정책 2007-05 건강보험적정보장성확보방안 허순임 신호성강민아 김태일김창보 한국보건사회연구원
머리말 우리나라건강보험은질병으로인해발생할수있는경제적위험을경감하기위한제도로, 사회연대에바탕을둔재원조달방식의사회보험이며올해로 30년의역사를가지게되었다. 그동안보험가입대상을전국민으로확대하고보험재정의통합이라는발전을이루었으나, 의료비부담으로인한경제적위험을줄이는역할에있어서는아직까지취약함을보이고있다. 건강보험의부족한보장성을개선하기위한본격적인논의가시작되고구체적인정책이시행된것은 2003년이후로볼수있다. 최근몇년간정부의적극적인노력에도불구하고기대했던수준의보장성개선을이루어내지못한데는여러가지문제가있겠지만, 건강보험보장성문제를파악하고정책을수립하는데있어서치밀함이부족했던점을들수있다. 보장성의계량적인목표를달성하고자하는노력도중요하지만, 보다중요한것은보장성개선을어떤방향에서어떤내용으로채워나갈것인가에대한논의라고할수있다. 본연구에서는건강보험보장성문제를좀더구체적이고깊이있게이해하고지금까지추진된정책에대한평가를통해향후지속적인보장성개선정책을수립하기위한대안을찾고자하였으며구체적으로는세부분에대한문제의식으로접근하였다. 첫째, 건강보험이급여하지않는비용의발생구조를파악하고관련된이론적고찰을통해 환자가부담하는비용이어디에서발생하며, 그비용이합리적이고타당한가? 를검토하였다. 둘째, 건강보험의보장수준을평가하였다. 국가수준에서의평균적인보장성평가와더불어실제가계의의료비부담을파악하고, 실질적
인가계의의료비부담을개선할수있는방안을찾고자하였다. 셋째, 제한된자원으로건강보험보장성개선을추진하기위해서는우선순위결정방식을사용하게되며, 여기에는사회적합의에바탕을둔의사결정이중요하다. 본연구에서는향후보장성개선정책결정에있어서도중요성이강조되는사회적합의를이끌어낼수있는방안을찾고자하였다. 이와함께그동안추진되었던건강보험보장성개선정책에대한평가를통해미흡한점을살펴보고향후과제를도출하였다. 본연구는허순임부연구위원의책임하에원내의신호성부연구위원, 이화여대강민아교수, 고려대김태일교수, 시민건강증진연구소김창보연구위원이함께진행하였다. 본연구에대해처음부터끝까지검토해주시고유익한의견을주신이태진교수, 강길원교수, 최상은교수와본원의정영호연구위원과신현웅부연구위원께감사를표한다. 본연구에서제기한건강보험보장성에대한문제와개선방안및향후정책과제들에대한풍성한논의를통해앞으로지속적인건강보험보장성개선을위한정책수립에기여할수있기를기대한다. 끝으로본보고서의내용은연구진의의견이며, 그들이속한기관의공식적인견해가아님을밝혀둔다. 2007년 12월한국보건사회연구원원장김용문
목차 Abstract 13 요약 15 제1장서론 33 제1절연구의필요성과목적 33 제2절기존연구와의차별성 35 제3절연구내용및연구방법 37 제1부건강보험보장성현황과정책에대한평가 39 제2장건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 39 제1절건강보험보장의의미 40 제2절건강보험의보장성개념정리 41 제3절효과적보장 (Effective Coverage) 의개념 55 제3장우리나라건강보험보장성현황 65 제1절환자본인부담발생구조파악 65 제2절우리나라건강보험의급여수준 78 제3절효과적보장에대한사례 93 제4장우리나라건강보험보장성개선정책에대한평가 109 제1절건강보험보장성개선논의의역사적과정 109 제2절정책적접근을위한개념에대한비판적검토 120
제 3 절최근건강보험보장성개선의접근방식에대한정리 123 제 4 절건강보험보장성개선을위한정책결정방식에대한평가 138 제 5 절평가및소결 148 제2부건강보험보장성개선방안 155 제5장환자본인부담발생구조에대한개선 155 제1절급여서비스에대한법정본인부담 156 제2절비급여서비스 158 제3절소결 163 제6장소득계층별가계의료비부담개선 166 제1절소득계층별가계의료비지출분석의필요성 166 제2절분석자료와방법 167 제3절분석결과 176 제4절연구의시사점과정책대안 193 제7장보장성개선을위한정책결정방식의합리화 201 제1절보장성개선을위한사회적합의의필요성 201 제2절보장성개선을위한사회적합의에대한사례연구 205 제8장결론및정책과제 249 참고문헌 255 부록 1 263 부록 2 269 부록 3 272
표목차 표 2-1 의료보장의종류와포괄범위 58 표 2-2 멕시코효과적보장평가를위한의료서비스목록 64 표 3-1 의료기관종별외래진료비본인부담 68 표 3-2 비급여항목별구성비 72 표 3-3 선택진료항목과추가비용의산정기준 72 표 3-4 선택진료비의규모 73 표 3-5 비급여진료비중상급병실료의비중 74 표 3-6 상급병실료에대한규정의변화 76 표 3-7 OECD 평균과우리나라총의료비및 GDP 규모의추이 : 1985-2005 80 표 3-8 OECD 평균과우리나라의총의료비와총개인의료비비교 81 표 3-9 의료비에대한재원별지출 82 표 3-10 OECD 국가의의료비재원조달, 2005년 83 표 3-11 SHA 구성과재원구분 85 표 3-12 가계부담에대한세부분류 87 표 3-13 건강보험환자의본인부담진료비실태조사표본기관수및분석대상기관수 90 표 3-14 요양기관별건강보험진료비규모, 2005 90 표 3-15 SHA 방식과본인부담조사의건강보험급여율비교 92 표 3-17 SHA 방식과본인부담조사의입원및외래의건강보험급여율비교 93 표 3-18 자궁경부암에대한효과적보장 101
표 3-19 관절염여부와설문과의상관관계 103 표 3-20 지역별관절염유병율및치료율 (2005) 104 표 3-21 고혈압관련인자 (2단계최소자승법결과 ) 105 표 3-22 지역별고혈압인구및효과적보장 106 표 4-1 우리나라건강보험보장성개선논의의시기적구분 111 표 4-2 2000년이전의료보험급여확대변천내용 112 표 4-3 2001년건강보험재정안정대책에포함된보장성관련내용 115 표 4-4 2004~2006년건강보험급여확대내용 118 표 4-5 건강보험보장성개선의정책접근방법 122 표 4-6 서비스항목별접근법의급여확대사례 124 표 4-7 보험급여확대우선순위에관한전문가및일반인의견비교 124 표 4-8 2004년의사협회의보험급여확대우선순위 126 표 4-9 2004년가입자단체의보험급여확대우선순위 126 표 4-10 건강보험보장성개선을목적으로한본인부담제변경사례 128 표 4-11 보편성과비용의크기를기준으로한건강보험보장성개선사례 130 표 4-12 암환자의환자부담금의구성 131 표 4-13 질병군별접근방법사례 133 표 4-14 급여확대우선상병순위 134 표 4-15 비급여에대한확대방안비교 136 표 4-16 2000년이후건강보험보장성개선접근방법 137 표 4-17 건강보험급여우선순위기준 143 표 4-18 외국의우선순위설정관련가치및원칙 145 표 6-1 2005년도전국가계조사의조사개월수 168 표 6-2 2005년도전국가계조사의보건의료비항목의구성 171 표 6-3 2005년자료의기초통계 177
