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욱 주
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1 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 2007 결핵종으로오인되었던폐콕시디오이데스진균증 1예와우리나라증례의분석 서울대학교의과대학내과학교실및폐연구소 이지은 김희정 조영재 조준성 한성구 심영수 임재준 =Abstract= A case of pulmonary coccidioidomycosis that was misdiagnosed as tuberculoma and a review of the reported cases in Korea Ji Eun Lee, M.D., Hee Joung Kim, M.D., Young-Jae Cho, M.D., Joon Sung Joh, M.D., Sung Koo Han, M.D., Young-Soo Shim, M.D. and Jae-Joon Yim, M.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine and Lung Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Coccidioidomycosis is a fungal infection that's acquired by inhalation of the arthrospores of Coccidioides immitis. It is an endemic disease found in the southwestern part of North America. However, numerous cases have now been reported in nonendemic areas because of the high-infectivity rate of the fungus and also because of increased tourism. In the endemic areas, coccidioidomycosis is a one of the important diseases in the differential diagnosis of solitary pulmonary nodule. We reported here on a case of pulmonary coccidioidomycosis that manifested as solitary pulmonary nodule in a Korean man who had lived in Arizona, and his condition was misdiagnosed as tuberculoma. In addition, we summarized the clinical features of the 10 reported cases of coccidioidomycosis in Korea. Clinicians should be aware of the possibility of coccidioidomycosis in patients with a history of visiting areas where this disease is endemic.(korean J Med 72:S206-S210, 2007) Key Words : Coccidioidomycosis, Tuberculoma, Diagnosis 서론 Coccidioides immitis에의한폐콕시디오이데스진균증은미국의동서부 (Arizona, California, Nevada, New Mexico, Texas, Utah), 북멕시코, 중앙그리고남부아메리카지역에유행하는병이다. 분절홀씨의흡입에의해감염되고대부분유행지역에서발생하는데국제여행의증가로유행지역외지역에서도차츰증례보고가보고가늘어나고있다 1, 2). 증상이있는환자에서임상증상과방사선학적소견을토대로하여폐콕시디오이데스진균증을일차성, 만성, 파종성콕시디오이데스진균증으로나눌수있는데 2), 약 60% 의일차성폐감염증은무증상이나 40% 는가벼운감기증상으로부터심한폐렴까지다양한임상양상을나타낼수있다 2). 치료를통해대개완전히치유되지만드물게폐경화가있던부위에진균종을형성하기도하고공동을형성하거나만성폐렴등으로진행하기도한다 4, 5). 한편파종성폐콕시디오이데스진균증은 Received : Accepted : Correspondence to : Jae-Joon Yim, M.D., Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, 28 Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul , Korea yimjj@sun.ac.kr - S206 -

- 이지은외 6 인 : 폐콕시디오이데스진균증 1 예 - Figure 1. Chest CT performed on May-31-2005 shows a 2.5 cm sized well-defined pulmonary nodule with cavitation in the right lower lobe. Figure 2.

폐콕시디오이데스진균증에의한만성적인변화중하나로폐결절이있는데, 미국등유행지역에서의단일성폐결절의감별진단에있어폐콕시디오이데스진균증은매우중요하다 5). 그러나우리나라는 Coccidioides immitis의유행지역이아니므로임상의사들이폐결절을주소로내원한환자의감별진단에폐콕시디오이데스진균증을포함시키지않는경우가대부분이다.

