Transcription

1 Health Insurance Review & Assessment Service

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3 요양기관설명회프로그램 대구 : ( 화 ) 대구경북디자인센터 5 층컨벤션홀 일정 소요시간 프로그램 비고 사전등록 (Pre-Registration) 13:30~14:00 30 등록및자료배포 14:00 개회 1부 : 폐암평가 14:00~14:40 40 폐암및허혈성심질환적정성평가이해하기 평가위원 14:40~15:30 50 폐암적정성평가계획 평가2부 15:30~15:50 20 질의응답 15:50~16:00 10 휴식 (Coffee Break) 2부 : 허혈성심질환평가 16:00~16:50 50 허혈성심질환적정성평가계획평가 3 부 16:50~17:10 20 질의응답 17:10 10 폐회

4 서울 : ( 수 ) 서울성모병원성의교정의과학연구원 2 층대강당 일정 소요시간 프로그램 비고 사전등록 (Pre-Registration) 13:00~13:30 30 등록및자료배포 13:30 개회 1 부 : 폐암평가 13:30~14:10 40 폐암의진단과치료 김영환 ( 호흡기내과, 서울대병원 ) 14:10~15:00 50 폐암적정성평가계획평가 2 부 15:00~15:20 20 질의응답 15:20~15:30 10 휴식 (Coffee Break) 2 부 : 허혈성심질환평가 15:30~16:10 40 허혈성심질환이해 권현철 ( 심장내과, 삼성서울병원 ) 16:10~17:00 50 허혈성심질환적정성평가계획평가 3 부 17:00~17:20 20 질의응답 17:20 폐회

5 광주 : ( 목 ) 광주역회의실 일정 소요시간 프로그램 비고 사전등록 (Pre-Registration) 13:00~13:30 30 등록및자료배포 13:30 개회 폐암및허혈성심질환평가 13:30~14:10 40 폐암및허혈성심질환적정성평가이해하기 평가위원 14:10~15:00 50 허혈성심질환적정성평가계획 평가3부 15:00~15:20 20 질의응답 15:20~15:30 10 휴식 (Coffee Break) 15:30~16:10 40 폐암적정성평가계획 평가2부 16:10~16:20 10 질의응답 16:20 폐회 * 위일정표는사정에따라일부변경될수있음.

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7 Ⅰ. 전문의학교육 1 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 7 Ⅲ. 허혈성심질환평가설명회자료 31 Ⅳ. 허혈성심질환평가세부기준및계획 51 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 61 참고사항 1. 허혈성심질환평가지표및산출식 2. 허혈성심질환평가지표정의및이론적근거등 3. AMI, CABG 조사표변경내역 4. 약제목록 5. 통합조사표레이아웃

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9 Ⅰ 전문의학교육

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13 Ⅱ 허혈성심질환적정성평가 이해하기

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15 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 7

16 2013 년도요양기관설명회 8

17 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 9

18 2013 년도요양기관설명회 10

19 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 11

20 2013 년도요양기관설명회 12

21 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 13

22 2013 년도요양기관설명회 14

23 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 15

24 2013 년도요양기관설명회 16

25 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 17

26 2013 년도요양기관설명회 18

27 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 19

28 2013 년도요양기관설명회 20

29 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 21

30 2013 년도요양기관설명회 22

31 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 23

32 2013 년도요양기관설명회 24

33 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 25

34 2013 년도요양기관설명회 26

35 Ⅱ. 허혈성심질환적정성평가이해하기 27

36 2013 년도요양기관설명회 28

37 Ⅲ 허혈성심질환평가설명회자료

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39 Ⅲ. 허혈성심질환평가설명회자료 허혈성심질환평가세부기준및계획 31

40 2013 년도요양기관설명회 32

41 Ⅲ. 허혈성심질환평가설명회자료 33

42 2013 년도요양기관설명회 34

43 Ⅲ. 허혈성심질환평가설명회자료 35

44 2013 년도요양기관설명회 36

45 Ⅲ. 허혈성심질환평가설명회자료 37

46 2013 년도요양기관설명회. 38

47 Ⅲ. 허혈성심질환평가설명회자료 39

48 2013 년도요양기관설명회 통합조사표 40

49 Ⅲ. 허혈성심질환평가설명회자료 41

50 2013 년도요양기관설명회 42

51 Ⅲ. 허혈성심질환평가설명회자료 43

52 2013 년도요양기관설명회 44

53 Ⅲ. 허혈성심질환평가설명회자료 45

54 2013 년도요양기관설명회 향후계획 46

55 Ⅲ. 허혈성심질환평가설명회자료 47

56 2013 년도요양기관설명회 48

57 Ⅳ 허혈성심질환평가세부기준 및계획

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59 Ⅳ. 허혈성심질환평가세부기준 1. 평가개요 가. 배경 허혈성심질환 (Ischemic Heart Disease:IHD) 은 2005년예비평가시행후 2007년부터급성심근경색증 (AMI) 평가와경피적관상동맥중재술 (PCI) 진료량평가를 2008년에는관상동맥우회술 (CABG) 적정성평가를시작함 기존의질병및시술단위의평가방법으로는국민이병원선택시종합적인유용한정보로서의활용도가떨어짐 유사한질병영역에서평가가중복되거나사각지대존재로질평가효과가제한적일수있음 따라서평가의효율성제고및국민의알권리강화등을위하여항목단위평가에서영역별평가체계로전환이필요함 나. 목적 현행항목별평가체계의제한점개선 - 상대평가 절대평가방식 - 중복평가 포괄평가를통한중복배제 허혈성심질환포괄평가를통한사망률감소 국민에게요양기관선택을위한필수정보제공범위확대 진료과간분절된평가 환자중심 (patient-centered) 평가로환자의만족도제고 재정적및비재정적인다양한인센티브제도의활용 관련학회및유관기관과협력강화로허혈성심질환국가적인관리시스템구축 - 대한심혈관중재학회, 소방방재청등 51

60 2013 년도요양기관설명회 2. 평가대상 가. 대상기관및기간 1) 대상기관 상급종합병원및종합병원 주 부상병전체 주상병 구분급성심근경색증경피적관상동맥관상동맥중재술우회술 허혈성심질환 협심증 기 전체 관 상급종합 수 종합병원 주 ) 2011년진료분기준 허혈성심질환항목기관별 30건이상 =207기관, 협심증항목기관별 30건이상 =168기관 2) 대상기간 월 ~ 12 월진료분 (1 차 ), 월 ~ 6 월진료분 (2 차 ) 2015 년진료분부터는 1 년단위로매년평가예정 나. 대상환자 허혈성심질환 (I20 ~ I25) 으로입원한환자 ( 건강보험과의료급여 ) 항목 평가대상정의 청구명세서 대상추출기준 허혈성심질환허혈성심질환 (I20~I25) 으로입원한환자주상병 급성심근경색증응급실을통해입원한급성심근경색증확진건 경피적관상동맥 중재술 관상동맥 우회술 협심증 허혈성심질환으로경피적관상동맥중재술 (PCI) 실시건 - 경피적관상동맥확장술 (M6551,M6552) - 경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6561-4) - 경피적관상동맥죽상반절제술 (M6571, M6572) - 경피적혈관내죽종제거술 (M6620) - 경피적혈전제거술 - 혈전용해술 - 관상동맥 (M6634) - 경피적혈전제거술 - 기계적혈전제거술 (M6633) 허혈성심질환으로관상동맥우회술 (CABG) 실시건 - 대동맥 - 관동맥간우회로조성술 (O1641, O1642, O1647) - 무인공심폐관상동맥우회로술 (OA641, OA642, OA647) 협심증상병 (I200 불안정성협심증제외 ) 으로입원하여 PCI 나 CABG 를받지않고내과적치료를한경우 주 부상병 주 부상병 주 부상병 주상병 52

61 Ⅳ. 허혈성심질환평가세부기준 3. 평가지표및방법 가. 평가지표 1) 평가항목별지표등주요내용 급성심근경색증지표 ( 보완 ) - 평가지표 병원도착시아스피린처방률 삭제 퇴원시아스피린처방률, 퇴원시베타차단제처방률 모니터링지표로전환 - 모니터링지표 LDL-C 100 이상퇴원환자의스타틴처방률 추가 관상동맥우회술지표 ( 보완 ) - 모니터링지표추가 : CABG 수술 1 시간전예방적항생제투여율 지표현황 항목세부항목지표 허혈성심질환 (IHD) 평가지표 (3) - 허혈성심질환평가 급성심근경색증 (AMI) 평가지표 (6) 모니터링지표 (10) 경피적관상동맥중재술 (PCI) 평가지표 (4) 모니터링지표 (8) 관상동맥우회술 (CABG) 평가지표 (6) 모니터링지표 (9) 협심증 - 모니터링지표 (2) 53

62 2013 년도요양기관설명회 2) 평가지표및모니터링지표 세부항목부문평가지표부문모니터링지표 허혈성심질환 ( 신설 ) 급성심근경색증 ( 보완 ) 경피적관상동맥중재술 ( 신설 ) 관상동맥중재술 ( 보완 ) 협심증 ( 신설 ) 원내 / 입원30일내사망률결과건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) 구조 AMI 입원건수 병원도착 30 분이내혈전용해제투여율 과정병원도착 90분이내 P.PCI 실시율 입원 30 일내사망률 결과건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) 구조 PCI 입원건수 퇴원시아스피린처방률과정퇴원시항혈소판제 ( 아스피린제외 ) 처방률 결과시술후 30 일내사망률 구조 CABG 수술량 내흉동맥을이용한 CABG 수술률과정퇴원시아스피린처방률 수술후출혈이나혈종으로인한재수술률 결과사망률 ( 입원기간내 / 퇴원 7일내 / 수술후 30 일내 ) 수술후입원일수 구급차이용률구조흉통시작후병원도착까지중앙값 ( 분 ) 심근경색환자의혈전용해제투여율심근경색환자의 P.PCI 실시율병원도착후부터혈전용해제투여까지중앙값 ( 분 ) 과정 P.PCI 시술시병원도착후부터 balloon inflation 까지중앙값 ( 분 ) 퇴원시아스피린처방률퇴원시베타차단제처방률 LDL-C 100 이상퇴원환자의스타틴처방률결과사망률 ( 원내, 퇴원 1년내 ) 허혈성심질환에서 PCI 실시율구조안정형관상동맥질환에서 PCI실시율허혈성심질환에서급성관동맥증후군율과정 LDL-C 100 이상퇴원환자의스타틴처방률사망률 ( 원내 / 퇴원 1년내 ) 퇴원 30일내재입원률결과건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) CABG 수술전 PCI 시행률동반수술률 (Aorta/Valve/LV aneurysm/carotid op/vsd) 과정 CABG 수술의 off pump 시행률 CABG 수술후 24시간이내발관률 CABG 수술피부절개 1시간이내최초항생제투여율 결과 - 과정 수술후감염 ( 종격동염포함 ) 으로인한재수술률 CABG 수술후재입원율 ( 퇴원 7 일내 /30 일내 ) - 건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) 퇴원시아스피린혹은클로피도그렐처방률퇴원시스타틴처방률 3) 지표별세부기준 평가지표및모니터링지표산출식및제외기준등 붙임 1 참조 54

63 Ⅳ. 허혈성심질환평가세부기준 나. 자료원 1) 자료원 평가자료 - 요양급여비용청구명세서, 의무기록에근거한조사표 AMI, PCI, CABG 통합조사표 붙임 2 참조 세부평가항목 자료원기존변경 공통 평가항목별 허혈성심질환청구명세서 급성심근경색증조사표 ( 보완 ) 66 문항 42 문항 29 문항 경피적관상동맥중재술 조사표 ( 신설 ) - 22문항 13문항 9문항 관상동맥우회술 조사표 ( 보완 ) 52문항 58문항 45문항 협심증 청구명세서 주 ) 조사표작성문항수 118문항 96문항으로 22문항 (18.6%) 감소 통합조사표문항구성 항목 작성문항 공통 AMI PCI CABG A. 허혈성심질환공통 B. AMI 진료정보및과거력, C.AMI 재관류술정보 D. PCI 진료정보및시술기록 E. CABG 과거력및수술전진료정보, F. CABG 수술정보, G. CABG 기타개흉술및약제투여 2) 조사방법 청구명세서를이용한평가대상자추출 AMI, PCI, CABG 평가대상전수조사표입력 웹조사표수집시스템을이용하여조사표수집 조사표자료의신뢰도점검실시 55

64 2013 년도요양기관설명회 다. 평가방법 1 단계 ( 항목별평가 ) - 평가항목별 (AMI, CABG, PCI, IHD) 로지표별결과산출및종합화 사망률등은중증도보정한결과산출 2 단계 ( 허혈성심질환종합화 ) - 평가항목별결과를통합한허혈성심질환을포괄한종합점수산출 허혈성심질환항목을통합하는종합화모형은 14 년개발예정 3 단계 ( 결과및공개 ) - 종합점수로등급구분한후기관별평가및공개 결과공개는평가항목별, 허혈성심질환통합한결과를모두공개 ( 단, 1 차및 2 차는 AMI, CABG 만결과공개예정 ) 56

65 Ⅳ. 허혈성심질환평가세부기준 4. 평가결과활용및향후계획 가. 평가결과활용 헤당요양기관에평가결과및비교정보제공 평가결과대국민공개 보건복지부정책참고자료제공 유관기관에평가결과제공 심사및급여기준등심평원내부의관련업무연계 나. 향후추진일정 요양기관대상평가세부계획설명회및홍보 ( 13 년 5 월 ) 1 차평가진료분시작 ( 13 년 7 월 ~) 구분 중앙평가위원회평가세부계획공지및 2013 년 2014 년 요양기관설명회평가대상기간 1차평가 2차평가 조사표개발및검증평가전산시스템개발및검증통합조사표시스템및작성요령설명회청구자료구축 조사표수집 1차 2차 자료점검및신뢰도점검종합화및사망중증도보정모형검토최종자료구축및분석평가결과공개 세부일정은추진여건에따라일부변경될수있음 57

