KOR J CEREBROVASCULAR SURGERY March 2011 Vol. 13 No 1, page 33-41 뇌동맥류파열환자의치료에서수술적클립결찰술과혈관내코일색전술과의비교연구 충남대학교의학전문대학원신경외과학교실 성재경 고현송 권현조 최승원 김선환 송시헌 A Comparative Study of Microsurgical Clipping and Endovascular Coiling in the Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysms Jae-Kyung Sung, M.D. Hyeon-Song Koh, M.D. Hyon-Jo Kwon, M.D. Seung-Won Choi, M.D. Seon-Hwan Kim, M.D. Shi-Hun Song, M.D. Department of Neurosurgery, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon, Korea ABSTRACT Objective : Recently the treatment of endovascular coil embolization is gradually increasing compared to the traditional method of microsurgical clipping. However, both methods carry certain risks. The aim of this study was to compare each method's morbidity and complications in patients with ruptured cerebral aneurysms. Methods : We investigated patients who underwent surgery for subarachnoid hemorrhage (SAH) due to cerebral aneurysm rupture between January 2007 to December 2009 in our hospital. Patients' medical records and radiologic images were referenced and initial grade, location and size of aneurysm, treatment method, complications, prognosis, hospital stay and the cost were retrospectively investigated. We divided the patients into two groups according to surgical methods: clipping group and coiling group. Treatment results were evaluated using Modified Rankin Scale (MRS). Results : Total 187 aneurysms were treated in 149 patients. Sixty-five and 84 patients were classified as clipping group and coiling group, respectively. The ratio of patients with good outcome in clipping vs. coiling was 83.6% vs. 80.8%. The incidence of vasospasm was significantly lower in the coiling group compared to the clipping group. The length of hospitalization was shorter in the coiling group. The cost and operation time was also less in the coiling group. However, higher numbers of remnant sac and coil compaction were observed in the coiling group. Conclusion : Endovascular coil embolization for ruptured cerebral aneurysms had fewer vasospasms and complications. Also, it reduced the hospital stay, operation time, and cost compared with the clipping group. So, in addition to traditional microsurgical neck clipping, we think that endovascular coiling is a good alternative method to treat ruptured aneurysms. (Kor J Cerebrovascular Surgery 13(1):33-41, 2011) KEY WORDS : Ruptured cerebral aneurysms Microsurgical clipping Endovascular coiling 논문접수일 : 2010년 12월 24일심사완료일 : 2011년 3월 7일교신저자 : Hyeon-Song Koh, M.D., Department of Neurosurgery, Chungnam National University School of Medicine, Daejeon 301-721, Korea Tel : (042) 280-7369 Fax : (042) 280-7363 Email : kohhs@cnu.ac.kr * 본연구는 2008년도충남대학교학술연구비에의해지원되었음. 서론 뇌동맥류파열에의한자발성지주막하출혈환자의치료목표는최대한빠른시간안에재출혈이없도록완벽하게, 영구적으로, 주변혈관의폐색이나손상없 33
