5 주. 수술환자의간호
학습목표 수술전간호를설명할수있어야한다. 수술실간호사의역할및수술중간호를설명할수있어야한다. 수술후간호를설명할수있어야한다. 수술후나타나는합병증을관찰하고예방을위한간호중재를설명할수있어야한다.
수술전간호
1. 간호사정 주관적자료 수술전에대상자의위험요인을사정 외과병동간호사, 마취간호사, 수술실간호사, 회복실간호사 수술후합병증의가능성을높이는위험요인 연령 노화로인해폐기능과면역기능저하, 상처치유지연 흡연 혈색소치감소로조직재생에필요한산소부족, 혈소판응집이증가하여혈전형성위험, 폐탄력성저하로인한위험 알코올 간기능장애, 영양장애가있는경우 약물 마취제와진통제의약효를강화시켜호흡억제유발 질병력 동맥경화증, 당뇨병, 심혈관질환, 폐질환, 신장 / 간 과거의수술및마취경험 알레르기, 악성고열
1. 간호사정 객관적자료 신체사정 수술전신체검진을하면서현재의건강문제, 마취관련합병증, 수술후합병증가능성을확인 수술팀에알려야할사항 활력징후 서 / 빈맥, 저 / 고혈압, 부정맥, 흉통, 호흡곤란, SPO2 감염증상 백혈구수증가, 발열, 농성객담, 상처부위의발적, 종창, 배액등 혈액검사 혈액응고검사의이상, 혈중칼륨치의이상
1. 간호사정 객관적자료 심리사회적사정 수술후회복에부정적영향을미칠수있는스트레스원을확인하고대상자가심리적으로준비하도록도움 임상검사 병력, 신체검진, 수술의종류에따라필요한검사시행 방사선과기타검사 흉부 X- 선 호흡기상태확인 수술전호흡기이상은수술후호흡기합병증유발가능성 심전도 심장의상태확인
2. 간호계획과수행 생리적준비 위험요인의최소화 확인된위험요인을최소화 대상자의심장, 간, 신장기능장애와당뇨병상태조절 흡연자는최소 2 주정도금연 영양상태가좋지않다면 o 수술전입원하여균형잡힌식이, 영양보충, 비타민, 무기질을투여하여영양결핍교정 o 전해질불균형교정 감염의위험성이있으면수술전예방적항생제투여
2. 간호계획과수행 위장관계준비 스트레스, 진정제, 전신마취, 부동으로인해위장관계활동이저하됨 수술후변비나분변매복유발 예방을위해수술전날저녁에하제투여혹은관장 장관수술의경우, 장내세균수최소화및오염예방 항생제 (neomycin) 관장을하거나항생제를구강으로미리투여 수술전 6~8 시간금식 (NPO) 유지 위의내용물이폐로흡인될위험과위장관계수술시음식물이외과의사의시야를가릴위험감소 간단한수술에서는금식이필요없지만, 전신마취가능성을대비해수술전음식과물을제한하는경우도있음
2. 간호계획과수행 투약상태 항고혈압제, 항응고제, 스테로이드등 갑자기중단하면상태를악화시킬수있으므로금식이필요한경우의사와상의하여투약시기결정 아스피린과같은약물 출혈경향이있으므로수술시기에피해야함 인슐린주사 수술당일에금식할때인슐린투여량조절
2. 간호계획과수행 피부준비 편안하고따뜻한태도로시행 수술할피부에찰과상이나열상등상처확인 수술할피부의미생물수를최소화하기위해 Betadine 으로샤워할수도있음
2. 간호계획과수행 심리적준비 대상자관리 대상자교육 수술에대해사실적이고정확한정보제공, 대상자가질문할수있도록충분한시간제공 의사소통격려 수술과관련된느낌, 두려움, 관심사를자유롭게표현하도록함 휴식 수술전날밤에진정제를투여하거나목욕 / 샤워제공 관심전환 음악감상, TV 보기, 독서등으로관심전환 가족관리 가족에서수술당일, 수술후에예상되는일에대한정보제공 대기실을알려주고주기적으로정보를제공할수도있음 당일수술인경우, 수술전준비와수술당일가족동행, 수술후회복실에서시간을보낸후만날수있는것을알려줌
