시사이슈 항생제오남용의심각성 (1) 저자최혁재경희의료원예제팀장약학정보원학술자문위원 개요 항생제의선택과적절한사용은때때로환자의생명지속여부를가늠하게할만큼중요한것임에도불구하고, 과다사용에관한문제는어느나라에서나지속적으로발생하고있다. 특히우리나라는 OECD 가입국가중에서가장항생제를많이사용하는것으로알려져있으며, 특히감기와같은바이러스질환에대해의원급에서항생제를처방하는빈도가매우높은편이다. 이것은비단의료진의과잉처방문제뿐만이아니라대중의항생제에대한그릇된맹신도한몫을하고있다. 바이러스질환에대한항생제사용, 잘못된복용습관이항생제오남용의폐해를높이고있는것이다. 키워드 항생제오남용, 항생제사용실태 1. 항생제사용실태 (1) 국내항생제사용실태 항생제사용의첫번째규칙은사용하지않는것이고, 두번째규칙은많이사용하지않는것 이라고 Paul Marino는중환자치료를위한교과서에서말했다. 세균감염으로인한질환의치료원칙은당연히의심되는감염질환의원인균또는배양검사등에의해확인된원인균에대해효과가증명된항생제를적절히사용하는것이다. 중증질환의경우빠른시간내에충분한용량을투여할수록회복속도가빠르기때문에항생제의선택과적절한사용은그만큼중요하며, 때로는환자의생명지속여부를가늠하기도한다. 2008년 Kollef의연구에따르면, 인공환기와관련된폐렴환자 431명에게처음부터항생제를적절히사용했을때와그렇지않은경우의사망률을비교한결과, 적합하지않은항생제를 1차치료제로선택한경우의사망률이약 1.6배높을정도였다. 특히, 항생제는균이노쇠하면서다른균과의생존경쟁을위해만드는물질인만큼원천적으로주변세균이내성을손쉽게획득할수밖에없는운명을가지고있다. 즉, 해당균의집락에서내성을획득한균이우세한집락을형성시키는것이다. 따라서항생제는아주적절하게사용하되, 결코사용하지않아도될곳에사용하거나필요이상으로사용해서는안되는것이다. 하지만, 우리나라는 OECD 가입국가중에서가장항생제를많이사용하는것으로알려져있다. 국가간약물 사용의비교를가능하게하는측정단위로 DDD(Defined Daily Dose) 를사용하는데, 성인에서주요적응증 1
치료를위해사용되는약물의하루평균유지용량을뜻한다. 우리나라항생제의성인 DDD가 31.4이므로성인천명중하루 31.4명이항생제를복용한다는것을의미하는데, 이수치는 OECD 평균인 19.8보다훨씬높을뿐만아니라다른가입국가들의평균사용량이감소추세인데반하여점점증가하는면모를보이고있다. 의약분업실시의가장큰의미중의하나가항생제의적절한사용을추구하는것이었는데, 그의미가완연하게무색해진것이다. 최근병원규모별항생제사용량을비교해보면 <Table 1> 에서처럼병원규모가커질수록항생제사용량이적은것으로나타났으며, 의원급에서는상급종합병원의 12배가넘는사용량을보이는것으로조사되었다. 의료기관서비스평가와의료기관인증제등에서도지속적으로제한항균제사용의필요성이대두되었고, 항생제의적절한사용을위한위원회의운영등이평가지표였기때문에, 병원규모가클수록사용에제동이걸리는반면, 의원급에서는그러한시스템의결여로인해항생제처방이많게된다고도볼수있고, 감기나중이염등의환자가접근성이높은 1차의료기관인의원급을우선적으로찾게되면서평소해당질환에처방하는경향이높아져결과적으로사용량비교에서도꽤높은수치를보여준다고도볼수있다. 건강보험심사평가원에서실시한 2012년도유소아급성중이염항생제적정성평가결과에따르면, 급성중이염유소아환자에서항생제사용비율은 88.67% 로상당히높은것으로나타났다. 이중상급종합병원의사용률이 49.94% 였던데비해의원은 89.15% 로서단순한사용량을떠나처방의빈도자체가많았던것을의미한다. 대부분의나라에서급성중이염에대한항생제치료는 24개월미만의소아에게만권장되며, 그이상의소아는 48~72시간이내대증치료를우선하면서항생제는경과를지켜본후처방하도록권장하고있지만실제적으로우리나라에서는항생제의우선적사용빈도가높다고할수있다. 