뇌동맥류파열환자의치료에서수술적클립결찰술과혈관내코일색전술과의비교연구 이합병증을최소화하며뇌동맥류를처리하는것이다. 이런뇌동맥류치료에있어클립결찰술은전통적으로오랜기간동안시행된수술방법이다. 하지만약 2.3~8.2% 정도, 1)4) 많게는 42% 17)18) 까지클립결찰술후동맥류의잔류가보고되고있고, 3~10% 정도의수술합병증이보고되고있다. 1)19)20)21) 또한클립결찰술이상대적으로더딘발전을하는동안영상의학적기술의발달과혈관내수술장비의발전, 마취기술의발전등은동맥류의코일색전술적응증에많은변화를가져왔다. 예전에는코일색전술이고령, 전신상태불량환자, 클립결찰술의실패혹은거부한환자에서주로시행되었지만, 현재는파열혹은비파열뇌동맥류환자에서클립결찰술과동등하게선택되어시행되고있다. 그러나동맥류의코일색전술이합병증이나수술위험성이없는것은아니며, 뇌동맥류의잔류나재발, 그리고코일색전술이가진고유의위험성이기술적발달과경험의축적에도불구하고여전히남아있는상태이다. 따라서본연구의목적은본병원에서수술을시행한뇌동맥류파열에의한자발성지주막하출혈환자를대상으로후향적연구를통해클립결찰술과코일색전술의두가지수술방법에대한장단점, 합병증, 예후등을문헌고찰과함께비교분석하고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2007년 1월부터 2009년 12월 31일까지만 3년간본원에서뇌동맥류파열에의한자발성지주막하출혈로치료받은환자는 165명이었으며, 이중 16명은추적관찰이불가능해대상에서제외되어, 총 149명 187 개의뇌동맥류에대해본연구를진행하였다. 환자를뇌동맥류경부클립결찰술을시행한 Clipping 군과혈관내코일색전술을시행한 Coiling 군으로나누고환자의연령및성별분포, Hunt-Hess 등급, Fisher 등급, 동맥류의모양, 크기, 위치, 합병증, Modified Rankin Scale (MRS) 을통한예후와입원기간, 입원비용및수술시간등을비교하고분석하였다. 환자의정보수집은입원시경과기록지, 수술기록지등의의무기록과전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술등영상의학적사진을통해후향적으로시행하였다. 자발성지주막하출혈은 CT로진단되거나, CT에서출혈소견이보이지않는경우요추뇌척수액천자를 통해진단되었다. 이후뇌동맥류의위치를알기위해 3차원 CT 혈관조영술 (3-dimensional CT angiography, 3D-CTA) 이사용되었으며, 응급상황에서는 3D-CTA 로동맥류가명확히보이면뇌혈관조영술없이클립결찰술을시행하였고, 불명확할경우추가적으로대퇴동맥을통한카테터뇌혈관조영술 (catheter cerebral angiography) 을시행하였다. 최초의 CT에서출혈량은 Fisher 등급 10) 을통해분류하였으며, 환자의임상적상태는 Hunt-Hess 등급 14) 을이용하여평가하였다. 2. 치료방법수술적치료는수술전환자의의식상태및나이, 뇌동맥류의파열위치및크기, 출혈량등을고려하여미세뇌혈관수술담당신경외과전문의와혈관내중재수술담당신경외과전문의가상의하여결정하였으며, 환자및보호자의의견도반영하였다. 다량의뇌실질내출혈이있어출혈의제거가필요한경우, 동맥류가중대뇌동맥에위치한경우, 경부가넓은경우 (dome-to-neck ratio<2) 등은클립결찰술을먼저고려하였고, 70세이상의고령이거나전신상태가불량한경우, 동맥류의위치가후순환계에위치한경우, 상상돌기주위 (paraclinoid) 의내경동맥동맥류등에는코일색전술을먼저고려하였다. 하지만넓은경부 (broad neck) 를가진동맥류중상상돌기주위의내경동맥동맥류나환자가개두술에의한클립결찰술을완강히거부한경우에는선택적으로스텐트보조 (stent-assisted) 하에코일색전술을시행하였다. 두가지방법모두가능한경우로판단될때에는두수술자가상의하여합병증발생이적게예상되는방법으로, 환자와보호자의선택을존중하여장단점을충분히설명후동의를받고시행하였다. 클립결찰술과코일색전술모두가능하면전신마취하에서시행하였으나, 코일색전술을시행한 4명은국소마취하에수술을시행하였으며, 이중 2명은내원시상태가자발적움직임이거의관찰되지않는반혼수상태의환자였고, 2명은의식이명료하여협조가아주잘되는환자였다. 클립결찰술의경우마취후요추배액술 (lumbar drainage) 을먼저시행하고, 현미경하에서개두술을통한직접경부결찰술을시행하였으며, 임시결찰 (temporary clipping) 은필요시상황에따라사용하였다. 급성수두증 (hydrocephalus) 이발생한경우두개강내압을감소시키기위해필요하다면요추배액술대신뇌실외배액술 (external ventricular drainage, EVD) 을시행하였고, 대부분의경우배액관은 7일이내에제거하였다. 34 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(1):33-41, 2011
성재경 고현송 권현조 최승원 김선환 송시헌 코일색전술의경우혈관내수술을통해코일이더이상진입되지않거나혈관조영술상가능하면완벽하게뇌동맥류가막힐때까지시행하였고, 코일은주로 Guglielmi Detachable Coil (GDC: Target therapeutic, Boston Scientific, Fremont, Calif) 을사용하였다. 코일단독으로뇌동맥류패색이어려운경부가넓은동맥류의경우스텐트보조하에코일색전술을시행하였다. 모든환자는수술후혈관연축 (vasospasm) 을예방하기위해유도성고혈압 (hypertension), 과혈량증 (hypervolemia), 혈액희석 (hemodilution) 의 triple "H" therapy를시행하였고, 혈압조절을위해선택적으로칼슘길항제 (Ca-channel blocker; nimodipine or nicardipine) 를사용하였다. 대부분의경우두개강내압조절을위해만니톨을정맥주사하였고, 출혈량과환자상태에따라용량의차이를두었다. 3. 