동의생리병리학회지제 23 권 6 호 Korean J. Oriental Physiology & Pathology 23(6):1465 1469, 2009 급성담낭염환자의가감생간탕치험례 신용수 * 조소현 김남욱 한양희 동신대학교한의과대학내과학교실 Clinical Report of Acute Cholecystitis with Gagamsaenggan-tang Yong Soo Shin*, So Hyun Cho, Nam Uk Kim, Yang Hee Han Department of Internal Medicine, College of Oriental Medicine, Dongshin University Acute cholecystitis represents an acute inflammation of the gallbladder, caused in most instances by obstruction of the cystic duct, resulting in acute inflammation of the GB wall. Acute cholecystitis usually occurs with right upper quadrant pain and tenderness. This study was desinged to evaluated of oriental medicine on acute cholecystitis. The patient who were suffering from acute cholecystitis was treated with herbal medicine such as Gagamsaenggan-tang. After using Gagamsaenggan-tang, we could find remarkable effect on clinical symtoms and lap findings and Abdominipelvic Ultrasonography sudy. According to results we suggest oriental medical treatment was effective for this patient with acute cholecystitis, but more extensive reasearch is needed. Key words : acute cholecystitis, right upper quadrant pain, Gagamsaenggan-tang 서론 급성담낭염은담낭벽의급성염증으로보통담낭에의한담낭관 (cystic duct) 폐쇄에대한반응이다. 임상증상은보통점차심해지는반복적인膽道疝痛으로시작된다. 통증은점차진행되면서우상복부에서전체적으로나타나며膽道疝痛은우견갑부위와어깨부위로종종방사된다. 우상복부통증은대개저녁늦게나아침일찍발생하고 30~60분간지속되기도한다. 이외에흔한증상으로는嘔逆感, 腹部膨滿感, 發熱, 輕度의黃疸이나타난다. 25~50% 의환자에서膽囊의擴張과緊張이촉지되며, 이외에깊은흡기와함께우상복부촉진시통증을수반하는호흡 (Murphy's sign) 이나타난다 1,2). 급성담낭염의진단은갑자기발생한우상복부압통, 발열, 그리고백혈구증가의 3가지주증상이있으면강력하게의심할수있다. 급성담낭염의서양의학적치료는수액과전해질의보충을포함하며, 담낭절제술은거의모든환자에서급성담낭염과담도통을완화시킨다 3,4). 급성담낭염은한방적으로肝脹, 膽脹, 脇痛, 黃疸등의범주에속하는것으로肝氣가舒暢하지못하고, 膽經脈이壅塞되어 * 교신저자 : 신용수, 서울시양천구목1동 404-256, 동신목동한방병원 E-mail : yyakkayy@naver.com, Tel : 02-2640-2931 접수 : 2009/10/19 수정 : 2009/11/20 채택 : 2009/12/11 발생한다. 5) 발병원인과증상에따라肝膽氣鬱證, 肝膽濕熱證, 肝膽膿毒證등으로변증하여치료한다. 6) 이에저자는腹痛, 嘔逆, 嘔吐, 發熱, 右上腹部壓痛등의증상으로내원하여복부초음파검사상급성담낭염진단을받은환자에게加減生肝湯을투여하여제반증상의호전을보였기에이에보고하는바이다 5). 증례 1. 환자 : 조 (F/86) 2. 발병일 : 2008년 10월 29일 3. 주소증 1) 嘔逆, 嘔吐 2) 惡寒發熱 3) 右上腹部痛 4) 腹部膨滿感 5) 頭痛 4. 과거력 1) 1990년경고혈압인지하여간헐적으로혈압약복용하시다중 - 1465 -
