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진리 석
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1 급여평가실평가 3 부

2 Ⅰ. 5차평가평가지표 Ⅱ. 5차평가모니터링지표 Ⅲ. 조사표작성요령 Ⅳ. 향후추진일정

3 Chapter Ⅰ. 5 차평가 (2013 년 ) 평가지표

4 평가지표 (11 개 ) 부문평가지표 비고 구조 치료대응력 전문인력구성여부 ( 신경과, 신경외과, 재활의학과전문의 ) 과정 환자상태사정관리 초기진단 초기치료 금연교육실시율 ( 의사기록 ) 연하장애선별검사실시율 ( 첫식이전 ) 뇌영상검사실시율 (1시간이내) 지질검사실시율조기재활평가율 (5일이내) 정맥내혈전용해제 (t-pa) 투여고려율정맥내혈전용해제 (t-pa) 투여율 (60분이내) 항혈전제투여율 (48시간이내) 대폭수정수정대폭수정수정수정 이차예방 항혈전제퇴원처방률 항응고제퇴원처방률 ( 심방세동환자 ) 허혈성뇌졸중 (I63) 추가지표 1

5 연하장애선별검사실시율 ( 첫식이전 ) 급성기뇌졸중입원건중입원기간동안식이를 시행한건중연하장애선별검사실시한건비율 신경학적평가결과및연하장애선별검사결과와그에따른식이방법결정에대한일련의과정이의무기록에기록되어있는건 지표명입원 2일이내연하장애선별고려율에서수정 연하장애선별검사실시건수 급성기뇌졸중으로입원건중입원기간동안식이시행건수 입원중 PEG, L-tube feeding 건 100 분모대상입원건전체입원중식이시행건분자대상입원2일이내입원기간중 PEG: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy 2

6 연하장애선별검사실시율 ( 첫식이전 )_ 표준서식 의사작성 삭제 No 추가 Or Normal diet 추가 대한뇌졸중학회제공 3

연하장애선별검사실시율 ( 첫식이전 )_ 조사표 대한뇌졸중학회권고표준서식작성여부 삭제 미실시사유 삭제 입원기간중식이시행여부 추가 5-1. 입원기간중식이시행여부 (1) 예 ( 년월일 : - - ) (2) 아니오 년월일에는첫식이시행일작성 5. 연하장애선별검사실시 ( 첫식이전 ) 5-2. 연하장애선별검사실시 5-3.

7 연하장애선별검사실시율 ( 첫식이전 )_ 조사표 대한뇌졸중학회권고표준서식작성여부 삭제 미실시사유 삭제 입원기간중식이시행여부 추가 5-1. 입원기간중식이시행여부 (1) 예 ( 년월일 : - - ) (2) 아니오 년월일에는첫식이시행일작성 5. 연하장애선별검사실시 ( 첫식이전 ) 5-2. 연하장애선별검사실시 5-3. 치료식이 (1)Dry swallowing test (2)Wet swallowing test (3) 기타 (4) 미실시 실시일자 ( 년월일 : - - ) (1)Dysphagia Diet( 반유동식 ) (2)Normal diet( 일반식 ) (3) 기록없음 GUSS 등 Dry swallowing test 후 Wet swallowing test에서종료한경우실시일자는첫식이시행일이전이어야함 4

8 뇌영상검사실시율 (1 시간이내 ) 증상발생 ( 최종정상확인 ) 시각으로부터 6 시간이내내원한 급성기뇌졸중입원건중병원도착후 1 시간이내 뇌영상검사를실시한건비율 병원도착후 1 시간이내 뇌영상검사를실시한건비율 증상발생 ( 최종정상확인 ) 시각으로부터 6 시간이내내원한급성기뇌졸중입원건 치료거부퇴원또는가망없는퇴원건 100 증상발생 ( 최종정상확인 ) 시각이후타병원뇌영상검사실시건 증상발생시각및최종정상확인시각모르는건 병원도착 1 시간이내 CPR 시행, 뇌영상검사미실시건 병원도착 1 시간이내증상이없어뇌영상검사미실시건 (NIHSS 0 점등 ) 분모 3시간이내 6시간이내분모제외추가병원도착 1시간이내증상이없는경우 최종정상확인시각 : 증상발생시각불명확, 증상이있기전환자상태정상인가장최근시각 5