임상적추적관찰클립결찰술을시행한환자의경우주로 3D-CTA 로추적관찰을하였으며, 코일색전술을시행한환자의경우는 MR 혈관조영술혹은카테터뇌혈관조영술을시행하여수술후뇌혈관상태를확인하였다. 외래를통한추적관찰기간은최소 6개월에서 38개월까지시행하였다. 4. 예후평가환자의예후는아래의 Modified Rankin Scale (MRS) 로평가하였고, 0~3점은 good, 4~6점은 poor로분류하여각각의수술방법에따른예후를비교하였다. * Modified Rankin Scale (MRS) 0 - No symptoms 1 - No significant disability 2 - Slight disability 3 - Moderate disability 4 - Moderately severe disability 5 - Severe disability 6 - Dead 내원당시 Hunt-Hess 등급이 IV, V인경우, 환자의외래추적관찰에서시행한 MRS가대부분 (21명중 19명, 90%) 4점이상으로예후가불량하였기때문에, 예후비교는 Hunt-Hess 등급 I, II, III 환자만을대상으로각각의수술방법에따른 MRS를비교, 분석하였다. 결과 1. 연령및성별분포총환자 149명중 Clipping 군은 65명이었고, Coiling 군은 84명이었다. 남녀구성은여자가 94명 (63.1%) 으로남자 55명 (36.9%) 에비해더높은빈도를보였고, 발병연령은 28세부터 82세까지분포하였으며, 평균 57.5세였다. 각군의남녀비는여성의비율이두수술군에서모두높았다. Clipping 군의경우 80% 이상이 40세에서 70세사이에분포하였고, Coiling 군의경우 40세에서 80세까지비슷하게분포하였고, 80세이상도 4명으로약 4.8% 정도관찰되었다 (Table 1). 2. 내원당시임상상태내원당시환자의 Hunt-Hess 등급을통해임상상태를분류하였으며 Clipping 군의경우 Grade I은 1명, Grade II는 41명, Grade III는 12명, Grade IV는 9명, Grade V는 2명이었고, Coiling 군의경우 Grade I은 4 명, Grade II는 47명, Grade III는 22명, Grade IV는 7 명, Grade V는 4명으로두군간의 Hunt-Hess 등급분 Table 1. Age and sex distribution Age (year) Clipping Coiling Total M F Total M F Total M F Total (%) 20~29 1 0 1 0 0 0 1 0 1 (0.7) 30~39 4 0 4 2 2 4 6 2 8 (5.4) 40~49 9 4 13 6 13 19 15 17 32 (21.5) 50~59 8 14 22 13 10 23 21 24 45 (30.2) 60~69 4 16 20 5 9 14 9 25 34 (22.8) 70~79 1 4 5 2 18 20 3 22 25 (16.8) 80~89 0 0 0 0 4 4 0 4 4 (2.7) Total (%) 27 (41.5) 38 (58.5) 65 (100) 28 (33.3) 56 (66.7) 84 (100) 55 (36.9) 94 (63.1) 149 (100) Kor J Cerebrovascular Surgery 13(1):33-41, 2011 35
뇌동맥류파열환자의치료에서수술적클립결찰술과혈관내코일색전술과의비교연구 포는유사하였다 (Table 2). 3. 내원당시출혈량에따른 CT 등급내원시최초로시행한두부 CT를기준으로 Fisher 등급에따라각군별로분류하였다. Clipping 군과 Coiling 군모두 Grade Ⅲ, IV가가장많았다 (Table 3). 4. 뇌동맥류의모양및크기, 위치 30명 (20.1%) 의환자에서 2개이상의다발성뇌동맥류가관찰되었으며, 23명에서 2개의, 6명에서 3개의, 1명에서 4개의뇌동맥류가관찰되어총 187개의동맥류가발견되었다. 동맥류의모양에따라분류한결과 oval 88, multi-lobulated 97, fusiform 2개로분류할수있었고 (Table 4), 동맥류의최대직경을기준으로한크기는 1.43 mm에서 14.2 mm까지다양하였고, 두군간에동맥류크기는큰차이가없었으며, 동맥류전체의평균크기는 5.83 mm로나타났다 (Table 5). 각군별뇌동맥류의위치는 Clipping 군은중대뇌동맥분지부가가장많았고, Coiling 군은전교통동맥이가장많았다 (Table 6). 5. 합병증 1) 수술관련합병증클립결찰술을시행한환자 65명중 10명 (15.4%) 에서수술관련합병증이관찰되었다. 이중 4명 (6.2%) 에서수술후심각한경막외, 경막하혹은뇌실질내출 혈이관찰되었고, 4명 (6.2%) 에서뇌경색 (infarction) 이관찰되었으며, 1명 (1.5%) 에서수막염의소견이관찰되어항생제치료를시행하였으나감염증의급격한악화로사망하였다. 65명중 1명 (1.5%) 에서클립결찰술후잔여동맥류낭 (remnant sac) 이관찰되었고, 20일후에추가로남은동맥류낭에대해코일색전술을시행하였다. 클립결찰술후동맥류의재출혈은관찰되지않았다 (Table 7). 코일색전술을시행한환자 84명중 10명 (11.9%) 에서수술관련합병증이발생하였다. 수술중심각한혈전색전증 (thromboembolism) 이발생한경우는 1명 (1.2%) 에서관찰되었고, 수술중혈관조영술상에서는혈관폐색이관찰되지않았으나수술후혈전에의해뇌경색 (infarction) 이발생한경우가 4명 (4.8%) 에서관찰되었다. 코일색전술중동맥류가파열되어뇌출혈이발생한경우는 1명 (1.2%) 이었고, 수술후잔여경부 (residual neck) 로 6개월에서 1년째추적촬영뇌혈관조영술에서코일밀집 (coil compaction) 이관찰되어코일색전술을추가로시행한경우는 3명 (3.6%) 이었다. 코일색전술을시도하였다가실패후중단하고클립결찰술을시행한환자는 1명 (1.2%) 관찰되었고, 코일색전술을시행한환자 84명중수술후뇌동맥류가재파열된경우는관찰되지않았다 (Table 8). 