2. 간호계획과수행 법적준비 수술동의서 수술을받을대상자는아무리가벼운수술이라도반드시작성 목적 대상자가수술에대해모르는채원하지않는수술을받지않도록보호해주며, 병원이임의로수술했다는의심을받지않도록의사나병원직원을보호 수술에대해자세하게설명하고수술동의서를받는일은의사가함 간호사는상황을파악하여부가적인설명을할수있음 간호사는수술동의서에서명이되어있는지확인해야함
2. 간호계획과수행 소생술처방 소생술금지 (do not resuscitate, DNR) 대상자도수술을해야할때가있음 대상자와함께최종적인 DNR 처방을결정하고이를명확하게문서에기록해야함 만약대상자가수술을하는동안만 DNR 처방을중지하기로했다면, DNR 을언제다시시작할것인지도분명하게언급하여야함
2. 간호계획과수행 수술전교육 일반적교육 금식, 피부준비등의수술전준비와수술에관한내용, 튜브, 배액관, 정맥주입준비, 수술절차를설명 수술후회복증진을위한교육 심호흡, 기침, 체위변경과사지운동의중요성을교육 심호흡, 기침 폐환기감소로폐포가허탈되는무기폐 (atelectasis) 위험성 수술후기도의분비물축적으로기관지염과폐렴위험성 이를미리설명하고심호흡과기침하는법교육
2. 간호계획과수행 수술전교육 수술후회복증진을위한교육 심호흡 폐가최대로확장하고환기되도록좌위혹은반좌위를취하도록하고심호흡시행 규칙적인심호흡이필요 심호흡은몸을움직일때발생하는통증을줄여줌 호흡운동 incentive spirometer 호흡운동기의 mouthpiece 에입술을꼭붙이고숨을크게들이마쉬고 3~5 초동안참음 눈금이올라가는것을확인하면더잘하게됨
2. 간호계획과수행 수술전교육 수술후회복증진을위한교육 기침과지지 환부를지지해주면조직의움직임과통증이감소되어기침과심호흡을쉽게할수있음 간호사나대상자자신이베개나손바닥으로절개부위지지 봉합이단단하게되어있기때문에기침과심호흡을해도봉합부위에는이상이없다는것을설명 눈수술이나탈장봉합술후에는기침으로인해압력이높아져수술부위에손상을줄수있으므로기침을금하고부드럽게심호흡하도록함
2. 간호계획과수행 수술전교육 하지운동 부동은혈류를느리게하고, 혈전증을유발 가능한빨리하지운동을시작하도록권장 하지근육을긴장 / 이완시키는등척성운동 (isometric exercise) 하지의정맥귀환을증진시키는항혈전스타킹, 탄력붕대, 간헐적공기압박기 심부정맥혈전증예방에도움이됨
Antiembolic socks Pneumatic compression device
2. 간호계획과수행 수술전교육 조기이상과관절가동범위운동 도움없이움직일수있는대상자 수술후 2 시간마다돌아눕게함 수술당일이나 1 일후침대에서나와걷도록함 침대에장기간누워있어야하는대상자 하루 3~4 회씩관절가동범위 (range of motion, ROM) 운동
2. 간호계획과수행 수술직전준비 일반적준비 최종준비과정과수술전투약시반드시대상자의팔찌확인 위장관감압을위한비위관, 신장기능확인을위한유치도뇨관 장신구, 머리핀, 보철장치, 보청기, 안경, 콘텍트렌즈, 의치등은대상자의안전을위해제거 대상자의소지품은목록작성후안전한곳에보관, 혹은미리대상자와상의하여집으로보냄 매니큐어, 립스틱등의화장품은창백함과청색증을관찰하는데방해가되므로대상자에게이유를설명하고반드시제거
2. 간호계획과수행 수술직전준비 수술전의료정보지점검 대상자의의료정보지에활력징후와수술전투약이기록되어있고, 수술전점검표가첨부되어있는지확인 수술전투약 불안을조절하고안위를증진 구강분비물을감소, 심박동수감소, 미주신경작용방해하여위액분비량감소, 수술후오심구토방지 Atropine 과같은항콜린제 기관내삽관을용이하게하거나전신마취시분비물축적방지를위해투여 제산제, 위산억제제 위내용물감소로흡인예방