2 - 이지은외 6 인 : 폐콕시디오이데스진균증 1 예 - Figure 1. Chest CT performed on May shows a 2.5 cm sized well-defined pulmonary nodule with cavitation in the right lower lobe. Figure 2. The solitary pulmonary nodule did not show any difference on the Chest CT taken June 감염이폐이외의부위로파급되는것으로치명적일수있다 14). 폐콕시디오이데스진균증에의한만성적인변화중하나로폐결절이있는데, 미국등유행지역에서의단일성폐결절의감별진단에있어폐콕시디오이데스진균증은매우중요하다 5). 그러나우리나라는 Coccidioides immitis의유행지역이아니므로임상의사들이폐결절을주소로내원한환자의감별진단에폐콕시디오이데스진균증을포함시키지않는경우가대부분이다. 저자들은유행지역거주력이있는단일성폐결절환자로폐콕시디오이데스진균증으로항진균제치료에도크기가증가하여폐결핵의심하에항결핵제를복용한경험을우리나라에서의증례분석과함께보고한다. 증례환자 : 남자 42세주소 : 건강검진에서우연히발견된우하엽고립성폐결절과거력및사회력 : 1년전당뇨병으로진단받고경구혈당강하제복용중이며, 결핵의병력은없었다. 10 갑년의과거흡연자였다. 현병력 : 이전까지건강하였던환자는 1996년부터 2005년 1월까지미국 Minnesota, West Virginia, Arizona 등지에거주하였다. 환자는 2003년 11월미국에서건강검진을위해시행한단순흉부촬영에서우하엽에직경 18 mm의폐결절이발견되었다. 흉통, 심계항진, 발열, 오한, 객혈, 야간발한등의증상은없었다. 5개월후인 2004년 4월다시촬영하였을때폐결절은여전히관찰되었고, 이어시행한흉부전산화단층촬영에서 18 mm 17 mm 크기의내부에공동을포함하고있는외부와경계가좋은원형의결절을관찰할수있었다. 종격동, 폐문, 액와임파절의종대는관찰되지않았다. 단일성폐결절에대한진단을위해경피적미세침흡인술을시행하였다. 병리학적소견상대부분이건락성괴사소견을보였다. 그외의부분에서림프구와형질세포의침윤소견이관찰되었으며, 상피세포양세포와드물게거대세포가관찰되었다. 폐조직으로시행한항산균염색및배양에서는음성이었고, 진균배양결과진균이배양되었고, Coccidioides immitis로동정되었다. 이에폐콕시디오이데스진균증진단하에 fluconazole을 6개월간복용하였으나, 2005년 1월단순흉부촬영상결절의직경이 1.9~ 2.4 cm으로증가한소견을보였다. 환자는 2005년 2월귀국후 A병원방문하여임상적으로폐결핵종으로진단받고항결핵제를 3개월간복용하였 - S207 -

- 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 2007 - A B Figure 3. (A, B) Histological section reveals spherules containing endospores (A: H&E staining, 400, B: GMS staining, 400). 으나결절의크기에는변화가없었다 ( 그림 1).

피부에발진은관찰되지않았고복부와사지에이상소견은없었다. 검사실소견 : 말초일반혈액검사에서백혈구 8,950 개 /mm 3 ( 중성구 70%, 림프구 15%, 호산구 2%), 혈색소 13.5 g/dl. 혈소판 28만개 /mm 3 였다. 혈청생화학검사에서 AST/ALT 46/74 로약간상승된소견보이고있었으며, CRP는 10.78로상승되어있었다.

4 cm의주위와경계가좋고공동이있는단일성폐결절소견을보였다. 종격동에커져있는림프절은없었다. 임상경과및병리소견 : 환자는흉부외과에의뢰되어 VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) 로우하엽에대한폐쐐기절제술 (wedge resection) 을시행 Figure 4.