각군에서수술후재수술이필요했던경우를비교해보면, 클립결찰술의경우잔여낭으로인해추가적 Table 2. Classification according to Hunt-Hess grade Hunt-Hess grade Clipping (%) Coiling (%) I 1 (1.5) 4 (4.8) II 41 (63.1) 47 (55.9) III 12 (18.5) 22 (26.2) IV 9 (13.8) 7 (8.3) V 2 (3.1) 4 (4.8) Table 4. Shape of aneurysms Aneurysm shape Clipping (%) Coiling (%) Total (%) Oval 47 (58.8) 41 (38.3) 88 (47.1) Multi-lobulated 33 (41.2) 64 (59.8) 97 (51.8) Fusiform 0 (0) 2 (1.9) 2 (1.1) Total 80 (100) 107 (100) 187 (100) Total 65 (100) 84 (100) Table 5. Size of aneurysms Table 3. Classification according to Fisher grade Fisher grade Clipping (%) Coiling (%) I 1 (1.5) 5 (6.0) II 16 (24.6) 7 (8.3) III 20 (30.8) 30 (35.7) IV 28 (43.1) 42 (50.0) Total 65 (100) 84 (100) Aneurysm Size (mm) Clipping (%) Coiling (%) Total (%) 0~5 41 (51.3) 46 (43.0) 87 (46.5) 5~10 34 (42.5) 48 (44.9) 82 (43.9) 10< 5 (6.2) 13 (12.1) 18 (9.6) Total 80 (100) 107 (100) 187 (100) Average size 5.47 mm 6.12 mm 5.83 mm 36 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(1):33-41, 2011
성재경 고현송 권현조 최승원 김선환 송시헌 Table 6. Location of aneurysms Location of aneurysm Clipping (%) Coiling (%) Total (%) *A-com 17 (21.3) 37 (34.6) 54 (28.9) Proximal ACA (A1) 0 (0) 2 (1.9) 2 (1.1) Distal ACA 7 (8.75) 5 (4.7) 12 (6.4) MCA bifurcation 28 (35) 7 (6.5) 35 (18.7) Anterior temporal 6 (7.5) 1 (0.9) 7 (3.7) MCA other 6 (7.5) 3 (2.8) 9 (4.8) ICA bifurcation 2 (2.5) 3 (2.8) 5 (2.7) P-com 10 (12.5) 27 (25.2) 37 (19.8) AchA 0 (0) 5 (4.7) 5 (2.7) Paraclinoid 4 (5) 6 (5.6) 10 (5.3) Basilar tip 0 (0) 6 (5.6) 6 (3.2) PCA 0 (0) 3 (2.8) 3 (1.6) SCA 0 (0) 1 (0.9) 1 (0.5) PICA 0 (0) 1 (0.9) 1 (0.5) Total 80 (100) 107 (100) 187 (100) *A-com, anterior communicating artery; ACA, anterior cerebral artery; MCA, middle cerebral artery; ICA, internal carotid artery; P-com, posterior communicating artery; PCA, posterior cerebral artery; SCA, superior cerebellar artery; PICA, posterior inferior cerebellar artery; AchA, anterior choroidal artery Table 7. Surgical complications of aneurysm neck clipping Complications No. of patients (%) Postoperative hemorrhage * EDH SDH ICH 4 (6.2) 2 1 1 Infarction 4 (6.2) Infection 1 (1.5) Residual aneurysm 1 (1.5) Total 10 (15.4) *EDH, epidural hematoma; SDH, subdural hematoma; ICH, intracerebral hematoma 인코일색전술을시행한환자가 65명중 1명 (1.5%) 이었고, 코일색전술의경우코일실패, 잔여낭및코일밀집으로추가수술을한환자가 84명중 4명 (4.8%) 에서관찰되었다. 두군모두반복적뇌혈관조영술이나재수술후에특별한합병증은발생하지않았다. 2) 지주막하출혈의합병증지주막하출혈의주요합병증인혈관연축 (vasospasm) 과수두증 (hydrocephalus) 의발생빈도는별도의표로 비교하였다. 각군별로증상을유발한혈관연축의발생빈도를비교한바, 이는신경학적증상변화를잘관찰할수있는내원당시 Hunt-Hess I, II, Ⅲ 등급의환자들만을대상으로조사하였으며, 혈관연축으로증상이발생하여니카디핀 (nicardipine) 을동맥내주입하여혈관성형술 (angioplasty) 을시행한환자들을대상으로비교하였다. Clipping 군에서는 55명중 11 명 (20%) 에서, Coiling 군에서는 73명중 5명 (6.8%) 에서혈관연축이관찰되어혈관성형술을시행하였으며, Coiling 군에서혈관연축이현저히적어통계학적으로유의한차이를보였다 (p<0.05). 두군모두 Fisher 등급은 III, IV가대부분이었다 (Table 9). 수두증으로뇌실-복강간단락술 (ventriculo-peritoneal shunt, V-P shunt) 이필요했던경우는각군별로 Clipping 군의경우 65명중 7명 (10.8%), Coiling 군의경우 84명중 9명 (10.7%) 으로, 두군의차이는통계학적으로유의하지않았다 (p>0.05) (Table 10). 6. 예후퇴원후 6개월째환자들의예후는표와같으며, 내원당시의상태가예후에미치는영향이크기때문에각군의 Hunt-Hess I, II, Ⅲ 등급의환자에서만임 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(1):33-41, 2011 37
