대한한의학회지제 36 권제 1 호 (2015 년 3 월 ) J Korean Med. 2015;36(1):86-92 pissn 1010-0695 eissn 2288-3339 Case Report 불면증상을동반한건선환자치험 2 례 이기훈 1, 양지은 1, 장규태 2 1 강남동약한의원, 2 경희대학교한의과대학소아과학교실 A Case Report on Two Psoriasis Patients with Insomnia Ki Hoon Lee 1, Ji Eun Yang 1, Gyu Tae Chang 2 1 Gangnam Dongyak Korean Medical Clinic, 2 Department of Pediatrics. College of Korean Medicine, Kyung Hee University Objectives: The purpose of this study is to present two treatment cases of psoriasis with insomnia. Methods: We administered Guibi-tang medication to the psoriasis patients with insomnia and tested the results by Psoriasis Area and Severity Index(PASI) and Insomnia Severity Index(ISI) as well. Results: After the treatment both the patients showed improvements in PASI and ISI as well. PASI of Patient 1 changed from 15.2 to 1.2 along with the change of ISI from 27 to 2. In case of Patient 2, PASI changed from 14.6 to 1.8 while ISI changed from 21 to 6. Conclusions: The results suggest that Guibi-tang can be an effective treatment for insomnia and psoriasis as well. Further studies will be needed to demonstrate conclusively the effect of Guibi-tang on psoriasis cure. Key Words : psoriasis, insomnia, Guipi-tang, skin disease, PASI, ISI 서론건선은전인구의 1~3% 정도가앓고있는질환이지만발병원인이뚜렷하게알려져있지않아대부분대증적인치료에머물고있다 1). 현재까지서양의학의치료는스테로이드사용이주가되는데, 스테로이드외용제는국소적인도포로인해서전신적투여약물에비해부작용이나타날가능성이상대적으로떨어지지만피부에나타나는부작용은오히려높다. 또한스테로이드외용제의장기간사용은진균감염, 피부위축, 혈관확장, 세균감염, 주사 ( 酒齄 ), 다모증등많은부작용을유발할수있다 2). 최근서양의학에서는건선이표피의문제가아니라면역학적이상이라고판단하고면역억제제를사용하여치료하는경우도있으나현재까지는비용문제를포함해서사용기간및용량에비례하는부작용이나타나는문제점을안고있다 3). 한의학에서는건선에관한원인을다양하게제시하고있는데, 그원인을종합해보면血熱, 血瘀, 肝腎不足, 衝任不調, 血虛, 風寒, 濕熱, 風濕, 風熱, 寒濕, 風邪, 血分燥熱, 風毒, 熱, 濕, 虫등으로다양하다 4,5). 하지만한의학에서도건선은치료가까다로운난치성피부질환으로알려져있으며아직까지뚜렷한治療方法에대한연구가보고된것은미흡한실정이다 6). 특히대부분의보고는케이스리포트로각 Received:22 January 2015 Revised:16 March 2015 Accepted:17 March 2015 Correspondence to: 장규태 (Gyu Tae Chang) 서울특별시강동구동남로 892 강동경희대학교한방병원 Tel:+82-2-440-6231, E-mail:gtchang@khu.ac.kr 86