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67 Ⅴ 통합조사표작성요령등

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69 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 1. 통합조사표 A. 허혈성심질환공통 조사번호 평가항목구분 AMI, PCI, CABG 의사구분 차트번호 진료과 ( 코드 ) 1. 환자성명 2. 주민등록번호 3. 입원개시일 4. 입원일수 5. 청구상병코드 코드 1) 명칭 1) 코드 2) 명칭 2) 6-1. 환자의최초입원개시일이 1 예 2 아니오 년 월 일맞습니까? 최초입원개시일 : 환자정보확인 6-2. 환자가현재퇴원상태 1 예 2 아니오 종료 입니까?( 조사시점 ) 퇴원일 : - - 입원일수 : 일 7. 키 1 cm 2 기록없음 8. 몸무게 1 kg 2 기록없음 9. 내원경로 1 직접내원 2 타병원전원 3 기타타병원전원 10. 퇴원상태 ( 진료결과 ) 11. 검사결과 ( 내원후최초값 ) 1 호전퇴원 2 치료거부퇴원 3 가망없는퇴원 4 타병원전원 5 사망 사망일시년월일 - - 시분 : 혈청크레아티닌 1 mg/dl 3 기록없음 지질검사 (LDL) 1 mg/dl 3 기록없음 12. 침습혈관수 1 1 vessel disease 2 2 vessel disease 3 3 vessel disease 4 No significant or Normal 5 기록없음 13. Left Main Disease 1 예 2 아니오 3 기록없음 14. 과거력질환 ( 중복가능 ) 1 당뇨병 2 뇌졸중 3 말초동맥및경동맥질환 4 해당없음 15. CABG 수술경험 1 있음 2 없음 3 기록없음 B. AMI_ 진료정보및과거력 0. AMI 평가대상여부 1 예 2 아니오 종료 ( 사유 : ) 1. 최종진단명이 AMI 1 예 2 아니오 종료 입니까? 최종진단명 1 R/O 급성심근경색증 2 기타 ( 상병코드 : 상병명 : ) 2. 응급실도착시각 1 년월일 - - 시분 : 2 기록없음 3. 내원방법 1 구급차이용 2 다른교통수단 3 기록없음 1 년월일 - - 시분 : 2 불명 3 기록없음 4. 증상발생시각 타상병으로입원후입원기간도중 AMI 증상이발생하였습니까? 1 예 종료 2 아니오 5. 병원도착시 1 DOA : Death on Arrival 종료 환자상태 2 CPR on Arrival 3 DOA도아니고 CPR도아닌상태 6. 심장질환증상및 1 심부전 2 심정지 3 심인성쇽 징후 ( 중복체크가능 ) 4 심실세동 5 심실빈맥 6 해당없음 7. Killip class 1 단계 2 기록없음 8. 내원 48시간이내 1 ST elevation 2 new onset LBBB 3 기타 심전도소견 ( 중복체크 ) ST elevation인경우위치 1 Ant. MI 2 Not Ant. MI 9. 최초혈압 1 / mmhg 2 기록없음 10. 최초맥박수 1 회 / 분 2 기록없음 11. Ejection Fraction 1 % 2 기록없음 12. LV Wall Motion 1 정상 2 비정상 3 기록없음 13. 흡연력 1 현재흡연 2 과거흡연 3 비흡연 4 기록없음 14. 고혈압과거력 1 있음 2 없음 3 기록없음 61

70 2013 년도요양기관설명회 15. PCI 시술경험 1 있음 2 없음 3 기록없음 C. AMI_ 재관류술정보 1. 실시한재관류요법 2. 혈전용해제 3. 경피적관상동맥중재술 (PCI) 1-1. 종류 1 혈전용해제 2 PCI 3 CABG 4안함 기록여부 1 예 2 아니오 1-2. 사유 1 치료거부 2 타병원으로부터전원옴미실시사유 3 증상자연소멸 4 금기증 : ( 중복체크가능 ) 5 Non ST elevation MI(NSTEMI) 6 기타 : 2-1. 약품명코드 : 약품명 : 2-2. 투여시각 1 연월일 - -_ 시분 : 2 기록없음 2-3. 지연사유 기록여부 1 예 2 아니오 1 초기심전도상 STE가아닌경우 : 사유 ( 중복체크가능 ) 2 환자의상태불안정 : 3 진단지연 : 4 기타 : 3-1. 종류 1 응급시술 2 선택적시술 3-2. Puncture 시각 1 연월일 - - 시분 : 2 기록없음 3-3. Ballooning 시각 1 연월일 - - 시분 : 2 기록없음 기록여부 1 예 2 아니오 3-4. 지연사유 사유 ( 중복체크가능 ) 1 초기심전도상 STE 가아닌경우 : 2 환자의상태불안정 : 3 진단지연 : 4 Golden time 지남 : 5 기타 : D. PCI_ 진료정보및시술기록 0. PCI 평가대상여부 1 예 2 아니오 종료 ( 사유 : ) 1. Ejection Fraction 1 % 2 기록없음 2. PCI전 IABP시행 1 있음 2 없음 3 기록없음 3. 최종진단명 ( 중복체크 ) 1 STEMI 2 NSTEMI/Unstable angina 3 Stable angina 4 silent ischemia 5 기타 4. 심인성쇽 1 있음 2 없음 3 기록없음 5. 울혈성심부전 1 있음 2 없음 3 기록없음 6. PCI 실시횟수 회 (2회이상시술시 D7 ~ D10 문항시술당기록 ) 7. PCI 시행일시 1 년 월 일 2 기록없음 8. PCI 구분 1 응급 (emergent) 2 선택적 (elective) 9. PCI 부위 ( 중복체크 ) 1 Lt. Main 2 LAD 3 LCX 4 RCA 5 Graft 10. 총 stent 삽입개수 1 개 2 기록없음 E. CABG_ 과거력및수술전진료정보 0. CABG 평가대상여부 1 예 2 아니오 종료 ( 사유 : ) 1. 흡연력 1 현재흡연 2 과거흡연 3 비흡연 4 기록없음 2. 고혈압 1 있음 2 없음 3 기록없음 3. 4주이내 AMI 1 있음 2 없음 3 기록없음 AMI 증상발생일 1 년 월 일 2 불명 3 기록없음 4. Unstable angina ( 최근 2개월이내 ) 1 있음 2 없음 3 기록없음 5. 기타과거질환 ( 중복가능 ) 1 AMI 2 심부전 3 부정맥 4 COPD 5 해당없음 6-1. 시술경험여부 1 있음 2 없음 3 기록없음 6-2. 시행일자 1 1년이내 2 1년초과 3 기록없음 6. PCI 시술경험 6-3. LM 시행여부 1 예 2 아니오 3 기록없음 Vessel 여부 1 예 2 아니오 3 기록없음 6-5. 총 Stent 삽입개수 1 개 3 기록없음 7. 기타심장수술 1 있음 (OPEN HEART) 수술경험 2 없음 3 기록없음 8. 최초혈압 / mmhg 9. 최초맥박수 회 / 분 10. 지질검사 (* 최초검사기준 ) 총콜레스테롤 1 mg/dl 2 기록없음 TG 1 mg/dl 2 기록없음 HDL 1 mg/dl 2 기록없음 62

71 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 11. Ejection Fraction 1 % 2 기록없음 12. 수술전심전도소견 1 atrial fibrillation( 입원기간내 ) 2 ventricular fibrillation( 수술전 48시간이내 ) ( 중복체크가능 ) 3 ventricular tachycardia( 수술전 48시간이내 ) 4 해당없음 13. 수술전주요임상상태 ( 입원 ~ 수술전까지, 중복 ) 1 PTCA 실패또는합병증 2 기관내삽관 3 투석 4 IABP 5 심인성쇽 6 심실보조장치 (VAD,ECMO,EBS 등 ) 7 해당없음 F. CABG_ 수술정보 1. CABG 수술횟수 회 (2회이상수술시 F2~F7 문항날짜별기록 ) 2. 응급수술여부 3. 수술시작시간및종료시간 4. 이용혈관 5. 심혈관관련동시수술 ( 중복체크가능 ) 1 예 2 아니오 응급수술사유 ( 중복체크가능 ) 1 PCI 실패 2 Intubated 3 IABP 4 심실보조장치 (VAD,ECMO,EBS 등 ) 5 심인성쇽 6 치료에도불구하고지속되는흉통 7 cath 후 24시간이내수술 cath 시행일 년 월 일 시 분 8 기타 ( ) 시작시간 년 월 일 시 분종료시간 년 월 일 시 분 1 Artery 2 Vein 3 Both(Artery &Vein) 내흉동맥사용부위 1 Rt 2 Lt 3 Both(Rt & Lt) 4 사용안함 내흉동맥미사용사유 기록여부 1 예 2 아니오 사유 1 정상 LAD 2 Subclavian artery 문제 3 IMA 박리중발생된문제 4 IMA 자체문제 (small, thin 등 ) 5 환자응급상태 6 기타 ( ) 1 aorta 2 valve 3 LV aneurysm 4 carotid OP 5 VSD 6 기타 1) 수술코드 : 수술명 : 7 기타 2) 수술코드 : 수술명 : 8 해당없음 6. Pump 1 on pump 2 off pump 3 off to on conversion 7. 수술후발관 1 년 월 일 시 분 2기록없음 G. CABG_ 기타개흉술및약제투여 1. 개흉술실시 2. 개흉술 3. 퇴원시아스피린처방 4. 피부절개 1 시간이내최초비경구항생제투여 1-1. 시행여부 1 예 2 아니오 1-2. 시행횟수 회 (2회이상수술시 G2-1~G2-3문항날짜별기록 ) 2-1. 수술일자 년 월 일 시 분 2-2. 수술명 제1수술 : 수술코드 : 수술명 제2수술 : 수술코드 : 수술명 2-3. 수술사유 ( 중복체크가능 ) 1 출혈또는혈종 2 수술부위감염 3 종격동염 4 VAD 제거술 5 기타 ( ) 3-1. 처방여부 1 예 2 아니오 3-2. 약제명 약제코드 : 약제명 : 3-3. 미처방사유기록여부 1 예 2 아니오 3-4. 미처방사유 1 아스피린알레르기 2 쿠마딘 / 와파린처방 3 검사상확인된위 / 십이지장궤양 4 자가약 5 기타 ( ) 4-1. 투여여부 1 예 2 아니오 4-2. 약제명 약제코드 : 약제명 : 4-3. 투여시각 1 년 월 일 시 분 2 기록없음 4-4. 미투여사유기록여부 1 예 4-5. 미투여사유 ( ) 2 아니오 63

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73 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 2. 조사표작성요령 < 작성원칙 > AMI, PCI, CABG 모두평가대상이아닌경우에는작성불가대상임단, AMI, PCI, CABG 항목중하나라도해당항목이있는경우에는 A. 허혈성심질환공통부터입력한다. A. 허혈성심질환공통- 평가항목구분 에기재된항목의해당평가항목조사표만작성후통합조사표작성을종료함예 ) AMI+PCI 대상 : AMI-정상작성, PCI 정상작성의경우 A. 공통 - B. AMI 진료정보및과거력 - C. AMI 재관류정보- D. PCI 진료정보및시술기록까지작성후종료 AMI+PCI 대상 : AMI-조기종료, PCI-정상작성의경우 A. 공통 - B. AMI 진료정보및과거력 (AMI 평가대상여부 2 아니오, 사유기재 ) - D. PCI 진료정보및시술기록까지작성후종료 AMI+PCI 대상 : AMI-조기종료, PCI-조기종료의경우환자목록화면에서작성불가로사유를입력후종료 날짜및시각기재방법년월일 yyyy-mm-dd 시분 hh:mm(24시간기준 ) 예 ) 07년 7월 3일오후 3시 5분 :05 날짜까지만기록이있고시각이불명확한경우예 ) 07년 7월 3일 x시 x분 :99 소수점이있는수치값기재방법 ( 키, 몸무게, 혈청크레아티닌검사결과 ) 수치값기재시꼭소수점을직접입력하고, 소수점둘째자리에서반올림하여 기재한다. 예 ) 혈청크레아티닌

74 2013 년도요양기관설명회 A. 허혈성심질환공통 조사번호평가항목구분 AMI, PCI, CABG 의사구분차트번호진료과 ( 코드 ) 1. 환자성명 2. 주민등록번호 3. 입원개시일 4. 입원일수 5. 청구상병코드 코드 1) 명칭 1) 코드 2) 명칭 2) 6-1. 환자의최초입원개시일이 1 예 2 아니오 년 월 일맞습니까? 최초입원개시일 : 환자정보확인 6-2. 환자가현재퇴원상태 1 예 2 아니오 종료 입니까?( 조사시점 ) 퇴원일 : - - 입원일수 : 일 7. 키 1 cm 2 기록없음 8. 몸무게 1 kg 2 기록없음 9. 내원경로 1 직접내원 2 타병원전원 3 기타타병원전원 10. 퇴원상태 ( 진료결과 ) 11. 검사결과 ( 내원후최초값 ) 1 호전퇴원 2 치료거부퇴원 3 가망없는퇴원 4 타병원전원 5 사망 사망일시년월일 - - 시분 : 혈청크레아티닌 1 mg/dl 3 기록없음 지질검사 (LDL) 1 mg/dl 3 기록없음 1 1 vessel disease 2 2 vessel disease 3 3 vessel disease 12. 침습혈관수 4 No significant or Normal 5 기록없음 13. Left Main Disease 1 예 2 아니오 3 기록없음 14. 과거력질환 ( 중복가능 ) 1 당뇨병 2 뇌졸중 3 말초동맥및경동맥질환 4 해당없음 15. CABG 수술경험 1 있음 2 없음 3 기록없음 1. 환자성명 2. 주민등록번호 3. 입원개시일 4. 입원일수 5. 청구상병코드 6. 환자정보확인 6-1. 최초입원개시일 심사평가원기재사항 - 청구명세서상의입원개시일과진료기록부상의실제입원개시일의일치여부 - 입원개시일이일치하면 1예 에표기한다. - 분리청구건등의경우로질문에표기된입원개시일과환자의최초입원개시일이일치하지않으면 2아니오 에표기하고실제입원개시일을기재한다 퇴원상태여부 - 환자가조사시점에서퇴원상태라면 1예 에표기하고퇴원일자를기재한다. - 진료가종료되지않고현재입원중인상태라면 2아니오 에표기하고, 조사를종료한다. 66