뇌동맥류파열환자의치료에서수술적클립결찰술과혈관내코일색전술과의비교연구 Table 8. Procedural complications of coil embolization Complications No. of patients (%) Intraoperative thromboembolism 1 (1.2) Infarction due to thrombus 4 (4.8) Intraoperative rupture 1 (1.2) Residual neck and coil compaction 3 (3.6) Failure of coiling 1 (1.2) Total 10 (11.9) Table 9. Rate of symptomatic vasospasm and Fisher grade necessary for angioplasty* Clipping (%) Coiling (%) Vasospasm Yes 11 (20) 5 (6.8) Fisher grade I : 0 II : 0 III : 4 IV : 7 I : 0 II : 0 III : 1 IV : 4 Vasospasm No 44 (80) 68 (93.2) * p<0.05 Fisher grade I : 1 II : 15 III : 16 IV : 12 I : 5 II : 7 III : 28 IV : 28 Total 55 (100) 73 (100) Table 10. Rate of hydrocephalus necessary for ventriculo-peritoneal shunt* Table 11. Clinical outcome based on Modified Rankin Scale (MRS)* Outcome (MRS) Clipping (%) Coiling (%) Total 0-3 Good 46 (83.6) 59 (80.8) 105 0 30 (54.5) 38 (52.1) 68 1 8 (14.5) 12 (16.4) 20 2 4 (7.3) 6 (8.2) 10 3 4 (7.3) 3 (4.1) 7 4-6 Poor 9 (16.4) 14 (19.2) 23 4 1 (1.8) 4 (5.5) 5 5 5 (9.1) 7 (9.6) 12 6 3 (5.5) 3 (4.1) 6 Total 55 (100) 73 (100) 128 * p>0.05 Clipping (%) Coiling (%) V-P shunt Yes 7 (10.8) 9 (10.7) * p>0.05 No 58 (89.2) 75 (89.3) Total 65 (100) 84 (100) 상적예후를비교해보았다. Clipping 군에선 65명중 55명이 Hunt-Hess I, II, Ⅲ 등급에해당하였고, Coiling 군에선 84명중 73명이이에해당되었다. MRS 0-3점으로좋은예후를보인경우는 Clipping 군에서 83.6%, Coiling 군에서 80.8% 로 Clipping 군이약간좋았으나통계학적유의성은없었다 (p>0.05) (Table 11). 7. 평균재원일수및진료비및수술시간각군의재원일수및진료비, 수술시간등을비교하기위하여, 각군에서내원당시 Hunt-Hess II등급이었던환자중 6개월추적관찰시 MRS 0점으로특별한합병증없이퇴원한환자 10명을각군별로임의추출하여비교, 분석하였다. Clipping 군의경우평균입원기간은 24.4일, 총진료비는 1,716만원, 본인부담액은 715만원이었고, 평균수술시간은 378분이었다. Coiling 군의경우평균입원기간은 14.5일, 총진료비는 1,487만원, 본인부담액은 402만원이었고, 평균수술시간은 121분이었다. Coiling 군에서입원일수가 9.9일정 도짧았고, 짧은입원일수에비해총진료비는크게차이가없었으나본인부담액은상대적으로적었으며, 마취포함총수술시간도 Coiling 군이 Clipping 군에비해 1/3 정도로짧게소요되었다 (Table 12). 고찰 전기적분리코일 (electrically detachable coil) 의도입은뇌동맥류의치료방법에있어큰변화를가져왔다. Guglielmi 등 12) 의연구이후코일색전술에대해연구한다양한보고들이발표되었고, 다른연구기관의다양한연구들이이방법과관련된합병증을기록하고분석하였으며, 파열과비파열뇌동맥류에서고식적인클립결찰술의결과와비교, 분석하였다. Flett 등 11) 은무작위화되지않은동맥류파열성지주막하출혈환자 122명을대상으로연구를시행하였고, 시술중동맥류파열을포함하여 9% 의합병증을보고하였다. 모동맥폐색 (parent artery occlusion) 은코일색전술 38 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(1):33-41, 2011