9 뇌영상검사실시율 (1 시간이내 )_ 조사표 뇌영상검사병원도착 60 분초과실시및미실시사유추가 - 병원도착 60 분이내증상이없는경우 (NIHSS 0 점등 ) 6. 뇌영상검사실시 (CT or MRI) 최초검사기준 6-1. 뇌영상검사실시여부 6-2. 뇌영상검사병원도착 60 분초과실시및미실시사유 (1)CT (2)MRI (3) 촬영안함 (4) 입원전타원에서시행 의사소견서, 촬영필름, 판독지등 통해검사결과가확인가능하며 그결과를가지고급성기치료를 시작한경우 실시일자 ( 년월일 : - - 시분 : : ) (1) 병원도착 60 분이내 CPR 시행 (2) 병원도착 60 분이내증상이없는경우 (NIHSS 0 점등 ) 촬영필름, 촬영 대장, 진료기록 등참조환자가 촬영실에도착 뇌영상촬영을 시작한시각 6

10 조기재활평가율 (5 일이내 ) 급성기뇌졸중입원건중입원 5일이내재활치료필요성에대한평가가시행된건의비율 1) 입원 5일이내재활의학과협진의뢰후회신있는건 2) 입원 3-5일이내재활치료미실시사유의무기록기록건 재활의학과없는경우 미실시사유기록건 (3-5 일이내 ) 재활치료필요환자는재활치료시행건 (5일이내) 입원 5일이내재활치료필요성에대한평가가시행된건수 100 급성기뇌졸중입원건수 입원 5일이내퇴원, 전원, 사망건 지표명조기재활치료고려율 (3일이내) 수정 재활치료고려범주수정입원3일이내협진의뢰건입원5일이내회신있는건입원3일이내사유작성건입원3-5일이내사유작성건 7

11 조기재활관련 2 개모니터링지표로신설 급성기뇌졸중입원건에서재활의학과협진의뢰후회신이있는건의재활치료필요건중입원기간이내재활치료가실시된건의비율 급성기뇌졸중입원건중재활치료가실시된건의병원도착부터재활치료실시까지소요된일자중앙값 환자 보호자거부 환자 보호자타병원전원후재활치료원함 재활의학과협진회신이퇴원후외래에서재활치료필요한경우 5차평가에소요된일자결과분석후그결과를 6차평가에는조기재활치료실시율분자산출식에반영할예정 8

12 조기재활평가율 (5 일이내 ) 작성일년월일 기능장해여부 판단 mrs 2-5 점 입원 3 일이내 재활치료미실시 사유작성일작성 (3-5 일이내 ) NIHSS 2 점이하면 No 체크, 점수추가기재 입원 3 일이내에신경학적으로악화 일이내수술받은환자나수술예정환자 입원기간중재활치료필요건중미실시된경우미실시사유기록필요 ( 환자 보호자거부등 ) 작성의사 대한뇌졸중학회제공 9

13 조기재활평가율 _ 조사표 재활협진회신일자및회신내역등추가 7-1. 재활치료여부 ( 입원기간중 ) (1) 예 ( 년월일 : - - ) (2) 아니오 입원기간중최초시행일자 mrs 2-5 점 NIHSS 2 점초과 기능장해여부 (1) 예 (2) 아니오 7. 조기재활치료관련 7-2. 미실시사유 (3-5 일이내 ) 기능장해평가도구 (1)mRS( 점수 ) (2)NIHSS( 점수 ) 측정된점수로 기능장해여부 판단 (3) 기타 (Scale, 점수 ) 실시일자가 미실시사유 실시일자 ( 년월일 : - - ) 기록일자임 10