이기훈외 2 명 : 불면증상을동반한건선환자치험 2 례 (87) 논문당해당하는케이스의숫자가증례 1례또는 3~4례정도로적고, 2000년부터 2012년까지국내에보고된건선관련한의학논문은 19편으로한해평균 2개가되지않으며, 양 7) 등이보고한 82명이가장많은수치이다. 건선환자들중불면이생긴이후건선이처음생겨나거나미약하던증상이악화되었다고호소하거나, 불면증상의경중이건선의악화정도와비례하는경우가임상에서확인된다. 이러한근거는국내에서는아직뚜렷하게보고된바없으나해외에서는보고된적이있다 8). 장 9) 등의논문에의하면한의학에서불면의原因은胃不和, 痰濕, 陰虛, 思慮過度, 膽虛, 心血不足, 傷寒病등으로볼수있다. 앞서제시한乾癬의原因과比較해볼때乾癬과연관성이있는부분은心血不足이된다. 心血不足의증상은증상은疲乏無力, 脈細或數而無力하고心悸怔忡, 健忘, 失眠, 多夢, 眩暈등이다 10). 그리고 醫學心悟 의 不得臥 篇에는心血이공허하여잠을잘자지못하는것은모두고민이많아서神을갈무리하지못하기때문에歸脾湯으로治療한다고하였다 11). 그러므로心血不足으로판단되면불면환자로乾癬이있는경우歸脾湯으로治療한다면개선의效果가보일것으로기대되었다. 지금까지불면을동반한건선환자치료에대한연구를발견하지못하였으나患者와의問診을통해불면이건선의생성혹은악화에영향을끼칠수있다는가능성을토대로불면증을治療했을때건선이좋아지는지확인해보고자했다. 이러한시도중귀비탕을응용해서불면을治療하면서건선이회복된사례가있어이를보고하는바이다. 연구방법 1. 대상 2013년 11월부터 2014년 12월까지서울소재 00 한의원에내원한건선患者로心血不足이原因이되는불면이심한사람으로불면과건선의輕重이밀 접한연관이있는患者 2례를대상으로하였다. 2. 치료방법한약은귀비탕으로처방하고경구로 1 日 2 回아침, 저녁식후 30분에복용하였으며이외의침구치료나외용제는사용하지않았다. 3. 귀비탕구입과추출 1첩은當歸, 龍眼肉, 酸棗仁 ( 炒 ), 遠志, 人蔘, 黃芪, 白朮, 白茯神각 8g, 木香 4g 甘草 3g으로구성하였고모든한약재는규격품으로 휴먼허브 ( 경북영천 ) 에서구입하여사용하였다. 기본적으로 20 貼을열수로 2시간 30분煎湯한후재탕없이 120cc 30pack으로추출하였다. 4. PASI score 의기준건선증상의정도는 PASI법 (Psoriasis Area and Severity Index) 을이용하여점수를부여하였다. PASI score는현재까지건선의경과지표로가장많이이용되는것으로치료결과를객관적으로파악하기위하여사용하였다. 구체적인기준은다음과같다. 頭部는 10%, 체간은 30%, 상지는 20%, 하지는 40% 로배분한다. 그이후각부위별건선침범범위에따라 1(0~10%), 2(10~30%), 3(30~50%), 4(50 ~70%), 5(70~90%), 6(90~100%) 의 6단계로나눈뒤중한정도를홍반, 인설, 침윤도를 0~4까지의점수를부여하여계산법에따라점수를부여하였다 12). 5. Insomnia Severity Index(ISI) 의변화 Insomnia Severity Index는주관적불면증척도로 Morin이개발하였고 13), 2002년대한수면연구회에서번안한것을이용하였다. 총점의해석은 0~7점까지는 No clinically significant insomnia, 8~14점까지는 Subthreshold insomnia, 15~21점까지는 Clinical insomnia(moderate severity), 22~28점까지는 Clinical insomnia(severe) 로해석한다. 87