신용수 조소현 김남욱 한양희 단하심. 2) 2004년경이대목동병원에서 좌고관절탈구 진단후수술하심. 5. 가족력 : 별무 6. 사회력 : 급하고예민한성격, 왜소한체형, 흡연無, 음주無 7. 현병력 상기환자는현 86세의여환으로평소상기과거력외別無大病으로생활해오던중 2008년 10월 29일상기증상발생하여본원외래를통해입원하였다. 8. 내원시검사소견 1) 초진시생체활력징후 : 140/80-37.8-68 -20 2) Lap Finding(2008/10/30)(Table 1) ALP/GPT/GOT/γ-GT 649/580/750/260IU/L, T-Bilirubin 2.46 mg/dl, WBC 17,100/UL LDH 667IU/L, CPK 31IU/L, HBs Ag/HBs Ab/HCV Ab - Negative 3) Simple Abdomen X-ray(2008/10/30) : constipation, scoliosis 4) Abdomen CT with enhancement(2008/10/31) Cholecystitis mild paralytic ileus, constipation with rectal dilatation multifocal non-specific calcifications 5) Abdominipelvic USG(2008/10/31)(Fig. 1) Cholecystitis Dilated both IHD and proximal CBD(1.1 cm) Filling of baldder with non-visuallization of uterus(suspected chronic pyelonephritis) Table 1. The serial changes of lap findings Date 10/30 11/05 11/13 R-GTP 260 IU/L 117 64 GOT 750 IU/L 65 25 GPT 580 IU/L 80 38 ALP 649 IU/L 420 320 T-bilirubin 2.46 mg/ dl 0.86 0.56 WBC 17100 /UL 8900 6300 LDH 667 IU/L 420 380 CPK 31 IU/L 40 48 Fig. 1. Abdominipelvic USG(2008/10/31). Cholecystitis. 9. 진단 1) 한방적진단 : 肝膽氣滯, 濕熱壅塞으로인한肝膽질환 2) 양방적진단 : 급성담낭염 10. 치료방법 1) 한약치료 : 加減生肝湯 ( 茵蔯 45 g, 澤瀉 20 g, 唐山査白朮麥芽各 14 g, 白茯笭厚朴藿香陳皮唐木香各 4 g, 砂仁蘿葍子甘草三稜蓬朮枳實靑皮各 6 g) 2) 침치료 : 合谷太衝內關公孫足三里三陰交를자침하였다. 3) 뜸치료 : 中脘, 關元, 神厥에 1일 2회의간접구를시행하였다. 10. 치료경과 (Table 2) 1) 2008년 10월 30일본원내원당시嘔吐로인한전신무기력상태와腹痛, 腹部膨滿感, 惡寒發熱, 頭痛등의증상을호소하였고, 생체활력징후는혈압 140/80, 맥박수 68회, 호흡수 20회정도였으나체온은 37.8 로경도의發熱이나타났으며, 혈액검사상전반적인 LFT 수치의상승과 WBC의상승 (17,100/UL) 으로간담도계의염증질환이의심되어加減生肝湯을투여하였다. Table 2. progress of clinical manifestation and treatment Date 10.30 11.02 11.04 11.07 11.09 11.12 惡寒發熱 ++ + - - - - 嘔逆, 嘔吐 +++ + ± - - - 腹部膨滿 +++ +++ + ± - - 右上腹部壓痛 +++ +++ +++ ++ + ± Murphy's sign 양성양성양성양성양성음성全身無力 +++ ++ + ± ± ± Symtom grade ; Severe +++ Moderate ++ Mild + Trace± 2) 2008년 10월 31일嘔吐와頭痛증상은경감되었으나경도의發熱, 腹痛, 腹部膨滿感, 右上腹部壓痛과함께右上腹部촉진시 Murphy's sign 양성이관찰되어급성담낭염이의심되어복부 CT와초음파를의뢰한결과 Abdomen CT with enhancement와 Abdominipelvic Ultrasonography 검사에서 Cholecystitis, mild paralytic ileus를진단받았다. 