14 조기재활평가율 _ 조사표 7. 조기재활치료관련 7-2. 미실시사유 (3-5 일이내 ) 급성심근경색증, 불안정형협심증등 임상적불안정사유등 (1) 수축기혈압 <120 또는 >220mmHg (2) 산소포화도 <92% (3) 심박동수 <40회 / 분또는 >100/ 분 (4) 체온 > 38.5도 (5) 급성관상동맥질환 (6) 심한심부전 (7) 입원3일이내신경학적으로악화 (8) 입원5일이내수술을받거나수술예정 (9) 기타 (10) 기록없음 기록일자 ( 년월일 : - - ) Ejection Fraction < 40% 등 7-3. 재활협진의뢰여부 (1) 예 ( 년월일 : - - ) (2) 아니오 7-4. 재활협진회신여부 (1) 예 ( 년월일 : - - ) (2) 아니오 11

15 조기재활평가율 _ 조사표 7. 조기재활치료관련 7-5. 재활협진내역 7-6. 재활치료필요건중입원기간중재활치료미실시사유 (1) 입원중재활치료필요 (2) 퇴원후외래에서재활치료필요 (3) 재활치료필요없음 (4) 기타 (1) 환자및보호자거부 (2) 환자및보호자타병원전원재활치료원함 12

16 정맥내혈전용해제 (r-tpa) 투여관련 증상발생후 3 시간 4.5 시간이내연장 r-tpa 투여고려율 r-tpa 투여율 (60 분이내 ) r-tpa 투여율 분모수정여부 3 4.5시간이내도착건 분자수정여부 3 4.5시간이내투여건미투여사유기록건 분모수정 3 4.5시간이내투여건 분자및분모수정여부뇌졸중학회의견수렴후 1월셋째주이내로확정예정 분모수정 2 4.5시간이내도착건 분자수정 3 4.5시간이내투여건 식약청허가사항 ( ) tpa 치료개시시간이증상발생후 3 시간이내에서 4.5 시간이내로연장 급여기준 ( 고시제 호 ) 급성허혈성뇌졸중에증상발현후 3 시간이내에투여한경우에요양급여를인정인정기준이외는환자가전액본인부담 ( 시행일 ) 13

17 정맥내혈전용해제 (r-tpa) 투여율 (60 분이내 ) 증상발생 ( 최종정상확인 ) 시각으로부터 4.5 시간이내 정맥내혈전용해제 (tpa) 투여건수중병원도착으로부터 60 분이내정맥내혈전용해제투여건수 (tpa) 증상호전후악화 병원도착후 60 분이내 정맥내혈전용해제 (tpa) 투여건수 증상발생 ( 최종정상확인 ) 시각으로부터 4.5 시간이내정맥내혈전용해제 (tpa) 투여건수 100 ( 증상이악화된경우가장호전시에비해 NIHSS 가 2 점이상증가 ) 혈압표준진료지침권고수준보다높아혈압강화치료우선 호흡곤란, 활력징후불안정하여기도삽관우선시행 모두병원도착후 60 분이내발생 분모 3시간이내 4.5시간이내분모제외추가증상호전후악화등 3개추가 14

18 정맥내혈전용해제 (r-tpa) 투여 _ 조사표 2-1. 투여여부 (1) 예 ( 년월일 : - - 시분 : : ) (2) 아니오 3 시간혹은 4.5 시간의견 수렴후확정 2. 정맥내 tpa 투여 ( 액티라제만해당 ) 2-2. 미투여사유 2-3. 병원도착 60분초과투여사유 (1) 증상발생 ( 최종정상확인 ) 시각으로부터 4.5 시간이초과된경우 (2) 증상발생시각및최종정상확인시각을모르는경우 (3) 출혈의위험성 ( 두개강내, 두개강외 ) (4) 경미한증상또는급속한호전 (5) 다른질환으로인한것일가능성이있는경우 (6) 피검사에서출혈성향이있는것 ( 혈소판수치 10만이하등 ) (7) 조절되지않은고혈압 (8) 환자또는보호자의거부 (9) 타병원에서정맥내혈전용해제투여후전원 (10) 기타 ( ) (11) 기록없음 (1) 증상이호전되다가악화되는경우 (2) 혈압이표준진료지침에서권고하는수준보다높아혈압강화 치료가우선시행되었던경우 (3) 호흡곤란이나활력징후가불안정하여기도삽관이 우선시행되었던경우 (4) 기록없음 (1)-(3) 병원도착후 60분이내발생시 증상이악화된경우가장호전시에비해 NIHSS가 2점이상증가 수축기혈압 >185mmHg 또는확장기혈압 >110mmHg 15