75 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 7. 키 - 측정한환자의키를기록한다. - 측정이불가능한상황이기록되어있는경우에는 999로기재한다. - 소수점이하첫번째자리까지기재 ( 소수점이하두번째자리에서반올림 ) 하고소수점은직접기재한다. 예 ) 165cm 165로기재, cm 으로소수점까지기재 8. 몸무게 - 측정한환자의몸무게를기록한다. - 측정이불가능한상황이기록되어있는경우에는 999로기재한다. - 소수점이하첫번째자리까지기재 ( 소수점이하두번째자리에서반올림 ) 하고소수점은직접기재한다. 9. 내원경로 1 직접내원 : 본병원에직접내원한경우에표기한다. 2 타병원전원 : 타병원을거쳐내원한경우에표기한다. 3 기타타병원전원 AMI 항목의경우에만해당함타병원을거쳐내원한경우증상발생후 12시간이내이면서이전병원에서재관류요법을시행하지않고내원한경우에표기한다. 12시간경과여부는병원도착으로부터가장가까운증상발생시각기준으로한다. 10. 퇴원상태 1 호전퇴원 : 상태가호전되어퇴원후집으로간경우. 별도언급없이 "OPD follow up" 등으로기록되어있는경우호전퇴원으로표기한다. 2 치료거부퇴원 : 의료진의권고를거부하고퇴원한경우에표기한다. 3 가망없는퇴원 : 더이상치료를해도가망이없어서퇴원한경우, 가망없어퇴원한후요양원등으로전원한경우도가망없는퇴원에표기한다. Hopeless discharge. 4 타병원전원 : 타병원에서의입원이나치료등을목적으로전원가거나퇴원한경우에표기한다. 67

76 2013 년도요양기관설명회 AMI 치료종결전에 AMI 치료의목적으로다른병원으로간경우, AMI 치료를위해본원에서치료하지못하거나환자또는보호자가타병원에서 AMI 치료를원하여전원간경우에만표기한다. AMI, PCI, CABG 치료 ( 재관류, 약물요법등 ) 후지병 ( 당뇨, 혈액투석등 ) 치료를위해타병원으로회송또는이송된경우는전원감에해당되지않음 5 사망 : 입원기간중사망한경우로사망일자와시각을표기한다. 11. 검사결과 혈청크레아티닌 - 시술또는수술전가장최근값을기재한다. - 입원후검사결과가없고최근외래검사 (1개월이내) 가있으면그값을기재한다. - 전원온경우로입원및외래결과가없고타병원결과만있는경우타병원결과를표기한다. - 시술또는수술후결과만있으면 2기록없음 에표기한다. - 시술또는수술을시행하지않는경우에는내원후최초값을기재한다 지질검사 (LDL) - 내원후최초로측정한 LDL 검사결과를기재한다. - 입원후검사결과가없고최근외래검사 (1개월이내) 가있으면그값을표기한다. - 전원온경우로본병원입원및외래결과없고타병원결과만있는경우타병원결과를기재한다. - 검사결과 1,000 이상또는 0 미만인경우 999 로기재한다. 12. 침습혈관수 - 관상동맥조영술결과지에기록되어있는침습혈관의수또는정상여부결과를표기한다. 다만, 원내에서검사를실시하지않은경우, 전원오기전병원의검사결과값을기재한다. 68

77 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 - 침습혈관수표기시 Left Main은침습혈관수에포함하지않는다. 예 ) RCA 80% stenosis, Left Main total occulsion 인경우 : 1 1vessel - 관상동맥조영술등을실시하지않은경우 6기록없음 에표기한다. 침습혈관 정의 : 협착정도가 50% 이상인경우 13. Left Main Disease - 관상동맥조영술결과지에기록되어있는 Left Main Disease 여부결과를표기한다. 다만, 원내에서검사를실시하지않은경우, 전원오기전병원의검사결과값을표기한다. - 관상동맥조영술등을실시하지않은경우 3기록없음 에표기한다. Left Main Disease 의정의 : Left Main 부위의협착정도가 50% 이상인경우 14. 과거력질환 - 의무기록상의해당과거질환유무를표기한다. - 열거된질환에대한과거력이없는경우 4 해당없음 에표기한다. 15. 관상동맥우회로술 (CABG) 수술경험 - 과거 CABG수술여부를표기한다. - 수술여부에대한기록이없는경우 3기록없음 에표기한다. 69

78 2013 년도요양기관설명회 B. AMI_ 진료정보및과거력 0. AMI 평가대상여부 1 예 2 아니오 종료 ( 사유 : ) 1. 최종진단명이 AMI 1 예 2 아니오 종료 입니까? 최종진단명 1 R/O 급성심근경색증 2 기타 ( 상병코드 : 상병명 : ) 2. 응급실도착시각 1 년월일 - - 시분 : 2 기록없음 3. 내원방법 1 구급차이용 2 다른교통수단 3 기록없음 1 년월일 - - 시분 : 2 불명 3 기록없음 4. 증상발생시각 타상병으로입원후입원기간도중 AMI 증상이발생하였습니까? 1 예 종료 2 아니오 5. 병원도착시 1 DOA : Death on Arrival 종료 환자상태 2 CPR on Arrival 3 DOA도아니고 CPR도아닌상태 6. 심장질환증상및 1 심부전 2 심정지 3 심인성쇽 징후 ( 중복체크가능 ) 4 심실세동 5 심실빈맥 6 해당없음 7. Killip class 1 단계 2 기록없음 8. 내원 48시간이내 1 ST elevation 2 new onset LBBB 3 기타 심전도소견 ( 중복체크 ) ST elevation인경우위치 1 Ant. MI 2 Not Ant. MI 9. 최초혈압 1 / mmhg 2 기록없음 10. 최초맥박수 1 회 / 분 2 기록없음 11. Ejection Fraction 1 % 2 기록없음 12. LV Wall Motion 1 정상 2 비정상 3 기록없음 13. 흡연력 1 현재흡연 2 과거흡연 3 비흡연 4 기록없음 14. 고혈압과거력 1 있음 2 없음 3 기록없음 0. AMI 평가대상여부 - 외래통해서응급실경유없이바로입원한환자의경우등조사표작성이불 필요한대상은 2 아니오 에표기하고사유를기재한후조사표작성을종료한다. 1. 최종진단명 - 퇴원요약지에근거하여최종진단명이 I21.0~I21.9 급성심근경색증 이면 1 예 에표기한다. - 최종진단명이급성심근경색증이아닌경우에는 2아니오 에표기하고진료기록부의최종진단명과상병코드 (4단상병기재 ) 를기재한후조사를종료한다. 다만, 최종진단명이 R/O 급성심근경색증인경우에는 2아니오 에표기한후최종진단명기재문항의 1R/O 급성심근경색증 란에표기하고조사를종료한다. Coronary spasm 에의한 MI, variant angina, mixed angina 등이동반되어있는경우도최종진단명기재문항의 1R/O 급성심근경색증 란에표기한다. Recent MI는평가대상에포함되므로정상작성한다. - 그외상병의경우에는 2기타 에표기한후상병코드와상병명을기재하고조사를종료한다. 70

79 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 2. 응급실도착시각 - 해당요양기관응급실에도착한실제시각을기재한다. 다만, 응급실도착시각이여러기록지에서확인되면가장빠른시각을기재한다. 3. 내원방법 - 구급차 (119, 129, 의료기관의구급차등 ) 를이용하였는지, 구급차외의다른 교통수단을이용하였는지해당되는곳에표기한다. 4. 증상발생시각 - 응급실기록지, 입원기록지, 간호기록지등에근거하여급성심근경색증의증상발생시각을기재한다. 다만, 증상발생시각이여러기록지에서확인되는경우병원도착으로부터가장가까운시각을기재한다. - 증상발생시각의기록이다음과같은경우중간시각으로기재한다. 예 ) 오전 9~10시경 오전 9시30분 1 시각은없고날짜만기록되어있는경우시각기재란에 9999 로기재 2 불명 : 날짜와시각모두 unknown 또는 불명 등으로기록되어있는경우 3 기록없음 : 증상발생일자및시각에대한기록이없는경우 - 급성심근경색증증상이아닌다른증상으로응급실에내원하여타상병으로 입원치료도중급성심근경색증이발생한경우 입원기간도중 AMI 증상 발생 - 예 란에표기하고, 조사를종료한다. 다만, 타병원에서타상병입원치료중 AMI 발견되어전원온환자는 입원기간 도중 AMI 증상발생 - 아니오 에표기하고, 조사표작성완료대상으로한다. 유형입원중 AMI 발생여부예 / 아니오 1 타상병또는타증상으로내원후치료중 AMI 발생 예 ( 조기종료 ) 2 타상병입원치료중타상병증상악화로전원왔으나전원당일 AMI 발견 예 ( 조기종료 ) 3 타상병입원치료중 AMI 의심또는발견되어전원옴 아니오 ( 작성완료 ) 71

80 2013 년도요양기관설명회 5. 병원도착시환자상태 ( 도착후 1시간이내 ) - 응급실에도착하였을당시부터도착후 1시간이내의환자상태에대하여해당항목에표기한다. 단, 시술도중발생한환자상태는도착후 1시간이내라하더라도기재하지않는다 1 DOA(Death On Arrival) : 조사를종료한다. 2 CPR on Arrival : CPR에해당되는경우에표기한다. 3 DOA도아니고 CPR도아닌상태 6. 심장질환증상및징후 ( 도착후 1시간이내 )( 중복체크가능 ) - 응급실기록지, 경과기록지, 심전도판독결과지, 기타검사결과지등의진료기록부에기재되어있는응급실에도착하였을당시부터도착후 1시간이내환자상태에대하여해당항목에표기한다. 단, 시술도중발생한증상및증후는도착후 1시간이내라하더라도표기하지않는다 - 위 5가지증상이없는경우 6해당없음 에표기한다. 7. Killip class - 진료기록부에기록되어있는 Killip class를표기한다. - 응급실내원당시의환자상태에대하여기재된기록및검사결과지 (chest x-ray 등 ) 를근거로기재한다. - 기록또는검사결과가없으면 2기록없음 으로기재한다. Killip class Class Ⅰ : 폐울혈이나정맥울혈의징후가없는상태 Class Ⅱ : 폐기저부에서수포음과제 3심음분마음이들리고빠른호흡이동반한중등도의심부전이나정맥울혈과간울혈을포함한우심실부전의징후가있는상태 Class Ⅲ : 중증의심부전으로폐부종상태 Class Ⅳ : 수축기혈압이 90mmHg 이하, 말초혈관수축, 말초청색증, 정신혼란과핍뇨의상태를보이는쇽상태 72

81 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 8. 내원 48시간이내심전도소견 ( 중복체크가능 ) - 내원후 48시간내에실시한심전도소견을토대로해당항목에표기한다. - 심전도소견은자동판독한경우와의사의기록중의사의기록을우선으로한다. - 1 ST elevation 인경우심전도소견상나타난심근경색위치에 anterior 또는 not anterior를구분하여표기한다. - 심전도소견과위치에대한기록이없는경우추후판독하여판독지에기록된결과를표기한다. 9. 최초혈압 - 환자내원 ( 응급실도착 ) 후최초로측정한혈압을기재한다. - 혈압이측정되지않을경우 0 으로기재한다. - 혈압측정이불가능한상황이기록되어있는경우 999 로기재한다. 10. 최초맥박수 - 환자내원 ( 응급실도착 ) 후최초로측정한맥박수를기재한다. - 맥박이촉지되지않을경우 0 으로기재한다. - 맥박수측정이불가능한상황이기록되어있는경우 999 로기재한다. 11. Ejection Fraction - 중재시술전ㆍ후관계없이응급실내원후최초로시행한심초음파 (Echocardiography) 등결과지에기록되어있는값을기재한다. 다만, 원내에서검사를실시하지않은경우, 전원오기전병원의검사결과값을기재한다. - 검사결과값이단일수치가아닌범위로표시되어있는경우중앙값으로기재한다. 예 ) Global function 20~25% 23%( 소수점은반올림 ) 으로기재 - 내원후최초 EF값이동시에다양한방법으로측정 (Visual, M-mode, 2-D 등 ) 하여결과값이여러개일때는가장낮은값으로기재한다. - 심초음파등검사를실시하지않은경우 2기록없음 에표기한다. 73

82 2013 년도요양기관설명회 12. LV Wall Motion - 중재시술전ㆍ후관계없이응급실내원후최초로시행한심초음파 (Echocardiography) 등결과지에기록되어있는좌심실벽운동의이상여부결과를표기한다. 다만, 원내에서검사를실시하지않은경우, 전원오기전병원의검사결과값을표기한다. - 심초음파등검사를실시하지않은경우 3기록없음 에표기한다. 13. 흡연 : 의무기록상의흡연상태에대해표기한다. 14. 고혈압과거력 : 의무기록상의과거고혈압유무를표기한다. 15. PCI(PTCA, Stent 삽입술 ) 시술경험 - 과거 PTCA, stent 삽입술시술여부를표기한다. - 과거에시술을시도하였으나실패하였다는기록이있는경우 2없음 에표기한다. - 시술여부에대한기록이없는경우 3기록없음 에표기한다. 74

