제 12 장 제 12 장합병증 합병증 1. 신이식후합병증들은어떤것들이있는가? (1) 거부반응 (2) 수술후합병증 (3) 감염 (Infection) (4) 종양 (Neoplasia) (5) 고혈압및혈관질환 (6) 간질환 (7) 당뇨병 (8) 근육골격계합병증 (9) 눈에발생하는합병증 (10) 혈액에생기는변화 (11) 기타 신이식후합병증들은어떤것이있는가? 말기신부전증으로인하여혈액투석또는복막투석으로생활하는환자는다양한종류의합병증을 경험할수있습니다. 신장이식을받은환자들역시정도와종류의차이는있으나합병증을경험할수 도있습니다. 이러한합병증은주기적으로의료진의진료를받고정기적으로검사하여, 겪을수있는 불편함을조기발견및조기치료한다면이식후건강을유지할수있습니다. 그런데불편함이있는 경우임의로치료하려한다거나불편함을참고지내면합병증이진행되어치료시기를놓치게되고치료기간이연장되어치료에어려움이있습니다. 그러므로신이식후합병증은의료진의권유나처 방대로정확하게약제를복용하고위생에각별히유의한다면대부분치료되어건강하게생활할수 있습니다. (1) 거부반응 (rejection) 이물질이나박테리아또는바이러스가우리인체에침투하면이를물리쳐건강을유지하려는면역기능이있습니다. 전염성질환에대한저항성은우리가건강을유지하는데필수적인데다른사람의신장을이식하면거부반응이나타나는것도이러한면역기능의일례입니다. 이식수술시거부반응을예방하기위하여수술과함께약제를투여하여면역기능을억제하여야이식한신장의기능을장 92 환자와가족을위한안내서 제 12 장합병증 93
기간유지할수있습니다. 신이식후오랫동안거부반응없이양호한신장기능을유지하더라도면역 억제제를중단하거나빠뜨리면언제든지거부반응이발생할수있으므로이식된신장의기능을유지 하기위해서는평생동안면역억제제를복용하여야합니다. 신이식후거부반응은이식후초기에빈발하며시간이경과하면서발생빈도가감소합니다. 또한 많은경우에서거부반응이있더라도증상없이신기능이저하되기도하여이식초기에는정기검진을자주하여변화를조기에확인하고치료하는것이바람직합니다. 거부반응이진행되면치료에반응하 지않고이식신장의기능이상실될가능성이높아지게됩니다. 거부반응은신이식환자의 30~40% 에서나타날수있으며조기에적절히치료하면약 70~80% 가 완치가되어신기능을회복할수있습니다. 일부거부반응은치료에반응하지않아환자가다시투석 요법이필요하게될수있습니다. 거부반응이발생하더라도증상없이이식신기능이감소하기도하 나다음과같은증상이나타날수있으므로증상이있는경우의료진과논의하여적절한진단과치료 계획을마련하여야하겠습니다. 가. 거부반응의증상 1) 고열 열은면역체계가외계침입자와싸우고있다는신호이며침입자로간주되고있는것이이식신장일 수도있고, 거부반응이아닌다른감염등에의해서열이발생할수도있어의료진에의한감별진 단이필요합니다. 2) 몸살감기증상 3) 이식신부위의통증이나압통 4) 비정상적인체중증가나부종 5) 소변양의감소 거부반응이발생했을때생길수있는증상으로소변양이감소하면즉시이식의료진에게알려야합 니다. 거부반응의진단은이식신장의조직생검으로확진되나경과의변동및혈액검사, 초음파검사, 핵의학검사등을종합하여진단하고치료될수있습니다. 거부반응이발생하면종류에따라다양한치 료방법이적용될수있으며거부반응의치료약제는면역억제제를사용합니다. 거부반응이발현되 면일반적으로고용량의스테로이드 (methylprednisolone) 를투여하기도하고경구용스테로이드로 치료하기도합니다. 