대한외상학회지 Vol. 20, No. 2, December, 2007 원 저 개방성치조골골절의고정법 : 응급실에서간편하게적용할수있는방법 아주대학교의과대학응급의학교실, 을지대학교보건과학대학응급구조학과 * 설승환 차수현 최상천 안정환 김기운 최혜경 * 조준필 정윤석 Abstract Fixation of Open Alveolar Bone Fractures: Easily Applicable Method in the Emergency Department Seung Hwan Seol, M.D., Soo Hyun Cha, M.D., Sang Cheon Choi, M.D., Jung Hwan Ahn, M.D., Gi Woon Kim, M.D., Hea Kyung Choi*, Joon Pil Cho, M.D., and Yoon Seok Jung, M.D. Department of Emergency Medicine, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea, Department of Emergency Medical Serice, College of Health Sciences, Eulji University, Seongnam, Korea* Purpose: The purpose of this clinical trial was to evaluate the fixation method for treating alveolar s in an emergency department. Methods: The efficiency of using the fixation method was judged on the basis of clinical criteria. Stability, occlusion state, bleeding amount after fixation, operation time, and difficulties during procedural operation were recorded. Results: Eight patients were enrolled in this study. In all instances, the fixation method was effective in bleeding control. Each patient had a noticeable decrement in bleeding. A wire was used for four of the eight patients, and nylon strings was used for the others. The average operation time was 6.3 minutes for the wire patients and 2.8 minutes for the Nylon string patients. No specific problem was identified during the procedural operation. However, the difference in the fixation material influenced the effectiveness of the procedure, the operation time, and the satisfaction of the doctor. Conclusion: In the emergency department, the fixation method using wire or nylon string in the treatment of alveolar s is effective in bleeding control (J Korean Soc Traumatol 2007;20:72-76) Key Words: Fixation, Alveolar, Fracture Address for Correspondence : Gi Woon Kim, M.D. Department of Emergency Medicine, Ajou University School of Medicine 443-721 San 5, WonCheonDong YoungTongGu Suwon GyeonGiDo Province Korea Tel : 82-31-219-7752, Fax : 82-31-219-7760, E-mail : flyingguy@paran.com 접수일 : 2007 년 8 월 2 일, 심사일 : 2007 년 9 월 27 일, 수정일 : 2007 년 10 월 9 일, 승인일 : 2007 년 10 월 15 일 72
설승환외 : 개방성치조골골절의고정법 : 응급실에서간편하게적용할수있는방법 Ⅰ. 서론안면부외상환자에서안면-구강내출혈은종종심각한결과를초래한다. 교통사고, 추락등의사고에의하여환자의의식이혼미하거나두부, 안면부, 경추등의심각한손상을동반한경우구강내의심한출혈은전문외상처치술의기본이되는 ABC; A(airway; 기도확보 ), B(breathing; 호흡 ), C(circulation; 순환 ) 전부를위협할수있는심각한문제를유발하기도한다.(1) 특히상악이나하악의골절을동반한치조골 (alveolar bone) 골절의경우종종기관내삽관에장애가되어응급윤상갑상연골절개술의적응증이되며, 구강내의지속적인출혈은대량출혈로이어질수있어저혈량성쇼크를유발하기도하고, 혈액이폐내로의흡인되는경우흡인성폐렴, 급성호흡곤란증후군의원인이되기도한다.(1,2) 이에치조골골절에의한구강내출혈을응급실에서최소화하기위해골절된치조골을고정하는술기법을연구하였다. Ⅱ. 대상및방법 2006년 1월부터 2006년 12월까지아주대학교병원응급의료센터로내원한구강내외상환자중치조골골절을동반한 8명의환자를대상으로하였다. 