또한, 처방가이드라인에서는아목시실린 (amoxicillin) 을우선적으로투여하도록권고함에도불구하고 51.81% 에서아목시실린과클라불라네이트 (amoxicillin/clavulanate) 복합제를처방하고있었으며, 34.72% 가세팔로스포린 (cephalosporin) 을처방하는데이어아목시실린단독처방은 19.6% 에지나지않았다. 항생제과잉처방은통념적으로도감기약에항생제를처방하는빈도가높은데에서주로회자된다. 항생제는 바이러스질환인감기와아무런관련이없고, 2 차감염이의심되거나진행되는상황에서만제한적으로사용 2
해야하는데도불구하고예방적차원에서항생제를처방하는일이잦기때문이다. 2013년건강보험심사평가원이발표한 2013년상반기약제적정성평가에의하면, 의원급의료기관에서급성상기도감염에대해항생제를처방한비율이 45.3% 로절반을차지했으며, 특히의원전체의 9.25% 에달하는상위 1,280곳에서는처방률이무려 80% 이상이었다. 더욱이아래의 <Table 2> 에서보면, 환자의연령별사용량을비교하였을때, 60세이상노년층에대한항생제처방비율도높은편이지만, 유소아에대한처방률은무려 50% 를넘고상승폭도상당히가파르다는것을알수있다. 전술했던급성중이염외에일반대증요법으로충분히치료가가능한감기에대해서도항생제처방이이루어지고있다는것을간접적으로알수있는자료이다. (2) 항생제사용에대한그릇된인식 항생제과잉처방문제에대해서는일반인의의식개선도필요하다. 이른바 항생제에대한맹신 을개선해야한다는것이다. 청년의사 가지난 4월에발표한자료에따르면, 전국 155개의료기관에서감기로진료를받은만 19세이상환자 5,847명을대상으로지난해 12월진행된설문조사에서감기가세균감염에의해발생한다고대답한사람이무려 56.6% 에달했다. 또한, 콧물, 코막힘같은감기의제증상치료에항생제복용이도움이된다고생각한사람도 50% 를상회했다. 뿐만아니라감기나독감치료에항생제복용이도움이된다고생각한사람이 58.5~63.8% 에달할정도로높은수치를보였다. 이는지난 2010년아시아태평양감염재단이실시했던조사에서감기의원인이바이러스라고답했던사람이 53.2% 였던것에비해오히려더하락했을정도로심각한수치를보여준다 <Fig 1>. 설문조사에참가했던사람들중인후통이나기관지염같은바이러스성질환에항생제복용이도움이되지않는다는사실을알고있던사람도절반이채되지않았다. 항생제내성에대해걱정을하는사람이 74.4% 에달하면서도실제로는항생제내성을유발할수있는의식을가지고있는모순을보여주는결과이다. 심지어몸이아프면의사에게진료를받지않고집에남아있는항생제를복용한적이있다는사람도 43.9% 에달할정도로높았다. 앞서 2010년에실시한아시아태평양감염재단조사에서는 28.1% 에지 3
나지않았던수치가시간이지나면서오히려상승하는경향을보여준것이다. 그외에항생제적정사용률은여성병원에서도그상황이열악한것으로나타났다. 건강보험심사평가원에서발표한 11개수술의예방적항생제사용적정성평가에의하면, 최하등급인 4, 5등급을받은의료기관 10곳중약 3곳이 여성병원 간판을달고있었다. 명칭에여성이나산부인과가들어가지않은곳까지합치면그수는더많을것으로예측되는데, 주로자궁적출술과제왕절개술을하는병원들이다. 이들병원에서사용하는아미노글리코사이드 (aminoglycoside) 계항생제는항생제사용권고지침에서예방적으로사용하지않도록권고하고있기때문에투여율이낮을수록좋은데, 투여율이상대적으로높게나타났다. 관계자는의사의책임을면하기위한방어진료의폐해라고우리사회의분위기를지적했다. 즉, 의료사고발생에대해항생제최소처방이원인이라는비난에직면하고싶지않다는것이작용했다는것인데, 이를개선하기위해서는결국항생제의적절한사용이중요하다는인식을대중에게심어주는것이무엇보다중요하다는반 4