19 Chapter Ⅱ. 5 차평가모니터링지표

20 모니터링지표 (14 개 ) 구분 진료구조 진료과정 진료결과 구급차이용률 지표명 증상발생후응급실도착시간중앙값 입원결정소요시간중앙값 입원배치소요시간중앙값 StrokeUnit 운영여부 StrokeScale 실시율 ( 입원 2 일이내 ) FunctionalOutcomeScale 실시율 ( 퇴원시 ) 정맥내혈전용해제 (t-pa) 투여율 조기재활치료실시율 조기재활치료실시소요일자중앙값 원내사망률 입원 30 일내사망률 건당입원일수 ( 입원일수장기도지표,LI) 건당진료비 ( 진료비고가도지표,CI) 변경사항 타병원전원온건분모포함 평균값 중앙값 추가 분모 : 시간, 분자 : 시간 추가 타병원전원한건분모포함 치료거부및가망없는퇴원건분모제외추가 타병원전원건중급성기치료위한건만분모제외 모니터링지표 : 기관별결과값산출후개별기관통보하되공개하지않는지표 16

21 Stroke Unit( 뇌졸중전문치료실 ) 운영여부 Stroke Unit 운영여부다음 3그룹으로구분하여등급산출 A 등급 : Stroke Unit 운영 & 대한뇌졸중학회인증기관 B 등급 : Stroke Unit 운영 & 대한뇌졸중학회미인증기관 C 등급 : Stroke Unit 미운영 2. Stroke Unit 운영여부 (2013년 4월 1일기준 ) 2-1. 운영여부 (1) 예 (2) 아니오 2-2. 대한뇌졸중학회인증여부 (1) 예 (2) 아니오 Stroke unit 운영여부에대한실행적정의급성기뇌졸중환자치료를위해전담간호인력으로운영되며, Stroke scale을이용한임상상태모니터링이가능한독립된전문병동 ( 병실 ) 대한뇌졸중학회인증제도 년부터시행뇌졸중전문치료실운영, 인증희망병원 인증요건 학회공지사항 161 번참조 1 시설및공간 2 운영지침 3 운영현황 4 Monitoring 기능 5 인력및조직 6 교육프로그램 7 혈전용해술현황 8 조기재활현황인증 3년간유효 31개병원 (2012년 9월 ) 17

22 Chapter Ⅲ. 조사표작성요령

23 환자정보및입 퇴원정보추가사항 6. 환자정보확인 6-2. 퇴원여부에서입원기간이 24시간 미만시조기종료 퇴원시각 : 환자가입원병동을나간시점이기록된진료기록부 ( 간호기록지등 ) 일자및시간기록 2. 입원현황 2-7. 재활의학과전과여부 (1) 예 ( 전과년월일 : - - ) (2) 아니오 건당진료비, 건당입원일수산출시반영예정 18

24 미실시 ( 미투여 ) 사유작성방법 금연교육, 재활치료미실시사유 t-pa( 액티라제 ), 항혈전제미투여사유 항혈전제, 항응고제미처방사유 인정여부 사례별검토 예정 잘못된작성은? 조사표작성자가경과기록지의환자상태를추정하여사유작성 (x) 19

25 요양기관현황 환자정보등 전문인력구성 년 4월 1일기준으로상근하고있는전문의수를기재함 조사표작성일기준이아니며, 비상근전문의는포함하지않음 - 전문의가없는경우 0 명으로기재함병원도착시각 - 의사기록, 간호기록등이상이한경우가장빠른시각을기준으로기재함 퇴원여부 -2013년 5월 31일이후진료가종료되지않고계속입원중이면 (1) 퇴원함 에퇴원날짜를기재하지않고 (2) 계속입원중 에기재하고조사표작성을종료함 퇴원시최종진단명 - 최종진단명이 I60-I63 으로확진되면조기종료대상에해당되지않음 20