3) 2008년 11월 2일惡寒發熱증상경감되어체온은정상으로유지되었으며頭痛과嘔吐증상도소실되었으나, 약간의嘔逆感과중등도의腹痛, 右上腹部壓痛과함께 Murphy's sign 양성이여전히관찰되었다. 4) 2008년 11월 4일녹색의풀어지는변을 2회보시고나서자각적인腹部膨滿증상은호전을보였으나, Murphy's sign은여전히양성이었으며통증강도도호전되는경향이없었다. 5) 2008년 11월 5일입원시혈액검사상 ALP/GPT/GOT/γ-GT 649/580/750/260IU/L, T-Bilirubin 2.46 mg/dl, WBC 17100/UL LDH 667IU/L, CPK 31IU/L로급격히상승했던간기 - 1466 -
급성담낭염환자의가감생간탕치험례 능수치가당일오전에시행한혈액검사에서 ALP/GPT/GOT/γ -GT 420/80/65/117 IU/L, T-Bilirubin 0.86 mg/dl, WBC 8900/UL, LDH 420 IU/L, CPK 40 IU/L로상당히호전되었다 (Table 1). 6) 2008년 11월 7일 Murphy's sign은양성이나右上腹部壓痛은완화를보였으며, 자각적인腹部膨滿증상또한소실되었다. 7) 2008년 11월 9일 大小便은정상적이었으며嘔逆感의소실로식사량도정상으로회복하셨다. Murphy's sign은여전히양성이었으나초기보다상당히완화되었다고하였으며, 右上腹部및右脇下部壓痛도 50% 이상호전을보였다. 8) 2008년 11월 11일 체온도정상이며右上腹部壓痛도거의소실되었다. 9) 2008년 11월 12일 간기능검사상 ALP/GPT/GOT/γ-GT 320/38/25/64IU/L, T-Bilirubin 0.56mg/dL, LDH 380IU/L, CPK 48IU/L로거의정상수치로호전되었다 (Table 1). 10) 2008년 11월 13일 지속되었던右上腹部및右脇下部壓痛이소실되고 general weakness도호전되었다. 담낭염의호전상태를객관적으로평가하기위해내원초기에시행하였던 Abdominipelvic Ultrasonography 검사를재실시한결과 More improved Cholanggitis and cholecystitis. More decreased proximal CBD diameter(1.1cm 0.9cm), no abnomal findins in bladder' 로담낭염이호전되었음을확인할수있었다 (Fig. 2). 11) 2008년 11월 14일 Murphy's sign을비롯하여제반증상이모두소실되었고혈액검사와초음파등의검사에서도호전된것이확인되어퇴원하였다. Fig. 2. Abdominipelvic USG (2008/11/03). More improved Cholanggitis and cholecystitis. More decreased proximal CBD diameter(1.1cm 0.9cm), no abnomal findins in bladder. 고 찰 담낭벽의급성염증은보통담낭에의한담낭관 (cystic duct) 폐쇄에대한반응이다. 급성담낭염은담석의가장흔한결과일 지라도병태생리에대해서는잘알려져있지않다. 담즙산, 인지질또는콜레스테롤등을포함한담즙의농도는변화될수있으며이것이담낭점막의염증을일으킬수있으며, 점막의동맥폐쇄와허혈증상이급성담낭염의후기에일어날수있다. 세균감염으로인한급성담낭염은거의발생하지않으며질병초기며칠동안의담낭내담증배양에서도 33% 이하에서만양성이다. 급성담낭염은 95% 이상의환자에서담석이동반되어있다 1-3). 급성담낭염환자의 75% 는반복적인산통으로시작하고점차심해지며, 우상복부에위치하고종종우견갑부위로방산된다. 구역, 구토도흔한증상이며통증이시작된후수시간내에신체검진상에서는반발통없이우복근의비자발적인경계가나타난다. 