성재경 고현송 권현조 최승원 김선환 송시헌 Table 12. Comparison of duration of hospitalization, cost and operation time for each group Length of hospital stay (day) Total cost (10,000 won) Patient fee (10,000 won) Operation time (minutes) Clipping group A 21 1,604 629 350 B 22 1,524 642 350 C 25 1,691 684 380 D 18 1,700 645 390 E 25 1,880 690 415 F 26 1,646 727 290 G 32 1,881 848 510 H 21 1,629 792 425 I 30 1,642 737 310 J 24 1,965 763 360 m* 24.4 1,716 715 378 Coiling group a 14 1,628 409 150 b 14 1,412 470 95 c 14 1,309 399 165 d 13 1,237 340 110 e 14 1,636 315 95 f 14 1,068 331 110 g 15 1,581 356 120 h 17 1,527 498 135 i 15 1,565 391 135 j 15 1,910 512 100 m* 14.5 1,487 402 121 *m : mean 에선 4%, 클립결찰술에선 9% 로보고하였으며, 혈전색전증은각각 9% 및 0% 로보고하였다. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) 22)23) 은코일색전술과클립결찰술모두적합한동맥류에서는코일색전술의생존율이더높다고보고하였으며, 7년째까지코일색전술이이점이있다고보고하였다. 하지만장기추적검사에서의재출혈위험성은코일색전술이더높다고보고하였다. 본연구에서는두가지방법의임상적예후에있어서는큰차이가없음이관찰되었으며, 다만수술자체의합병증발생률은코일색전술이클립결찰술에비해더낮았다. 혈관연축에대한여러연구중 International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery 18)19) 에따르면, 코일색전술은수술중혈전을제거할수없기때문에뇌척수액의 spasmogen 농도가클립결찰술 에비해높아서더심한혈관연축을야기한다고하였다. 반면에 Rabinstein 등 25) 은내원당시상태가양호한경우, 클립결찰술을시행한환자에비해코일색전술을시행한환자에서혈관연축이더적게나타났다고보고하여본연구의결과와유사하였다. 그러나오랜기간의추적관찰에서전체적인임상적결과는크게차이가나지않았다고보고하였다. de Oliveira 등 8) 도수술방법에따른혈관연축의빈도에대해연구를하였으며, 수술방법에따른혈관연축의빈도는통계학적으로유의성있게차이가나지않는다고보고하였다. 수두증에대한여러연구중, Dehdashti 등 7) 은단락술이필요한수두증의발생은수술방법과는크게상관이없다고하였고, 다만뇌실내출혈 (intraventricular hemorrhage, IVH) 이관찰되는경우코일색전술을시행하였을때, 수두증으로인한단락술이더높은비 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(1):33-41, 2011 39
뇌동맥류파열환자의치료에서수술적클립결찰술과혈관내코일색전술과의비교연구 율로시행되었다고보고하였다. 본연구역시수술방법에따라단락술이필요한수두증의발생은유의하게차이가나지않았다. Zubair 등 26) 의연구에따르면코일색전술이수술시간및입원일수에서유리한점을보였음에도불구하고, 의료장비와고가의코일비용때문에총진료비가더비쌌다. 그러나본연구에서는총진료비는두군에서유사하였으나본인부담액이 Clipping 군에비해 Coiling 군이 40% 이상저렴한것이관찰되었다. 이는코일의가격때문에총진료비는유사한것으로생각되며, 본연구대상환자들이대한민국의의료보험정책에의해본인부담액에서혜택을본것으로사료된다. Bairstow 등 2) 의연구에서는코일색전술과클립결찰술의가격대비효율성의비교를위해호주등의 ISAT에포함된 22명의환자를분석하였다. 10명의환자들은무작위로코일색전술을시행받았고, 12명은클립결찰술을시행받았다. 그들은비록코일색전술이더비싸지만시술후병원입원비용에서보상받았다고설명하였다. Ballet 등 3) 도프랑스에서시행한후향적연구에서비슷한결론을내렸다. Johnston 16) 은입원기간의다변량분석을시행하였는데클립결찰술의경우전체입원기간은더길었고, 입원비용도더비쌌다. Javadpour 등 15) 은캐나다에서 ISAT에무작위로포함된 62명의환자들은분석하였고, 코일색전술과클립결찰술군간의총치료비용에유의한차이가없었다. 임상적결과에서도 2개월과 1년의추적검사에서두군사이에유의한차이가없었다. 또한코일색전술을시행한후 6개월째추적검사에서 30개의동맥류중 15개 (50%) 가완전히폐색되었고, 30개중 19 개 (63%) 가혈관조영술상안정적이었다고보고하였다. Park 등 24) 은 180명의환자에서 118개의파열된뇌동맥류를대상으로시행한 131례의코일색전술과관련된합병증발생률이 17.6% 로보고하였다. 합병증으로는뇌동맥류파열, 혈전색전증, 코일이동 (coil migration), 모혈관폐색, 그리고색전술후재출혈등이보고되었다. 본연구의코일색전술과관련된수술자체의합병증은 10례 (11.9%) 로 Henkes 등 13) 이보고한 16.3% 와비교시더결과가좋았다. 코일색전술의장점중하나는동맥류파열에의해발생한뇌부종을피해수술을시행할수있다는것과이로인해클립결찰술시뇌견인으로발생하는뇌손상을피할수있다는점이다. Kivisaari 등 20) 은테리온접근법을이용한조기동맥류수술환자들의약 1/3에서기저전두-측두부 (basal frontotemporal region) 의뇌손상을보였다고보고했는데, 그들은뇌손상을평가하는데 CT 대신 MRI를사용하였다. 뇌동맥류의치료에있어서장기적추적결과와동맥 류결찰의내구성은중요하며이는클립결찰술이보다뛰어난것으로판단된다. 본연구에서는 Coiling 군에서코일밀집으로재수술을시행한경우가 3건있어내구성은코일색전술이다소떨어지는것으로사료된다. 