3 - 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 A B Figure 3. (A, B) Histological section reveals spherules containing endospores (A: H&E staining, 400, B: GMS staining, 400). 으나결절의크기에는변화가없었다 ( 그림 1). 이어정확한진단을위해경피적미세침흡인술을시행하였으나괴사된조직만얻어추가검사를위해본원방문하였다. 이학적소견 : 내원당시의환자의전신상태는양호하였고, 혈압은 110/63 mmhg, 맥박수는 71회 / 분, 호흡수는 20회 / 분, 체온은 36.7 였다. 경부림프절은만져지지않았고, 흉부청진상호흡음은정상이었고수포음이나천명음은들리지않았으며, 심음은규칙적이고잡음은없었다. 피부에발진은관찰되지않았고복부와사지에이상소견은없었다. 검사실소견 : 말초일반혈액검사에서백혈구 8,950 개 /mm 3 ( 중성구 70%, 림프구 15%, 호산구 2%), 혈색소 13.5 g/dl. 혈소판 28만개 /mm 3 였다. 혈청생화학검사에서 AST/ALT 46/74 로약간상승된소견보이고있었으며, CRP는 10.78로상승되어있었다. FBS/PP2는 192/315, HbA1C는 8.5% 였고, 소변검사상이상소견은없었다. 객담항산균도말및 9주후에보고된배양검사도음성이었다. 심전도검사는정상이었고, 폐기능검사상폐활량 4.09 L ( 예측치의 91%), 1초간노력성호기량은 3.33 L ( 예측치의 95%) 였다. 방사선소견 : 흉부컴퓨터단층촬영에서 ( 그림 2) 우하엽에직경 2.4 cm의주위와경계가좋고공동이있는단일성폐결절소견을보였다. 종격동에커져있는림프절은없었다. 임상경과및병리소견 : 환자는흉부외과에의뢰되어 VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) 로우하엽에대한폐쐐기절제술 (wedge resection) 을시행 Figure 4. Radiologic findings of the coccidioidomycosis reported in Korea. 받았다. 수술후병리학적소견상건락성괴사를동반한만성육아종성염증과내생포자 (endospore) 를포함하는소구 (spherule) 가 ( 그림 3A,3B) 보여폐콕시디오이데스진균증으로진단하였다. 추가적인치료는시행하지않았으며현재까지특별한문제없이외래관찰중이다. 기존의국내보고들 1976년에김등이처음으로콕시디오이데스진균증을보고한이래, 저자들이보고하는증례를포함하여총 10 예가우리나라에서보고되었다 12-20). 이증례들의방사선학적소견은고립성폐결절 4예, 산재된작은결절들 3 예, 공동성병변 2예, 흉수 1예로대부분의경우폐암이나결핵과혼동될가능성이있었다 ( 그림 4). 고찰 폐콕시디오이데스진균증은미국의동서부, 북멕시코, 중앙그리고남부아메리카지역에유행하는병이다. - S208 -

