복수를동반한간경변환자의生肝健脾湯치험 1 례 한병태의진행, 악화를저지하고, 합병증에의한증상들을경감시키는것이다. 간경변증의대상기에는그원인을제거하고, 활동성염증을완화시켜야한다. 합병증인복수, 간성뇌증, 식도-위정맥류출혈등이나타나는비대상기에는이들을중심으로치료한다. 간질환이외의

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준규 묘
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1 복수를동반한간경변환자의生肝健脾湯치험 1 례 김 진, 허승진, 양은주, 서정욱, 김은영, 우연주, 권도익, 오연환, 박준하 동수원한방병원내과 ACaseReportofascitesinLivercirhosistreatedwithSaenggangeonbi-tang JinKim,Seung-jinHeo,Eun-jooYang,Jeong-wookSeo,Eun-youngKim, Yeon-juWoo,Do-ikKwon,Yeun-hwanOh,Joon-haPark Dept.ofInternalmedicine,Dongsuwonorientalmedicinehospital ABSTRACT LiverCirhosisisaliverdiseasein which thenormalmicrocirculation,thegrosvascularanotomy,and thehepatic architecturehavebeenvariablydestoyedandalteredwithfibrousseptasuroundingregeneratedorregeneratingparenchymal nodules.themostpartofthem arecausedbyalcoholorchronichepatitis. Saenggangeonbi-tangisusualyusedinmanyliverdisease,becausemanyreportshavebenproveditsworkingforthe recoveryofhepatocelularfunction. Thisreportisaboutonecaseofasciteswithlivercirhosis.AfterusingSaenggangeonbi-tang,wecouldfindthattheascites hasdisappearedontheultrasonography.andabdominalgaugewasmaintainedatabout34inchesafterthetreatment. Keywords:Saenggangeonbi-tang,Livercirhosis,Ascites Ⅰ. 서론 간경변증은간의섬유화와재생결절영역으로이루어진간구조의비가역적변화를말하며, 형태학적으로광범위한간세포괴사의결과로섬유조직의증식과재생성결절을이루고 2차적으로간내혈관변형및간기능의저하가초래되는질환이다 1. 간경변중대다수는알코올로인한알코올성간경변과만성간염으로인한괴사후성간경변이며, 우리나라의경우특히만성B형간염의유병율 교신저자 : 김진경기도수원시팔달구우만동 157 동수원한방병원한방내과교실 TEL: FAX: happyjiny27@hanmail.net 이높고알코올소비량이많아더욱더사회적문제가되고있다 2. 간경변증은원인, 병태등에따라많은분류가있지만임상적으로활동성 / 비활동성, 그리고잔존간기능에따라대상기 (compensated phase)/ 비대상기 (decompensated phase) 로분류한다 3. 간경변의임상적특징은간세포의기능이상, 문맥전신성단락그리고문맥압항진등에의한다 4. 기능을하고있는간세포질양의소실은황달, 부종, 혈액응고이상및일련의대사장애이상을초래하고, 섬유화와비틀어진맥관계는문맥압항진증과그후유증으로위식도정맥류및비장비대증을일으킨다. 복수와간성뇌증은간세포부전증과문맥압항진증양쪽에의하여발생된다 5. 간경변증의치료의기본목표는합병증을포함 299