표 6-4 소득계층별월평균가계지출액의추이 178 표 6-5 소득계층별월평균의료비지출액의추이 179 표 6-6 소득계층별월평균의료비지출액의추이 179 표 6-7 가계지출중의료비지출비중 181 표 6-8 가계지출중의료비지출비중 181 표 6-9 전체평균대비소득계층별의료비지출액비중 ( 의료비 1 기준 ) 184 표 6-10 소득계층별의료비지출액의변이계수 185 표 6-11 의료비과부담가구비율 ( 의료비1 기준 ) 186 표 6-12 월평균 50만원이상의료비지출가구, 2005년 188 표 6-13 가구구성원중 1인이 6개월간 300만원이상의료비지출가구 190 표 6-14 병의원진료비의소득계층별본인부담금의구성 191 표 6-15 소득계층별미충족의료경험도분석 193 표 6-16 본인부담상한제의시나리오 195 표 6-17 하위 40% 미만소득계층의의료비분포 198 표 6-18 하위 40% 이상소득계층의의료비분포 198 표 6-19 시나리오1에서의재정부담변화 199 표 6-20 시나리오2에의한재정부담변화 199 표 6-21 시나리오3에의한재정부담변화 200 표 7-1 대표적인시민참여모델 204 표 7-2 FGI 참여자의선정기준및선정방법 211 표 7-3 FGI 참여자구성 212 표 7-4 각문항별중요성에대한응답 214 표 7-5 각문항별정부지출에대한의견 215 표 7-6 각문항별 건강보험이적용되지않는진료가많다 에대한의견 216 표 7-7 한국의의료서비스제도에대한의견 216 표 7-8 건강보험재정확충방안에대한의견 222
표 7-9 각문항별보험료형평성에대한의견 224 표 7-10 보장성개선을위한우선순위선정기준및원칙 234 표 7-11 보장성개선을위한우선순위결정방법및주체 238 그림목차 그림 2-1 의료보험으로인한소득효과와가격효과 48 그림 2-2 후생손실의차이 49 그림 2-3 건강보험환자의의료비구성 53 그림 2-4 의료체계의평가모형 57 그림 2-5 효과적보장개념도 59 그림 2-6 의료에대한필요와의료이용 60 그림 2-7 의료이용에영향을미치는요소 61 그림 3-1 자궁경부암검사 (2년간) 지역별효과적보장분포 101 그림 3-2 지역별인구수, 고혈압환자비율및효과적보장 107 그림 4-1 건강보험보장률추이 119 그림 4-2 2008년까지의건강보험보장성강화전략 120 그림 6-1 소득 1분위가계지출및의료비지출의추이 180 그림 6-2 소득 10분위가계지출및의료비지출의추이 180 그림 6-3 소득에따른상한제의차등적용방식 195 그림 7-1 연구대상자 228
부록표목차 부록표 1-1 계층별기본통계 265 부록표 1-2 계층별의료지출과과부담가구비율 265 부록표 1-3 계층별의료지출과과부담가구비율 266 부록표 1-4 계층별기본통계 268 부록표 1-5 계층별의료지출과과부담가구비율 268 부록표 2-1 소득계층별의료비지출행태 269 부록표 2-2 소득계층별의료비과다지출가구비율 270 부록표 2-3 소득계층별의료비세부항목비중 ( 한약및한방제외 ) 271
Abstract After compulsory health insurance was introduced to industrial workers for companies with 500 employees or more in 1977, it was incrementally extended until it covered the entire population in 1989. Although providing universal coverage for health care, National Health Insurance(NHI), for the whole population is remarkable achievement, the issue of limited benefit coverage of NHI is at the core of national debate over how to improve coverage rate. This study aims to address key issues with regard to limited benefit coverage of NHI and relevant policy issues in three folds: 1) to identify the sources of out-of-pocket costs for health care, i.e. cost-sharing for covered health services and uncovered services; 2) to examine the level of coverage of NHI on average and actual financial burden of household health expenditure by income level; 3) to investigate ways to improve priority-setting decision making process for the expansion of benefit package through better mechanisms to achieve social consensus and accountability. In addition, we evaluated implemented policies and debates regarding improvement of benefit coverage of NHI. Study findings indicate three policy implications and needs for further research as below. First, uncovered services should be primarily considered to improve benefit coverage in terms of legitimacy of costs and solutions along with characteristics of the uncovered services. Also clear link between the benefit
package and the level of cost sharing in the system should be explored on the basis of theoretical and empirical evidence. Second, findings suggest that differential catastrophic coverage depending on income levels may help to relieve financial burden since burden of household health expenditures differ by ability to pay. Third, the most critical prerequisites for priority-setting decision making process to expand benefit coverage of NHI are to garner social consensus on principles and rules for expanding benefits, and to make more transparent mechanism that encourages active participation of stakeholder and informed participation on the basis of scientific evidence.