(88) 대한한의학회지제 36 권제 1 호 (2015 년 3 월 ) < 증례 1> 증례 을줄정도는아님. 또한최근에는건망증이심해졌 다고본인이인지함에따라心血不足의상태로판단 하여歸脾湯 20 貼을 15 일간處方. 1. 환자 : 민00, M/23 2. 주소증 : 전신화폐상건선, 인설, 不眠, 瘙痒感 ( 수면부족시增加 ), 勞倦時乾癬악화 3. 발병일 : 2003년 11월 4. 현병력 : 2003년양방병원에서최초로건선診斷이후호전과악화를반복하다가 2010년부터악화되기시작했으며, 최근 45일전부터급격히악화되면서내원 5. 과거력 : None of specific 6. 가족력 : 無 7. 기타 : 脈沈細弱, 不眠, 睡眠不足, 舌紅, 大便 (1 回 / 日 ), 惡寒, 健忘, 臍上動悸 8. 치료경과 : 1) 2013 년 11월 11일 (Fig. 1) 2003년 11월최초로乾癬發病이후호전과악화를반복하던중, 약 3년전부터조금씩악화되다가내원전약 45일이전부터급격하게증상이악화됨. 내원 2주전까지 Daivobet를사용하다가큰차도를보지못해서본원에내원. 최근 1년 6개월동안수면시간이 6시간을넘지못하고평균수면시간은 5 시간정도이고수면중수시로깨어나는양상이지속되어숙면을취하지못하기때문에만성수면부족상태에시달림. 瘙痒感은약간있으나수면에지장 2) 2013 년 11월 29일 (Fig. 2) 수면시간을최소 6시간이상으로유지하면서수면중간에수시로깨어나던現象이현저하게줄었음. 동일한處方으로 20 貼을 15일간처방 Fig. 2. after 18 days (2013-11-29) 3) 2013 년 12월 17일 (Fig. 3) 전반적인두께및색상급격하게호전. 수면중간에깨어나던증상지속적으로호전. 수면시간은이전과동일하게유지함. 동일한處方으로 20 貼을 15 일간처방 Fig. 1. before treatment (2013-11-11) Fig. 3. after 36 days (2013-12-17) 88
이기훈외 2 명 : 불면증상을동반한건선환자치험 2 례 (89) 4) 2013 년 1월 10일특이한문제점없고지속적으로緩和되어동일한處方으로 40 貼을 30일간처방 5) 2013 년 3월 4일 (Fig. 4) 건선병변의홍반과인설및침윤도가상당히호전됨. 동일한處方으로 40 貼을 30일간處方이후治療종료. Fig. 4. after 86 days (2014-03-04) < 증례 2> 1. 환자 : 이00, F/39 2 주소증 : 전신물방울 / 판상건선, 全身瘙痒, 不眠 3 발병일 : 1984년 1월 4 현병력 : 최근약 2개월정도두피乾癬이생기면서기존의乾癬증상악화및瘙痒感심하게增加, 不眠 5, 과거력 : None of specific 6, 가족력 : 無 7. 기타 : 脈緊弱, 舌紅苔白, 大便 (1 回 /3 日 ), 不眠, 怔忡 8. 치료경과 : 1) 2014 년 1월 10일 (Fig. 5) 기존에 Betabate, Dermovate 등의스테로이드제제를약 24년간외용제로 7일전까지간헐적으로使用해서이를중단시킴. 최초診斷시怔忡이심하며숙면이어려우며, 入眠도어려운만성수면부족상태에놓여있었음. 心血不足의상태로판단하여우선수면부족및불면을治療할필요가있었으므로歸脾湯 40 貼을 30일간處方. 9. ISI Score 의변화 (Table 1) Table 1. Variation of ISI Score ISI Score Before Treatment After 18days After 36days After 86days 27 14 7 2 10. PASI Score 의변화 (Table 2) Table 2. PASI Score of Case 1 Before Treatment After Treatment Head 2 (3+3+3) 0.1=1.8 0 (0+0+0) 0.1=0 Trunk 2 (2+2+3) 0.3=4.2 1 (1+0+1) 0.3=0.6 Upper E. 2 (2+2+3) 0.2=2.8 1 (1+0+0) 0.2=0.2 Lower E. 2 (2+3+3) 0.4=6.4 1 (1+0+0) 0.4=0.4 PASI Score 15.2 1.2 Fig. 5. before treatment (2014-01-10) 2) 2014 년 2월 4일 15일정도服用이지난이후색감이좋아졌으며瘙痒感이약간緩和되었는데지방거주및육아의어려움으로시간이여의치않아전화로증상을聞診 89