2 복수를동반한간경변환자의生肝健脾湯치험 1 례 한병태의진행, 악화를저지하고, 합병증에의한증상들을경감시키는것이다. 간경변증의대상기에는그원인을제거하고, 활동성염증을완화시켜야한다. 합병증인복수, 간성뇌증, 식도-위정맥류출혈등이나타나는비대상기에는이들을중심으로치료한다. 간질환이외의다른병발질환에대한약제의투여에대해서도충분한주의가필요하며, 간세포암의조기발견에주의를요하는것도매우중요하다. 어떤치료로도간경변증의증상및간기능의개선을얻을수없는경우에는간이식을고려한다 6. 복수는복강내과량의체액이축적되는것으로써, 간경변증에서가장흔한합병증이다. 대상성간경변증의경우약 50% 에서 10 년내에복수가발생되고일단복수가생기면 2년생존율은 50% 정도라는보고가있다 7. 본원에중풍재활치료를위해입원한환자중입원기간시행한복부초음파검사결과간경변증및복수를진단한환자가있어, 生肝健脾湯을투여하여호전을보였기에이에보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 환자 : 송 (F/69) 2. 발병일 1) 뇌경색 :2009 년 9월 5일 2) 간경변증 :2009 년 9월 29 일 Dx. ( 정확한발병일은파악하기어려움 ) 3. 입원기간 :2009 년 9월 21 일 ~ 2010 년 1월 15 일 4. 주소증 1) 우반신부전마비 (Gr3/3) 2) 어둔 3) 전신무력 4) 복부창만 5. 과거력 1)HTN :5년전진단이후양약복용중 2)DM :5년전진단이후양약복용중 3)Apendectomy:5 년전시행 5) 음주및흡연 : 無 6. 가족력 : 남동생간경변증 7. 현병력상기환자는 69 세마른체격의여환으로 2009 년 9 월 5일뇌경색발병하여목포의종합병원및고창의요양병원에서치료받으시던중적극적인한방치료위해본원에입원함. 침구치료및재활치료병행하며불면및 UTI 고려하여歸脾湯, 柴苓湯등의한약을처방함. 본인은만성 B형간염보균자라는사실과간경변증의병력을인지하지못하고있는상태에서,2009 년 9월 28 일갑자기발생한발열로 APN 의심하여복부초음파시행함. 검사결과간경변증및복수진단하였으며, 이에초점을맞추어치료하기로함. 8. 초진소견 1) 面色 : 萎黃 2) 消化 / 食慾 : 良好 / 不進 3) 大便 :1 日 1 回, 正常便 4) 小便 : 頻尿, 尿濁 5) 睡眠 : 淺眠 6) 脈 : 沈細 7) 舌苔 : 舌質淡, 苔白膩 9. 주요검사소견 1) 타병원 BrainMRA Difusion( ) (1)recentinfarctions(Lt.PVWM & Lt.parietal cortex) (2) Lt.MCA focalstenosis M1 portion,lt. MCA branchesvascularnarowings 2)ChestPA( / )-cardiomegaly 3)EKG( )-Leftventricularhypertrophy withrepolarization 4)AbdomensonoUrinary( ) (1)AdvancedL/C,Ascites (2)Cystitis(difusebladderwalthicken-ing5-6mm) (3)APN(Lt.kidney;sweling,peri-nephricfluid) 5)Abdomensono( ) 300

3 (1)L/C (2)NoAscites (3)Spleen-WNL (4)SmalL/N -peripancreatic 6)Abdomen3D CT( ) (1)MildL/C state (2)Ascites(1000cc),reflectiveileus (3)Chroniccystitis,UTI (4)APN(Lt.Kidney,renalsweling.smalcyst) 7)Lab (1)HBsAg-Reactive(4998) Anti-HBs-Negative(3.24) Anti-HCV -Negative(0.089) HBeAg-Negative Anti-HBe-Negative(1.24) (2)HbA1c-6.8 (3)CBC 및 LFT (Table1) (4)UA (Table2) Table1.Thecomparisonoflabfindingsduringtheterm ofhospitalization(cbc&lft) GOT GPT ALP T.bilirubin Albumin BUN/Cr WBC Hb Plt 9/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Table2.Thecomparisonoflabfindingsduringtheterm ofhospitalization(urine) 9/22 9/27 10/2 10/4 10/6 10/8 10/12 10/27 12/8 12/29 bacteria many many many many many many leukocyte protein +/ /- - +/- +/- +/- Ⅲ. 치료및경과 1. 치료및평가기간 :2009 년 9월 29 일 ~ 2010 년 1월 11 일 2. 한약치료 : 生肝健脾湯加減을 2첩 #3봉으로매식후 30 분복용함. ( 茵蔯 15g, 白朮炒麥芽炒山査澤瀉酸棗仁각 8g, 陳皮木香白茯笭藿香厚朴豬苓生薑각 4g, 枳實甘草靑皮砂仁蘿葍子각3g) 3. 양방치료 1) 양약치료 (1)Aspirin1T#1 301

복수를동반한간경변환자의生肝健脾湯치험 1 례 (2)Ursa2T#2 (3)Revanex1T#1 (4)Amodipine1T#1 (5)DiabexXR10001T#1 (6)Glimepid21T#1 (7)MGO 3T#3 2)

8 까지 (9 일간 ) Tobramycin100mg 을 qdiv 로투여함. 4. 침구치료 1) 침치료 (0.25*40mm 毫鍼 ): 양측合谷太衝三里中渚臨泣및百會에 1일 1회자침하여 20 분간유침.