담낭의촉지는 50% 이하에서만만져지며깊은흡기와함께우상복부촉진시통증을수반하는호흡의중단 (Murphy's sign) 은흔하다. 발열은초기에심하지않고중성구증가증은중간정도이다 4,7). 급성담낭염의전형적인양상은발병 2-3일째에호전되기시작하며일주일내에사라지는데그렇지않을경우에는심각한합병증이동반된것을시사한다. 고열, 백혈구증가증, 반발통또는장마비를동반한심한통증의경우는축농 (emptema), 괴저, 담낭의파열등을생각할수있으며이때는긴급한외과적치료를필요로한다. 급성담낭염에황달이나담즙울체가동반되었을경우에는담석이나염증에의한총수담관의부분적폐쇄때문일수있다. 아말라아제의상승은담석에의한췌장염을시사하는데, 드물게큰담석이담낭벽을부식시켜장관내로들어가소장을폐쇄시킬수도있다 8). 급성담낭염의경우백혈구수는일반적으로증가되며 (12,000~15,000/UL), 1-4 mg/dl의총혈청빌리루빈수치는총담관폐색이없어도있을수있다. 급성담낭염의진단은특징적인병력과진찰소견으로이루어지는데, 갑자기발생한우상복부압통, 발열, 그리고백혈구증가의 3가지주증상이있으면강력하게의심할수있다. 이외에약 45% 에서경도의고빌리루빈혈증이나타나며 ALP 상승, 혈청 transaminase( 정상의 5배이하 ) 및 lactic dehydrogenase가상승한다. 임상적으로의심되는급성담낭염은담도스캔과초음파에의해가장정확하게진단된다. 급성담낭염의임상진단은비전형적인소견을보이는경우어려울수있고감별해야할질환으로는담도염, 췌장염, 충수돌기염, 소화성궤양그리고늑막염등이있다. 우상복부에위치하는확실한통증과견갑부아래쪽으로방사되는압통은급성담낭염의가능성을강하게시사한다 1,3,7). 급성담낭염의증상에서우상복부통증, 압통, 근육강직, 발열, 백혈구증가증이 24-48시간이상계속되거나진행할경우심한염증상태나담낭의괴저등의합병증이나타날수있다. 비만하거나, 당뇨병이있거나, 나이가많거나, 면역억제상태의환자에서는뚜렷한증후가없이도종종괴사가일어날수있다 4). 급성담낭염은보통경구음식섭취제한, 정맥영양, 진통제, 항생제등의보존적인치료로완화된다. 비경구적항생제요법은보통급성담낭염이의심될때투여하는데, 일반적으로급성담낭염은재발빈도가높기때문에담낭절제술을입원후 2-3일내 - 1467 -
신용수 조소현 김남욱 한양희 에시행한다. 담낭절제술은거의모든환자에서급성담낭염과담도통을완화시킨다. 만약비수술적치료가선택되었다면환자는 ( 특히당뇨병이있거나나이가많은환자의경우 ) 재발되는증상은없는지주의깊게관찰되어야한다. 만약진행성복통과백혈구증가증또는발열이나타나담낭의축농, 괴저또는파열이의심될경우필수적으로수술을해야한다 3,8). 급성담낭염은한의학적인 肝脹, 膽脹, 脇痛, 腹痛, 鼓脹, 黃疸 등의범주에속한다고볼수있다. 특히東醫寶鑑에서는膽病에는寒熱이많고, 左側弟 5 肋間에瘀血이結聚하여癭瘤와같이된다고하여본질환과의연관성을찾을수있다 5,9). 상기증례의환자는평소지속적인스트레스와함께과식편식등의식습관을가지고있는여환으로腹痛, 腹部膨滿感, 惡寒發熱 ( 寒熱往來 ), 嘔逆, 嘔吐, 頭痛, 右上腹部壓痛등을주소로입원하였다. 이환자의경우갑자기발생한右上腹部壓痛, 發熱과함께백혈구가증가하는급성담낭염의 3가지주증상과함께 ALP, LDH의상승과경도의고빌루빈혈증이나타났다. 입원다음날시행한 Abdomen CT with enhancement, Abdominipelvic USG 검사에서도담낭염소견이의심되어제반증상과결과를종합하여양방적으로급성담낭염으로진단하였고, 한방변증상제반증상을종합하여肝膽氣滯, 濕熱壅塞으로인한肝膽질환으로변증하여加減生肝湯을투여하였다 6,10). 加減生肝湯은加減胃笭湯과茵蔯五苓散의合方 11) 에서白芍藥, 肉桂, 厚朴, 半夏등을뺀처방으로濕熱을제거시키고利尿, 健脾, 安胃를도모하여肝膽의생리기능을정상으로회복시켜주는처방이다. 加減生肝湯에대한실험적연구로는禹 12) 가간기능개선과담즙분비의증가작용을보고하였고, 崔 13) 는간장보호뿐만아니라일반면역효과와미소환경개선효과를관찰하였으며, 洪 14) 은담관운동효과와적출심장의수축억제, 이뇨및혈압강하작용을보고하였으며, 金 15) 은급만성간질환에대한효과를규명하였다. 