요약 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성과목적 본연구는건강보험보장성문제를좀더구체적이고깊이있게이해하고, 지금까지추진된정책에대한평가를통해향후의정책대안을찾고자함. 구체적인목적으로는, - 건강보험보장성에대한개념과지표에대한정리가필요함. - 건강보험의보장성현황을파악하여보장성개선의필요성을도출함. - 건강보험제도가도입된이후 30년동안추진된보장성개선정책에대한평가를통하여향후정책수립에있어서보완할점을찾고자함. - 앞서파악한문제를중심으로개선방안을도출하고자하였으며, 주요논의내용은환자본인부담비용구조의개선과가계의의료비부담을경감하는정책방안과정책결정방식에대한개선방안을포함함. 2. 선행연구와의차별성선행연구에서는건강보험보장성문제중일부분에초점을맞추어문제를포괄적으로파악하지못하였거나, 혹은반대로거시적인목표는제시하였으나개선을위한구체적인내용을제시하지못한한계가있음. 본연구는건강보험보장성문제를환자본인부담이발생하는구조와환자본인부담수준으로구분하고현황을파악하여문제를보다구체화함.
16 그동안의연구와정책수립이주로평균적인환자본인부담수준에맞추어져있었고, 본인부담항목중일부분에대한논의가분절적으로이루어졌던것을보다종합적으로살펴보기위한시도라할수있음. 3. 연구내용및연구방법 본연구의내용은모두 8장으로구성되며크게두부분으로나누어짐. - 제 1부는건강보험보장성현황과정책에대한내용이며, 제2장부터제4장까지해당됨. 제2장에서는건강보험보장성에대한개념의정의와지표를정리하였고, 구체적으로는환자본인부담비용의구조를파악하고본인부담수준 ( 또는보장수준 ) 을정리하였고, 비용중심의지표가아닌효과적보장의개념도소개하였음. 제3장에서는제2장에서정리된개념을바탕으로우리나라건강보험보장성현황을파악하였고, 여기서는특히환자본인부담중비급여서비스비용의성격과문제점을구체적으로파악하였음. 제4장에서는건강보험이도입된후 30년동안진행된건강보험보장성개선정책에대한평가를통해한계점을파악하고향후의정책수립에있어서개선할점을도출하였음. - 제 2부는건강보험보장성개선방안을찾는데중점을두고있고, 제5장부터제7장까지포함됨. 제5장에서는환자본인부담발생구조에대한개선방안을법정본인부담과비급여서비스비용에대해검토하였고, 주요고려사항은비용의특성과문제점에맞는정책방안을도출하는것임. 제6장에서는실증연구를통해소득수준에대한의료비부담의문제를파악하여소득수준에따른의료비경감방안의필요
요약 17 성을제시하고적용가능한방안을모색하였음. 제7장에서는보장성개선과관련한정책결정방식에있어서개선할사항을살펴봄. - 마지막으로 8장에서는결론및정책적함의와향후과제를논하였음. 연구방법은크게문헌연구와원자료및 2차자료분석으로이루어짐. - 제2장의건강보험보장성의개념정리와이론적배경에서는문헌고찰의방법이활용되었음. - 제3장의건강보험보장성현황파악을위하여국제비교부분에서는 2차자료인 OECD Health Data를활용하였고, 선행연구의결과를취합하여비교검토하였으며, 법령등의규정을참고하였음. - 제4장의기존건강보험보장성관련정책에대한평가를위해정부의공개회의자료와법개정자료등을고찰하였음. - 제5장에서는환자본인부담에대한개선방안을찾기위해정부의발표자료와토론회자료등을참고하였음. - 제6장에서는원자료를활용하여과거 20년동안의소득계층별가계의의료비부담에대한추이를살펴보았고, 추가로의료에대한접근성문제를파악하기위해미충족의료에대한경험을분석하였음. - 제7장에서는정책결정수단으로활용될수있는사회적합의를효과적으로이끌어낼수있는방안을시도해보고자심층면접조사 (Focus Group Interview) 를활용한사례연구를실시하였음.