1) 복부둘레변화 :3일마다아침식전일정한시간에측정함 (Fig.1). 2)Lab 변화 (Table1) 3) 복부CT 및초음파검사비교 (Fig.2~4) Fig.2.AbdomenCT(2009.10.

4 복수를동반한간경변환자의生肝健脾湯치험 1 례 (2)Ursa2T#2 (3)Revanex1T#1 (4)Amodipine1T#1 (5)DiabexXR10001T#1 (6)Glimepid21T#1 (7)MGO 3T#3 2) 항생제치료 2009 년 9월 28 일갑자기발열발생하며 WBC 으로상승함. 발열의원인을 APN 및 UTI 로보고 부터 까지 (9 일간 ) Tobramycin100mg 을 qdiv 로투여함. 4. 침구치료 1) 침치료 (0.25*40mm 毫鍼 ): 양측合谷太衝三里中渚臨泣및百會에 1일 1회자침하여 20 분간유침. 2) 신기구 : 中脘穴 (1 일 1회 ) 5. 식이요법 : 저염, 저지방, 고단백식이 6. 치료평가복수의호전도를파악하기위해복부둘레의변화, 혈액학적변화등을지속적으로측정하며, 복부초음파검사를시행하여비교함. 1) 복부둘레변화 :3일마다아침식전일정한시간에측정함 (Fig.1). 2)Lab 변화 (Table1) 3) 복부CT 및초음파검사비교 (Fig.2~4) Fig.2.AbdomenCT( ):MildL/C state, Ascites(1000cc),reflective ileus,chronic cystitis,uti,apn Fig.3.AbdomensonoUrinary( ):Advanced L/C,Ascites,Cystitis,APN Fig.1.ChangeofAbdominalgauge 302

Fig.4.Abdomensono(2009.11.17):L/C,NoAscites, SmalL/N-peripancreatic Ⅳ.

간경변증환자에서복수가있는경우는복수가 없는환자에비하여생존기간이단축됨이보고되 어있으나, 그원인이복수자체에의한합병증에 의한것인지, 복수의존재가간경변증이많이진행 되었음을반영하기때문인지는확실치않다 8.