加減生肝湯의구성을보면君藥인茵蔯은濕熱을치료하고補肝, 利膽, 解熱作用이있으며黃疸을치료하는要藥으로서濕熱로인한많은병증에사용되고있다. 白朮은健脾化濕利水하고약리적으로强壯, 利尿, 抗凝血, 抗腫瘤, 抗菌, 血管擴張作用이있으며, 厚朴과陳皮는君藥을도와燥濕하는효과와더불어行氣消脹하고止痛, 止嘔의효과가있다. 澤瀉, 白茯苓은利尿除濕의主藥으로澤瀉는利水滲濕, 泄熱, 消腫止渴하고白茯苓은利水滲濕, 健脾和中, 寧心安神하고약리로는利尿, 鎭靜, 抗腫瘤, 抗潰瘍作用이있다. 藿香은芳香化濕, 理氣, 和胃하여止嘔의효과가있으며山査肉, 麥芽는消食, 消積, 健脾, 止痛의효과가있으며蘿葍子, 三稜, 蓬朮은瘀血과積聚를破散시키는효과가있고, 枳實, 靑皮는疎肝, 散積, 安脾의효과가크고, 生薑은止嘔, 開胃의효과가있다 16,17). 그러므로加減生肝湯은淸利肝膽濕熱하고利尿, 健脾, 安胃, 補肝, 利膽을도모하여간담의생리기능을平衡調理케하는효과를가진약물로구성되어급만성간담도계질환에광범위하게응용할수있는처방이다. 상기증례환자의입원치료경과를보면입원시부터한방치료와더불어지속적으로加減生肝湯을투여하여입원 4일째부 터체온을비롯한생체징후가정상으로돌아와發熱과惡寒증상이개선되었으며, 嘔逆感이호전되면서간헐적으로나타나던嘔吐증상도소실되었으며치료 6일째에는녹색변을보시고腹部膨滿感이소실되고腹痛이경감되었다. 또한입원시급격히상승했던간기능수치가 11월 5일오전에시행한혈액검사에서 ALP/GPT/GOT/γ-GT 420/80/65/117IU/L, T-Bilirubin 0.86 mg/dl, WBC 8900/UL, LDH 420IU/L, CPK 40IU/L로상당히호전됨을관찰할수있었다. 그후로도 Murphy's sign은양성을보였으나점차右上腹部및右脇下部壓痛도줄어들기시작하여치료 11일째에는통증이 50% 이상호전되었음을관찰하였다. 11 월 12일시행한간기능검사상 ALP/GPT/GOT/γ-GT 320/38/25/64IU/L, T-Bilirubin 0.56 mg/dl, LDH 380IU/L, CPK 48IU/L로거의정상수치로호전되었고, 재실시한 Abdominipelvic Ultrasonography 상 More improved Cholangitis and cholecystitis 결과가나와급성담낭염이호전되었음을확인할수있었다. 환자는 11월 14일지속되었던右上腹部및右脇下部壓痛이소실되고 general weakness도호전되어퇴원하였다. 결론 腹痛, 嘔逆, 嘔吐, 發熱, 右上腹部壓痛등의증상으로내원하여초음파상급성담낭염진단을받은환자를肝膽氣滯, 濕熱壅塞으로변증하여加減生肝湯을투여한결과, 제반증상이호전되고, 간수치를비롯한검사수치가거의정상범위로회복되었으며, 초음파상에서도병변의호전이확인되어이를보고하는바이다. 참고문헌 1. 전국의과대학교역. 오늘의진단과치료. 서울, 한우리, pp 739-745, 2000. 2. 의학교육연수원. 가정의학. 서울, 서울대학교출판부, pp 234-242, 2003. 3. 대한병리학회. 병리학. 서울, 고문사, pp 631-632, 1190. 4. 서울대학교의과대학내과학교실. 내과지침서. 서울, 고려의학, pp 792-795, 1999. 5. 전국한의과대학간계내과학교수공저. 간계내과학 4판. 서울, 동양의학연구원출판부, pp 41, 144, 422, 428-431, 2001. 6. 김갑성외. 실용동서의학임상총서. 서울, 정담, pp 124-127, 2001. 7. Mark, H. Beers, M.D. and Robert Berkow, M.D. 머크임상의학진단및치료. 서울, 한우리, pp 436-437, 439, 2002. 8. 박찬일. 간질환의병리. 서울, 고려의학, pp 96-98, 1992. 9. 方藥中. 實用中醫內科學. 서울, 의성당, pp 401-405, 1993. 10. 柳基遠. 急性腹症의診斷과治療. 서울, 서완당, pp 31-34, 170-175, 1991. 11. 김병운, 김정제. 生肝健脾湯이간장의대사와재생기능에미치는영향. 경희한의대논문집, 5(1):19-40, 1982. - 1468 -
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