4 - 이지은외 6 인 : 폐콕시디오이데스진균증 1 예 - 흙에사는진균인 Coccidioides immitis에의해발생하며분절홀씨의흡입에의해감염되는데유행지역을통과하기만해도감염될수있다고알려져있다. 폐콕시디오이데스진균증의약 60% 에서는증상이없고증상이있는경우경한감기증상에서급성폐렴, 만성폐렴, 파종성질환까지다양하게나타날수있다 2). 본증례처럼폐결절의형태로나타나는경우대개둥근모양이며경계가명확하고 90% 이상에서폐문부에서 5 cm 이상떨어진주변부에위치한다. 크기는평균 1.5 cm이며대개단일성인데수개월동안크기의변화가없다가사라지기도하지만드물게는천천히크기가증가할수있다. 결절은공동을형성할수있고석회화를동반할수있다. 이경우감별진단으로는대개다른종류의진균육아종, 결핵종, 양성또는악성종양등이포함된다 2). 이질환의확진은균을동정하거나조직에서질환에특징적인소구를관찰할경우가능하다. 결절또는공동과같은병변에서경피적미세침생검술을시행하여얻어낸검체로도말과배양을하여진단을할수있는데, 임상적으로폐콕시디오이데스진균증을의심하지않는다면, 더구나유행지역이아니라면경피적미세침생검술을시행하여얻은검체로시행한세포진검사는잘못해석될수있다 6). 특징적인내생포자를포함하는소구를관찰하여 Histoplasma 나 Cryptococcus 와같은다른진균감염과의감별을할수있는데, 성숙된소구가검체에포함되지않을수도있고, 호중구에의해소구의외벽이분해되면특징적인소구는관찰되지않고포자들만흩어져있을수있다. 또포자는크기가매우다양하고또한염증에의해잘파괴되므로익숙한병리학자가아니라면혼동할수도있다 6). 폐콕시디오이데스진균증은대부분유행지역에서발생하지만국제여행의증가로유행지역이외의지역에서도차츰증례보고가늘어나고있다 1, 2). Washington 주에서콕시디오이데스진균증의유행지역인멕시코로여행후 21명이콕시디오이데스진균증으로진단된사례가보고된바있고, 호주에서멕시코로의여행후폐콕시디오이데스진균증으로진단된환자의증례보고가있다 7, 8). 이외에도미국의뉴욕, 캐나다, 일본등유행지역이외의지역에서폐콕시디오이데스진균증에대한보고들이차츰증가하고있다 9-11). 우리나라의경우도 1976 년에첫증례가보고된이래 2000년이전까지 4예가보고되었으나, 2005년한해에만총 3예가보고될정도로 증가되는추세이다. 우리나라에서보고된증례의숫자가매우작고흉부방사선소견이대개고립성폐결절이나공동성병변으로우리나라에서흔한폐결핵및폐암과구분할수없으므로임상의들이진단에어려움을겪는경우가흔하다. 최종진단은피부병변이없는경우에는대개 VATS나종격동림프절생검등의침습적인방법으로얻어졌으며, 폐암으로오인되어폐엽절제술을시행한경우도있었다 15, 16, 20). 진단할때또한가지염두에두어야할것은우리나라처럼결핵의유병율이높은경우에는조직검사를시행하더라도만성육아종성염증반응과건락성괴사소견으로인해결핵으로오인될수있다는점이다. 양등 15) 의증례에서수술후병리학적소견상건락성괴사를동반한만성육아종성염증소견으로인해일차적으로결핵을의심하여항결핵약제를투여하였으며, 저자들이기술한환자도이미미국에서폐콕시디오이데스진균증으로진단을받았지만, 치료에도불구하고결절의크기가다소증가하여폐결핵의심하에항결핵치료를 3개월간시행받았다. 치료이후결절의크기에변함이없어다시진단을위해경피적미세침생검술을시행받았고, 본원에서다시 VATS를통한조직검사를시행한것을포함하면우리나라에서만모두두번의조직검사를받은것인데, 이는폐콕시디오이데스진균증이우리나라임상의사들에게생경하여이질환의진단및치료반응의해석에익숙치않다는사실에기인한다. 국제여행의증가로유행지역이외의지역에서폐콕시디오이데스진균증이늘어나고있다는사실, 폐콕시디오이데스진균증의폐결절은국내에서흔한결핵종, 다른진균종, 그외악성또는양성종양과방사선학적소견으로구별이어렵다는점, 경피적미세침생검술을이용한조직검사및도말, 배양검사로도진단이되지않는경우가있다는점을주지하고있지않다면, 진단이지연되고불필요한치료를시행할수있으므로국내에서도유행지역으로의여행력이있는사람에서의단일성폐결절의진단에있어서는폐콕시디오이데스진균증의가능성을꼭염두에두어야한다. 요약저자들은콕시디오이데스진균증의유행지역에서의거주력이있는 42세남자환자에서무증상의고립성폐결절로폐결핵의심하에항결핵제를복용하였으며, 폐 - S209 -