2. 간호계획과수행 수술직전준비 수술실로이동 이송차에눕힌후난간을올리고편안 / 따뜻 / 안전하게이송 수술전간호를담당한간호사가수술실간호사에게인계 통원 ( 당일 ) 수술준비 수술당일입원하기때문에수술전날대상자에게수술전지시사항이나교육을전화로하거나수술직전에실시
수술중간호
1. 수술실 수술팀 외과집도의 실제수술을수행 수련의 수술부위혈액흡인, 시야확보등 마취간호사혹은마취과의사 중요한신체장기기능사정및대상자가적당한마취상태에서생리적항상성을유지하도록함 소독간호사 (scrub nurse), 순환간호사 (circulating nurse) 수술실기사 (technician) 소독요원 외과집도의, 수련의, 소독간호사, 기사등철저한외과적소독을실시 비소독요원 마취과의사, 순환간호사, 수술실기사, 병리학자
1. 수술실 수술실간호사의역할 소독간호사의역할 수술의해부와생리, 수술과정에대한명확한이해 수술에필요한멸균된물품 ( 스펀지, 봉합사, 거즈등 ) 과수술기구를준비 손소독, 무균적으로가운을입고장갑을착용 수술부위를제외하고소독포로덮는것을도움 수술과정에외과의에게필요한기구를제공 수술과정동안사용된물품의수를확인, 특히순환간호사와함께정확하게거즈, 바늘, 기구의수를확인 혈액의손실을계산하기위하여사용한세척용액을계산 외과의가사용한에피네프린용액과국소마취제의양보고
1. 수술실 수술실간호사의역할 순환간호사의역할 해부와생리, 수술과정에대해점검 수술계획표에따라수술방과수술장비준비, 작동확인 수술상에멸균물품을공급 적절한수술체위를취하도록돕고, 대상자관찰 수술중간호를계획, 조정, 기록 수술과정동안무균술감독, 필요한물품과기구를공급 수술팀과다른사람과의연락 소독간호사와함께 3 회이상거즈, 바늘, 기구의수확인 손실된체액과혈액을추정 수술후대상자를회복실로이동및인계 검사나배양을위한검사물관리
1. 수술실 수술실환경 구역구분 비제한구역 수술대상자대기실, 직원탈의실등외부복장이허용되는곳 준제한구역 물품공급실과복도등수술실복장을하고모자와마스크를착용 제한구역 수술방과그주변으로수술복을착용 수술실온도와습도 세균의성장을억제하고정전기발생을방지하기위해 온도는 20~24 도씨, 습도는최소한 50% 로유지
1. 수술실 수술실기구 수술대 높낮이, 위치조절, 벨트, 패드등을부착할수있는수술침대 Mayo 대 멸균포를덮어서그위에수술에필요한수술기구와물품을펼쳐놓는대 원형대 멸균포를깐위에소독대야를얹는대 무영등 그림자가생기지않고열이발생하지않는집중조명등 수술상 (back table) 2 차로필요한물품이나여분의소독물품을놓아두는테이블
1. 수술실 수술실복장 개인의피부, 신발, 의복과호흡기계등에서미생물이자라므로대상자에게옮겨지지않도록하기위해수술실복장이필요 소독요원과비소독요원모두기본수술복장착용 머리카락으로인해다른복장이오염되지않도록모자를제일먼저쓰고, 덧신과마스크뿐아니라다른소독복장도수술실에나왔다가다시들어갈때는갈아입어야함
1. 수술실 외과적손소독 수술팀소독요원은수술전에외과적손소독!! 외과적손소독? 절개부위와접촉하는손가락을포함한손과전박, 팔꿈치까지를가능하면깨끗하게하여미생물의수를감소시키기위함