18 제1부건강보험보장성현황과정책에대한평가 Ⅱ. 건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 1. 건강보험보장의의미 의료보장제도의목적은국민의건강을유지하고증진하는데있으며, 우리나라건강보험도이를추구함. 의료보장제도의취지를축소해서본다면, 질병으로인해발생하는의료비부담을경감하는것으로의료보장제도가궁극적으로추구하는목적을달성하기위한필요조건으로서의미를가짐. 의료보장제도가발달한나라들의보장성논의와달리우리나라건강보험보장성개선정책은급여를늘려나가기위한논의라는차이가있음. 2. 건강보험보장성개념정리 환자본인부담발생구조에대한이해 - 급여범위의문제 : 비급여서비스의문제가중요함. - 급여서비스환자본인부담 ( 법정본인부담 ) 에대한이론적고찰 Arrow(1963) 과 Pauly(1968) 가주장한도덕적해이문제가법정본인부담에대한이론적근거임 이는의료보험으로인하여불필요하게늘어나는의료이용을말하며, 이는가격효과 (price effect) 로인한후생손실을의미함. 그러나중대질환에이이론을적용하는데는적절하지않고, 의사-환자관계에따라이에대한이해가달라질수있음.
요약 19 Nyman(1999; 2004) 은의료보험으로인해의료이용이늘어나는것을가격효과 (price effect) 와소득효과 (income effect) 로나누어파악할것을제안하였고, 이에따르면도덕적해이로인한후생손실이전통적인이론에의한추정보다작음. 국내건강보험정책변화의근거로도덕적해이가언급되고있으나, 이에대한국내논의와연구는빈약하며건강보험급여수준의문제, 국내환자-의사관계등을고려할때신중함이필요함. 또한전통적이론의한계를보완하기위해새로운이론을근거로한실증연구가필요함. 급여수준 - 의료비중건강보험급여비의비율로나타내며, 환자본인부담비율과상반되는개념임. - 의료비지출의가계부담 가입자의입장에서실질적인부담을평가할수있는지표임. 3. 효과적보장 (Effective coverage) 의개념 WHO에서제안한개념으로보건의료체계의성취도를측정할수있는중간목표에해당됨. 의료에대한필요, 의료이용, 의료의질등을포괄할수있는개념임.
20 Ⅲ. 우리나라건강보험보장성현황 1. 환자본인부담발생구조의파악 법정본인부담 - 최근보장성개선정책시행으로일부질병과대상인구에따라법정본인부담이조정됨. - 법정본인부담구조와그수준의적절성에대한검토가부족함. 비급여서비스에대한본인부담 - 법정비급여 선택진료비와상급병실료가대표적임. 두비용모두합리성이문제가됨. - 임의비급여 급여 / 비급여목록에등재되어있지않은신의료기술, 요양급여기준을초과한경우, 별도로수가산정이불가능한경우, 식약청의허가사항을초과하여사용한경우 (off-label use), 심사삭감에따른임의비급여에으로구분됨. 이들각각의성격과문제가그성격이다르므로대응방안도다르게접근해야함. 2. 우리나라건강보험의급여수준 우리나라국민의료비규모의추이 - 우리나라국민의료비규모는 OECD 국가평균에미치지는못하지만, 평균증가율은더높음. - 국민의료비에대한공공재원지출은 OECD 평균보다훨씬낮음.
요약 21 특히환자본인부담은가장높은수준임. 건강보험보장성지표에대한국내연구 - SHA 방식으로산출한연구와환자본인부담조사를통해산출한연구가있음. - 두가지방식의연구결과가다른것은연구방법이다르기때문으로해석됨. - 각방법의장점과한계점을파악하여보완할필요가있음. 3. 효과적보장에대한사례 효과적보장에대한개념을국내전국대표자료인국민건강영양조사를활용하여분석하였음. - 적용된예는규범적의료서비스로자궁경부암검사, 복합증상에대한처치로서관절염, 성취도조사가가능한의료서비스로고혈압을대상으로하였음. 효과적보장은본연구의주요논점인의료비에대한재원조달의문제를포함하지않는한계를가지지만, 의료보장제도가궁극적으로추구하는건강증진을어느정도성취했는지평가하는종합지표로서의미를가지므로, 향후적절한자료수집을통해발전시킬필요가있음. Ⅳ. 건강보험보장성개선정책에대한평가 1. 건강보험보장성개선논의의역사적과정 건강보험도입후초기 (1977-1988 년 ) 에는가입자확대에치중함.
22 1989-1999년의다보험자관리체계에서는보장성개선논의는주요의제로선정되지못하였고, 건강보험재정통합과의약분업이정책과제였음. 건강보험재정통합후 2000-2003년은재정적자문제로보장성개선논의가활발하지못하였음. 건강보험이흑자로전환된후 2004년부터현재까지보장성개선에대한본격적인논의가이루어져, 정부는구체적인건강보험보장수준에대한목표와세부적인정책방안을제시하였음. 2. 정책적접근을위한개념에대한비판적검토 최근보장성논의에서중요한의제였던건강보험급여확대는비급여서비스항목을건강보험급여로전환하는것을의미하며, 보장성을개선하기위한하나의접근방법에불과함. 행위별수가제하에서비급여서비스관리방안은중요한건강보험보장성개선의과제로다루어져야함. 임의비급여는현재요양급여기준에입각하여 금지 되어있는것으로정책목표상 0 을지향해야함. 3. 최근건강보험보장성개선의접근방식에대한정리 서비스항목별접근법 본인부담에대한개선