손상기전및기본파노라믹촬영 (standard panoramic view) 이나안면부컴퓨터단층촬영으로치조골골절에동반된상악및하악골골절을확인하였고치조골골절은직접진찰을통해확인하였다. 치과의사의도움을받아 3차례의실제술기방법 을시행한후응급의학과의사가직접고정법을시행하였다. 치조골고정법의효과를알아보기위해골절된치조골을고정한후상악, 하악의흔들림, 교합, 고정후피를뱉어내는회수혹은흡인기 (suction device) 를통해제거되는혈액의양을측정하였고, 시행시간, 시행에따른어려운점등을조사하였다. 출혈양측정및고정뒤고정법의효과를평가하기위해 5분동안혈액을뱉어내는회수나흡입기를통해흡입한회수를기록하였다. 평가의기준은 0 회를없슴 (none), 1~2회를경증 (mild), 3~6회를중등도 (moderate), 7회이상을지속 (continuous) 으로하여출혈양을평가하였다. 다음은저자들이사용한철사나봉합사를이용한치조골골절고정술기방법이다. < 철사및나일론봉합사를이용한치조골골절의고정법 > 1) 준비물 1 철사 (0.15 mm 치과용 ) 2 나일론 (1-0) 봉합사또는바이크릴봉합사 (Vicryl TM 0-0) 3 원피스구강확장기 (One-piece oral expander) 혹은입벌리개 (Mouth gag) 4 바늘잡개 (Needle holder), 수술용가위 5 철사절단기 (Wire-cutter) 6 흡인기 (Suction device) 2) 고정방법 1 진찰을통해상악, 하악및치조골골절분절을확인하여고정부위를결정한다. 2 환자를조명시설이되어있는곳에바로누움자세로 A B C D Fig. 1. Method of Fixation by String or Wire in Alveolar Bone Fractures. 73
대한외상학회지제 20 권제 2 호 눕게하며, 환자가불안정하여눕지못하는경우는좌위로시행한다. 과다출혈로인해기도확보가우선시되는경우기관내삽관혹은윤상갑상연골절개술을먼저시행한다. 3 술기에관해환자나보호자에게간단히설명한후원피스구강확장기 (one piece expander) 나입벌리개를끼워손상부위를효과적으로노출시킨다. 4 치조골골절부위의양옆치아를포함하여철사 (0.15 mm) 나봉합사를잇몸틈새로넣는다 (Fig. 1A, B). 5 철사를사용한경우혀를찌르지않도록하며, 고정에사용된철사나봉합사를꼬아서골절부위를고정시킨다. 나일론봉합사를이용한경우에는단단히매듭을묶는다 (Fig. 1C). 골절부위가적절하게고정되지않으면추가로철사나나일론봉합사를이용하여추가고정한다. 6 철사를사용한경우에는적당히절단한후그림과같이치아사이에잘꽂아넣는다. 나일론의경우는풀어지지않도록적당한길이로절단한다 (Fig. 1D). Ⅲ. 결과 1. 대상및손상기전 총 8례가본연구의대상이되었다. 손상기전은구타나폭행에의한경우가 4례, 교통사고에의한경우가 4례였다. 이들중 6례는개방성하악골절과치조골골절이동반된경우였으며나머지 2례는상악골절과치조골골절이동반된경우였다. 2. 고정후의출혈정도환자중 2례는내원당시기도유지에어려움을보일정도로구강내출혈이심했던경우로이들중 1례는두개내손상이의심되는의식변화를보이는환자로먼저윤상갑상연골절개술을시행하여기도를확보한후상악및치조골골절에대해철사를이용하여고정술을시행하였다. 고정후교합의정도는만족스러웠으며출혈은확연히감소되는모습을나타내었다. 다른 1례에서는나일론봉합사 (1-0) 를이용하여먼저고정을시행한후코기관내삽관술 (nasotracheal) 을시행하였다. 고정후출혈은거의멎은상태로기관내삽관시치조골의안정성을높여주어기관내삽관시행에편리함을주었다. 3례는지속적인구강내출혈을보이지만의식이명료하여흡인의위험성이낮은환자로이들중 2례는나일론 Table 1. Treatment method and Efficiency in Each patient Case Sex/Age Injury Site Fixation Material Operating Time (minute) Bleeding before fixation Bleeding after fixation 1 F/21 Open Wire 03 Moderate Mild 2 M/34 Open Nylon 02 Continuous Moderate maxillary 3 M/28 Open Wire 15 Continuous Mild 4 M/26 Open Nylon 04 Continuous Moderate maxillary 5 F/36 Open Nylon 03 Continuous Moderate 6 M40 Open Wire 02 Mild None 7 M/27 Open Nylon 02 Continuous Mild 8 F/44 Open Wire 05 Moderate None None: 0, Mild: 1-2, Moderate: 3-6, Continuous: above 7 ; The number is a rate of expectoration of blood or suction for 5 minutes 74