치료에반응이미진하면혈액임파구에작용하는항체제제 (OKT3, ALG, ATG, ATGAM 등 ) 로치료하기도합니다. 체액성거부반응이있는경우혈장을교환하여혈액내에이식신 장에반응하는항체를제거하는경우도있습니다. 이식신거부반응이치료에반응하지않는경우이 식신장을제거하는수술이필요한경우도있습니다. (2) 수술후합병증모든장기에다생길수있으며급성및만성, 경증및중증, 그리고그빈도가매우흔한것부터매우드문것에이르기까지아주다양합니다. 이식후경험되는주요외과적합병증들은출혈, 소변누출, 이식신파열, 림프액종, 색전증등이있습니다. 혈관계합병증의발생빈도는 6~30% 로이식후어느시점에서나생길수있으며출혈, 신동맥혈전증, 신동맥협착증, 신정맥혈전증등이대표적입니다. 신이식수술을받은환자들은오랜기간의요독증에의하여출혈성경향이있습니다. 그것은철저한수술전투석관리로발생빈도를줄일수있습니다. 기타신동맥, 정맥에서발생하는혈전, 협착등의합병증도이식수술후혈관이아무는과정에서발생할수있으며풍선확장법또는수술적요법으로치료가적용될수있습니다. 요로계합병증의발생빈도는 2~10% 로보존적요법, 비수술적요법및수술적요법으로치료될수있습니다. 림프액이이식신장주변에고이는경우크기가크지않고신장구조를압박하지않는경우그냥두어도무관하나증상이발생하면 1~2 차례흡입술시행후재발하면간단한복부수술을권유할수있습니다. (3) 감염 (Infection) 신이식환자는이식후에거부반응을예방하기위하여평생동안면역억제제를복용하여야하는데이것은타고난면역기능을감소시키기때문에정상인에비하여다소저항력이낮게유지됩니다. 그러므로전염성질환에유의하여야하며위생관리및청결유지를하여야합니다. 이는정상인도필요한일반적인주의사항이며이식환자는좀더유의할필요가있습니다. 이식후첫달은 B형및 C형간염등이식전에얻은감염과흡인성폐렴, 상처감염등이이식후감염의빈도가정상인에비하여높은편이며, 이식후 1~6 개월사이에는바이러스 (Herpes virus, CMV:Cytomegalo virus, EBV:Epstein-Barr virus) 와 Pneumocystis carinii( 주폐포자충 ), 진균감염등의특이한기회성감염이발생되기도합니다. 감염의위험도는백혈구감소증, 당뇨병, 거부반응, 나이가많은경우에더욱증가할수있습니다. 94 환자와가족을위한안내서 제 12 장합병증 95
감염이발병하더라도대부분효과적인치료약제로완치가가능하나일단감염증이진행되면치료 에반응하지않고치료효과도만족스럽지못하여오랜시간투병하는경우가있으므로불편함이나증 상이있을때초기에의료진과상의하여조기진단및치료를통하여건강을회복하여야하겠습니다. 가. 바이러스감염 1) 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) 감염 거대세포바이러스는우리나라정상성인의 90% 이상이몸속에바이러스를가지고있으며영양상 태나면역기능의변화가있을때에발병할수있는질환입니다. 신이식후필수적인면역억제요법으 로거대세포바이러스가활동하여질환을유발할수있는확률이정상인에비하여높아지게됩니다. 발병하게되면이식후 4~14 주사이에주로발생하며그증상으로는기운이없고쉽게피로하며, 발 열, 호중구감소증, 혈소판감소증, 권태감, 간기능수치의이상, 관절통, 두통, 시야의장애, 폐렴등이 며, 망막염으로인해시력장애를일으킬수도있고위염등다양한부위에다양한양상으로증상이 나타납니다. 