요약 23 보편성과비용의크기를기준으로한접근 질병군별접근법 비급여일괄급여접근법 4. 건강보험보장성개선을위한정책결정방식에대한평가 우선순위설정방식의개요 - 합의된원칙이나기준에의거하여보건의료서비스의상대적중요도나가치를평가하는과정으로할당 (rationing) 과구분됨. - 우선순위설정의수준은다양할수있음. - 우선순위설정방법에서중요한것은원칙과기준을합당하게세우는것임. 향후국내정책에서우선순위설정방식에있어서고려할사항은우선순위에대한대원칙을정하고, 우선순위설정을위한근거기준을명확히하는것이필요하며, 이방식을적용할서비스의범위를정하는것임. 5. 평가및소결 최근정부의적극적인참여와구체적인목표제시에도불구하고기대했던효과를얻지못함. - 보장수준의목표를수치로제시하는것은실질적인정책동력이되지못하며, 보장성개선을위한원칙과기준을세우는것이중요함. - 건강보험재정에따라정책의방향이흔들린점은향후에도지속적
24 이고일관된정책을추진하는데걸림돌이될수있음을시사함. - 비급여서비스에대한관리가정책과제로포함되지않았음. - 보장성개선을위한사회적합의가미흡했음. 향후보장성개선의방향 - 고액진료비에대한보장성개선을우선과제로채택해야함. - 비급여서비스에대한관리방안을마련해야함. 제2부건강보험보장성개선방안 Ⅴ. 환자본인부담발생구조에대한개선 1. 법정본인부담 급여구조의개선 - 다양한방식의본인부담을적용할수있으며, 그수준과방식의조합을진료영역별로검토하는것이필요함. - 최근의정책변화에서도알수있듯이법정본인부담에대한이론적검토와구체적인실증연구가필요함. 2. 비급여서비스 앞서파악한대로비급여서비스비용의성격과문제에따라접근하는것이필요함. - 선택진료비는비용의필요성을인정하면서합리화하는방안과, 이비용의실질적인기능이병원수입보전이므로이를수가산정에흡
요약 25 수하는방안이있음. - 상급병실료는비용부과기준을개선하여비용을합리화하는것이필요하며, 병실의분포를환자의수요에맞게갖추고, 환자가본인부담비용을고려하여병실을선택할수있도록하여야함. 장기적으로는진료행태 ( 입원과재원기간에대한결정 ) 와연관된부분이므로, 진료행태를합리화하고급여체계를개선하는방안으로접근해야효과적일것임. - 임의비급여에해당하는다섯가지경우가서로다른특성이있으므로대응책도구분되어야함. 가장중요한부분은허가사항을초과하여사용하는약제에대한것으로식약청의허가정책 ( 또는기준 ) 과건강보험급여정책이부합할수있는방안을찾아야함. 신의료기술은급여의적정성을평가할수있는체계를갖추는것이중요함. 나머지부분은심사기준의투명성확보와환자에대한진료비상담, 수가산정개선등을통해해결할수있는부분임. Ⅵ. 가계의의료비부담경감을위한개선방안 1. 소득계층별가계의료비지출분석의필요성 건강보험의낮은보장성으로인해필요한의료서비스를받지못하거나, 또는필요한의료서비스를제공받더라도그로인하여경제적위험을겪을수있다는점에대하여실증연구를통해현황을파악할필요성이있음.
26 이문제는소득수준에따라그심각성이다를것이므로소득계층별의료비부담에대한분석이중요함. 2. 분석자료와방법 분석자료 - 가계의료비부담의추이를파악하기위해 1985, 1990, 2000, 2005년도 ( 도시 ) 가계조사자료를사용하였음. - 의료에대한미충족경험을분석하기위해국민건강영양조사 2005 년자료를사용하였음. 분석방법 - 의료비지출의정의 제2장에서정의한건강보험보장수준을산출할때사용하는의료비로정의함 : 의료비지출1 = ( 한약 + 양약 + 조제약 )+( 보건의료용품기구 )+( 한방진료비 + 병원외래진료비 + 병원입원치료비 + 치과진료비 ) 추가로, 보다좁은의미의의료비 ( 의료비지출2) 를의료비지출1에서한약과보건의료용품을제외한비용으로정의함. - 소득계층의구분 2005년을제외하고전체가구에대한소득자료가제공되지않아가계지출을소득의대리변수로사용하였으며, 소득계층을구분하기위해서는가구규모에따른차이를보정하였음. 분석결과 - 과거 20년동안저소득계층의의료접근성은절대적평가에서뿐만
요약 27 아니라다른계층대비상대적으로도계속향상되어왔음. - 저소득계층의의료접근성이개선됨에따라저소득계층의소득대비의료비지출비중도절대적 상대적으로계속높아져왔음. - 그결과저소득계층의의료접근성은계속향상되어왔음에도불구하고경제적부담으로인한미충족의료비중의상당한수준인것으로판단됨. - 소득계층별의료비과부담가구의비율을보면, 저소득계층에서많이발생하며월평균 50만원이상의고액의료비를부담하는가구도저소득층에서많이발생하였음. 이의료비부담중본인부담상한제적용에서제외되는비급여본인부담금의비중이높기때문에본인부담상한제의효과는제한적임. 정책적함의 - 연구결과가제공하는정책적함의로중요한점은, 우선저소득계층을목표로하는의료비부담경감방안이필요하다는것임. - 저소득계층에대한본인부담상한선을차등적용하는방안을검토한결과, 소득수준에따라점진적감소방식이단절적방식에비하여공정성과형평성측면에서더우월하였음. 특히우리나라와같이소득의투명성에대한불신이높은상황에서는더욱그러할것임. Ⅶ. 보장성개선을위한정책결정방식에대한개선 1. 보장성개선을위한사회적합의의필요성