설승환외 : 개방성치조골골절의고정법 : 응급실에서간편하게적용할수있는방법 봉합사 1-0로, 1례는철사로치조골골절에대한고정술을시행하였다. 고정후환자들은 5분에 1~2차례정도출혈을뱉어낼정도로출혈량이감소하였으며상악및하악의불안정성이교정되어통증도경감되는모습을확인할수있었다. 3례는 5분에 3~10회를뱉어낼정도의불편한출혈을보이는경우로 3례모두철사를이용하여고정술을시행하였고고정이후출혈이거의보이지않았다. 3. 시행시간나일론봉합사를이용한 4례의경우술기에필요한시간은평균 2.8분으로빠른고정을시행할수있었으며철사를이용한 4례에서는평균 6.2분이소요되었다. 철사를이용한 4례를자세히살펴보면구강내출혈이매우심해시야확보가어려웠던 1례에서 15분이소요되었고다른 3 례의경우모두 5분이내의시간이소요되었다. 4. 시행에따른어려운점철사를이용한치조골고정은나일론봉합사를이용한고정에비해더우수한교합상태를나타내어서구강내출혈의조절에도더큰도움이되지만, 술기자체가응급의학과의사에게익숙하지않으며시행시간이긴점, 철사, 철사잡개 (wire holder), 철사절단기 (wire cutter) 등의고정기구들의대부분이응급실에준비되어있지않는것등의문제점을가지고있다. 나일론봉합사를이용하는경우에는다른기구가필요하지않고빠른술기를시행할수있는장점이있지만철사에비해교합및출혈조절이부족한모습을나타냈다. 그러나 2~3개의나일론봉합사로고정을시행할경우고정효과를높일수있었다. Table 1은각각의환자들의치료방법및치료효과를 정리한것이며, Fig. 2는실제술기시행전후를촬영한것이다. Ⅳ. 고찰치조골골절및치아외상은응급실에내원하게되는비교적흔한원인들중하나이지만실제로원활한처치가잘이루어지지않기때문에치과의사의진료가가능한타병원으로전원하는경우가많을것으로생각된다. 그러나치과적외상에의한출혈, 골절등으로상기도응급을초래하거나, 이에관계없이다른부위즉, 안면부, 두부, 경추등자주동반되는부위의손상, 또는복잡한기전에의한손상으로체간, 사지등의심각한손상이있다면이에대한치료가우선적으로고려되어야한다. 응급의학교과서에기술된치과손상에관한진료지침을살펴보면첫째, 모든치아외상환자들은가벼운손상인경우에도최소 2~3일이내에치과진료를받을것, 둘째, 치수괴사 (pulp necrosis) 의가능성이높아근관치료혹은발치가필요한손상은응급치과진료가필요한점, 셋째, 응급정복 (reduction) 및잠간고정 (temporary splinting) 이필요한탈구 (luxation) 나이단 (avulsion) 과같은심한변위손상은차후치과진료가필요하지만응급실에서임시고정등이필수적으로선행되어야한다.(2-4) 치조골골절에대한치과적, 성형외과적고식적치료방법으로 Erich arch bar를이용한부목 (splint) 고정술이잘알려져있다. 이는 Erich arch bar를상악과하악의치아배열모양으로구부린뒤스테인레스스틸철사 (stainless steel wire) 로각각의치아경부를 Erich arch bar에매듭짓고고무밴드 (rubber bands) 로상악과하악의교합을맞추어고정하는방법이다.(5,6) 그러나, Erich arch bar를이용한석고고정술을응급실에서사용하는데에는몇가지문제점이있다. 첫째, 이방법은주로구강외과나성형외과 Fig. 2. Wire fixation of open and multiple s. Fig. 3. Nylon fixation of open maxillary s. 75
대한외상학회지제 20 권제 2 호 의사들에의해시행되어응급의학과의사에게는익숙하지않은술기이다. 둘째, 술기를시행하는데에많은시간이소요되며환자가혈역학적으로안정되어있어야하기때문에술기를진행하기위해서는문제가될수있는기타동반손상이없어야한다. 예를들어심한구강내출혈이있는응급실환자에서 Erich arch bar를이용한부목고정술을시행하기에는기도유지가어려우며흡인의위험성이높다. 마지막으로 Erich arch bar, 고무밴드등의시술에필요한기구들이대부분의응급실에상비되어있지않기때문이다. 치조골골절및상악, 하악골골절은두개내손상, 경추손상등과같이심각한외상을동반하는경우가많으며전문외상처치술의기본이되는기도유지에문제를유발할수있어응급의학과의사의진료에있어진단및처치가중요한외상으로생각된다.(1) 그러나, 지금까지대부분의응급의학과의사들이치과적처치에대한교육및경험의부족과치과영역이란고정관념때문에응급실내에서의응급치료에대해미흡하지않았나생각된다. 본술기는출혈을동반한치조골골절에대해철사혹은나일론봉합사를이용하여골절부위를고정하는간단한처치로구강내출혈량을현저히줄이고구강내시야확보및기도유지에큰도움을주며, 치과나성형외과의사의협진을기다리는동안타장기손상에대해평가할수있는시간적여유를줄수있어외상환자관리에큰도움이될것으로생각된다. 또한하악응급수술이불가능한중소병원에서간단한술기로선택적수술을가능하게만들어주는장점도생각해볼수있겠다. 향후단지치과적인영역으로서치아교합을맞추고이후수술전까지의고정법으로서만접근하는것이아니라, 실제로치조골골절에의한출혈로인해발생할수있는합병증을최소화할수있는치료로응급의학과에서적극적으로시행해야할것으로생각된다. Ⅴ. 결론 치조골골절을동반한구강내외상환자에서나일론봉합사나철사를이용한치조골고정법은골절에의한출혈을조절하는데적절한술기로생각된다. REFERENCES 01) American Collage of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Programs for Doctors Manual, 6 th ed. Chicago: WB Saunders; 1997. p.59-72. 02) Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide, 6 th ed. New York: McGraw Hills; 2004. p.1537-42. 03) Marx A, Hockberger RS, Walls RM. Rosen Emergency Medicine. 6 th ed. New York: Mosby; 2006. p.1036-43. 04) Kang BS, Jang SB, Im TH, Bae SM. Tooth injuries in the Emergency Department. J Korean Soc Emerg Med 2002;13:250-5. 05) Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4 th ed. New York: WB Saunders; 2004. p.1317-40. 06) Korean Society of Plastic surgery. 표준성형외과학, 2 nd ed. Seoul: Koonja Publishings; 2000. p.167-91. 76