2. 마취 마취과의사또는마취전문간호사 수술전에대상자를방문하여마취전과거력파악및신체사정실시 수술을진행하는동안 대상자의기초적인신체기능 ( 체온, 맥박, 호흡, 혈압, 심전도등 ) 을측정 대상자의상태에대한정보를지속적으로외과의에게전달 마취간호사 훈련과정을거친간호사에게의료법제 56 조에의거하여자격부여 2000 년부터마취전문간호사과정개설
2. 마취 흡입 : 가스나액체마취제를기체로만들어폐로주입 전신마취 정맥 : 정맥내로전신마취제투여 밸런스 : 적은양의흡입마취제 + 마약성진통제등을정맥으로투여 마취 척수마취 : L3, L4 사이의지주막하강의뇌척수액에마취제주입 경막외마취 : 경막외공간에국소마취제주입 국소마취 국소마취 : 국한된부위에도포하거나정맥이나피하주사로유도 영역차단마취 : 수술부위주위에마취주사를여러번놓는것 신경차단마취 : 수술부위신경총이나하나의신경에마취제주사 사지차단마취 : 정맥으로약물을주입하여말초신경을차단
2. 마취 전신마취의합병증 악성고열 골격근의강직과 43 도이상의고열을동반하는대사성질환 휘발성흡입마취제와 Succinylcholine 을함께사용하는경우에발생 우성상염색체로유전되지만발현되는것은다양하기때문에가족력을파악하는것이필요 악성고열을조기에발견하여중재하지않으면심정지나사망에이를수있음
3. 수술중처치 피부소독과방포 수술전피부소독 수술부위의오염, 피지, 미생물을제거하여수술후절개부위감염을막는목적 방포덮기 drapping 멸균된포를이용하여수술에필요한최소한의부위만남기고나머지부위를싸는것
Drapping
3. 수술중처치 수술체위 수술에따라적절한체위를취하여수술의진행을돕고이에따른위험도예방 체위? 수술부위에접근하기쉽고 마취제를투여하거나마취상태를모니터하기쉽고 기도를유지할수있어야함 마취를하면신경, 근육, 뼈에통증이나불편감혹은압박이있어도느끼지못하기때문에대상자의사지에패드를대어주거나지지하여손상을예방하는것이간호사의역할
3. 수술중처치 수술체위 앙와위 supine or dorsal recumbent position 복부, 심장수술혹은유방절제술등 천골, 발뒤꿈치, 견갑골등뼈돌출부와머리뒷부분에과다한압박을줄수있으므로부드러운패드로잘보호
3. 수술중처치 수술체위 트렌델렌버그 trendelenburg position 하복부수술, 골반수술 머리를낮춘체위 복부장기의무게때문에흉곽내압력이증가하고호흡이억제될우려가있음 패드를댄어깨보조기를사용하여대상자가수술대에서미끄러지지않도록해야함
3. 수술중처치 수술체위 복와위 prone position 엎드린체위 척추수술등 얼굴, 흉곽, 가슴, 복부, 무릎과대퇴부, 발목의전면, 발가락들이압박을받음 뼈돌출부에패드를대어주고베개를넣어발가락을지지
3. 수술중처치 수술체위 측위 lateral position 옆으로누운체위 신장, 폐수술등 액와부지지대를사용하여액와의압력을방지 위쪽다리의무게때문에과도한압박을받지않도록배개를넣음
3. 수술중처치 수술체위 쇄석위 lithotomy position 산부인과와비뇨기과수술 양측다리의관절과신경손상이오지않도록보호 관절의손상을입기쉬우므로노인에게는특히조심
3. 수술중처치 수술체위 잭나이프 jackknife position 직장이나항문수술등 흉곽과복부가억제되지않도록, 상지의신경과목의정맥이압박되지않도록주의
3. 수술중처치 외과적기술 절개 incision Blade, 절개용가위, 전기소작기로절개 지혈 hemostasis 조직절개로인한출혈을조절 직접압박, 지혈겸자, 혈관결찰, 전기소작법등 봉합 suture 봉합침 직침 ( 주로피부부위 ) 과곡침 ( 주로피부와조직 ) 봉합사 흡수성 ( 신체효소에의해흡수 ), 비흡수성 ( 피부봉합시에사용되며흡수되지않아상처치유후제거해야함 ) 봉합법 봉합사, 봉합침외에클립, staples, tape 등이있음