83 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 C. AMI_ 재관류술정보 1. 실시한재관류요법 2. 혈전용해제 3. 경피적관상동맥중재술 (PCI) 1-1. 종류 1 혈전용해제 2 PCI 3 CABG 4안함 기록여부 1 예 2 아니오 1-2. 사유 1 치료거부 2 타병원으로부터전원옴미실시사유 3 증상자연소멸 4 금기증 : ( 중복체크가능 ) 5 Non ST elevation MI(NSTEMI) 6 기타 : 2-1. 약품명코드 : 약품명 : 2-2. 투여시각 1 연월일 - -_ 시분 : 2 기록없음 2-3. 재관류지연사유 기록여부 1 예 2 아니오 사유 ( 중복체크가능 ) 1 초기심전도상 STE 가아닌경우 : 2 환자의상태불안정 : 3 진단지연 : 4 기타 : 3-1. 종류 1 응급시술 2 선택적시술 3-2. Puncture 시각 1 연월일 - - 시분 : 2 기록없음 3-3. Ballooning 시각 1 연월일 - - 시분 : 2 기록없음 3-4. 지연사유 기록여부 1 예 2 아니오 사유 ( 중복체크가능 ) 1 초기심전도상 STE 가아닌경우 : 2 환자의상태불안정 : 3 진단지연 : 4 Golden time 지남 : 5 기타 : 1. 실시한재관류요법종류 - 투약기록지, 경과기록지, 간호기록지등에근거하여입원기간동안실시한재관류요법종류를표기한다. ( 중복기재가능 ) - Thrombus aspiration만시행한경우 2PCI 로표기한다. - 경피적관상동맥중재술을실시하려했으나실패한경우 1-1. 종류 4안함 에표기한다. 2. 혈전용해제 2-1. 약품명 - 투여된혈전용해제코드와약품명을기재한다. 약품코드입력후 enter 키누르면약품명자동입력됨 - 제공된리스트에있는약제가혈전용해제이나, 임상 study용약제의경우등리스트에해당약제가없는경우 약제코드 란에 999 를입력하거나즐겨찾기에서 999 를선택한후 약품명 란에해당약품명을직접기재한다. Heparin( 헤파린 ), Abciximab( 리오프로 ), Tirofiban( 아그라스타트 ) 은혈전용해제에해당되지않음 75

84 2013 년도요양기관설명회 2-2. 투여시각 : 혈전용해제를투여한시각을기재한다 재관류지연사유 - 재관류대상자 (B. 진료정보및과거력 8. 내원 48시간이내심전도소견상 ST elevation 또는 new onset LBBB) 이면서혈전용해제를투여하였으나병원도착후 30분이내에투여하지못한경우, 진료기록부의재관류지연사유기록여부를표기한다. - 기록이있다면해당지연사유에기재한다. 1 초기심전도상 STE가아닌경우 2 환자의상태불안정조사표 B. 진료정보및과거력 6. 심장질환증상및징후 ( 도착후 1시간이내 ) 의보기사유에해당하는심부전 (cardiac failure), 심정지 (cardiac arrest), 심인성쇽 (cardiogenic shock), 심실세동 (ventricular fibrillation), 심실빈맥 (ventricular tachycardia) 의증상이있는경우다만, 심실세동, 심실빈맥은 2회이상의반복적인심실세동, 심실빈맥이있는경우에한함 3 진단지연 : 타질환증상호소로지연, 환자사정에서치료결정까지시간지연등 4 기타 : 위의사항에해당하지않는지연사유가있는경우 3. 경피적관상동맥중재술 (PCI) 3-1. 종류 - PCI 를실시한경우, 응급 (emergent) 시술이었는지선택적 (elective, urgent 포 함 ) 시술이었는지구분하여표기한다 Puncture 시각 : PCI 를실시한경우 puncture 시각을기재한다. - 타병원에서 puncture 후 balloon fail 로 route 유지하며본병원에온경우 puncture 시각은 2 기록없음 에표기한다. 76

85 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 3-3. Ballooning 시각 - PCI 실시한경우 ballooning 시각을기재한다. 단, direct stent를삽입한경우에는 stent 삽입시각을기재한다. - Thrombus aspiration만실시한경우 aspiration 시작시간 ( 또는 Thrombectomy device 삽입시간 ) 을기재한다. - Thrombus aspiration 후 PCI ballooning 또는 direct stent 삽입한경우 aspiration 시작시간 ( 또는 Thrombectomy device 삽입시간 ) 을기재한다 재관류지연사유 - 재관류대상자 (B. 진료정보및과거력 8. 내원 48시간이내심전도소견상 ST elevation 또는 new onset LBBB) 이면서 PCI를실시하였으나병원도착후 90분이내에실시하지못한경우, 진료기록부의재관류지연사유기록여부를기재한다. - 기록이있다면해당지연사유에표기한다. 1 초기심전도상 STE가아닌경우 2 환자상태불안정 : 병원도착시 CPR, Shock, unstable vital sign 등 3 진단지연 : 타질환증상호소로지연, 응급실 call 지연, 심전도촬영지연, 혈관자체이상소견으로지연된경우 4 Golden time 지남 : 증상발생으로부터 12시간결과후응급실내원, golden time이지난심전도소견등 5 기타 : 위의사항에해당하지않는지연사유가있는경우 77

86 2013 년도요양기관설명회 <PCI 조사표작성원칙 > PCI fail 한경우라도작성한다. 동일입원기간동안 1회이상 PCI를실시한경우 2. PCI전 IABP시행, 4. 심인성쇽, 5. 울혈성심부전문항은첫번째시술을기준으로작성한다. D. PCI_ 진료정보및시술기록 0. PCI 평가대상여부 1 예 2 아니오 종료 ( 사유 : ) 1. Ejection Fraction 1 % 2 기록없음 2. PCI전 IABP시행 1 있음 2 없음 3 기록없음 3. 최종진단명 ( 중복체크 ) 1 STEMI 2 NSTEMI/Unstable angina 3 Stable angina 4 silent ischemia 5 기타 4. 심인성쇽 1 있음 2 없음 3 기록없음 5. 울혈성심부전 1 있음 2 없음 3 기록없음 6. PCI 실시횟수 회 (2회이상시술시 D7 ~ D10 문항시술당기록 ) 7. PCI 시행일시 1 년 월 일 2 기록없음 8. PCI 구분 1 응급 (emergent) 2 선택적 (elective) 9. PCI 부위 ( 중복체크 ) 1 Lt. Main 2 LAD 3 LCX 4 RCA 5 Graft 10. 총 stent 삽입개수 1 개 2 기록없음 0. PCI 평가대상여부 - PCI 청구착오등으로조사표작성이불필요한대상은 2 아니오 에표기 하고사유를기재하고조사표작성을종료한다. 1. Ejection Fraction - 시술전 후관계없이최초로시행한결과값을기재한다. - 전원온경우입원및외래결과가없고타병원결과만있는경우타병원결과를기재한다. - 검사결과가범위로기재된경우중앙값으로기재한다. - 내원후최초 EF값이동시에다양한방법으로측정 (Visual, M-mode, 2-D 등 ) 하여결과값이여러개일때는가장낮은값으로기재한다. 2. PCI 전 IABP 시행 - PCI 시술전의 IABP(intra-aortic balloon pump) 삽입여부를표기한다. 78

87 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 3. 최종진단명 ( 중복체크가능 ) - 시술과관련된최종진단명을표기한다. - 4 Silent ischemia 정의 : 유의한관상동맥협착또는비침습적검사에서심근허혈이발견된환자로서협심증에해당되는흉통이없는환자 - 1 ~ 4 에해당되지않는경우 5 기타에표기한다. 4. 심인성쇽 - 시술전환자상태심인성쇽여부에대해표기한다. 심인성쇽 정의 : 혈압이나심장박출량을유지하기위해약제또는기계적인지지를시행한경우이고, 약제또는기계적인지지에도불구하고 SBP 90이하인경우 5. 울혈성심부전 - 시술전환자상태울혈성심부전여부에대해기재한다. 울혈성심부전 정의 : 울혈성심부전진단을받거나그에준하는증상및징후 진단 : Paroxysmal nocturnal dyspnea(pnd), DOE d/t heat failure, chest x-ray 상나타난폐울혈 6. PCI 횟수 - 동일입원기간동안에 PCI 시술한횟수를표기한다. 7. PCI 시행일시 - 의무기록상의 PCI 시행일자를기재한다. - PCI 시행일자는 Puncture 시각을기준으로표기한다. - 타병원에서 puncture 후 balloon fail로 route 유지하며우리병원에온경우 puncture 시각은 2기록없음 에표기한다. 79

88 2013 년도요양기관설명회 - Thrombus aspiration만실시한경우 aspiration 시작시간 ( 또는 Thrombectomy device 삽입시간 ) 을기재한다. - Thrombus aspiration 후 PCI ballooning 또는 direct stent 삽입한경우 aspiration 시작시간 ( 또는 Thrombectomy device 삽입시간 ) 을기재한다. 8. PCI 구분 - 시술기록지, 경과기록지, 간호기록지등을참고하여해당시술이응급 (emergent), 선택적 (elective, urgent, staged 포함 ) 시술인지를구분하여기재한다. 9. PCI 부위 ( 중복체크가능 ) - 시술기록지상의시술을실시한모든부위를표기한다. - 각주요혈관의세부분지 (branch) 에시술한경우에는해당되는보기의주혈관에표기한다. 10. 총 Stent 개수 - PCI 시술당삽입한총 stent 개수를표기한다. 80

89 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 E. CABG_ 과거력및수술전진료정보 0. CABG 평가대상여부 1 예 2 아니오 종료 ( 사유 : ) 1. 흡연력 1 현재흡연 2 과거흡연 3 비흡연 4 기록없음 2. 고혈압 1 있음 2 없음 3 기록없음 3. 4 주이내 AMI 4. Unstable angina ( 최근 2 개월이내 ) 1 있음 2 없음 3 기록없음 AMI 증상발생일 1 년 월 일 2 불명 3 기록없음 1 있음 2 없음 3 기록없음 5. 기타과거질환 ( 중복가능 ) 1 AMI 2 심부전 3 부정맥 4 COPD 5 해당없음 6-1. 시술경험여부 1 있음 2 없음 3 기록없음 6-2. 시행일자 1 1 년이내 2 1 년초과 3 기록없음 6. PCI 시술경험 7. 기타심장수술 (OPEN HEART) 수술경험 6-3. LM 시행여부 1 예 2 아니오 3 기록없음 Vessel 여부 1 예 2 아니오 3 기록없음 6-5. 총 Stent 삽입개수 1 개 3 기록없음 1 있음 2 없음 3 기록없음 8. 최초혈압 / mmhg 9. 최초맥박수 회 / 분 10. 지질검사 (* 최초검사기준 ) 총콜레스테롤 1 mg/dl 2 기록없음 TG 1 mg/dl 2 기록없음 HDL 1 mg/dl 2 기록없음 11. Ejection Fraction 1 % 2 기록없음 12. 수술전심전도소견 ( 중복체크가능 ) 1 atrial fibrillation( 입원기간내 ) 2 ventricular fibrillation( 수술전 48시간이내 ) 3 ventricular tachycardia( 수술전 48시간이내 ) 4 해당없음 13. 수술전주요임상상태 ( 입원 ~ 수술전까지, 중복 ) 1 PTCA 실패또는합병증 2 기관내삽관 3 투석 4 IABP 5 심인성쇽 6 심실보조장치 (VAD,ECMO,EBS 등 ) 7 해당없음 0. CABG 평가대상여부 - 허혈성심장질환이아닌경우 (coronary artery anomaly, aortic disease), CABG수술수가준용산정한경우 (bentall op, fistula ligation, aortic root reimplantation), 허혈성심장질환없이타심장수술로인한합병증으로인하여추가적으로시행한 CABG 등으로조사표작성이불필요한대상은 2 아니오 에표기하고사유를기재하고조사표작성을종료한다. 1. 흡연력 : 의무기록상의흡연상태에관하여표기한다. 2. 고혈압 : 의무기록상의고혈압유무를표기한다. 81

90 2013 년도요양기관설명회 3. 4주이내 AMI - 수술일자기준으로최근 4주이내흉통등 AMI 증상발현유무를표기한다. - 1있음 인경우응급실기록지, 입원기록지, 간호기록지등에근거하여급성심근경색증의증상발생시각을기재한다. - 증상발생이 1회이상인경우수술일자기준으로가장최근에있었던증상발생시각을표기한다. - 환자가입원중인상태에서검사등을통해 AMI를발견한경우의증상발생시각은 2불명 에표기한다. 1 날짜가기록되어있는경우년월일형식으로기재한다. 2 불명 : 날짜가 unknown 또는 불명 등으로기록되어있는경우 3 기록없음 : 증상발생일자에대한기록이없는경우 4. Unstable Angina( 최근 2개월이내 ) - 최근 2개월이내 unstable angina 증상발현유무를표기한다. 5. 기타과거질환 ( 중복체크가능 ) - 열거된질환중의무기록상에과거력이있는경우그해당질환에모두표기한다. - 1 AMI 는과거질환유무를의미하고, E3. 4주이내 AMI 와구분하여표기한다. - 열거된질환에대한과거력이없는경우 5 해당없음 에표기한다. 6. PCI(Balloon, stent) 시술경험 6-1. 시술경험여부 - 과거 Balloon, stent 삽입술시술여부를표기한다. - 과거에시술을시도하였으나실패하였다는기록이있는경우 2 없음 에표기한다. - 시술여부에대한기록이없는경우 3 기록없음 에표기한다 시행일자 시술경험여부에서 1 있음 인경우현재실시한 CABG 수술일자를기준으로 1년이내시행여부를구분하여표기한다. - 여러번 PCI를실시한경우최근시행일자를기준으로작성한다. 82