(90) 대한한의학회지제 36 권제 1 호 (2015 년 3 월 ) 한이후歸脾湯 20 貼을 15일간處方. 3) 2014 년 2월 15일 (Fig. 6) 증상이아주경미한정도만남고거의소실되었 음. 瘙痒感도거의없었으나아직入眠이어려운상 황이었으므로동일처방을 1개월간處方하고특이 한문제점없으면治療를종료하기로하고歸脾湯 40 貼을 30일간處方. Fig. 6. after treatment (2014-02-15) 9. Insomnia Severity Index(ISI) 의변화 (Table 3) Table 3. Variation of ISI Score Before Treatment After 25days After 36days ISI Score 21 14 6 10. PASI SCORE의變化 (Table 4) Table 4. PASI Score of Case 2 Before Treatment After Treatment Head 3 (2+2+2) 0.1=1.8 0 (0+0+0) 0.1=0 Trunk 2 (2+2+2) 0.3=3.6 1 (1+0+1) 0.3=0.6 Upper E. 2 (2+3+2) 0.2=2.8 1 (1+0+1) 0.2=0.4 Lower E. 2 (2+3+3) 0.4=6.4 1 (1+0+1) 0.4=0.8 PASI Score 14.6 1.8 고찰 건선은은백색의鱗屑을동반한丘疹을나타내는 흔한피부질환으로분포나정도가개인에따라아주다양한原因미상의질환으로신체중자극을가장많이받는부위인팔꿈치, 무릎, 엉덩이, 머리등에잘발생한다 14). 이러한乾癬을診斷하는方法으로서양의학에서는조직검사를통하는경우가일반적이다 15). 韓醫學에서乾癬에관한최초의문헌은巢元方의 諸病源候論 으로, 긁으면白屑이나오는건선의原因을風濕邪氣가腠理에客하여寒濕과血氣가相搏하여이루어진것으로표현하고있다 16). 임상적으로보면乾癬患者중불면혹은수면부족으로인해서乾癬이처음생기거나악화되었다고호소하는경우가있다. 하지만수면부족이명확한건선의원인으로제시된연구결과가없기때문에이에대한연구가필요하다. 따라서한의학치료의핵심인변증에의한접근을통하여치료효과를제시함으로서새로운치료개념의도입과원인불명의건선치료에도움이될수있으리라생각된다. 본연구는 00한의원에心血不足으로인한不眠이동반된乾癬患者를治療할때歸脾湯을응용해서乾癬을호전시킨케이스를보고한것이다. 현재까지불면을동반한乾癬患者의治療에대한사례가없기에이를보고하고자한다. 본연구에속하는患者는모두乾癬을제외하면불면을강하게호소하였고, 불면증상의호전유무에따라乾癬증상이병행하면서호전과악화를반복하는경향성을띄었다. 歸脾湯은평소스트레스와과로로인하여心脾가허약해져健忘, 怔忡, 不眠이나타나면서소화기계의제반症候를동반할경우투약할수있다 17). 특히수면과연관된것으로주로투약하는증상은스트레스억제, 怔忡, 失眠등이다 18). 또한이 19) 등이제시한논문은동물실험모델을통해서歸脾湯이수면시간연장에현저한效果가있다고제시했다. 그러므로이러한연구에비추어볼때수면장애를동반한乾癬患者는이를개선시키면乾癬이회복될수있다는근거를실마리로乾癬患者에게歸脾湯을투여한結果수면조건이개선되면서乾癬도 90
이기훈외 2 명 : 불면증상을동반한건선환자치험 2 례 (91) 현저하게회복되었음을확인했다. 증례 1의환자는약 10년간전신화폐상乾癬을앓고있다가내원 45일전급격히악화된患者다. 특별한원인으로파악되는것은없었으나최근 1년 6 개월동안불면으로인해서수면시간이 6시간을넘지못한것이가장큰原因으로판단되었다. 만성수면부족상태에시달렸으며최근에는건망증도심해져서歸脾湯을處方하였는데이후최소 6 시간이상수면을취하게되었고만성피로가호전되었다. 또한皮膚증상이이전보다호전되어동일한처방을다시 15일간처방하였다. 최초내원일이후약 1개월뒤에는두께및색상이급격하게호전되었고이후동일한處方으로 1개월處方하였다. 이후내원시이전에비해상당히乾癬이회복되었으며 PASI 점수는최초 15.2에서 1.2로떨어졌다. 이후동일한處方으로 1개월處方하고治療를종료하였다. 증례 2의患者는약 30년이상전신물방울 / 판상乾癬을앓고있는患者로내원 2개월전부터두피乾癬이생기면서기존의乾癬증상이악화되었으며瘙痒感도심하게增加하였다. 오랜기간만성적인불면으로수면부족상태가지속되었으며매일怔忡이심해서정상적인활동이수면이거의불가능한상황이었다. 수면에대한문제를먼저해결하기위해서歸脾湯을 30일분處方하였는데, 이후색감이좋아였으며瘙痒感이약간緩和되었다. 