3. 수술중처치 외과적기술 견인 retraction 수술부위를확보하기위하여조직을바깥쪽으로당기는것
3. 수술중처치 특수한방법 저체온술 hypothemia 마취를유도하면서실시 대상자의체온을 28~30 도로저하시켜신진대사율을낮추고조직의산소요구량을저하시킴으로써수술을효율적으로시행하는방법 심장수술, 뇌수술등 의도성저혈압술 출혈을감소시키기위한방법 수술부위로가는혈류량을줄이기위해의도적으로혈압을저하시키는것
3. 수술중처치 다양한수술법 수술용현미경 작은구조물을정밀하게수술할수있도록함 안과, 이비인후과, 신경외과, 성형외과수술, 미세혈관봉합 레이저 목표물에집중광선을투사하여큰열과힘을내는기구 수술의종류에따라절개를하지않아도되거나마취없이도가능 레이저광선으로부터눈을보호하기위해보호용안경착용 냉동수술 다양한기술을사용하여조직을얼리고파괴하는것 피부병변, 망막박리수술
3. 수술중처치 다양한수술법 내시경수술 신체개구부를통하거나피부를약간절개한후 내시경을삽입하여직접보거나 monitor 에연결하여보면서절제혹은절개술을하는것 체외충격파쇄석술 체외초음파를이용하여체내에생성된결석을분쇄
4. 간호사정 대상자확인 대상자가수술실에도착하면정확하게확인 수술동의서에서명이되어있는지확인 대상자에게오늘어떤수술을받는지질문 수술전체크리스트확인 의료정보지확인 대상자의의료정보지에다음의사항확인 알레르기유무, 임상검사와진단검사결과, 병력과신체검진결과
5. 간호계획과수행 수술중안전 감염예방 무균술을완전히숙지, 양심적으로무균상태유지 무균술을시행하지않았을때이를즉시알림 타인의시선에상관없이무균술을지키고자하는외과적양심을가져야함 수술부위오류방지 수술부위는피부준비와수술포덮기가끝난후에도선명하게남아있도록지워지지않는펜으로표시 정확한위치에절개나삽입하기위한조치 수술실간호사는정확한수술부위를확인하기위해모든수술팀원과의사소통해야함
5. 간호계획과수행 수술중안전 간호기록 해당병원에서사용하는수술기록지에수술정보를기록 이물질잔류방지 수술계수 (surgical counting) 는수술간호사의임무 거즈, 바늘, 수술기구등이물질의체내잔류로인한손상 ( 감염, 농양등 ) 을막기위한절차 수술중에는스펀지, 솜, 기구, 뾰족한물체를여러번셈
5. 간호계획과수행 수술중안전 이물질잔류방지 이물질잔류예방법 수술실에들어온모든물품의이름과개수기록 최종계수와확인이끝날때까지어떤물품도수술실밖으로보내지않음 수술전, 상처봉합전, 피부봉합전의각단계마다솜, 스펀지, 기타품목을계수 물품계수는순환간호사와소독간호사가함께시행 순환간호사와소독간호사가계수결과를기록 계수숫자가일치하지않으면모든팀원이잃어버린물품을찾음 못찾으면 X- 선촬용을할수도있음
Surgical counting
5. 간호계획과수행 수술중안전 실혈량측정 대상자의실혈량을추정치로계산 수술중흡입기, 상처배액, 흉관, 비위관으로흘러나온혈액량을수시로측정 대상자의종교에따라혈액제품주입고려 라텍스알레르기 수술전라텍스알레르기가있는지확인 알레르기가있었거나가능성이있다면라텍스민감성확인 키위, 바나나, 아보카도알레르기도라텍스알레르기가능성 혈액검사나피부검사로라텍스 - 특이항체를발견할수있음