28 사회적자원이충분하지못한상황에서는자원사용에대한우선순위를정하는것이필요함. 건강보험정책은다양한집단의이해관계가얽혀있어사회적합의를도출하는것이중요함. 과거정부주도의정책추진에대한반발의경험등을통해참여와합의에의한의사결정의중요성이강조됨. 2. 보장성개선을위한사회적합의에대한사례연구 포커스그룹실시의목적및필요성 - 그동안건강보험보장성개선의구체적실현을관한의견조사를위해주로설문조사를실시한연구가몇차례있었음. - 그러나보장성개선에관한다양한정부정책은매우복잡하고전문적인사안이기때문에응답자들은설문주제에대해관심도가낮거나지식수준이매우저조한상태에서설문조사에응할수있어그결과를사회적합의로보기어려운점이있음. - 이러한문제점을개선하기위한대응방안의하나로서, 본연구에서는공통적인특징 ( 성별, 연령, 지역, 사회경제적특성등 ) 을공유하는특성을가진 6~9명의참여자들이정해진주제를중심으로자유로이의견을나누게하여연구질문에대한답을찾아가는포커스그룹인터뷰 ( 이하 FGI) 방식을적용하여보장성개선에대한사회적합의의방안을모색해보기로함. 연구방법 - 단순히참여자들의의견을조사하는것에서나아가참여자사이의
요약 29 다양한의견과인지정도를파악해보고, 다른참여자와의상호작용 ( 논쟁, 토론등 ) 을통해서이러한의견과인지수준이어떻게변화하는지를고찰하며, 최종적으로어떠한의견을형성하는지를파악하고자함. - 주요한연구문제는 각집단별건강보험보장성과관련된인식차이비교 보장성개선의우선순위에대한집단간인식차이파악 재원마련방안에대한집단간인식차이파악 보장성개선, 재정안정, 형평성등상반되는가치에대한파악 집단별의견형성과정의차이를비교하여보장성관련방안을찾기위한사회적합의과정의모색 - 연구범위및토의내용 건강보험보장성 ( 적용범위 ) 에대한인지도나태도, 보장성개선의우선순위, 공공보험의역할에대한가치체계등의세부분에대해서참여자들이어떻게인지하고어떤과정을통해서의견을형성하는지에관해논의하였음. 또한참여자들사이의논의를통해서의견이변화하는과정을관찰하고이러한변화의이유에주목하여살펴보았음. 주요결과및함의 - FGI 참여자들은질병치료에대한사회적책임을인정하고있었으나소수의참여자의경우질병치료를개인이부담해야된다고하기도하였음. - 질병치료에대한사회적책임과개인책임이라는상반된입장들은개인내에공존하는가치관의딜레마이기도하며동시에어느사회
30 에든병행하여존재하는상반된가치관이자문화임. - 건강보험제도의역할이나보장성개선의필요성에관한태도형성은질병에대한경험여부가중요한영향을미치는것으로보임. - 따라서사회적논의의장을통해이러한경험의공유가이루어지는것또한중요할것임. - 세부적인목표즉보장성개선의수준이나, 보장성개선을위한구체적인방법에관한논의에있어서는참여자들이다른사람들의의견이나새로이주어진정보에의하여자신들의의견을변화하고나아가서로의의견을모아합의를이루고자노력하는경향을나타내는것을알수있었음. - 정책적함의로는 건강보험보장성을개선하는데있어서합의가필요한부분과협상이필요한부분을구분해야할것임. 원활한의사소통에기반한성공적인합의가이루어지기위해서는합의의장을마련하는제도적기구의정비가우선이루어져야함. 정책행위자들모두가공감하고신뢰할수있는정확한정보와객관적자료를축적하는노력이필요함.
요약 31 Ⅷ. 결론및정책과제 우리나라건강보험보장성은취약하며, 본인부담발생구조에서비급여서비스에대한비용이과도하고, 비용의합리성이미흡함. 정책과제 - 환자본인부담비용의발생구조에있어서먼저비급여서비스에대한개선방안이마련되어야함. 각항목의성격과문제가다르기때문에이에대응하는적절한방안을찾는것이중요하며, 그방향은비용을합리화하는부분과건강보험급여체계안으로흡수하는것을함께고려하여야함. 또한, 장기적으로는진료비지불제도와연계하여검토하고의사의진료행태를합리화하는속에서개선되어야할것임. - 법정본인부담에대해서는 이비용에대한이론적근거가되는도덕적해이로인한후생손실에대해보다심층적인검토가필요하고향후실증연구를통해국내상황에서이이론을적용한정책변화나정책평가가합당한것인지논의되어야함. 또한전반적인법정본인부담구조와수준에대한검토와진료영역별 ( 즉, 입원, 외래, 의약품 ) 법정본인부담구조의설계에대한연구가필요할것임. - 가계의의료비부담을실질적으로경감하기위해서는본인부담상한제를소득계층별로차등적용하는방안이고려되어야함. 이방안은질병으로인한건강보험가입자의실질적인부담을줄이는데효과적이고, 따라서보장성개선에기여하는바가클것임.
32 - 건강보험정책결정방식에대한개선으로사회적합의의중요성이강조됨. 보장성개선정책과관련하여, 사회적합의가필요한부분은보장성개선에대한원칙과기준을정하는부분이될것이며, 이를위해합의의장을마련하는제도적기구의정비가이루어져야하고, 정책행위자들모두가공감하고신뢰할수있는정확한정보와객관적자료를축적하는노력과함께정책형성단계에서부터국민과의의사소통통로를원활히하는것이필요함.