다행히항바이러스약제가있어효과적인치료를할수있습니다. 증상및검사소경의 정도에따라입원치료가필요할수있습니다. 2) Herpes simplex virus(hsv) 감염 우리나라정상성인의 90% 이상이몸속에바이러스를가지고있으며, 영양상태나면역기능의변화 가있을때에발병할수있습니다. HSV 감염의증상은입술에잘나타나며이식후첫 1~3 개월내에 구강의병소가나타납니다. 항바이러스약제가있어서효과적인치료를할수있습니다. 3) 대상포진 (Herpes zoster) 우리나라정상성인의 90% 이상이몸속에바이러스를가지고있으며, 영양상태나면역기능의변화 가있을때에발병할수있습니다. 보통가슴, 등, 엉덩이부위에발진이나크고작은물집을발견하게 되는데통증을동반할수도있습니다. 특징적인것은우리의몸의왼쪽면과오른쪽면을정중앙으로 나누었을때어느한쪽면에만불규칙하고덩어리가큰발적과심한경우물집이띠모양을이루면서 크게생긴다는것입니다. 만일신체의피부일부가불편하다면의료진에게진찰받아확인하는것이 좋습니다. 항바이러스약제로효과적인치료를할수있습니다. 4) Polyoma(BK)-Virus 장기이식환자에서면역억제제사용으로 Human polyoma virus, BK virus 에의한감염이발생할 수있습니다. 대부분환자몸속에잠복한바이러스가활동하여병변을유발하며이식신장의기능을저하시키게됩니다. 소변검사및신장조직생검을통하여확인되며, 면역억제요법을조정하기도하 고항바이러스약제를사용하여치료하기도합니다. 치료에대한반응은환자마다다르고이식신의 변화정도에따라다양한경과를보일수있으므로의료진과긴밀히논의하여치료과정을진행하여 야하겠습니다. 나. 곰팡이감염 이식환자는면역기능이저하되어다양한부위에다양한곰팡이감염을일으킬수있으며, 가장흔히발생하는곰팡이감염은구강, 인후에감염을일으키는백선 (Candida) 곰팡이로하얀색깔의막을 형성하여통증을유발하여침이나음식물을삼키기불편하게하기도합니다. 다양한부위에발생할 수있으므로불편한사항이있으면의료진과상의하여조기에치료계획을세울필요가있습니다. 다. 세균감염 ( 상처감염 ) 세균성상처감염은수술부위에서일어나게되는데열이나거나상처가부어오르고, 발적, 압통, 또 는상처에서분비물이생길수있습니다. 감염부위에서세균배양을위한검사를한후감염으로판정 이되면항생제로치료할수있습니다. 일반적인감염의증상과주의사항에대하여알아보겠습니다. 감염의증상들 고열 : 모든감염의공통적인증상 두통및근육통 기침, 가래, 인후통, 객혈, 호흡곤란 : 호흡기계통의감염증상 빈뇨, 배뇨통, 요도작열감, 소변을본후에도시원하지않을때 : 요도감염의증상 복통, 설사, 구토 : 급성위장염증상 이식신부위나수술상처부위에고름이나온경우 : 농양 위와같은증상이나증후가보이면의료진과상의하십시오. 그리고신이식환자는면역기능이떨어 져있으므로가능하면사람들이많이모이는폐쇄된장소는피하는것이좋습니다. 외출을꼭해야될 경우사람이덜붐비는시간을택하며, 외출후집에돌아오면손발을꼭씻고목욕을자주하시는것 이좋습니다. 그리고홍역이나유행성이하선염, 수두, 감기그밖의전염성질환을앓고있는사람과 는접촉을피하십시오. 집안에소아가있는경우밖에서놀다돌아오면꼭손발등을씻는습관을길 들이십시오. 그리고집안에는새나고양이, 개등의애완동물을기르지않는것이좋습니다. 이것들이 중요한감염원이될수있기때문입니다. 그리고오래된건물의벽이나나무, 가구등은곰팡이균을 많이포함하고있으므로건물을고치는곳이나낡은창고에는가지않는것이좋으며건축현장등에 서먼지에노출되는것도피하는것이좋습니다. 96 환자와가족을위한안내서 제 12 장합병증 97