그래서동일한處方으로 15일간을더투약하였다. 이후내원시증상이아주경민한정도만남아있었다. 瘙痒感은거의사라졌으나아직入眠이완전히회복되지않아서동일處方을 1개월處方하고治療를종료하였다. PASI 점수는 14.6에서 1.8로현저하게회복되었다. 乾癬을治療할때심각한기저질환이있는경우는乾癬자체를보기보다는기저질환을治療할때乾癬이동시에회복될가능성이있다. 특히기저질환의증상경중에따라乾癬의경중이비례한다면더욱그럴가능성이높다. 그러므로불면이라는기저질환을治療함으로인해서乾癬이治療될수있다는가능성을갖고이를 治療해서乾癬이회복된사례를볼수있었다. 건선환자의경우瘙痒感으로인해서불면을호소할수도있는데, 증례 1의경우는不眠에영향을끼칠정도의瘙痒感이아니므로瘙痒과불면이큰상관은없을것으로판단된다. 증례 2의경우는스테로이드사용중단으로인해서瘙痒感이증가되었다. 그리고瘙痒으로인해서不眠이생긴것인지, 아니면瘙痒과不眠이별개의양상을지니는지에대한판단이초기에는명확하지않았다. 하지만瘙痒이회복됨에도불구하고不眠양상이지속되는것으로볼때不眠과瘙痒은많은상관관계가없는것으로판단된다. 또한증례 1의경우건선과불면외에특이한질환을앓고있지않았으며, 업무때문에오랜기간수면부족에시달린이후불면이생기고이후건선이생겼다고하였다. 증례 2의경우신경이예민한환자로잦은怔忡및카페인섭취시불면을호소했으므로두증례모두다른기저질환으로인한불면으로는판단되지않는다. 본논문은불면이심한患者에게歸脾湯을使用하여호전된임상례를보고하였다. 하지만그증례수가적어서모든불면患者에게적용할충분한근거가되지는않는다. 그러나기존에불면을治療해서乾癬이회복된사례가없었기에乾癬治療에있어서새로운방향성을제시하는데의미가있다고생각한다. 요약불면을동반한乾癬患者에게불면과乾癬의경중이비례하는양상을보인患者에게불면을治療하면乾癬이회복될것으로판단되었다. 이와관련하여心血不足이불면의原因이라고판단되는乾癬患者에게歸脾湯을투약해서불면과乾癬이동시에회복되는結果를확인했다. 아직명확한乾癬治療지침이확립되지않은상황에서乾癬자체를보고접근해야하는경우도있지만乾癬과동반된기저질환이乾癬의경중과비 91
(92) 대한한의학회지제 36 권제 1 호 (2015 년 3 월 ) 례한다면동반된질환을治療해서乾癬을治療할수있다는가능성을얻었다. 앞으로乾癬患者가다른기저질환을동반하고이러한질환의경중이乾癬과비례한다면이질환의治療를시도하는것이乾癬의회복에도움을줄수있을것으로보인다. 참고문헌 1. Andrew Warin. Psoriasis. Seoul:Academia. 2005: 7-8, 102. 2. Kim SC, Ahn KJ, Hann SK, Kim JW, Sung KJ, Kye YC, et al. Clinico-Epidemiologic study on the Abuse, Misuse, and Adverse Effects of Topical Dermatologic Drugs. Korean J Dermal. 2003;41(9):1129-35. 3. JH Lee. Updates on Biologics in the Management of Psoriasis. Journal of the Korean Society for Psoriasis. 2009;6(1):11. 4. Park YH, Cheong SH, Lee JS, Kim SS, Shin HD. A Literatural Study of Psoriasis. The journal of K.O.M.S. 1989;9(1):131-6. 5. Kim NK, Hwang CY, Lim GS. The Oriental and Occidental bibliographic Study of Psoriasis. The Journal of Oriental Medical Surgery Ophthalmology & Otolaryngology. 1999;12(1):171. 6. Hong SH. Reviewing Research on Korean medical treatment of Psoriasis. The Journal of Korean Medical Ophthalmology & Otolaryngology & Dermatology. 