제 1 장서론 제 1 절연구의필요성과목적 건강보험은질병으로인한경제적부담을경감하여의료에대한접근성을높임으로써, 의료에대한필요가있을때적절한이용을통해국민의건강을유지및증진하는데기여하는의료보장제도이다. 우리나라건강보험제도는 1977년 500인이상기업근로자를대상으로처음도입된이후가입대상이지속적으로확대되어 1989년전국민을대상으로의료보장을제공하게되었다. 이와같이수혜대상에대한제도의보편성을확보하는성과를이뤘음에도불구하고, 질병으로인한경제적위험으로부터보호하는건강보험의역할이충분하지못한부분의문제가지속적으로제기되어왔다. 이는제도가저부담-저급여체계로출발하였기때문에애초부터안고있는문제이며, 제도시행후 30년동안의과정을돌아보면초창기에는가입자범위를확대하는데치중하였고, 중반에는건강보험재정통합문제와의약분업이라는정책의제가주요논의사항이었으며, 최근에와서야정책현안으로논의되기시작하여정책적노력이집중되지못한이유에서비롯되는것이기도하다. 2003년건강보험재정이안정된이후정부는 참여복지 5개년계획 을발표하면서건강보험보장성개선을위한정책수립에적극적인의지를표명하였고, 2008년까지 70% 의보장성확보라는목표제시와함께구체적인실행방안을모색하였으며이중일부는제도로시행되었다. 이러한노력에도불구하고, 기대했던수준의건강보험보장성개선에는미치지못하였다. 여기에는여러가지원인이있겠지만, 우선보장성문제를파악하
34 고개선정책을수립하는데있어서치밀한준비가부족했던점을들수있다. 또한, 수치상의정책목표는제시되었으나보장성개선을위한원칙과기준에대한검토가미흡하여정책을추진하는데있어서일관성과지속성을확보하지못한점을들수있다. 이와함께보장성개선은의료서비스전달체계와진료비지불방식등보장성에대한정책내에서해결하기힘든다른영역의문제와결부되어있기때문에정책의효과가충분히나타나기힘든면도있다. 본연구는건강보험보장성개선정책이향후지속적으로추진되어야하는과제라는인식하에, 이문제를좀더구체적이고깊이있게이해하고지금까지추진된정책에대한평가를통해향후의정책대안을찾고자하는필요성에서실시되었다. 본연구의필요성을보다구체적으로설명하면다음과같다. 첫째, 건강보험보장성에대한개념과지표에대한정리가필요하다. 현재사용되는건강보험보장성은의료비대비건강보험의급여비로정의되는급여율로정의되는데이는한국가또는특정진료영역의평균적인보장성수준의문제를파악하는데유용하지만, 구체적으로어떤부분에서문제가발생하는가를파악하는데는제한점이있다. 따라서본연구에서는기존의개념에추가로건강보험이급여하지않고환자가부담하는비용에대한구조를파악하는것이중요하다고보았으며, 환자가부담하는비용을건강보험급여서비스에대한본인부담 ( 즉, 법정본인부담 ) 과급여되지않는서비스 ( 이하비급여서비스라함 ) 에대한비용으로구분하여파악하였다. 이를이해하는것이중요한이유는발생하는비용의성격이어떠한것이며, 합리적인비용인지평가하여향후구체적인정책대안을수립하는데도움을줄수있기때문이다. 둘째, 건강보험의보장성현황을파악하여보장성개선의필요성을도출하는것을목적으로한다. 앞서보장성개념부분에서언급한바와같이, 환자부담의발생구조에대한현황을법정본인부담
서론 35 과비급여서비스비용을구분하여파악하는것이필요하다. 특히, 비급여서비스비용의특성과문제점에대해구체적으로검토하였으며이를국내환경의특수성내에서이해하는것이필요하다. 또한, 국제비교차원에서의보장성평가와국내연구를통해파악된건강보험보장성지표를살펴보았다. 셋째, 건강보험제도가도입된이후 30년동안추진된건강보험보장성개선정책에대한평가를통하여향후정책수립에있어서보완할점을찾고자하였다. 평가는정책의내용에대한부분과정책결정방식에대한부분을포함하였다. 넷째, 앞서파악한문제를중심으로개선방안을도출하고자하였으며, 주요논의내용은환자본인부담비용구조의개선, 가계의의료비부담을경감하는정책, 정책결정방식에대한개선방안을포함하였다. 제 2 절기존연구와의차별성 건강보험보장성과관련한선행연구를살펴보면, 1980년대와 1990년대에걸쳐법정본인부담에대한연구가많았으며주로정액또는정률본인부담에따른의료이용의변화를분석하여가격탄력성을추정하는데초점을두었다 ( 이규식 1985; 최인미 1988; 노인철외 1989; 정기택 1993). 이후최병호외 (1997) 는본인부담실태와급여체계개편방안을검토하였고, 최병호 (1999) 는건강보험도입의후생손실을추정하면서질환의중증도에따라본인부담을차등화하여후생손실을최소화하자고제안하였다. 또한, 최병호외 (2000) 는외래본인부담의상향조정을통하여고액입원진료비에대한보장성을강화하고급여범위를확대하는방안을제시하였다. 최병호외 (2003) 는후속연구를통하여중증질환에대한의료보장을강화하는대신경증질환에대해서는가입자의부담을늘리도록하고, 65세이상
