대한내과학회지 : 제 82 권제 6 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.82.6.734 림프절, 피부, 뇌를침범한파종성콕시디오이데스진균증 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실 이지민 배성하 이수남 박기훈 박찬권 윤형규 송정섭 Case of Disseminated Coccidioidomycosis Involving the Lymph Nodes, the Skin, and the rain Ji Min Lee, Sung Ha ae, Su Nam Lee, Ki Hoon Park, Chan Kwon Park, Hyoung Kyu Yoon, and Jeong Sup Song Department of Internal Medicine, St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Coccidioidomycosis, a fungal infection caused by the fungus known as Coccidioides immitis, can affect many species of mammals and some reptiles. The fungus is endemic in the soil of the southwestern United States, Mexico, and parts of Central and South merica. Most infections in humans are relatively mild or asymptomatic, but severe or fatal illness can also occur, especially in the elderly or immunocompromised. We report on a patient with disseminated coccidioidomycosis whose lymph nodes, skin, and especially brain were infected at diagnosis; however, the lung parenchyme was not infected. ecause the brain infection could have been a fatal complication in this peculiar case, we recommended life-long fluconazole treatment for the patient. fter 2 months of high doses of fluconazole, the patient's clinical signs were greatly improved with respect to fever, headache, skin lesions, and mediastinal widening on the chest X-ray. (Korean J Med 2012;82:734-738) Keywords: Disseminated Coccidioidomycosis; rain; Fluconazole 서론콕시디오이데스진균증은토양에서기생하던 Coccidioides immitis의균사체를사람이흡인할때발생하는진균감염이다. 풍토지역은미국애리조나지역및캘리포니아지역등의미국남서부지방으로, 애리조나지역의발병률만전체의 60% 이다 [1]. 그러나국내에서도 1976년첫보고이후본증 례를제외하고 14예가보고되었고, 그중 8예는 2000년이후보고되어최근그빈도가높아지고있다 [2]. 침범장기는주로폐이나, 드물게는기저질환이나위험인자가있는환자들을중심으로피부, 연부조직, 골격조직, 뇌등의폐외침범도나타난다. 그중뇌침범은콕시디오이데스진균증의가장중한형태로, 풍토지역에서도발생빈도가매우낮다 [3]. 저자들은기저질환이없는한국인에게서특히뇌를포함한림프 Received: 2011. 4. 14 Revised: 2011. 5. 11 ccepted: 2011. 7. 26 Correspondence to Jeong Sup Song, M.D. Department of Internal Medicine, Yeouido St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 10 Yeongdeungpo-gu 63-ro, Seoul 150-713, Korea Tel: +82-2-3779-1146, Fax: +82-2-780-3132, E-mail: jssong@catholic.ac.kr - 734 -