5. 간호계획과수행 수술중안전 라텍스알레르기 알레르기대상자를위한방법 공기중에퍼져있는라텍스장갑의알레르기원과접촉하지않도록하루중첫번째수술로일정을잡도록함 라텍스대신안전한장갑사용 파우더가없는장갑사용 무균지대에서라텍스사용피하기 플라스틱마취용마스크사용 정맥투약은정맥주입구보다스톱코크 (stopcock) 사용 바이알형태의약물은고무마개제거후투여 혈압계커프, 청진기, 심전도유도는라텍스가없는것사용 라텍스가포함되지않는테이프사용
5. 간호계획과수행 손상의위험성 수술체위 부적절한체위는근골격계와신경계, 호흡 / 순환기계에나쁜영향을줄수있음 대상자가수술대에안전하게억제대로고정되어있더라도, 너무단단하지않은지, 골격의돌출부에패드가있는지, 지지대가신경이나혈관을압박하지않는지확인해야함 피부손상 / 조직손상 플라스틱접착포 대상자의피부위에바로플라스틱접착포를덮어외과의가바로절개할수있도록함. 절개부위봉합이끝나면소독간호사와수련의는조심스럽게접착포를걷어냄 피부봉합 상처치유, 출혈과체액손실예방, 상처감염예방
5. 간호계획과수행 비효율적호흡양상가능성 마취도중환기의문제가생길수있으므로간호사, 의사, 마취의사는모두환기상태에관심을가져야함 불안관리 처치나간호활동전에미리설명하고, 수술중수술팀이대상자의상태를주의깊게관찰하고, 프라이버시를지켜준다고설명하여대상자를안심하도록함 국소마취인경우 가벼운접촉이나대화로대상자를안정 주의를다른곳으로전환
수술후간호
수술후간호 목표 대상자의모든신체기능을적정수준으로회복시키는것 단계 회복실 병동혹은중환자실
1. 수술직후간호 ( 회복실간호 ) 회복실간호? 대상자는마취로부터회복 활력징후가안정 출혈의징후가없어질때까지 회복실에서간호를받게됨 수술팀원은회복실간호사에게환자를인계 대상자의상태를상세하게전달 수술기간동안있었던맥박의변화나심장상태, 관절과사지의부동상태에대해서알려줌
회복실에들어온후 15 분동안은매 5 분마다, 그이후에는매 15 분마다활력징후측정 입술의청색증, 피부색, 손톱색관찰 수술직후상기도연조직폐쇄에의한호흡기폐쇄, 후두경련등, 체온의저하로인한오한 1. 수술직후간호 ( 회복실간호 ) 간호사정 신체전반에대한사정 기도, 호흡, 순환, 신경계, 수술부위, 통증관리, 절개, 심리사회적상태등 마취회복
1. 수술직후간호 ( 회복실간호 ) 간호계획과수행 안전한마취회복 대상자와대화하면서지남력을가지도록도와줌 심호흡을격려, 팔과다리를움직이도록하여마취제배출도움 척수마취시, 저혈압과호흡이힘들어지는잘관찰 마취에서깨면서혼돈상태가올수있으므로침상난간을올리고지속적으로관찰 가스교환증진 마취후폐환기감소 기도폐쇄와과소호흡 수술직후인두반사가회복될때까지측위혹은머리를비스듬히옆으로한자세를취하여질식방지 효율적으로기침하도록하고, 필요하면흡인기를사용 산소요법, 호흡운동등을통해환기를증진
1. 수술직후간호 ( 회복실간호 ) 간호계획과수행 적절한순환기능 부정맥이나타날수있으므로주의깊게관찰 혈압이급격히감소하면서심박동수가증가하거나감소하면출혈이나순환부전을의심 혈압이감소하면서빈백, 차고축축하고창백한피부, 불안정, 두려움, 배뇨량저하가나타나면쇼크가능성 수분과전해질균형 수술과마취로인해항이뇨호르몬과알도스테론분비가자극을받아수분저류가발생하기쉬움 호흡곤란, 청진시호흡잡음등을세심하게관찰
1. 수술직후간호 ( 회복실간호 ) 간호계획과수행 통증관리 통증의양상, 정도, 부위사정 전신마취로혈압, 호흡, 순환이억제되므로진통제를투여할때는유의해야함 수술상처간호 수술직후출혈관찰 수술부위배액량과출혈이증가하는지사정하기위해드레싱과침요확인 배액관을삽입한경우, 흡인기에연결하거나중력을이용, 필요시세척 배액관의위치, 눌리거나꼬이지않도록, 배액량은얼마인지를관찰