(4) 종양 (Neoplasia) 정상인도누구나암 ( 악성종양 ) 이발생할수있으며, 신이식후면역억제제를복용하는환자에서는정상인에비하여특정암이약간높은빈도로발생할수있다고알려져있습니다. 정상인에비하여발생빈도가약간높아지는악성종양은피부와입술의피부암, 악성림프종, 자국경부암의발생빈도가증가합니다. 물론, 우리나라는정상인중에가장흔히발생하는위암, 간암, 폐암, 유방암, 대장암등의발생빈도도약간높아질수있습니다. 그러므로신이식후정기적으로의료진과함께조기검진을통한조기발견이치료결과및예후에중요하며, 불편함이있으면자신이해결하려하지말고의료진과긴밀히논의하여야하겠습니다. 특히, 면역억제환자에게특징적으로나타나는카포시육종 ( 피부육종 ) 이라는질병은드물게발생하는혈관신생물로서주로피부에발생하나위장관, 림프절및폐등여러부위에서발생할수있습니다. 이제까지보고된바에의하면대개신이식후 8~38 개월후에발생하며, 대부분피부나림프절의병변을동반합니다. 증상이나발병양상이다양하여피부나몸의변화가있으면지체없이진찰받는것이바람직하며, 진단되면면역억제제를조절하여치료하기도합니다. (5) 고혈압및혈관질환말기신부전증으로혈액투석이나복막투석을하는환자대부분이고혈압이동반되어혈압약을복용하고있습니다. 신이식후에는몸의수분균형이원활하여혈압조절에유리한상태가됩니다. 일부는투석할때에복용하던혈압약을복용하지않고정상혈압을유지할수있으며, 일부환자는혈압약의용량이나종류가줄어약에대한의존도가감소하기도합니다. 그러나일부는신이식수술이후에지속적으로고혈압이있어약제를복용할필요가있습니다. 고혈압을조절하는이유는장기적으로뇌혈관질환, 동맥경화성혈관질환, 관상동맥질환등혈관계합병증의빈도를줄여오랜시간건강을유지할수있도록하려는데에있습니다. 그러므로정기적으로혈압을측정하고의료진과상의하여적절하게혈압조절을하여장기생존을도모하여야하겠습니다. 지나친비만, 흡연, 당뇨병, 고지혈증등은고혈압의요인이될수있으므로이에대한관심과조절이필요합니다. 신이식후고혈압치료제의종류는매우다양하여환자의신체조건에따라신중하게결정되어야하므로의료진의진료와처방으로안전하게조절하여야하겠습니다. (6) 간질환 만성간질환은신이식환자의후기합병증가운데환자의생명에영향을줄수있습니다. 특히신이식수술이전에 B형 (HBV) 및 C형 (HCV) 간염바이러스가있던환자는신이식후오랜시간면역억제상태로지내면서간염이활동하여이로인한간기능부전, 간암, 패혈증으로인하여사망하는사례가있습니다. 그러므로신이식을하여는환자는간염바이러스에대한상태를정확하게확인하여야합니다. 간염바이러스가몸속에있으나활동성이없는간염보균자는신이식및면역억제요법을진행할수있으나이식수술전에활동성에대한정밀한평가 ( 혈액검사, 간조직검사 ) 를시행하여의료진의의견에따라진행하여야안전할수있습니다. (7) 당뇨병 일반적으로이식수술이전에당뇨병이있던환자는이식이후에도당뇨가남아있으며, 면역억제제의효과로일시적으로당뇨조절에불리할수있습니다. 또한, 당뇨병이없는환자가신이식후당뇨병이새로이발생될수있습니다. 스테로이드라는호르몬면역억제제의사용과관련이있으며이식환자의 3~40% 에서발생되는것으로알려져있습니다. 이는스테로이드라는호르몬면역억제제가인슐린저항성을높이고근육에서포도당이용을방해하기때문입니다. 