- Ji Min Lee, et al. coccidioidomycosis involving the brain - 절및피부를침범한파종성콕시디오이데스진균증 1예를경험하였기에이를문헌고찰과함께보고한다. 증례환자 : 김〇〇, 남자, 32세주소 : 발열및두통현병력 : 환자는 2년전부터비행조종사로미국애리조나주에서거주하였고, 내원 40일전부터열과두통, 기침등의증상이발생하였다. 감기로생각하고미국의인근병원에서치료받았으나증상은호전되지않았고, 귀국후국내타병원에서시행한단순흉부촬영에서종격동비대소견보여진단을위해본원내원하였다. 과거력 : 특이과거력없었다. 비행조종사로매년검진을받아왔으며, 본원내원 3개월전미국에서혈액검사, 영상의학검사등을시행하였고이상소견은없었다. 가족력 : 특이가족력이없었다. 사회력 : 5갑년의흡연자였다. 계통문진 : 고열, 두통, 기침, 삼킴곤란, 목팽대, 괴사딱지 (eschar) 를동반한융기성피부병변이학적소견 : 내원당시혈압은 120/90 mmhg, 맥박수는분당 80회, 호흡수는분당 20회, 체온은 38.5 C였다. 의식은명료하였고, 전신상태는양호하였다. 경부에서림프절비대가있었고, 1 cm 이상크기의림프절이여러개촉지되었으며, 사지의림프절은만져지지않았다. 얼굴의미간사이, 목, 오른쪽넓적다리, 오른팔, 왼쪽발목피부에서괴사딱지를동반한발진이관찰되었다 (Fig. 1). 흉부청진상호흡음은정상이었고, 부잡음은들리지않았다. 심음은규칙적이었고, 잡음은없었다. 복부진찰및신경학적진찰시이상소견은없었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 13,320/μL ( 호중구 61.2%, 림프구 19.5%, 호산구 9.8%, 단핵구 9%), 혈색소 12.2 g/dl, 혈소판 387,000/μL이었다. 생화학검사에서 LP (alkaline phosphatase)/gtp (gamma-glutamyl transpeptidase) 644/239 IU/L로증가되어있었고, LDH (lactate dehydrogenase) 413 IU/L로증가되어있었다. 그외공복혈당검사, 혈청전해질검사및소변검사결과는정상이었고, 형간염항체양성, C형간염항체음성, HIV 검사도음성이었다. 객담항산균도말및배양검사는 3차례모두음성이었다. 객담진균도말및배양검사는음성이었으며, 말초혈액배양검사도음성이었다. 방사선학적소견 : 흉부단순 X-선촬영사진에서종격동비대가관찰되어림프절비대가의심되었다. 폐실질에이상병변은없었다. 흉부전산화단층촬영사진에서균일한음영을보이는종격동의다발성림프절비대가관찰되었고, 경부전산화단층촬영사진에서도다발성림프절비대가보였다 (Fig. 2). 기관지내시경소견 : 기관지내관찰되는병변은없었고, 기관지세척액결핵균도말및배양검사는음성이었으며결핵균중합연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 검사도음성이었다. 기관지폐포세척술 (bronchoalveolar lavage, L) Figure 1. Skin lesions on anteromedial aspect of right thigh () and medial aspect of left ankle (). - 735 -
- 대한내과학회지 : 제 82 권제 6 호통권제 622 호 2012 - Figure 2. Chest P () on admission shows mediastinal widening. Neck CT and chest CT () show multiple enlarged homogenous lymph nodes. Figure 3. Microscopic finding shows spherules containing endospores (: H&E stain 400, : Methenamine silver stain 400). 시행하였고백혈구감별계산에서림프구 17%, CD4/CD8 1.2 였으며호산구가 12% 로증가를보였다. 병리소견 : 기관지내시경을통한경기관지폐생검 (transbronchial lung biopsy, TL) 에서는만성염증소견을보였다. 오른쪽경부의가장잘촉지되고두드러진림프절을전절제생검하였고, 절제된림프절의크기는 1 1 cm였다. 현미경관찰에서내구소체를가진구상다핵세포가보였고, 이는메테나민은염색 (Methenamine silver stain) 에서도잘관찰되었다 (Fig. 3). 오른쪽팔피부병변의생검결과도동일하였다. 이로서환자는경부림프절, 종격동림프절, 피부를침범한파종성콕시디오이데스진균증으로확진되었다. 뇌자기공명영상, 뇌척수액검사 : 환자진찰시경부경직소견은없었으나, 열과두통이있어뇌자기공명영상, 뇌척수액검사를시행하였다. 뇌자기공명영상에서양쪽난형중심 Figure 4. rain MRI (T1WI with enhancement) shows prominent enhancement at the vessels and perivascular space of both centrum semiovale, deep white matter, and basal ganglia, which suggest fungal infection. (centrum semiovale), 심부백색질, 바닥핵의혈관주의강과혈관에조영증강소견이보였고, 이는뇌에도진균감염이있음을의심할수있었다 (Fig. 4). 뇌척수액검사시행하였고 - 736 -