1. 수술직후간호 ( 회복실간호 ) 간호계획과수행 체온변화 악성고열이발생할수있으므로회복실간호사는심한근육경련과고열증상을관찰 오심, 구토완화 시원한수건과얼음을제공, 구강간호실시 대상자들이머리를올리고움직일때오심이심해진다고하므로체위변경을천천히실시하여급격한머리움직임으로인한오심을예방 불안감소 현재상태에대해대상자에게정보제공 대상자의이식이명료하지않더라도시술에대해자세히설명, 프라이버시를지켜줌
1. 수술직후간호 ( 회복실간호 ) 간호계획과수행 대상자이송 회복실퇴실의기준을점수화하는방법을활용 ARCCC Activity( 활동 ), respiratory( 호흡 ), circulation( 순환 ), consciousness( 의식 ), color( 피부색 ) 의점수화방법 회복실간호사는외과병동간호사에게대상자의상태를인계
2. 수술후병동간호 간호사정 호흡기계 점액성분비물축적으로폐합병증발생위험성 폐음청진, 타진으로분비물정도파악 호흡수, 리듬, 호흡의질, 피부색을주의깊게사정 순환기계 활력징후 수술전기초자료와비교하여사정 말초혈관 마취, 수술중같은체위를유지하므로말초혈관순환에문제가생길수있음 양쪽말초맥박을비교하여말초혈관의문제를사정, 정맥혈정체로인한혈액응고증가로정맥혈전이형성될우려가있으므로사정
2. 수술후병동간호 간호사정 신경계 언어적 / 비언어적의사소통을이용하여의식수준을사정 수분 - 전해질균형 섭취배설량균형 수술후금식상태라면불균형우려, 섭취량과배설량을관찰하여수분과다 / 결핍을확인하고부종, 소변배설량, 정맥내주입량을관찰하여기록 산염기균형 비위관배액, 구토, 수술동안의호흡상태에영향을받을수있음
2. 수술후병동간호 간호사정 요로계 소변정체의가능성 시간당소변량 30mL/ 이하이면저혈량, 신장합병증가능성 위장관계 오심, 구토 마약성진통제자가조절장치 (patient controlled analgesia, PCA) 가있는경우발생가능성 장연동운동감소 부동, 수술자체의스트레스와마취수술로인한약제로위장관기능저항, 연동운동이돌아오지않으면음식물이위장관을통과하지못하므로수술후며칠동안금식대상자에게가스가나왔는지확인하고장음을청진 비위관배액 배액의색과양을지속적으로기록
2. 수술후병동간호 간호사정 불편감과통증 수술후느끼는근육통 수술중의자세와억제대사용때문 인후통 기관내삽관이나항콜린제로인한구강건조때문 수술부위피부 정상상처치유 정상적으로 2 주이내에유합 ( 수술전과같은상태로회복하려면 6 개월내지 2 년이걸림 )/ 흡연자, 노인, 비만, 면역억제요법을받는경우상처치유가지연되므로관찰 상처치유장애 수술후 2~3 일미열가능성, 그이후에도열이계속되면감염을확인 심리사회적사정 수술후신체상혹은생활양식의변화, 일시적 / 영구적행동변화로인한대상자의불안을사정
2. 수술후병동간호 간호계획과수행 가스교환장애 적절한체위와운동 침상안정이필요한대상자 좌위혹은반좌위, 체위변경 조기이상, 가능하다면침대밖으로나오기 30~45 분전에진통제를투여하여운동에도움을주도록함 호흡운동 기침과심호흡은수술직후최소한매 1 시간마다 기침과심호흡전진통제투여혹은베개등을이용해절개부위를지지 호흡운동기 (incentive spirometer) 를이용하여심호흡 o 뇌, 척추, 눈수술대상자는기침하지않도록교육