26 입ㆍ퇴원정보 (1) 뇌졸중증상발생시각 (1) 증상발생시각명확한경우 - 진료기록부에근거하여증상발생시각이기재되어있는경우표기함 - 증상발생시각은불명확하나증상발생일자를정확히인지하고있는경우는 (1) 증상발생시각명확한경우 에표기하고시각은 9999 로기재함 (2) 자고일어나서또는보호자가발견한경우등증상발생시각이명확하지않은경우 - 뇌졸중증상을자고일어나서본인이나타인이발견한경우 - 실내나실외에쓰러져있는것을타인이발견한경우 - 진료기록부에근거하여발견시각및최종정상확인시각은필수기재하되최종정상확인년월일을모르는경우는 로기재함 - 발견시각의년월일은반드시입력하고발견시각과최종정상확인시각의시분을모르는경우는 9999 로기재함 21

27 입ㆍ퇴원정보 (2) 내원장소 - 다른질환으로외래진료중뇌졸중증상이발생하여응급실로내원한경우는최초내원장소를 (2) 응급실 로기재하고조사표작성을진행함 내원경로 - 이전병원에서입원치료또는응급실등에서 6시간이상의치료가진료기록부상확인되지않는경우는 (1) 직접내원 으로기재함 입원결정시각 - 입원장이발부된시각을기재하며입원장발부시각이확인되지않는경우는의사의입원결정 order 시각으로기재함 ( 응급실퇴실또는전실시간이아님 ) 입실시각 - 응급실을이탈한시각이아닌입원배치병실에도착한시각을기재함 22

28 입ㆍ퇴원정보 (3) 입원배치병실 - 입원배치병실은입원결정후입원또는처치를위해이동한장소를기재함 - 검사가시행된경우에는검사시행후이동한장소를기재함다만, 혈관조영실등에서혈관색전술등중재적시술이시행된경우에는 (6) 기타 를체크하고이동장소, 중재적시술명을간단하게작성함예 ] 1 이동장소 : 혈관촬영실, 뇌혈관센터, 뇌혈관조영실, 인터벤션센터등 2 중재적시술명 : 경피적혈전제거술, coiling, 스텐트삽입등 3혈관조영실등에서 TFCA를시행한경우는 TFCA 후이동한병실을기재함 - 응급실에서만체류한경우는 (5) 응급실 로체크하고입실시각작성불필요 ( 비활성화됨 ) 23

29 진료정보 Stroke Scale 및 functional Outcome Scale 실시 - scale의산출내역에대한진료기록이없는경우또는평가자의서명이없는경우는불인정함 지질검사 - (2) 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 트리글리세라이드를동시에실시한경우 란 3 가지검사를동일동시에실시한경우에기재함 ( 날짜를달리하여검사를시행한경우는불인정 ) 항혈전제투여 (48 시간이내 ) - 병원도착후 48 시간이내투여된항혈전제를기재함 - 내원전복용하던자가약을투여한경우도진료기록부 ( 간호기록지, 투약기록지등 ) 에기록된약제명, 병원도착이후최초투여시간에근거하여 (1) 예 에표기함 (2) 아니오 표기후미투여사유에 자가약복용 이라고작성시오류 24

30 Chapter Ⅳ. 향후추진일정

31 향후추진일정 ( 월 ) 주요내용 2013 년 ~ 차평가지표병원설명회 평가대상기간 평가대상자명단송부 평가자료 ( 조사표 ) 수집 신뢰도검증, 진료내역확인 평가자료최종확인작업 평가자료구축및분석 결과공개및기관통보 결과요양기관설명회 위일정은사정에의해다소변경될수있음 25

목차 왜뇌졸중인가? 그럼어떻게해야하나? 이것을가지고무엇을할수있나? 뇌졸중질지표 우리가과연결과를바꿀수있을까?

2011.7.13 뇌졸중질평가에대한이해 분당서울대학병원신경과 뇌졸중센터배희준 (braindoc@snu.ac.kr) 목차 왜뇌졸중인가? 그럼어떻게해야하나? 이것을가지고무엇을할수있나? 뇌졸중질지표 우리가과연결과를바꿀수있을까? 왜뇌졸중인가? 뇌졸중사망률 ( 인구 10 만명당 ) Mortality (per 100,000) 95.8 명 (Per 100,000) Cancer