5 Fig.4.Abdomensono( ):L/C,NoAscites, SmalL/N-peripancreatic Ⅳ. 고찰및결론 간경병증환자에서복수의원인은문맥압항진 증 ( 정수압의증가 ), 저알부민혈증 ( 삼투압의감 소 ), 말초혈관확장과이로인한 renin,angiotensin 의증가와신장에서의나트륨저류,aldosterone 의 간대사장애,renin 생성증가에따른 aldosterone 분 비의증가등에의해발생한다 4. 간경변증환자에서복수가있는경우는복수가 없는환자에비하여생존기간이단축됨이보고되 어있으나, 그원인이복수자체에의한합병증에 의한것인지, 복수의존재가간경변증이많이진행 되었음을반영하기때문인지는확실치않다 8. 복수의서양의학적치료는일차적으로나트륨섭 취를제한시키고약물적으로는 spironolactone, furosemide 를투여하며이뇨제가유효하지않은환 자에게는대량의복수천자를시행하기도한다 5. 한의학에서복수는單腹脹大의범주에속하며, 鼓脹, 單鼓라고도한다. 腫滿이전신에浮腫이미 치는것과달리, 單腹脹大는腹部만이腫大膨隆하 고身體四肢消瘦하는것을가리킨다. 醫門法律 에서는 " 무릇癥痂積聚痞塊를가진자, 脹病의 根을呈하며, 日積月累하여腹大하기가箕와같고, 瓫과같은것을單腹脹이라고한다 " 고설명하였다. 素問腹中論 에서는鼓脹, 靈樞水脹篇 에서는膚脹으로기재하고있으며, 諸病源候論 에서는水蠱라고도하고, 直指方 에서는穀脹, 水脹, 氣脹, 血脹으로분류하고있다. 單腹脹大는차츰형성되며, 氣滯血瘀水停등이원인이다. 먼저肝氣鬱結이발생하고이어脾의運化가失調되어水濕이內停하며, 거기에氣滯血瘀가加해짐으로써더욱악화된다. 일반적으로는實證에서차츰虛證으로이행하거나虛實挾雜이출현한다. 치료원칙은實證에는祛邪가主體이지만扶正을잊어서는안되며, 虛證에는扶正이主體이지만, 약간祛邪의약물을배합할필요가있다. 초기에도攻伐이강한것은좋지않고, 또한速效를기대하면오히려위급상태에빠지게하는경우도있다. 후기에는辛燥溫補가지나치면악화를초래할수있으므로주의해야한다 9. 腹水에대한치험례로는生肝健脾湯 10, 太陰調胃湯加味方 11, 平陳健脾湯 12 등이보고되고있다. 본증례에서는지나친攻伐을우려하여三稜, 蓬朮을去하고, 불면치료를겸하기위해酸棗仁을加한生肝健脾湯을투여하였다. 生肝健脾湯은茵蔯五苓散과加減胃苓湯의합방에서白芍藥, 肉桂, 半夏등을제거한처방으로脾胃의濕熱을제거하고, 利尿, 健脾, 安胃, 利膽의효과가있다. 만성간염에대한치료효과와더불어손상된간세포회복과대사과정의활성화에효과가있음이보고된바있어, 급만성간염과간경변증등의간질환에다용하는처방이다 13,14. 茵蔯五苓散은五苓散에茵蔯을가한처방으로濕熱黃疸을치료하는처방이고, 加減胃苓湯은胃苓湯에서肉桂를빼고不換金正氣散을합하여平胃散의기능을보강하고, 消導行滯의작용이있는山査, 大腹皮, 蘿葍子, 三稜, 蓬朮, 靑皮등을가미한방제이다. 그러므로生肝健脾湯은五苓散으로소변을통해담즙 303