- 이지민외 6 인. 뇌를침범한파종성콕시디오이데스진균증 - 백혈구 58, 감별계산상림프구가 13%, 중성구가 5%, 포식세포가 72% 의분율을보였고, 포도당 64 mg/dl, 단백질 32.2 mg/dl 이었다. 뇌척수액도말검사및배양검사는모두음성이었고, 세포진검사에서도약간의림프구이외의이상세포는관찰되지않았다. 이상의결과를요약하면, 파종성콕시디오이데스진균증으로확진된본환자는열과두통을주소로내원하였고무균상태에서한번의시도로성공한뇌척수액검사에서백혈구증가가있었으며뇌자기공명영상에서뇌실질에조영증강되는병변이있어중추신경계의진균침범이의심되었으므로콕시디오이데스의뇌감염으로진단되었다. 조직배양검사 : 피부조직을배양한결과콕시디오이데스종이동정되었다. 혈청학검사 : 라텍스응집검사 (latex agglutination) 와면역확산법 (immunodiffusion) 으로 C. immitis 항체검출시험을하였고, 혈액검사에서양성, 뇌척수액검사에서는음성이었다. 임상경과 : 파종성콕시디오이데스진균증에뇌감염이동반된것으로진단하여 fluconazole 800 mg을하루 1회경구투여시작하였고, 치료시작 3일뒤부터고열이사라지고, 정상체온으로회복되었다. 환자의전신컨디션과두통, 기침이호전양상보였으며, 삼킴곤란증상도처음내원시보다호전되었다. 환자에게평생지속적으로 fluconazole을복용할것을권고하였고, 외래에서추적관찰하기로하였다. 고찰콕시디오이데스진균증은 Coccidioides immitis에의한감염이다. C. immitis는토양에서기생하며, 그균사체를사람이흡인하면감염을일으킨다. 풍토지역은미국애리조나지역및캘리포니아지역등의미국남서부지방사막지대등황진 (dust storm) 이잦은곳이며, 풍토지역의발병률이전체의 60% 이상을차지한다. 최근, 풍토지역의발병률이 10년동안 4-5배나증가하여애리조나지역에서는인구십만명당 91 명의감염자가보고되고있다 [1]. 이흐름처럼타지역에서도발생률이증가하고있고, 우리나라에서도최근그빈도가높아지고있다. 콕시디오이데스진균증의확진방법은감염조직을생검하여내구소체가있는구상다핵세포를관찰하는것이며, 배양검사에서균이동정되어도확진이가능하다. 본증례에서 는경부림프절전절제생검, 피부병변조직생검을시행하여내구소체가있는특징적인구상다핵세포를발견하였으며, 피부병변배양검사에서는콕시디오이데스종이동정되었다. 혈액으로시행한혈청학검사도양성이었고, 이는진단에도움이된다. 뇌척수액검사에서진균뇌막염에서흔히보이는뇌척수액의포도당과단백수치의변화, 내구소체가있는구상다핵세포가관찰되지않았고혈청학적검사나진균배양검사도음성이었지만, 미국남부애리조나대학병원에서진단받은콕시디오이데스뇌감염증환자를대상으로한후향적연구보고에따르면콕시디오이데스뇌감염증에서뇌척수액의포도당수치가정상인경우는 30%, 단백질수치가정상인경우도있었다. 혈액에서콕시디오이데스항체가양성일확률은 86% 에달하나, 뇌척수액에서콕시디오이데스항체검사가양성인경우는 27%, 뇌척수액배양검사가양성인경우는 34% 밖에되지않았다. 뇌영상검사에서수두증이나뇌막염의소견이콕시디오이데스뇌감염증환자의 65% 정도에서나타나나, 30% 정도에서는뇌실질에국소적병변만을보였다 [3]. 일반적으로콕시디오이데스감염의경우, 감염자의 60% 는무증상이며 40% 에서만증상을나타낸다. 증상이발현된감염중폐감염이대부분이며 95% 이상을차지한다. 폐외장기에서증상이발현되는경우는 5% 미만이며, 흔하게침범하는장기는피부와연부조직, 골격조직, 뇌이다. 국내의증례보고에서도폐침범이대부분이었고, 피부에만병변이있거나폐와피부등타장기에병변이함께존재하는경우가 3예였다 [4-6]. 드문폐외감염을유발할수있는위험인자들이조사보고되었으며흑인이나필리핀인, 남성, 만성질환을가진환자 ( 당뇨, 암, 악성혈액질환등 ), 항암치료, 장기이식술을받아면역억제제복용중인경우이다 [7]. 국내에서도폐외감염으로보고된대부분의환자들은고령, 만성질환이있었지만, 본증례의환자는기저질환이없고건강하였으나콕시디오이데스폐외감염증중에서도드문뇌감염증이진단되었다. 이는매우드문경우로국내에서보고된적없다. 콕시디오이데스뇌감염은풍토지역에서도연간 200-300 명정도만나타날정도로드물며 [8], 대부분앞서기술한위험인자를가진환자들에게서발생한다. 이는콕시디오이데스진균증중가장심각한형태로, 1905년처음보고되었고뚜렷한치료법이없어치명적인사망률을보였다. 