91 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 - PCI 를시술하였으나시행일자기록이없는경우 3 기록없음 에표기한다 LM(Left Main) 시행여부 시술경험여부에서 1 있음 인경우시행일자에관계없이 LM 부위시행여부를구분하여표기한다. - 여러번 PCI를실시한경우시점에상관없이 LM 부위여부에대해서표기한다. - PCI를시술하였으나부위기록이없는경우 3 기록없음 에표기한다 Vessel 여부 시술경험여부에서 1 있음 인경우시행일자에관계없이 3Vessel 여부를구분하여표기한다. - 여러번 PCI를실시한경우시점에상관없이 3Vessel 여부에대해서표기한다. - PCI를시술하였으나 3Vessel 여부기록이없는경우 3 기록없음 에표기한다 총 stent 삽입개수 시술경험여부에서 1 있음 인경우시행일자에관계없이총 stent 삽입개수를기재한다. - 여러번 PCI를실시한경우시점에상관없이총 stent 삽입개수를기재한다. - PCI를시술하였으나총 stent 삽입개수기록이없는경우 3 기록없음 에표기한다. 7. 기타심장수술 (open heart) 수술경험 - 과거 CABG수술이외 open heart 수술여부를표기한다. - 수술여부에대한기록이없는경우 3기록없음 에표기한다. 8. 최초혈압 - 환자내원 ( 응급실도착 ) 후최초로측정한혈압을기재한다. - 혈압측정이불가능한상황이기록되어있는경우 999 로기재한다. - 혈압을측정하였으나, 혈압이잡히지않은경우 0 으로기재한다. 9. 최초맥박수 - 환자내원 ( 응급실도착 ) 후최초로측정한맥박수를기재한다. - 맥박수측정이불가능한상황이기록되어있는경우 999 로기재한다. 83

92 2013 년도요양기관설명회 - 맥박수를측정하였으나, 맥박이잡히지않은경우 0 으로기재한다. 10. 지질검사 ( 최초검사기준 ) - 내원후최초로측정한총콜레스테롤, Triglyceride, HDL검사결과를기재한다. - 입원후검사결과가없고최근외래검사 (1개월이내) 가있으면그값을기재한다. - 전원온경우로본병원입원및외래결과없고타병원결과만있는경우타병원결과를기재한다. - 검사결과 1,000 이상또는 0 미만인경우 999 로기재한다. - 수술후검사결과만있는경우 2기록없음 에표기한다. 11. Ejection Fraction( 수술전최근값 ) - 심초음파 (Echocardiography) 나관상동맥조영술 (Coronary Angiography) 결과지등의진료기록부에있는값을기재한다. - 수술전가장최근검사결과를기재하고, 수술장에서수술직전측정한값이있으면그값을기재한다. - 전원온경우로입원및외래결과없고타병원결과만있는경우타병원결과를기재한다. - 검사결과가범위로기재된경우중앙값으로기재한다. 예 ) 기록지상 EF = 30~35% => 33%( 소수점반올림 ) - 심장초음파나관상동맥조영술을실시하지않아서기록이없는경우또는수술후결과만있는경우 2기록없음 에표기한다. 12. 수술전심전도소견 ( 중복체크가능 ) - 1~3번까지중복체크가능 - 위 3가지이외심전도결과는 4 해당사항없음 에표기 - 심장기능소견은자동판독결과와의사의기록중의사의기록을우선으로한다. 1 arterial fibrillation 해당입원기간내수술전심전도검사결과중해당사항이확인된경우표기한다. 2 ventricular fibrillation 수술전 48시간이내심장기능검사결과중해당사항이확인된경우표기한다. 84

93 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 3 ventricular tachycardia 수술전 48 시간이내심장기능검사결과중해당사항이확인된경우표기한다. 13. 수술전주요임상상태 ( 입원 ~ 수술전까지, 중복체크가능 ) - 입원일부터수술전까지열거된항목중진료기록부에기재되어있는임상상태가있는경우그해당항목에모두표기한다. - 열거한수술전임상상태에대한기록이없는경우 7 해당없음 에표기한다. 1 PTCA 실패또는합병증 : 입원기간내 CABG 수술전 PTCA를실시하였으나실패한경우또는합병증에대해진료기록부에기재되어있는경우표기한다. 2 기관내삽관 : 호흡곤란, 쇼크등의사유로수술실로가기전또는가는도중에마취전이미기관삽관을한기록이진료기록부에기재되어있는경우표기한다. 3 투석 : 혈액투석 / 복막투석을포함하여수술전투석한기록이진료기록부에기재되어있는경우표기한다. 본항목은과거투석경험을의미하는것이아니라, 수술전에투석한경우만을의미한다. 4 대동맥내풍선펌프 (IABP : Intraaortic Balloon Pump) 수술전대동맥내풍선펌프 (IABP) 를시행한기록이진료기록부에기재되어있는경우표기한다. 5 심인성쇽 : 수술전상태로서경과기록지등진료기록부에심인성쇽에해당하는증상및증후, 처치및시술등의기록이기재되어있는경우표기한다. 6 심실보조장치 (VAD, ECMO, EBS) : 수술전심실보조장치를시행한기록이기재되어있는경우표기한다. 85

94 2013 년도요양기관설명회 F. CABG_ 수술정보 1. CABG 수술횟수 회 (2 회이상수술시 F2~F7 문항날짜별기록 ) 2. 응급수술여부 3. 수술시작시간및종료시간 1 예 2 아니오 응급수술사유 ( 중복체크가능 ) 1 PCI 실패 2 Intubated 3 IABP 4 심실보조장치 (VAD,ECMO,EBS 등 ) 5 심인성쇽 6 치료에도불구하고지속되는흉통 7 cath 후 24시간이내수술 cath 시행일 년 월 일 시 분 8 기타 ( ) 시작시간 년 월 일 시 분종료시간 년 월 일 시 분 1 Artery 2 Vein 3 Both(Artery &Vein) 4. 이용혈관 내흉동맥사용부위 내흉동맥미사용사유 1 Rt 2 Lt 3 Both(Rt & Lt) 4 사용안함 기록여부 1 예 2 아니오 사유 1 정상 LAD 2 Subclavian artery 문제 3 IMA 박리중발생된문제 4 IMA 자체문제 (small, thin 등 ) 5 환자응급상태 6 기타 ( ) 5. 심혈관관련동시수술 ( 중복체크가능 ) 1 aorta 2 valve 3 LV aneurysm 4 carotid OP 5 VSD 6 기타 1) 수술코드 : 수술명 : 7 기타 2) 수술코드 : 수술명 : 8 해당없음 6. Pump 1 on pump 2 off pump 3 off to on conversion 7. 수술후발관 1 년 월 일 시 분 2 기록없음 1. CABG 수술횟수 ( 총 2회까지기재가능 ) - 동일입원기간중날짜를달리하여 CABG를여러차례한경우수술기록지, 경과기록지, 간호기록지등에근거하여수술횟수를기재한다. 2. 응급수술여부 - 수술기록지에기록되어있는구분에따라응급수술여부를표기한다. - 응급수술은그사유가기록되어있는경우해당응급수술사유를표기한다. - CABG 수술횟수가 2회이상인경우날짜별로각각표기한다. 3. 수술시작시간및종료시간 - 수술시작시각은수술부위절개시간을기준으로한다. - CABG 수술횟수가 2회이상인경우날짜별로각각기재한다. 4. 이용혈관 - CABG 수술시이용혈관의 1Artery, 2Vein, 3Both(Artery&Vein) 여부를수술기록지, 경과기록지등에근거하여기재한다. - 동맥혈관이용시 IMA 사용부위를 1 Rt, 2 Lt, 3 Both(Rt&Lt) 여부를 86

95 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 수술기록지, 경과기록지등에근거하여기재한다. 내흉동맥을사용하지않았을경우 4사용안함 에표기한다. - 내흉동맥미사용시진료기록부에미사용사유가기록되었는지여부에대해표기한다. - 기록이있다면그내용을 1 ~ 5 에해당하는경우표기하고없으면 6 기타에사유를기재한다. 1 정상LAD : RCA 단독병변, LCX 단독병변, LAD stent 삽입되어 flow 정상인경우 2 Subclavian artery 문제 : thrombus, stenosis 등검사결과로확인된경우 3 IMA 박리중발생된문제 : 박리중 dissection, harvesting fail 등 4 IMA 자체문제 : small, thin, low flow, 파열, 길이부족등 5 환자응급상태 : 응급수술, cardiac arrest, CPR, 저혈압, 서맥, cardiogenic shock 등 5. 심혈관관련동시수술 ( 중복체크가능 ) - CABG 수술과동시수술로서해당항목에중복체크가능하다. - 열거된항목에해당수술이없는경우 6기타1, 7기타2에해당수술코드를찾아기재한다. ( 수술코드선택시수술명자동입력 ). - 리스트에해당수술이없는경우 수술코드 란에 999 를입력하고 수술명 란에해당수술명을직접기재한다. - CABG 단독수술또는타수술과동시수술하였으나심혈관계수술과는관련이없는수술을한경우는 8해당없음 에표기한다. 심혈관관련수술 : 심장및심장주변대혈관수술 6. Pump - 수술기록지, 경과기록지, 간호기록지등에근거하여수술시작과동시에 on pump 또는 off pump를구분표기한다. - 수술시작시 off pump 였으나수술도중 on pump한경우또는 off pump도중 ECMO로변환한경우 3 off to on conversion 에표기한다. - 마취시작시 off pump, 절개직전 on pump한경우 2 on pump 에표기한다. 87

96 2013 년도요양기관설명회 7. 수술후발관 - 수술기록지, 경과기록지, 간호기록지등에근거하여 CABG 수술이끝난후기관내삽관을제거한날짜및시각을기재한다. - 수술후 extubation 안하고사망한경우사망시작기재한다. - extubation 후 tracheostomy로연결한경우나 extubation과 intubation을반복한경우는 CABG 수술로직접적으로연관되어최종 ventilator를제거 (weaning) 나발관한시각을기재한다. - 수술후발관시각이없는경우 2 기록없음 에표기한다. 88

97 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 G. CABG_ 기타개흉술및약제투여 1. 개흉술실시 2. 개흉술 1-1. 시행여부 1 예 2 아니오 1-2. 시행횟수 회 (2 회이상수술시 G2-1~G2-3 문항날짜별기록 ) 2-1. 수술일자 년 월 일 시 분 2-2. 수술명 제 1 수술 : 수술코드 : 수술명 제 2 수술 : 수술코드 : 수술명 2-3. 수술사유 ( 중복체크가능 ) 1 출혈또는혈종 2 수술부위감염 3 종격동염 4 VAD 제거술 5 기타 ( ) 3. 퇴원시아스피린처방 4. 피부절개 1 시간이내최초비경구항생제투여 3-1. 처방여부 1 예 2 아니오 3-2. 약제명 약제코드 : 약제명 : 3-3. 미처방사유기록여부 1 예 2 아니오 3-4. 미처방사유 1 아스피린알레르기 2 쿠마딘 / 와파린처방 3 검사상확인된위 / 십이지장궤양 4 자가약 5 기타 ( ) 4-1. 투여여부 1 예 2 아니오 4-2. 약제명 약제코드 : 약제명 : 4-3. 투여시각 1 년 월 일 시 분 2 기록없음 4-4. 미투여사유기록여부 1 예 4-5. 미투여사유 ( ) 2 아니오 1. 개흉술실시 1-1. 시행여부 - CABG 수술후개흉술시행여부를수술기록지, 경과기록지, 간호기록지등에근거하여표기한다. - CABG 수술후합병증발생으로시행하는모든재수술을의미하며, 통상수술장에서마취하에시행하는수술은모두기재한다 시행횟수 ( 총 5 회까지기재가능 ) 동일입원기간중 CABG 수술후개흉술을날짜를달리하여여러차례한경우수술기록지, 경과기록지, 간호기록지등에근거하여수술횟수를기재한다. 2. 개흉술 ( 날짜순으로 5 번까지입력가능 ) 2-1. 수술일자 - 수술일자와시각을기재한다. 시각은수술부위절개시간을기준으로한다. 89

98 2013 년도요양기관설명회 - 개흉술횟수가 2 회이상인경우날짜별로각각기재한다 수술명 - 해당수술코드와수술명을기재한다. 리스트에해당수술이없는경우 수술코드 란에 999 를입력하고 수술명 란에해당수술명을직접기재한다. - 개흉술횟수가 2회이상인경우날짜별로각각기재한다 수술사유 ( 중복체크가능 ) - 개흉술사유를열거된항목에모두표기한다. 기타의경우그내용을기재한다. - 개흉술횟수가 2회이상인경우날짜별로각각기재한다. 3. 퇴원시아스피린처방 3-1. 퇴원시아스피린처방 - 퇴원요약지나퇴원처방내역에근거하여퇴원시아스피린처방여부를표기한다 약품명 - 처방된아스피린코드와명칭을기재한다. 리스트에해당약품이없는경우 약품코드 란에 999 를입력하고 약품명 란에해당약품명을직접기재한다. 약품코드입력후 enter 키누르면약품명자동입력됨 3-3. 미처방사유기록여부 - 아스피린을처방하지않은경우, 진료기록부에미처방사유가기록되었는지표기한다 미처방사유 - 기록이있다면해당되는미처방사유에표기하고, 기타의경우그내용을기재한다. 4. 피부절개 1 시간이내최초비경구항생제투여 4-1. 투여여부 - CABG 수술피부절개 1 시간이내비경구항생제투여여부를표기한다. 90

99 Ⅴ. 통합조사표작성요령등 4-2. 약제명 피부절개 1시간이내비경구항생제투여여부 에 1 예 인경우처방된항생제약제코드를직접기재하거나, 항생제목록을참조하여기재한다. 약품코드입력후 enter 키누르면약품명자동입력됨 4-3. 투여시각 - 의무기록지에근거하여 CABG 수술피부절개 1시간이내비경구항생제투여시각을기재하고기록이없는경우 2 기록없음 에표기한다 미투여사유기록여부 - CABG 수술 ( 수술시작시간기준 ) 피부절개 1시간이내비경구항생제를미투여한경우기록여부에대해표기한다 미투여사유 - 의무기록지에근거하여미투여사유가기록된경우사유에대해서기재한다. 91

100

101 참고사항 1. 허혈성심질환평가지표및산출식 2. 지표정의및이론적근거등 3. AMI, CABG 조사표변경내역 4. 약제목록 가. 아스피린나. 베타차단제다. 항혈소판제 ( 아스피린제외 ) 라. 혈전용해제마. 항생제 5. 조사표레이아웃