5 - 대한내과학회지 : 제 72 권부록 2 호 쐐기절제술을시행한결과폐콕시디오이데스진균증으로진단된증례를이전의우리나라에서보고된증례들에대한분석및문헌고찰과함께보고한다. 중심단어 : 폐콕시디오이데스진균증, 결핵종 REFERENCES 1) Bayer AS. Fungal pneumonia: pulmonary coccidioidal syndromes (part 1). Chest 79: , ) Batra P, Batra RS. Thoracic coccidioidomycosis. Semin Roentgenol 31:28-44, ) Hensler NM, Cleve EA. Chronic benign residuals of coccidioidomycosis. Arch Intern Med 98:61-70, ) Winn WA. A long term study of 300 patients with cavitary-abscess lesions of the lung of coccidioidal origin. Dis Chest 54(Suppl 1):268, ) Forseth J, Rohwedder JJ, Levine BE, Saubolle MA. Experience with needle biopsy for coccidioidal lung nodules. Arch Intern Med 146: , ) Jang JJ, Lee HJ, Lee IC, Cho YK, Kim HJ, Sohn KH. The first imported case of pulmonary coccidioidomycosis in Korea. J Korean Med Sci 14: , ) Cairns L, Blythe D, Kao A, Pappagianis D, Kaufman L, Kobayashi J, Hajjeh R. Outbreak of coccidioidomycosis in Washington state residents returning from Mexico. Clin Infect Dis 30:61-64, ) Baird RW, Teichtahl H, Ednie HM, Tasiopoulos A, Ryanf N, Gee D. A fluffy white traveler: imported coccidioides immitis infection in an Australian tourist. Pathology 31:47-50, ) Chaturvedi V, Ramani R, Gromadzki S, Rodeghier B, Chang HG, Morse DL. Coccidioidomycosis in New York state. Emerg Infect Dis 6:25-29, ) Kplica L, Matouk E, D'Halewyn MA. Diagnosing coccidioidomycois outside and endemic area: a recent case in Montreal, Quebec, Canada. Mycopathologica 82:95-99, ) Kamei K. Imported mycoses in Japan: their present status and problems. Nippon Ishinkin Gakki Zasshi 46:1-20, ) 김중환, 김명애, 양순균, 최태열, 김춘원, 김기홍. Ciccidioidomycosis 의 1 예. 대한피부과학회지 14:73-78, ) 임건일, 우준희, 정연태, 어수택, 박춘식. 폐 Coccicioidomycosis 1 예. 결핵및호흡기질환 37: , ) Woo JH, Lee JS, Lee DW, Jin SY, Kim DW, Lee WG. A case of disseminated coccidioidomycosis. J Korean Med Sci 11: , ) 양현숙, 이재천, 임채만, 이상도, 고윤석, 김우성, 김동순, 김원동, 손광현, 심태선. 고립성폐결절상을보인콕시디오이데스진균증 1 예. 결핵및호흡기질환 46: , ) 신재승, 이인성, 신철, 김애리. 외국에서감염된콕시디오이데스진균증. 결핵및호흡기질환 51: , ) 박동재, 장윤환, 이석종, 나건연, 김도원, 김신우. 피부및폐결절을보인 Coccidioidomycosis 1 예. 대한의진균학회지 9: , ) 한승용, 김철홍, 손광표, 김진경, 변현우, 김영순, 정인경, 우흥정, 현인규, 정기석, 이일성. 당뇨와의인성쿠싱증후군환자에서폐와피부에병발한콕시디오이데스진균증. 결핵및호흡기질환 58: , ) 김용주, 조현민, 김제형, 김일환, 신철, 손상욱. 피부병변이동반된파종성콕시디오이데스진균증. 대한피부과학회지 43: , ) 신동현, 권용수, 최소연, 장우익, 박문경, 한정호, 정만표. 폐암의형태로발현한폐콕시디오이데스진균증 1 예. 대한내과학회지 69: , S210 -

h 신 철.hwp

h 신 철.hwp 속립성폐결절로발현된파종성콕시디오이데스진균증 이달의 X 선 고려대학교의과대학내과학교실김정하, 허규영, 정기환, 정혜철, 박대원, 이승룡, 이상엽, 김제형, 손장욱, 신철, 심재정, 인광호, 강경호, 유세화 Disseminated Coccidioidomycosis Presenting with Miliary Nodules Jung Ha Kim, M.D., Gyu