증이라고할수있다. (3) 미국내항생제과잉처방의실태 그렇다면미주선진국의경우항생제가과잉처방이나오남용의우려없이적정하게투여되고있을까? 하는의문을가져봄직하다. 미국의예를보면그렇지만도않다는것을알수있다. 미국은 2011년 OECD 가입국가의항생제사용순위에서 30위권내에들지않았다. 프랑스가 4위, 영국이 18위, 독일이 26위였던것에비해미국은수치상으로만볼때는안심할만한정도였다. 그러나미국내에서도항생제과잉처방문제는만연하고있다. 하버드대부속브라이엄여성병원연구진은최근미국내인후염환자 10명중항생제치료가필요한경우는 1명에불과함에도불구하고, 평균 6명에게항생제를처방하고있다는연구결과를발표했다. 1997~2010년사이미국에서개인병원이나응급실을찾은환자 8,100명을대상으로한이번연구에서항생제처방률은 60% 대에서잘하락하고있지않으며, 특히인후염환자가운데항생제치료로효과를볼수있는경우는 A군연쇄상구균 에감염된 10% 정도만해당되지만, 실제로는그여섯배가처방되고있는것이다. 이런불필요한항생제처방으로적어도 5억달러에이르는경제적비용이발생했을것으로연구진은추산했다. 오리건주립대학약대의제시나맥그리거박사가 2012년 10월에공개한자료에따르면, 1998~2009년에개원의를방문한성인여성외래환자들중 2% 가량이요로감염증이었고, 이들중 71% 에항생제가처방되었는데, 이처방중에서상대적으로강력한항생제가필요이상으로빈도높게처방되고있었다. 환자와의상담과정에서오로지강한항생제를우선적으로사용하도록권고하고있다는것이었다. 처음부터강력한항생제를처방하기보다는좀더저렴하면서표적지향적인항생제를우선적으로사용하여야함에도불구하고강하고값비싼퀴놀론 (quinolone) 계항생제의사용비율이늘어나는것은우려할만한것이다. 이처럼항생제의오남용문제는겉으로드러난다빈도의문제만이아니라효과와비용등을복합적으로고려해볼때더욱복잡하고다면적인문제이며, 어느나라에서나그폐해를안고있는현실을보여주고있는것이다. 다음호에서는이항생제과다사용으로인해발생할수있는내성과다제내성균의출현등에대해살 펴보기로한다. 5
약사 Point 1. 항생제오남용의현실에대해전문가로서최신지견을취득해야한다. 2. 1 차적건강상담자로서약사들의항생제오남용에대한적극적인대중교육이필요하다. 참고문헌 1) 의협신문, http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleview.html?idxno=71921 2) 닥터W, http://doctorw.co.kr/news/view.php?pd_idx=20221 3) 메디칼업저버, http://www.monews.co.kr/item/53873/, http://www.monews.co.kr/item/60733/ 4) 청년의사, http://www.docdocdoc.co.kr/news/newsview.php?newscd=2013041100045 5) 메디칼타임즈, http://www.medicaltimes.com/users3/news/newsview.html?id=1086244&nsection=2&nstart=0&s ubmenu=news&subnum=2&searchkeyword=%c7%d7%bb%fd%c1%a6 6) 메디코파마뉴스, http://www.emedico.co.kr/news/articleview.html?idxno=19921 7) 약업신문, http://www.yakup.com/news/index.html?mode=view&pmode=&cat=&cat2=&nid=156678&num_st art=30&csearch_word=%c7%d7%bb%fd%c1%a6&csearch_type=news&cs_scope= 6