102

103 참고사항 1. 허혈성심질환평가지표및산출식 공통제외 만 18세미만자 주민등록번호오류 MDC 14( 임신, 출산, 산욕 ) HIV infection : 특정기호 V103 Metastatic Cancer : 상병기호 C77,C78,C79 Heart or lung lmplant : 특정기호 V087,V088 동일입원기간중다른주요심장수술및기타주요외과적수술 (isolated CABG 제외기준 ) CABG 만해당 허혈성심질환평가지표 (3) ID 지표산출식제외기준 IHD_1 원내사망률 / 입원 30 일내사망률 입원기간내사망 / 입원 30 일내사망환자수 허혈성심질환으로입원한환자수 X 100 공통제외 당일사망환자 타병원에서전원온환자 IHD_2 건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) 해당 DRG 로퇴원한환자의평균입원일수 공통제외 IHD_3 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) 해당 DRG 로퇴원한환자의평균총진료비 입원기간내사망한환자 95

104 2013 년도요양기관설명회 급성심근경색증평가지표 (6) ID 지표산출식제외기준 AMII_1 AMI 입원건수 AMI 로확진된에피소드별입원건수 AMII_2 병원도착 30분이내혈전용해제투여율병원도착후 30분이내혈전용해제투여환자수 X 100 재관류대상자로병원도착으로부터 6시간이내혈전용해제투여환자수 공통제외 타병원에서전원온환자 30분내에혈전용해제를투여하지못한타당한사유가기록되어있는환자 AMII_3 병원도착 90분이내일차적경피적관상동맥중재술실시율병원도착후 90분이내 P.PCI 시술환자수 X 100 재관류대상자로병원도착으로부터 12시간이내 P.PCI 시술환자수 공통제외 타병원에서전원온환자 90분내에 PCI를실시하지못한타당한사유가기록되어있는환자 입원 30 일내사망률 AMII_4 입원 30 일내사망환자수 응급실을경유하여입원한 AMI 환자수 X 100 공통제외 타병원에서전원온환자 타병원으로전원간환자 건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) AMII_5 AMII_6 해당 DRG로퇴원한환자의평균진료비 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) 공통제외 입원기간내사망환자 타병원에서전원온환자 타병원으로전원간환자 해당 DRG 로퇴원한환자의평균입원일수 96

105 참고사항 급성심근경색증모니터링지표 (10) ID 지표산출식제외기준 AMI_M_1 AMI_M_2 AMI_M_3 AMI_M_4 AMI_M_5 AMI_M_6 AMI_M_7 AMI_M_8 구급차이용률 구급차를타고내원한환자수 응급실을경유하여입원한 AMI 환자수 X 100 공통제외 타병원에서전원온환자 흉통시작후병원도착까지중앙값 ( 분 ) 공통제외 타병원에서전원온환자응급실을경유하여입원한환자의흉통시작 ~ 병원도착까지소요시간 증상발생시각, 응급실도착중앙값 ( 분 ) 시각이불명인환자 심근경색환자의혈전용해제투여율 혈전용해제투여환자수 응급실을경유하여입원한 AMI 환자중재관류대상 AMI 환자수 심근경색환자의 P.PCI 실시율 P.PCI 실시환자수 응급실을경유하여입원한재관류대상 AMI 환자수 병원도착후부터혈전용해제투여까지중앙값 ( 분 ) X 100 X 100 공통제외 타병원에서전원온환자 공통제외 타병원에서전원온환자 공통제외 타병원에서전원온환자 재관류대상 AMI 환자의병원도착 ~ 혈전용해제투여까지소요시간중앙값 병원도착시각, 혈전용해제 ( 분 ) 투여시각이불명인환자 P.PCI 시술시병원도착후부터 balloon inflationi 까지중앙값 ( 분 ) 공통제외 타병원에서전원온환자 재관류대상 AMI 환자의병원도착 ~balloon inflation 까지소요시간중앙값 ( 분 ) LDL-C 100 이상퇴원환자의스타틴처방률 퇴원시스타틴을처방받은 AMI 환자수 응급실을경유하여입원한 AMI 환자중 LDL-C 100 이상인환자 퇴원시아스피린처방률 퇴원시아스피린처방받은 AMI 환자수 응급실을경유하여입원한 AMI 환자수 X 100 X 100 병원도착시각, PCI 실시시각이불명인환자 공통제외 타병원으로전원간환자 진료거부및 hopeless 퇴원한환자 입원기간내사망환자 공통제외 타병원으로전원간환자 진료거부및 hopeless 퇴원한환자 입원기간내사망환자 AMI_M_9 퇴원시베타차단제처방률퇴원시베타차단제처방받은 AMI 환자수응급실을경유하여입원한 AMI 환자수 X 100 공통제외 타병원으로전원간환자 진료거부및 hopeless 퇴원한환자 입원기간내사망환자 사망률 ( 원내 / 퇴원 1 년내 ) 공통제외 AMI_M_10 원내 / 퇴원후 1년이내사망환자수응급실을경유하여입원한 AMI 환자수 X 100 입원기간내사망환자 ( 퇴원 1년내사망률 ) 97

106 2013 년도요양기관설명회 경피적관상동맥중재술평가지표 (4) ID 지표산출식제외기준 PCI_01 PCI 시술건수 PCI 시술총건수 퇴원시아스피린처방률 PCI_02 퇴원시아스피린을처방받은환자수 PCI 시술을받은환자수 퇴원시항혈소판제 ( 아스피린제외 ) 처방률 X 100 공통제외 입원기간내사망한환자 타병원으로전원간환자 진료거부및 hopeless PCI_03 퇴원시항혈소판제 ( 아스피린제외 ) 을처방받은환자수 PCI 시술을받은환자수 X 100 퇴원한환자 시술후 30 일내사망률 PCI_04 시술후 30 일내사망한환자수 PCI 시술을받은환자수 X 100 공통제외 98

107 참고사항 경피적관상동맥중재술모니터링지표 (8) ID 지표산출식제외기준 허혈성심질환에서 PCI 실시율 : 기관별 / 지역별 PCI_M_1 PCI 를실시한환자수 허혈성심질환으로입원한환자수 X 100 안정형관상동맥질환에서 PCI 실시율 : 기관별 / 지역별 PCI_M_2 PCI 를실시한환자수 안정형관상동맥질환으로입원한환자수 X 100 허혈성심질환에서급성관동맥증후군율 : 기관별 / 지역별 PCI_M_3 급성관동맥증후군으로입원한환자수허혈성심질환으로입원한환자수 X 100 PCI_M_4 LDL-C 100이상퇴원환자의스타틴처방률퇴원시스타틴을처방받은환자수 PCI를시술받은환자중 LDL-C 100 이상인환자수 X 100 공통제외 입원기간내사망환자 타병원으로전원간환자 진료거부및 hopeless 퇴원한환자 사망률 ( 원내 / 퇴원 1 년내 ) PCI_M_5 입원기간내사망한환자수 PCI 시술을받은환자수 X 100 공통제외 퇴원 1년내사망한환자수 PCI 를시술받고퇴원한환자수 X 100 공통제외 입원기간내사망환자 퇴원 30 일내재입원률 PCI_M_6 퇴원 30일내재입원한환자수 PCI 를시술받은환자수 X 100 공통제외 입원기간내사망환자 PCI_M_7 PCI_M_8 건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) 해당 DRG로퇴원한환자의평균진료비 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) 해당 DRG로퇴원한환자의평균입원일수 공통제외 입원기간내사망환자 99

108 2013 년도요양기관설명회 관상동맥우회술평가지표 (6) ID 지표산출식제외기준 CABG 수술량 isolated CABG 제외기준 CABG_1 1 CABG 수술총건수 2 isolated CABG 수술총건수 동일입원기간중다른 major 심혈관계수술동시수술환자 IMA 를이용한 CABG 수술률 공통제외 CABG_2 IMA를이용한 isolated CABG 수술환자의수 isolated CABG 수술환자의수 X 100 repeat CABG 환자 IMA를이용할수없는타당한사유가기록된경우 CABG_3 퇴원시아스피린처방률퇴원시아스피린을처방받은 isolated CABG 환자의수 isolated CABG 환자의수 X 100 공통제외기준 입원기간내사망한환자 치료를거부하고퇴원한자 hopeless 퇴원한환자 아스피린미처방한타당한사유가기록된경우 수술후출혈이나혈종으로인한재수술률 CABG_4 수술후출혈이나혈종으로인해개흉술을시행한환자의수 isolated CABG 환자의수 X 100 공통제외 CABG 사망률 ( 입원기간내 / 퇴원 7 일내 / 수술후 30 일내 ) CABG_5 입원기간내 / 퇴원 7일내 / 수술후 30일내사망한환자의수 isolated CABG 환자의수 X 100 공통제외 수술후입원일수 CABG_6 isolated CABG 환자의수술후총입원일수 isolated CABG 환자의수 X 100 공통제외 입원기간내사망한환자 100

109 참고사항 관상동맥우회술모니터링지표 (9) ID 산출식제외기준 CABG 수술전 PCI 시행률 CABG_M_01 CABG 수술전 PCI 시술환자의수 CABG 수술환자의수 동반수술률 (Aorta/Valve/LV aneurysm/carotid op/vsd) CABG_M_02 동반수술환자의수 CABG 수술환자의수 CABG 수술의 off pump 시행률 공통제외동일입원기간중다른 major 심혈관계수술동시수술환자제외 CABG_M_03 isolated CABG 수술의 off pump 환자의수 isolated CABG 수술환자의수 100 CABG 수술후 24 시간내발관률 CABG_M_04 isolated CABG 수술후 24시간내발관한환자의수 isolated CABG 수술환자의수 100 공통제외 수술후감염 ( 종격동염포함 ) 으로인한재수술률 CABG_M_05 수술후감염 ( 종격동염포함 ) 으로인한재수술환자의수 isolated CABG 수술환자의수 100 CABG 수술후재입원률 ( 퇴원 7 일내 / 퇴원 30 일내 ) CABG_M_06 퇴원 7일내 /30 일내 CABG 관련상병으로재입원한환자의수 isolated CABG 수술환자의수 100 공통제외 입원기간내사망환자 CABG 수술피부절개 1시간이내최초예방적항생제투여율 CABG_M_07 피부절개 1시간이내에비경구로예방적항생제를최초투여받은환자수 CABG 수술환자의수 건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) CABG_M_08 해당 DRG로퇴원한환자의평균입원일수 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) CABG_M_09 해당 DRG로퇴원한환자의평균총진료비 100 공통제외동일입원기간중다른 major 심혈관계수술동시수술환자제외 공통제외 입원기간내사망한환자 101

110 2013 년도요양기관설명회 협심증모니터링지표 (2) ID 지표산출식제외기준 퇴원시아스피린혹은클로피도그렐처방률 AP_M_01 퇴원시아스피린혹은클로피도그렐을처방받은환자수 공통제외 입원기간내사망한환자 X 100 타병원으로전원간환자 협심증으로입원한환자수 퇴원시스타틴처방률 AP_M_02 퇴원시스타틴을처방받은환자수 X 100 공통제외 입원기간내사망한환자 타병원으로전원간환자 협심증으로입원한환자수 102

111 참고사항 2. 허혈성심질환평가지표정의및이론적근거등 가. 허혈성심질환 (IHD) 평가 IHD_1 원내사망률 / 입원 30 일내사망률 정의 제외기준 청구명세서상주상병이허혈성심질환으로입원하여퇴원한환자의입원기간내 / 입원30일내사망률원내사망환자조작정정의 : 퇴원후익일까지사망환자입원30일내사망환자 : 입원개시일로부터 30일내사망한환자허혈성심질환사망률분모대상 : 청구명세서상주상병이허혈성심질환으로입원한환자, AMI 평가대상중조기종료상태에서허혈성심질환으로확인된건, PCI 및 CABG 평가대상을모두포함공통제외타병원에서전원온환자당일사망환자 : AMI, CABG, PCI 평가대상을제외한허혈성심질환사망률분모대상중입원일수 1일이면서사망한환자 위험도보정있음 IHD_2 건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) 허혈성심질환으로입원하여퇴원한환자로기관당평균입원일수 정의해당기관의환자구성을감안할때, 평균입원일수와전체의평균치를비교한지표 DRG(Diagnosis Related Group) 분류에따라대상환자를분류하여중증도를위험도보정반영한결과산출 IHD_3 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) 허혈성심질환으로입원하여퇴원한환자로기관당평균진료비 정의해당기관의환자구성을감안할때, 평균진료비와전체의평균치를비교한지표 DRG(Diagnosis Related Group) 분류에따라대상환자를분류하여중증도를위험도보정반영한결과산출 103

112 2013 년도요양기관설명회 나. 급성심근경색증 (AMI) 평가 AMI_1 AMI 입원건수 정의 응급실을경유하여입원한급성심근경색증확진된환자 외래경유당일응급실내원환자도포함 이론적배경 2005 년국내평가에서 AMI 입원건수는요양기관간건수편차가매우크게나타났음. AMI_2 병원도착 30 분이내혈전용해제투여율 혈전용해제투여시각은급성심근경색증환자의결과를예견할수있는중요한지표중의하나이다. 1,000명의환자중 2명가량이혈전용해제투여지연으로사망하는것으로추정된다 (Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group, 이론적배경 1994). ST 분절상승급성심근경색에서 ACC/AHA 권고안은급성심근경색의빠른진단과치료를권고하며이는혈전용해치료에있어병원도착 30분 (door to needle (or medical contact to needle) time for initiation 30minutes) 이내로할것을제시하고있다. AMI_3 병원도착 90 분이내 Primary PCI 실시율 급성심근경색증환자의초기재관류방법으로는혈전용해제의투여, 응급경피적관상동맥성형술, 응급관상동맥우회로술등이있다. 혈전용해제는쉽게사용할수있는장점이있으나상대적으로심근경색이발생한혈관이정상혈류를획득하는빈도가낮고, 뇌출혈등의치명적인합병증발병빈도가높고, 혈전용해제사용의금기증이있는환자들을대상으로는사용할수없는치명적인단점이있다. 이에반해일차적관상동맥성형술은인력과장비가갖춰진기관에서시술하는경우, 혈전용해제의사용보다우수하거나최소한유사한예후를얻을수있이론적배경는것으로알려져있다. 2005년국내평가시병원도착 120분이내 Primary PCI 실시율은 50%( 중앙값 ), 병원도착부터 P.PCI 실시까지평균소요시간은 167분이었음. ST 분절상승혹은 LBBB를가진환자를대상으로한급성심근경색증환자에대한즉각적인 PCI 시행은사망률과이환율을현격히낮출수있다 (Brodie, 1998). 국가진료지침은이들환자에대한즉각적인 PCI 시행을적극권장하고있다 (Ryan, 1999). 그러나적절한시간내에 PCI를시행받는환자는일부에불과한상황이다 (Jencks, 2000). 104