본연구는 Clipping 군에서추적검사로뇌혈관조영술을모두시행하지않아이결과들은정확히비교할수는없지만, David 등 6) 은평균 4.4년간의뇌혈관조영술로추적검사를한 102명의환자들의후향적분석에서클립결찰술이장기적내구성이있고, 수술적으로동맥류를폐색시켰을때재출혈이흔하지않음을보고했다. Edner 등 9) 은클립결찰술을받은 40명의뇌동맥류를포함한자발성지주막하출혈환자들을 20년간추적검사하였고, 20년간의추적기간동안자발성지주막하출혈의재발은단한명도없었기에일상적인잦은추적검사는불필요하다고주장하였다. 그러나연간약 2% 정도에서새로운동맥류의발생및잔여동맥류의확장이발견되어장기적인추적검사는필요하다고주장하였다. Campi 등 5) 은 ISAT에포함되는환자들의추적검사를통해동맥류재발의빈도, 시기, 그리고결과를조사하였고, 이연구는코일색전술군에서추후추가적인치료비율이 6.9배더높았다고보고하고있다. 이는단기추적검사로는코일색전술의재발을확인하는데부족하다는것을의미한다. 결론 뇌동맥류파열환자의대표적인두가지치료방법을비교, 분석한본연구의결과를요약하면다음과같다. 뇌동맥류파열에의한자발성지주막하출혈환자의치료에서클립결찰술관련합병증 (15.4%) 보다코일색전술관련합병증 (11.9%) 이적음을보였다. 또한혈관연축의발생이클립결찰술군 (20%) 보다코일색전술군 (6.8%) 에서통계학적으로유의하게 (p<0.05) 적었고, 입원기간및본인부담금, 수술소요시간에서도코일색전술군이더유리한결과를나타내었다. 하지만동맥류의잔여낭및코일밀집에서는클립결찰술군 (1.5%) 에비해코일색전술군 (3.6%) 이좀더많은수가관찰되었고, 임상적예후에서는좋은예후를보인경우가코일색전술군 (80.8%) 에비해클립결찰술군 (83.6%) 이좀더많은결과를나타내었다. 수두증으로뇌실-복강간단락술시행이필요했던경우는코일색전술군은 10.7%, 클립결찰술군은 10.8% 로두가지수술방법에따른유의한차이가없었다 (p>0.05). 결론적으로고식적인수술적클립결찰술의대용치 40 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(1):33-41, 2011
성재경 고현송 권현조 최승원 김선환 송시헌 료법으로혈관내코일색전술이여러가지이점이있는아주유용한치료방법으로판단된다. 하지만국내외여러문헌들을고찰한바단기추적검사만으로는코일색전술의결과를평가하기부족한부분이있으므로, 좀더장기간의추적검사가필요할것으로사료된다. 중심단어 : 뇌동맥류파열, 클립결찰술, 코일색전술 REFERENCES 1) Andrews RJ, Bringas HR. A review of brain retraction and recommendations for minimizing intraoperative brain injury. Neurosurgery 33:1052-64, 1993 2) Bairstow P, Dodgson A, Linto J, Khangure M. Comparison of cost and outcome of endovascular and neurosurgical procedures in the treatment of intracranial aneurysms. Australas Radiol 46: 249-51, 2002 3) Ballet AC, Guerien J, Berge J, Taboulet F, Martin S, Philip V, et al. Neurosurgical and endovascular treatment of intracranial aneurysms: a cost analysis of two different strategies at the university hospital of Bordeaux (France). Neurochirurgie 48: 419-25, 2002 4) Brilsra EH, Rinkel GJ, van der Graaf Y, van Rooij WJ, Algra A. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systemic review. Stroke 30:470-6, 1999 5) Campi A, Ramzi N, Molyneux AJ, Summers PE, Kerr RS, Sneade M, et al. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the ISAT. Stroke 38:1538-44, 2007 6) David CA, Vishteh AG, Spetzler RF, Lemole M, Lawton MT, Partovi S. Late angiographic follow up review of surgically treated aneurysms. J Neurosurg 91:396-401, 1999 7) Dehdashti AR, Rilliet B, Rufenacht DA, de Tribolet N. Shunt-dependent hydrocephalus after rupture of intracranial aneurysms: a prospective study of the influence of treatment modality. J Neurosurg 101: 402-7, 2004 8) de Oliveira JG, Beck J, Ulrich C, Rathert J, Raabe A, Seifert V. Comparison on between clipping and coiling on the incidence of cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev 30:22-30, 2007 9) Edner G, Almqvist H. The Stockholm 20 year follow-up of aneurysmal subarachnoid hemorrhage outcome. Neurosurgery 60: 1017-24, 2007 10) Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery 6:1-9, 1980 11) Flett LM, Chandler CS, Giddings D, Gholkar A. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: management strategies and clinical outcomes in a regional neuroscience center. AJNR Am J neuroradiol 26:367-72, 2005 12) Guglielmi G, Viňuela F, Dion J, Duckwiler G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg 75:8-14, 1991 13) Henkes H, Fischer S, Weber W, Miloslavski E, Felber S, Brew S, et al. Endovascular coil occlusion of 1811 intracranial aneurysms: early angiographic and clinical results. Neurosurgery 54:368-85, 2004 14) Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 28:14-20, 1968 15) Javadpour M, Jain H, Wallace MC, Willinsky RA, ter Brugge KG, Tymianski M. Analysis of cost related to clinical and angiographic outcomes of aneurysm patients enrolled in ISAT in a North American setting. Neurosurgery 56 886-94, 2005 16) Johnston SC. Effect of endovascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment outcomes. Stroke 31:111-17, 2000 17) Kang HS, Han MH, Kwon BJ, Jung Si, Oh CW, Han DH, et al. Postoperative 3D angiography in intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 25:143-9, 2004 18) Kassell NF, Torner JC, Haley EC Jr, Jane JA, Adams HP, Kongable GL. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. Part I: Overall management results. J Neurosurg 73:18-36, 1990 19) Kassell NF, Torner JC, Haley EC Jr, Jane JA, Adams HP. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. Part II: Surgical results. J Neurosurg 73:37-47, 1990 20) Kivisaari RP, Salonen O, Ohman J. Basal brain injury in aneurysm surgery. Neurosurgery 46:1070-5, 2000 21) Ljunggren B, Saveland H, Brandt L. Causes of unfavorable outcome after early aneurysm operation. Neurosurgery 13: 629-33, 1983 22) Moluneux AJ, Kerr RS, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: randomised trial. Lancet 360:1267-74, 2002 23) Moluneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effect on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet 366:809-17, 2005 24) Park HK, Horowitz M, Jungreis C, Genevro J, Koebbe C, Levy E, et al. Periprocedural morbidity and mortality associated with endovascular treatment of intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 25:506-14, 2005 25) Rabinstein AA, Pichelmann MA, Friedman JA, Piepgras DG, Nichols DA, Mclver JI, et al. Symptomatic vasospasm and outcomes following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a comparison between surgical repair and endovascular coil occlusion. J Neurosurg 98:319-25, 2003 26) Zubair Tahir M, Enam SA, Pervez Ali R, Bhatti A, ul Haq T. Cost-effectiveness of clipping vs coiling of intracranial aneurysms after subarachnoid hemorrhage in developing country - a prospective study. Surg Neurol 77:355-61, 2009 Kor J Cerebrovascular Surgery 13(1):33-41, 2011 41