하지만 50-737 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 82, No. 6, 2012 - 년전부터척추강내로 amphotericin 를주사하는치료가시작되었으며, 10여년전부터경구 azole 복용치료가널리사용되면서사망률은 30% 이하로감소하였다 [9]. 콕시디오이데스의뇌감염에서는혈뇌장벽 (blood-brain barrier) 를잘통과할수있는 fluconazole을경구복용을원칙으로한다. 치료효과는좋지만재발을잘하여뇌감염환자는평생 fluconazole을경구복용하도록권장하고있으나 [10], 대규모의환자군을대상으로치료중단또는지속에대하여장기간추적관찰한연구가흔치않다 [11]. 평생약을복용하는것에대한환자의순응도를생각해볼때대규모의장기간추적연구가더필요한실정이다. 환자를문진할때발열, 림프절비대, 피부병변이있다면드문감염증이지만전염성단핵구증과같은바이러스감염, 아르카노박테리움에의한인두염과같은세균성감염, 리케치아감염, 본증례와같은진균감염등을생각하여야하며림프종도감별하여야한다. 이러한질환들은특징적인피부병변을보이는경우도있고병변조직검사를통해감별진단이가능하므로, 환자의피부병변을주의깊게관찰하고병변의조직검사를고려하는것이중요하겠다. 그리고환자의여행력에도관심을기울여야겠다. 본증례에서처럼위험인자가없는한국인에게서도파종성콕시디오이데스진균증이보고되고있으므로환자가풍토지역여행의기왕력이있다면국내의의사들도콕시디오이데스진균증을꼭감별해야하겠다. 요약저자들은미국애리조나에서거주력이있는건강하고젊은한국인에게서림프절, 피부, 뇌를침범한파종성콕시디오이데스진균증을확인하였기에이를문헌고찰과함께보고 하는바이다. 중심단어 : 파종성콕시디오이데스진균증 ; 뇌 ; 플루코나졸 REFERENCES 1. Sunenshine RH, nderson S, Erhart L, et al. Public health surveillance for coccidioidomycosis in rizona. nn N Y cad Sci 2007;1111:96-102. 2. Kim SW, Oh JY, Kim EJ, Park GM. Pulmonary coccidioidomycosis in immunocompetent patient. Tuberc Respir Dis 2009;66:220-224. 3. Drake KW, dam RD. Coccidioidal meningitis and brain abscesses: analysis of 71 cases at a referral center. Neurology 2009;73:1780-1786. 4. Kim JH, Kim M, Yang SK, Choi TY, Kim CW, Kim KH. case of coccidioidomycosis. Korean J Dermatol 1976;14: 73-79. 5. Woo JH, Lee JS, Lee DW, Jin SY, Kim DW, Lee WG. case of disseminated coccidioidomycosis: autopsy report. J Korean Med Sci 1996;11:258-264. 6. Han SY, Kim CH, Son KP, et al. case of disseminated coccidioidomycosis involving lung and skin in patient with diabetes mellitus and iatrogenic Cushings syndrome. Tuberc Respir Dis 2005;58:399-403. 7. Galgiani JN, mpel NM, lair JE, et al. Coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 2005;41:1217-1223. 8. Williams PL. Coccidioidal meningitis. nn N Y cad Sci 2007;1111:377-384. 9. Johnson RH, Einstein HE. Coccidioidal meningitis. Clin Infect Dis 2006;42:103-107. 10. Limper H, Knox KS, Sarosi G, et al. n official merican thoracic society statement: treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. m J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128. 11. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Is it ever safe to stop azole therapy for Coccidioides immitis meningitis? nn Intern Med 1996;124:305-310. - 738 -