6 복수를동반한간경변환자의生肝健脾湯치험 1 례 을배설시켜혈중의담즙농도를낮추고平胃散에消導行滯하는약물을가미하여담즙산분비장애로생기는소화장애를개선하므로써소화불량, 식욕부진, 황달증상을완화시켜주는것이다 15,16. 간경변증의혈청학적검사상특징적인것은잠복기또는휴면기의간경변에서검사실적이상이없거나경하게나타나는것이다. 흔한소견중하나인빈혈은대구성이고, 그원인으로서는알코올에의한적혈구생성의억제, 엽산결핍, 용혈, 비장기능항진그리고위장관으로부터점진적인또는급작스런혈액소실등이있다. 백혈구수치는낮거나높거나또는정상이며, 이는비장기능항진이나감염을의미한다. 혈소판감소증은알코올에의한골수억제, 패혈증, 엽산결핌또는비장에의격리로생길수있다. 응고장애는간에의한응고인자생성장애로인해나타날수있다. 혈액화학검사소견은간세포손상과간기능장애소견을보이며 GOT 와 ALP(Alkalinephosphatase) 의중등도증가및빌리루빈의점진적인증가를보인다. 혈청알부민은낮고, 감마글로불린은자가면역감염에서와같이많이증가될수있다 17. 본증례간경변환자의혈액검사상으로는초반의일시적인 GOT,GPT 상승 (54/66) 과약간의저알부민혈증외에는특징적인소견을발견하지못하였다. 이는환자본인이 B형간염의발병여부를인지하지못한상태에서장시간에걸쳐간경변이진행되고, 이것이만성화됨에따른것으로사료된다. 따라서 Lab 검사결과만으로는生肝健脾湯의효과를인정하기어렵다고보인다. 그러나 2009 년 9월 29 일처음시행한복부초음파검사에서간경변증과함께복강에광범위하게분포되어있는복수가발견되었으며, 이를복부CT 로재확인한확인한결과약 1000cc 정도의복수가있었는데,2009 년 11 월 17 일 ( 生肝健脾湯투여 50 일후 ) 복부초음파추적확인결과복수가모두소실됨을확인할수있었다. 또한복부둘레변화에서는 2009 년 10 월 1일처음측정하였을때 36.5inch 로초반에는특별한변 화가보이지않았는데, 약일주일이지난후부터눈에띄는변화가보이기시작하여 11 월 1일까지 ( 生肝健脾湯투여 32 일후 ) 지속적인감소를보이며최대 3.5inch 의차이를나타냈다. 그이후로약 2달간은평균 34inch 였으며,2009 년 11 월 17 일복수의소실을확인한시점이후에도복부둘레가일정하게유지됨을관찰할수있었다. 이로써生肝健脾湯이간경변환자의복수에양호한치료효과를나타냈음을보고하는바이다. 그러므로간경변환자의치료에있어, 진행기뿐만아니라잠복기또는휴면기의간경변에도적극적인한방치료를시행함으로써증상악화나합병증의예방에대한지속적인관리가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. 전국한의과대학간계내과학교수공저. 간계내과학 4판. 서울 : 동양의학연구원출판부 ;2001,p 한요셉, 김병호, 백일현, 이동근, 김경진, 동석호등.1990 년대간경변증의원인, 합병증, 사망원인의변화에대한고찰. 대한간학회지.2000;6(3): 대한가정의학회. 가정의학 ( 임상편 ). 서울 : 계축문화사 ;2002,p 강병철. 오늘의진단및치료. 서울 : 도서출판한우리 ;2000,p KurtJ.Iselbacher.Harison's 내과학한글제1판. 서울 : 도서출판정담 ;1997,p 신규성.PowerInternalMedicine1 권. 서울 : 군자출판사 ;2003,p RunyonBA,MontanoAA,AkriviadisEA.The serum ascitesalbumin gradientissuperiorto theexudatetransudateconceptinthediferential diagnosisofascites.ann InternalMed.1992; 117: 서울대학교의과대학내과학교실.1996 최신지견 304

7 내과학. 서울 : 군자출판사 ;1997,p 李鳳敎. 症狀鑑別治療. 서울 : 성보사 ;1999,p 신용수, 김진성, 최기숙, 김남욱, 한양희. 복수를동반한알콜성간경변환자의생간건비탕치험례. 대한한방내과학회지.2008;spr(1): 조현석, 김정철, 이혜연, 박정한, 이재준, 이유경, 한동윤. 태음조위탕가미방으로복수를동반한간경변환자치험 1례. 대한한방내과학회지. 2004;25(3): 이동민, 최은영. 복수를동반한 LiverCirhosis 환자치험 1례. 대한한방내과학회지.2003;24(3) : 김병운. 만성간염 3,316 례에대한임상분석과 生肝健脾湯의치료효과. 대한한의학회지.1993; 14(1): 김병운. 간염환자치료례의응용. 서울 : 의림사 ; 1984,p 심정섭, 김경수, 강대근, 김강산. 간경화환자에서발생한간궐증을생간건비탕으로치료한례. 대한한방내과학회지.2002;23(4): 윤용갑. 동의방제와처방해설. 서울 : 의성당 ; 1998,p LawrenceM Tierney,Jr.,MD,StephenJMcPhe, MD,MaxineA Papadakis,MD 공저 ( 전국의과대학교수번역 )CurentMedicalDiagnosis& Treatment. 서울 : 도서출판한누리 ; 1999,p

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<30322DC6F7BDBAC5CDC3CAB7CF28B8F1C2F7295B315D2DC3D6C1BE2E687770> 2012년 제63차 대한내과학회 추계학술대회 근거창출임상연구국가사업단 임상진료지침 간경변증 진료 가이드라인 개정 연세대학교 원주의과대학 내과학교실 백 순 구 서 론 진료 가이드라인 개정안의 보건의료 범주 및 목표 우리나라는 간질환 특히, 간경변증의 유병률이 높으며, 간경변증은 주요 사망원인의 하나이다. 통계청 자료에 따르 면 2008년도와 2009년도의 간질환에