2013;26(4):26-42. 7. Yang JI. Lee KH, Kim YS, Shin MK, Yoo JH, Chang GT. A Report on Liver Function Tests of 82 Psoriasis Patients Taking Herbal Medication over 3 Months viewing Research on Korean medical treatment of Psoriasis. The Journal of Korean Oriental Medicine. 2012;33(3):95-104. 8. Camila H, Mariana R, Mariana SA, Sergio T, Monica LA. Sleep Loss and Cytokines Levels in an Experimental Model of Psoriasis. 2012; 0051183. Available at: URL:http://journalss.plos.org/ article?id=10.1371/journal.pone.0051183. Accessed Oct. 15, 2014 9. Jang JS, Jung IC, Lee SR. The Literature Review on th Etiologic Theory of Insomnia. Journal of Oriental Medical Academy in Daejeon University. 2014;13(1):341-342. 10. The Compilation committee. Oriental Pathology. Seoul:Haneuimonhwasa. 2007:394-396. 11. Cheng GP. Yixuexinwu. Seoul:Seowondang. 1994:224. 12. Fredriksson T, Pettersson U. Severe psoriasis -oral therapy with a new retinoid. Dermatologica. 1978;157(4):238-44. 13. Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, Otto MW. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia. Arch InternMed. 2004;164:1888-96. 14. The Compilation committe. Dermatology. 4th ed. Seoul:Yeomungak. 2002:221-30. 15. Kang WH. Atlas of Skin Disease. Seoul: Hanmibook. 2003:121. 16. Chao YF, Zhubingyuanhoulun. Seoul:Jungdam. 1985:461-2,796-8. 17. Park YG, Kim YK, Yun YG. A review on composition, action, compatibility of ingredients, clinical application of Gwibitang. The korean journal of oriental medical prescription. 2007;15(2):6. 18. Kim JH, Lee JK, Ha HK, Seo CS, Lee MY, Lee HY. Analysis of Studies on Guibi-tang (Guipitang) for Fundamental Establishment of Evidence Based Medicine(EBM). J. of Oriental Neuropsychiatry. 2009;20(3):213. 19. Lee DJ, Kim SH. An Experimental Study on the Influence that the Medicinal Decoction of Kwi-Bi-Tang Affects Sleeping Hours and Sedation. K. H. Univ. Med. J. 1979:2(1):163-169. 92