2. 수술후병동간호 간호계획과수행 순환기간호 출혈 출혈의징후관찰 불안한모습, 갈증, 차고축축한피부, 맥박수증가, 깊고빠른호흡, 체온저하등 필요하다면수혈하거나수액주입 심부정맥혈전증 (deep vein thrombosis) 고정된체위, 수분소실과탈수에의한혈액농축, 대사와순환계억압으로인한사지의혈류가느려혈괴가형성 초기증상 장딴지근육에통증 폐색전증 아주갑작스럽고돌발적으로발생, 신속한치료필요
2. 수술후병동간호 간호계획과수행 순환기간호 심부정맥혈전증예방법 수술후하지운동실시 혈전형성가능성이있는경우 heparin 을예방적으로투여 탄력스타킹이나탄력붕대를하지운동과병용 [ 단, 하루한번제거하여피부상태확인 ] 혈전증이발생한경우 침상안정 온습포 항응고제투여 하지마사지금지 혈전이떨어져나올수있음
2. 수술후병동간호 간호계획과수행 영양과수분전해질간호 장기간금식을하는경우 총비경구영양 (total parenteral nutritio, TPN) 으로고열량투여 구강섭취시물부터시작하여미음, 죽, 정상식이로진행 배설간호 배뇨간호 배뇨곤란이있는경우따뜻한물을회음부에접촉하거나수분섭취증가, 걷도록권장, 복부를부드럽게눌러줌 처음배뇨시배뇨량을측정하여방광이비움상태를확인 배변간호 가스, 배변없이복부가팽만하면직장관 (rectal tube) 를통해가스배출, 불편감완화
2. 수술후병동간호 간호계획과수행 급성통증관리 대부분의대상자는회복실에서소량의마약성진통제투여 호흡억제가나타나는지관찰, 분당호흡수가 10 회미만이면마약성진통제투약을보류혹은해독제투여고려 자가통증조절법 (patient controlled analgesia, PCA) 대상자가버튼을누르면소량의 1 회분약물이주입 설정된용량을일정한간격으로나누어주입 대상자가투약을시도한횟수를포함하여총주입횟수기록 금기를제외하고는비스테로이드성항염증제 (NSAIDs) 투여가능, Acetaminophen(tylenol) 은수술후출혈에영향을주지않아사용 냉요법 조직의부종을줄이는데유용 거상법 심장보다높게, 부종을줄여줌, 개방정복술에도움
2. 수술후병동간호 간호계획과수행 피부손상관리 드레싱 외과의가수술부위를사정하면서 packing 이나배액관을제거하면서첫드레싱 (dressing) 배액 수술후부종이나통증, 감염등을일으키는혈액, 혈장, 조직의파편들을환부밖으로배출하는것 환부에서직접흡인하여배액된물질을제거하는장치를이용 Hemovac, Jackson-Pratt drain 등 배액관이막히지않았는지확인, 삼출물의양, 색깔, 냄새관찰, 배액관이당겨지지않도록조심하면서주기적으로비우고, 점차배출액의양이적어지면배액관을제거
2. 수술후병동간호 간호계획과수행 피부손상관리 감염관리 환부의치유가지연되면신속하게대처 예방을위해서철저한무균적드레싱이가장중요함 감염이되면 o 맥박수와체온상승, 백혈구증가, 절개부위압통과부어오르면열감이느껴짐
2. 수술후병동간호 간호계획과수행 피부손상관리 상처열개와내장탈출관리 대상자가침상밖으로기동하면수술부위를복대로지지 복대는안정감을주고상처열개나내장돌출등의합병증예방 상처열개 o 비부착성드레싱이나생리식염수드레싱을하고보고 내장돌출 o 갑작스럽게수술상처가벌어지면서장의일부가복부에서밀려나오는외과적응급상황 o 심한통증과구토증상등 o 즉시알리고대상자를반좌위로눕히고돌출된장을소독된생리식염수에적신거즈로덮음
2. 수술후병동간호 간호계획과수행 피부손상관리 켈로이드 외과적처치로생긴흉터가과다하게성장하고압통발생 심리사회적간호 대상자에게가능한빨리움직이디로고격려 절단, 인공항문수술, 유방절제등신체상의손상이우려되는수술시에는사려가깊은심리적간호제공, 필요한경우정신과상담을받게하거나종교적도움을받도록주선