113 참고사항 AMI_4 입원 30 일내사망률 위험도보정조사표를이용한중증도보정 급성심근경색증환자의사망률은의료의질과긴밀한관계가있다. 사망률의증가는기관에서제공하는의료서비스의질에문제가있다는신호로이해할수있다. 생존은매우의미있으며병원생존비율은쉽게측정가능하고퇴원자료는사망통계나직접접촉을통해가능하다. 하지만중증도보정에한계가있기때문에결과의타당도에다소문제가있을수있다. 현재까지연구에서의이론적배경판별능력은 0.8을넘지못하였다. 중증도보정문제를배제하더라도환자수가적은기관이나치료자의경우잘못된결과 ( 과소, 과대 ) 가나올가능성이커지는문제가있다. 하지만전체체제의질을평가하는도구로이용될수는있다. 2003년경색성심장질환으로종합병원이상의료기관에입원한환자의조사망률분석결과급성심근경색증의경우원내사망률 9.65%, 퇴원 30일내사망률은 12.37% 이었다 ( 건강보험심사평가원, 2006) AMI_5 건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) 위험도보정 이론적배경 응급실을경유하여입원한급성심근경색증환자의기관당평균입원일수 DRG(Diagnosis Related Group) 분류에따라대상환자를분류하여중증도를반영한결과산출 2005년평가당시입원일수장기도지표는종합전문기관이최고 1.53~최저 0.71, 종합병원은최고 1.71~최저 0.61로기관간차이가많았음. AMI_6 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) 위험도보정 응급실을경유하여입원한급성심근경색증환자의기관당평균진료비 DRG(Diagnosis Related Group) 분류에따라대상환자를분류하여중증도를반영한결과산출 2005년평가당시입원진료비고가도지표는종합전문기관이최고 1.32~최저이론적배경 0.68, 종합병원은최고 1.36~최저 0.42로기관간차이가많았음. 105

114 2013 년도요양기관설명회 다. 경피적관상동맥중재술 (PCI) 항목 PCI_1 PCI 시술건수 PCI 시술총건수한번시술시여러개의혈관에시술하는경우 1건정의동일입원기간에날짜를달리하여시술하는경우는 1건동일한부위라하더라도입원기간을달리하여다시시술하는경우는각각 1건 PCI를실패한경우 1건진료량지표는높은수준의기술을요구하는수술또는시술에있어서수 ( 시 ) 술경험이많은공급자 ( 병원또는의사 ) 의진료결과가그렇지않은기관이론적배경에비해양질의진료결과를가질수있다는연구결과가있으며, 이를바탕으로의료서비스의질을간접적으로측정하는대리 (proxy) 지표로써활용되고있음. 여러연구에서 PCI 시술량과진료결과간의상관관계가있음을입증함. PCI_2 퇴원시아스피린처방률 이론적배경아스피린처방은 MI 나사망을예방하는 2 차예방목적임 (Boden 등, 2006) 산출방법 청구명세서를이용하여미처방사유고려없이결과산출 PCI_3 퇴원시항혈소판제 ( 아스피린제외 ) 처방률 클로피도그렐은강력한항혈소판제제로, 스텐트내급성혹은아급성혈전을 방지하는방법중클로피도그렐과아스피린병용투여가가장우수함 < 관상동맥중재술표준진료권고안, 2013> 구분 내용 선택적관상동맥중재술 - 관상동맥중재술을시행받는모든환자에서아스피린과클로피도그렐병합요법이시행되어야한다. 이론적배경 비 ST분절상승급성관동맥증후군 - 비 ST분절상승급성관동맥증후군환자에서도역시병합요법은아스피린과클로피도그렐이사용된다. - 클로피도그렐대신에프라수그렐또는티카그렐러를사용할수있다. ST분절상승급성관동맥증후군 - ST분절상승급성관동맥증후군환자에서는아스피린과프라수그렐또는아스피린과티카그렐러병합요법을권고한다. 최근연구에서 ST분절상승급성관동맥증후군환자에서프라수그 렐이나티카그렐러가클로피도그렐에비해사망, AMI, 뇌경색, 스텐트혈전증의발생을줄이는것으로나타났기때문이다. 산출방법청구명세서를이용하여미처방사유고려없이결과산출 106

115 참고사항 PCI_4 시술후 30 일내사망률 위험도보정조사표를이용하여중증도보정한결과산출 사망률은의료의질과긴밀한관계가있다. 사망률의증가는기관에서제공하는이론적배경의료서비스의질에문제가있다는신호로이해할수있다. 107

116 2013 년도요양기관설명회 라. 관상동맥우회술 (CABG) 평가 CABG_1 CABG 총건수 / isolated CABG 총건수 CABG는복잡한기술을사용하므로숙련성을필요로하는수술임. 기술적에러는임상적으로심근경색, 뇌경색, 사망에이르기까지심각한후유증을동반할수있음. 따라서시술량이진료결과에미치는영향이크다고할수있음. 이론적배경 2005년국내평가에서도외래경유 CABG 수술건수를 2그룹 (2년간 150건미만, 150건이상 ) 으로분류하여건수크기별퇴원 30일내사망률을중중도보정후분석결과, 두그룹간사망률에유의한차이가있는것으로나타났음.(p=0.0238) CABG_2 IMA 을이용한 CABG 수술률 Green et al의 IMA를이용한 CABG 수술소개이후수많은연구보고서를통하여 IMA을이용한 CABG 수술이장기간혈관유지및장기간생존률을증명하였고 ACC/AHA CABG Guideline에서도 IMA 사용여부가장기간생존율, 협심증재발등심장질환에영향을미치는것으로보고되고있다. 이에관이론적배경상동맥이식의경우일반적으로정맥혈관보다가능한한동맥혈관사용하고있음. 현재 HQID에서는동지표를질향상및연구목적으로지속적으로 monitoring 하고있으나 ICD-9을이용한과거 CABG 수술여부정의에서정확도가낮은점이있어 project( 03-06) 기간동안비공개로하고있음. CABG_3 퇴원시아스피린처방률 ACC/AHA Guideline에따르면수술후아스피린투여는수술직후또는장기합병증및사망률을줄이기위한기본치료계획중하나임 (class 1) 수술후 1년동안아스피린투여시 arterial graft patency에대한치료효과는증이론적배경명되지않았으나 vein graft 폐색을낮추는것으로보고됨. 또다른연구에의하면 CABG 수술직후또는 48시간이내아스피린투여시 MI, 뇌졸중, 신질환, 장폐색발생뿐만아니라사망률등을감소시키는것으로나타났음. 108

117 참고사항 CABG_4 수술후출혈이나혈종으로인한재수술률 AHRQ의 PSI(Patient safety indicators) 중하나로서 Premier에서 isolated CABG 지표중하나로선정하였음. 보건체계가기술적인변화에서부터환자안이론적배경전을위한위험도에대한제공자의인지를높이기까지안전을위한환경을개선함으로써환자사고는감소할수있다는세계적인 consensus가있음. CABG_5 CABG 사망률 ( 입원기간내 / 퇴원 7 일내 / 수술후 30 일내 ) 위험도보정조사표를이용한중증도보정 사망률은질평가로서매우의미있는지표이며미국 (PHC4) 의경우에도 95년대비 2000년 13% 의감소, 2000년대비 2002년에는 16.6% 감소되었음이보고이론적배경된바있으며퇴원 30일내사망률은 PHC4의보고에의하면 2000년대비 2002 년 14.4% 감소한것으로보고됨. CABG_6 수술후입원일수 위험도보정조사표를이용한중증도보정 109

118 2013 년도요양기관설명회 마. 협심증평가 AP_1 퇴원시아스피린혹은클로피도그렐처방률 이론적배경 NQMC 5043, 관상동맥질환에대한외래환자지표로제시 Developer : British Medical Association, National Health Service Confederation 영국 QOF에서가감지급지표로적용됨캐나다 2005년내과적만성안정형협심증아스피린투여율 78%, 목표치는 90% 로설정 (Wijeysundera 등, 2011) AP_2 퇴원시스타틴처방률 이론적배경 RAND(2004) 연구에서관상동맥질환의질지표로제시함캐나다 2005년내과적만성안정형협심증스타틴투여율 78%, 목표치는 90% 로설정 (Wijeysundera 등, 2011) 110

119 참고사항 3. AMI, CABG 조사표변경내역 AMI 조사표변경내역 문항 변경내용 B2 내원경로 변경 1직접내원 2 타병원전원 3기타타병원전원 B2-2 전원온병원종류 삭제 D2 이상지혈증 삭제 1 허혈성심질환 2 심부전 3 부정맥 6 COPD 7 삭제 원발암 8 전이된암 9 만성신부전 10 만성간질환 11 D5 기타과거질환 위궤양12 우울증 유지 4 뇌졸중 변경 5 말초동맥질환 말초동맥및경동맥질환 E. 지질검사 삭제총콜레스테롤, TG, HDL 유지 LDL E2 혈청크레아티닌 내원후최초값 시술또는수술전가장최근값기재 F2-2 혈전용해제동의서받은시각 삭제 F2-4 혈전용해제지연사유 기존 1 환자및보호자의동의지연 2 환자의상태불안정 : 3 기타 : F3-2 PCI 동의서받은시각삭제 F3-4 PCI 지연사유 F4-1 CABG 종류 F4-2 CABG 수술날짜 F5-1 병원도착시아스피린투여여부 F5-2 병원도착시아스피린약품명 F5-3 병원도착시아스피린투여시각 F5-4 병원도착시아스피린미투여사유 F6-1 퇴원시아스피린처방여부 F6-2 퇴원시아스피린처방약품명 F6-3 퇴원시아스피린미처방사유 F7-1 퇴원시베타차단제처방여부 F7-2 퇴원시베타차단제처방약품명 F7-3 퇴원시베타차단제미처방사유 기존 1 환자및보호자의동의지연 2 기타 : 변경 1 초기심전도상 STE 가아닌경우 : 2 환자의상태불안정 : 3 진단지연 : 4 기타 : 변경 1 초기심전도상 STE 가아닌경우 : 2 환자의상태불안정 : 3 진단지연 : 4 Golden time 지남 : 5 기타 : 삭제 삭제 삭제 삭제 111

120 2013 년도요양기관설명회 변경전 AMI 조사표 ( 빗금친부분은삭제또는수정된부분임 ) A. 환자정보 조사번호 의사구분진료과 ( 코드 ) 차트번호 1. 환자성명 2. 주민등록번호 3. 입원개시일 4. 입원일수 5. 청구상병코드 코드 1) 명칭 1) 코드 2) 명칭 2) 6-1. 환자의최초입원개시일이 1 예 2 아니오 년 월 일맞습니까? 최초입원개시일 : 환자정보확인 1 예 2 아니오 종료 6-2. 최종진단명이 최종진단명 1 R/O 급성심근경색증 2 기타급성심근경색증입니까? 상병코드 : 상병명 : 6-3. 환자가현재퇴원상태 1 예 2 아니오 종료 입니까?( 조사시점 ) 퇴원일 : - - 입원일수 : 일 7. 키 1 cm 2 기록없음 8. 몸무게 1 kg 2 기록없음 B. 입. 퇴원정보 1. 응급실도착시각 1 년월일 - - 시분 : 2기록없음 1 직접내원 2 타병원으로부터전원 3 기록없음 2. 내원경로 1 상급종합병원 2종합병원 3 병원 2-2. 전원온병원종류 4 의원 ( 보건기관포함 ) 5 한방병 의원 6 모름 3. 내원방법 1 구급차이용 2 다른교통수단 3 기록없음 1 호전퇴원 2 치료거부퇴원 3 가망없는퇴원 4. 퇴원상태 4 타병원전원 5 사망 6 기록없음 ( 진료결과 ) 4-2. 사망일시년월일 - - 시분 : C. 진료정보 1 년월일 - - 시분 : 2 불명 3 기록없음 1. 증상발생시각 타상병으로입원후입원기간도중 AMI 증상이발생하였습니까? 1 예 종료 2 아니오 2. 병원도착시 1 DOA : Death on Arrival 종료환자상태 2 CPR on Arrival 3 DOA도아니고 CPR도아닌상태 3. 심장질환증상및 1 심부전 2 심정지 3 심인성쇽징후 ( 중복체크가능 ) 4 심실세동 (Ventricular fibrillation) 5 심실빈맥 (Ventricular tachycardia) 6해당없음 4. Killip class 1 단계 2 기록없음 5. 내원 48시간 1 ST elevation 2 new onset LBBB 3 기타이내심전도소견 ( 중복 ) ST elevation 인경우위치 1 Ant. M I 2 Not Ant. MI 6. 최초혈압 1 / mmhg 2 기록없음 7. 최초맥박수 1 회 / 분 2 기록없음 D. 과거력 ( 입원이전 ) 1. 흡연 1 현재흡연 2 과거흡연 3 비흡연 4 기록없음 2. 이상지혈증 1 있음 2 없음 3 기록없음 3. 고혈압 1 있음 2 없음 3 기록없음 4. 당뇨 1 있음 2 없음 3 기록없음 1 허혈성심질환 2 심부전 3 부정맥 4 뇌졸중 5. 기타과거질환 ( 중복체크가능 ) 5 말초동맥질환 6 COPD 7 원발암 8 전이된암 9 만성신부전 10 만성간질환 11 위궤양 12 우울증 13 해당없음 5-2. 부정맥인경우 1 Defibrillation Y 2 Defibrillation N 3 기록없음또는불명 6. PCI 시술경험 1 있음 2 없음 3 기록없음 7. CABG 수술경험 1 있음 2 없음 3 기록없음 E. 검사결과 1-1. 총콜레스테롤 1 mg/dl 2 기록없음 1. 지질검사 1-2. Triglyceride 1 mg/dl 2 기록없음 112