당뇨병이동반된환자가오랜시간혈당조절이안되는경우시력저하, 동맥경화, 신경변화, 신장기능저하등의병발증이생길수있으므로식이요법, 운동및경구약이나인슐린주사요법으로혈당을철저히조절하여야하겠습니다. 의료진에게의논하면혈당검사방법, 조절방법에대하여자세히안내하고필요한처방을하여드립니다. (8) 근육골격계합병증말기신부전증이오래되면칼슘대사장애가장기간진행되어뼈에도변화가생기게됩니다. 신이식후에정상적인신장기능을회복하더라도칼슘대사가정상화되는데오랜시간이걸리며, 이미진행된뼈의변화는상당시간지속되기도합니다. 이러한이유로간혹신이식환자에게서근육골격계의구조적, 기능적이상이나타나기도합니다. 이러한뼈의변화로는무혈관성골괴사, 골다공증등이있습니다. 무혈관성골괴사가발생하는경우약 50% 는이식후첫 2년내에발생되며나머지는이식후 7~15 년후에발생합니다. 무혈관성골괴사는주로체중이부하되는대퇴골두부 ( 다리상부 ) 에서가장많이발생되고, 그외에는경골, 거골체부, 상완 ( 팔안쪽 ) 골두에침범될수있습니다. 골다공증 ( 골조송증 ) 은장기간스테로이드면역억제제사용과관련이있으며척추골의골다공증이있는경우여러가지증상을일으킬수있고조그만외상에도쉽게골절이일어날수있습니다. 이러한뼈나근육의변화는유소아환아의발육과성장부진을발생시킬수있으나, 이경우일부성장호르몬이도움 98 환자와가족을위한안내서 제 12 장합병증 99
이되기도합니다. 전반적으로뼈나근육의변화로인하여증상이나불편함이있는경우의료진에게 상의하고적절한진단및치료계획을세우도록하셔야하겠습니다. (9) 눈에발생하는합병증신이식후눈에발생하는합병증은다양하므로시력변화가있는경우전문가의도움을얻을필요가있습니다. 특히이식환자에게는간혹백내장이발생되며그중 10~15% 환자들은수술로교정될수있습니다. 그외각막의석회침착, 단순포진또는대상포진에의한각막염, 거대세포바이러스망막염, 녹내장등이발생될수있습니다. 각합병증의종류와정도에따라치료방법이다르므로증상이있는경우지체없이진료를받을필요가있습니다. (10) 혈액에생기는변화면역억제제나항생제등에의하여빈혈, 백혈구감소증, 혈소판감소증, 용혈성빈혈등이올수있습니다. 혈액의변화는주기적으로혈액검사를통하여확인할수있으며, 각종다양한상태에따라면역억제제를조절하거나치료계획을진행하기도합니다. 정기적인검사를통하여의료진과긴밀히논의하여야하겠습니다. (11) 기타가 ) 재발성사구체신장염 만성신부전증의원인이사구체신장염인경우이식된신장에사구체신장염이재발하여혈뇨, 단백뇨등이나타날수있습니다. 사구체신장염환자의약 1/3 에서이식신에서재발성사구체신장염 이발생합니다. 나 ) 약제에의한사소한부작용신이식후면역억제제또는혈압약등에의하여사소한부작용이생길수있습니다. 생활에영향을주지않을정도의경미한부작용은이식신장의기능을유지하기위하여감수하면서생활하게됩니다. 만약사소한부작용으로면역억제제를중단하거나감량하여복용하면이식신장에거부반응이생겨신장기능이저하되므로혈액투석이나복막투석이필요하게될수있습니다. 그러므로사소한부작용은감수하면서생활하게되나불편함이있는경우에는의료진과논의하여안전한차선책을강구하여야하겠습니다. 생활이나건강에직접적인영향이없는외관상의변화는환자마다다양합니다. 일례로얼굴이둥글어지거나어깨가넓어질수있고, 피부가얇아지며몸이나얼굴에털이많이나거나반대로탈모가생기기도합니다. 구강안잇몸이비대하게되어불편함이생기기도합니다. 100 환자와가족을위한안내서