121 참고사항 E HDL 1 E1-3-2 mg/dl 2 기록없음 E LDL 1 E1-4-2 mg/dl 2 기록없음 2. 혈청크레아티닌 1 mg/dl 2 기록없음 3. Ejection Fraction 1 % 2 기록없음 4. LV W all M otion 1 정상 2 비정상 3 기록없음 5. 침습혈관수 1 1 vessel disease 2 2 vessel disease 3 3 vessel disease 4 No Significant 5 Normal 6 기록없음 6. Left Main Disease 1 예 2 아니오 3 기록없음 F. 치료및약제투여 1-1. 종류 1 혈전용해제투여 2 PCI 3 CABG 4안함 기록여부 1 예 2 아니오 1. 실시한재관류요법 치료거부 2 타병원으로부터전원옴미실시 사유 ( 중복체크가능 ) 3 증상자연소멸 4 금기증 : 사유 5 Non ST elevation MI(NSTEMI) 6 기타 : 2-1. 약품명 코드 : 약품명 : F 2-2 동의서받은시각 1년월일 - - 시분 : 2기록없음 2-3 투여시각 1 연월일 - - 시분 : 2기록없음 2. 혈전용해제 기록여부 1 예 2 아니오 3. 경피적관상동맥중재술 (PCI) 4. 관상동맥우회로술 (CABG) 5. 병원도착시아스피린투여 6. 퇴원시아스피린처방 7. 퇴원시베타차단제처방 2-4 지연사유 사유 ( 중복체크가능 ) 1 환자및보호자의동의지연 2 환자의상태불안정 : 3 기타 : 3-1. 종류 1 응급시술 2 선택적시술 3-2 동의서받은시각 1 연월일 - - 시분 : 2기록없음 3-3 Puncture 시각 1 연월일 - - 시분 : 2기록없음 3-4 Ballooning 시각 1 연월일 - - 시분 : 2기록없음 기록여부 1 예 2 아니오 3-5 사유 1 환자및보호자의동의지연지연사유 ( 중복체크가능 ) 2 기타 : F 종류 1 응급수술 2 예정 ( 정규 ) 수술 F 수술날짜 1F4-2-2년월일 - - F4-2-3시분 : 2기록없음 F 투여여부 1 예 2 아니오 5-2. 약품명 F5-2-1 코드 : F5-2-2 약품명 : F 첫투여시각 1F5-3-2년월일 - - F5-3-3시분 : 2기록없음 F5-4-1 기록여부 1 예 2 아니오 시간이내또는해당시점에출혈 2아스피린알레르기 미투여 F5-4-2 사유 3도착전쿠마딘 / 와파린복용 4평소복용중인환자 사유 ( 중복체크가능 ) 5도착전복용 6환자의거부 7 기타 : F5-4-3 F 처방여부 1 예 2 아니오 6-2. 약품명 F6-2-1 코드 : F6-2-2 약품명 : 6-3 F6-3-1 기록여부 1 예 2 아니오 미처방 F6-3-2 사유 1 아스피린알레르기 2 쿠마딘 / 와파린처방 사유 ( 중복체크가능 ) 3 환자의거부 4기타 : F6-3-3 F 처방여부 1 예 2 아니오 7-2. 약품명 F7-2-1 코드 : F7-2-2 약품명 : F7-3-1 기록여부 1 예 2 아니오 1 퇴원일혹은그전날에베타차단제투여없이나타난서맥 (60 회 / 분이하 ) 2 중등도이상의좌심실기능부전 3 말초혈류장애 4 PR 간격이 0.24초이상인 1도방실차단 도혹은 3도의방실차단이도착당시혹은입원중있었고미처방 F7-3-2 사유현재 pacemaker 없음 6 퇴원일혹은퇴원 48시간전에 사유 ( 중복체크가능 ) 베타차단제투여없이수축기혈압이 90mmHg 이하인경우 7 입원기간중심부전증거 8 입원중쇽상태 9 베타차단제알레르기 10 베타차단제금기 ( 천식, COPD, BPH, urinary retention, impotence 등 ) 11 75세이상 12 환자의거부 13 기타 :F

122 2013 년도요양기관설명회 CABG 조사표변경내역 문항 변경내용 B2 내원경로 C2 이상지혈증 변경 1 직접내원 2 타병원전원 3 기타타병원전원 삭제 C7 기타과거질환 D7 폐동맥압 삭제 변경 삭제 7 만성신부전 4 뇌혈관질환 뇌졸중 5 말초혈관질환 말초동맥및경동맥질환 F4 내흉동맥미사용사유 사유 기존 변경 1 정상 LAD 2 Subclavian artery 문제 3 IMA 박리중발생된문제 4 IMA 자체문제 (small, thin 등 ) 5 환자응급상태 6 기타 ( ) G3 퇴원시아스피린미처방사유 E6. PCI 시술경험 기존 1 아스피린알레르기 2 쿠마딘 / 와파린처방 3 환자의거부 4 기타 : 6-2. 시행일자 6-3. LM 시행여부 Vessel 여부 6-5. 총 Stent 삽입개수 투여여부 약제명 G4. 피부절개 1시간이내최초비경구항투여시각생제투여미투여사유기록여부 미투여사유 변경 1 아스피린알레르기 2 쿠마딘 / 와파린처방 3 검사상확인된위 / 십이지장궤양 4 자가약 5 기타 ( ) 추가 추가 114

123 참고사항 CABG 조사표 _ 변경전 ( 빗금친부분은삭제또는수정된부분임 ) A. 환자정보 조사번호 의사구분 진료과 차트번호 1. 환자성명 2. 주민등록번호 3. 입원개시일 년 월 일 4. 입원일수 5. 청구상병코드 1) 명칭 2) l명칭 6-1 환자최초입원개시일이 1 예 2 아니오 년 월 일맞습니까? 최초입원개시일 : 년 월 일 6. 환자정보확인 6-2 환자가현재퇴원상태입니까? 1 예 2 아니오 종료 ( 조사시점 ) 퇴원일 년 월 일 입원일수 일 7. 키 1 cm 2 기록없음 8. 몸무게 1 kg 2 기록없음 B. 입원및퇴원정보 2. 내원경로 1 직접내원 2 타병원으로부터전원 4. 퇴원상태 C. 과거력및시술경험 1 호전퇴원 2 치료거부퇴원 3 가망없는퇴원 4 타병원으로전원 5 사망 사망일시 : 년 월 일 시 분 1. 흡연 1 현재흡연 2 과거흡연 3 비흡연 4 기록없음 2. 이상지혈증 1 있음 2 없음 3 기록없음 3. 고혈압 1 있음 2 없음 3 기록없음 4. 당뇨병 1 있음 2 없음 3 기록없음 5. 4 주이내 AMI 6. Unstable angina ( 최근 2 개월이내 ) 7. 기타과거질환 ( 중복체크가능 ) 8. PCI 시술경험 (balloon,stent) 9. 관상동맥우회술 (CABG) 시술경험 10. 기타심장수술 (OPEN HEART) 시술경험 1 있음 2 없음 3 기록없음 AMI 증상발생일 1 년 월 일 2 불명 3 기록없음 1 있음 2 없음 3 기록없음 1 AMI 2 심부전 3 부정맥 4 뇌혈관질환 5 말초혈관질환 6 COPD 7 만성신부전 8 해당없음 1 있음 2 없음 3 기록없음 1 있음 2 없음 3 기록없음 1 있음 2 없음 3 기록없음 D. 수술전진료정보 1. 최초혈압 / mmhg 2. 최초맥박수 회 / 분 3. 지질검사 (* 최초검사기준 ) 3-1. 총콜레스테롤 1 mg/dl 2 기록없음 3-2. TG 1 mg/dl 2 기록없음 3-3. HDL 1 mg/dl 2 기록없음 3-4. LDL 1 mg/dl 2 기록없음 4. 혈청크레아티닌 1 mg/dl 2 기록없음 115

124 2013 년도요양기관설명회 5. 수술전심전도소견 ( 중복체크가능 ) 1 atrial fibrillation( 입원기간내 ) 2 ventricular fibrillation( 수술전 48 시간이내 ) 3 ventricular tachycardia( 수술전 48 시간이내 ) 4 해당없음 6. Ejection Fraction 1 % 2 기록없음 7. 폐동맥압 ( 수술전최근값 ) 1 mmhg( 평균값 ) 2 기록없음 8. 수술전주요임상상태 1 PTCA 실패또는합병증 2 기관내삽관 ( 입원 ~ 수술전까지, 3 투석 4 IABP 5 심인성쇽 6 심실보조장치 (VAD,ECMO,EBS 등 ) 중복체크가능 ) 7 해당없음 E. 관상동맥우회술정보 1. CABG 수술횟수 회 (2회이상수술시 E2~E7 문항날짜별기록 ) 1 예 2 아니오 2. 응급수술여부 응급수술사유 ( 중복체크가능 ) 1 PCI 실패 2 Intubated 4 심실보조장치 (VAD,ECMO,EBS 등 ) 5 심인성쇽 3 IABP 6 치료에도불구하고지속되는흉통 7 cath 후 24시간이내수술 cath 시행일 년 월 일 시 분 8 기타 ( ) 3. 수술시작시간및종료시간 시작시간 년 월 일 시 분종료시간 년 월 일 시 분 1 Artery 2 Vein 3 Both(Artery &Vein) 1 Rt 2 Lt 3 Both(Rt & 내흉동맥사용부위 4. 이용혈관 Lt) 4 사용안함 내흉동맥미사용사유 기록여부 1 예 2 아니오사유 ( ) 1 aorta 2 valve 3 LV aneurysm 5. 심혈관관련 4 carotid OP 5 VSD 동시수술 6 기타 1) 수술코드 : 수술명 : ( 중복체크가능 ) 7 기타 2) 수술코드 : 수술명 : 8 해당없음 6. Pump 1 on pump 2 off pump 3 off to on conversion 7. 수술후발관 1 년 월 일 시 분 2기록없음 F. 기타개흉술 1. 시행여부 1 예 2 아니오 2. 시행횟수 회 (2회이상수술시 F1-3~F1-5문항날짜별기록 ) 3. 수술일자 년 월 일 시 분 4. 수술명 제1 수술 : 수술코드 : 수술명 : 제2 수술 : 수술코드 : 수술명 : 5. 수술사유 1 출혈또는혈종 2 수술부위감염 3 종격동염 4 VAD 제거술 ( 중복체크가능 ) 5 기타 ( ) G. 퇴원시아스피린처방 1 처방여부 1 예 2 아니오 2 약제명 약제코드 : 약제명 : 3 미처방사유 기록여부 1 예 2 아니오 1아스피린알레르기 2쿠마딘 / 와파린처사유방 3환자의거부 4기타 : 116

125 참고사항 4. 약제목록 약제목록 기준 가. 아스피린목록 코드 품명 일반명코드 일반명 바이엘아스피린정100밀리그람 ATB aspirin 신풍어린이용아스피린정 100밀리그램 ATB aspirin 바이엘아스피린정500밀리그람 ATB aspirin 신풍아스피린정500밀리그램 ( 수출명 :ASPINTablets) ATB aspirin 로날정100밀리그램 ( 아스피린제피세립 ) ATB aspirin encapsulated 로날정 ( 아스피린제피세립 ) ATB aspirin encapsulated 보령아스트릭스캡슐100밀리그람 ( 아스피린 ) ACE aspirin(enteric coated) 아스피어캡슐 ( 아스피린장용피입자 ) ACE aspirin(enteric coated) 이엔타스정 ( 아스피린 ) ATB aspirin(enteric coated) 아스피린프로텍트정100밀리그람 ATE aspirin(enteric coated) 일양아스피린장용정100mg ATE aspirin(enteric coated) 영진아스피린장용정 ATE aspirin(enteric coated) 한미아스피린장용정100밀리그람 ATE aspirin(enteric coated) 초당아스피린장용정100mg( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 서클베인장용정75밀리그램 ( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 보령아스트릭스캡슐81mg( 아스피린 ) ACE aspirin(enteric coated) 씨트리아스피린정 81mg ATE aspirin(enteric coated) 아사톱장용정81mg( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 넥스핀정 ( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 린피스정 ( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 아스핀장용정 ( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 이텍스아스피린장용정100mg( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 경보아스피린장용정 ATE aspirin(enteric coated) 아나피린장용정100밀리그램 ( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 아스테린정 ( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 에이에스피장용정100mg( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 삼익아스피린장용정 ATE aspirin(enteric coated) 아스텍트정 ( 아스피린 ) ATE aspirin(enteric coated) 유니온아스피린장용정 ATE aspirin(enteric coated) 프라임아스피린장용정100밀리그램 ATE aspirin(enteric coated) 파박신정 ATB aspirin methocarbamol 클로스원캡슐 ACH aspirin clopidogrel 코프리그렐캡슐 ACH aspirin clopidogrel 클라빅신듀오캡슐 ACH aspirin clopidogrel 클로피린캡슐 ACH aspirin clopidogrel 피도글에이캡슐 ACH aspirin clopidogrel 슈퍼피린캡슐 ACH aspirin clopidogrel 아리그렐캡슐 ACH aspirin clopidogrel 클라스핀캡슐 ACH aspirin clopidogrel 117