36 의노인과 0-4세의소아에대한본인부담을낮추는방안을제안하였다. 이연구들은주로법정본인부담에대한내용에초점을맞추어부담의증가 / 감소에따른의료이용의변화를분석하거나법정본인부담의차등화를검토한것이었다. 물론건강보험정책에있어법정본인부담에대한검토가중요하지만, 이와함께반드시고려되어야하는비급여서비스에대한비용부분이포함되어있지않기때문에보장성문제를포괄적으로파악하는데는한계가있다. 한편, 건강보험보장수준을추정한연구로는 OECD의의료비산출방식을사용한연구와 ( 정형선 2004; 정형선 2005; 정형선과신봉구 (2006) 의료기관을대상으로본인부담진료비실태조사를통해산출한연구가있다 ( 김정희외 2005; 2006). 보장성의계량적인지표를구하는두가지방식의차이와장 단점이있지만, 이연구결과들은최근정부가추진한보장성개선정책을위한기초현황자료를제공하고있어의의가있으며, 어떤결과값을보더라도건강보험보장성이취약하다는공통된결론을내릴수있다. 한편, 양봉민외 (2006) 의최근연구에서는건강보험보장지표를정리하고, 거시적인정책목표인건강보험의목표보장률을추정하였다. 이상에서살펴본기존연구에서는건강보험보장성문제중일부분에초점을맞추어문제를포괄적으로파악하지못하였거나, 혹은반대로거시적인목표는제시하였으나구체적으로어떤내용을담아야하는지제시하지못해정책대안을제시하는데한계가있다. 본연구는건강보험보장성문제를환자본인부담이발생하는구조와환자본인부담수준으로구분하고현황을파악하여문제를보다구체화하였다. 이는그동안의연구와정책수립이주로평균적인환자본인부담수준에맞추어져있었고, 본인부담항목중일부분에대한논의가분절적으로이루어졌던것을보다종합적으로살펴보기위한시도라할수있다. 또한, 그동안
서론 37 정부가추진했던건강보험정책에대한평가를통해앞으로의과제를도출하고, 구체적인개선방안은환자본인부담발생구조의측면, 의료비부담을경감하는측면, 정책결정방식에대한개선방향으로구분하여검토하였다. 제3절연구내용및연구방법 1. 연구내용 본연구는모두 8장으로구성되며크게두부분으로나누어진다. 제1 부는건강보험보장성현황과정책에대한내용이며, 제2장부터제4장까지해당된다. 제2장에서는건강보험보장성에대한개념의정의와지표를정리하였으며, 구체적으로는환자본인부담비용의구조를파악하고본인부담수준 ( 또는보장수준 ) 을정의하였다. 또한, 법정본인부담에대한기존의이론적검토를통하여국내보장성개선정책에주는함의를파악하였다. 제3장에서는제2장에서정리된개념을바탕으로우리나라건강보험보장성현황을파악하였고, 이부분에서는환자본인부담발생구조에서특히비급여서비스비용의성격과문제점을구체적으로파악하였다. 또한, 국제비교를통한보장수준의파악과함께국내선행연구결과를자세하게제시하였다. 제4장에서는건강보험이도입된후 30년동안진행된건강보험보장성개선정책에대한평가를통해한계점을파악하고향후의정책수립에있어서개선할점을도출하였다. 제2부는건강보험보장성개선방안을찾는데중점을두고있고, 제5 장부터제7장까지포함된다. 제5장에서는환자본인부담발생구조에대한개선방안을법정본인부담과비급여서비스비용에대해검토하였다. 여기서중요하게고려할사항은비용의특성과문제점에맞는정책방안을도출하는것이다. 제6장에서는가계의의료비부담을경감할수있는방안을찾고자하며, 실증연구를통해소득계층별대한의료비부담의문제
38 를파악하여소득수준에따른의료비경감방안의필요성을제시하고적용가능한방안을모색하였고, 시나리오별로재정부담의변화를추정하였다. 제7장에서는보장성개선과관련한정책결정방식에있어서개선할사항을살펴보며, 특히최근주요정책결정방식으로활용되었던우선순위결정방식을개선하고자사회적합의를적절히끌어내기위한방안을모색해보았다. 마지막으로제8장에서는결론및정책적함의와향후과제를논하였다. 본연구는건강보험보장성에대한거시적인접근보다는구조적인문제와실제가계의료비부담의문제에초점을맞추고정책결정방식에대한논의를포함하고있어보다구체적인정책과제를도출할수있을것으로기대된다. 2. 연구방법본연구의방법은크게문헌연구와원자료및 2차자료분석으로이루어진다. 제2장의건강보험보장성의개념정리와이론적배경에서는문헌고찰의방법이활용되었고, 제3장의건강보험보장성현황파악을위해서국제비교부분에서는 2차자료인 OECD Health Data를활용하였고, 선행연구를비교검토하였으며, 법령등의규정을참고하였다. 제4장의기존건강보험보장성관련정책에대한평가부분에서도정부의공개회의자료와법개정자료등을고찰하였다. 제6장에서는원자료를활용하여과거 20년동안의소득계층별가계의의료비부담에대한추이를살펴보았고, 추가로의료에대한접근성문제를파악하기위해미충족의료에대한경험을분석하였다. 제7장에서는정책결정에있어서중요한사회적합의를효과적으로이끌어낼수있는방안을시도해보고자심층면접조사 (Focus Group Interview) 를활용한사례연구를실시하였다. 원자료를활용한제6장과제7장에대한연구방법은해당장에구체적으로기술하였다.
제 1 부건강보험보장성현황과정책에대한평가 제 2 장건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 건강보험보장성은다음두가지의미로정리할수있다. 첫째, 건강보험적용인구의범위 ( 즉, 전체인구중건강보험적용대상자의비중 ) 이다. 둘째, 의료이용시발생하는비용중건강보험이보장하는수준을나타내는건강보험급여율의의미이다. 이는다시말해건강보험이급여하는범위 (scope of benefit) 와급여수준 (coverage rate 또는 level of coverage로표현함 ) 을조합한개념으로설명할수있다. 우리나라는 1989년부터의료급여대상자를제외한모든국민이건강보험에가입되어있기때문에 (2006년기준, 96.5%), 실질적으로전국민에대한의료보장이제공되고있어적용대상의범위에대한문제는없다고할수있다. 따라서본연구에서는건강보험보장성의두번째의미에대해논의를집중하기로한다. 본장에서는건강보험보장의의미와개념을정리한다. 건강보험보장을이해하기위해서는환자본인부담에대한발생구조와급여수준에대한개념정리가필요하다. 다음으로의료비용중심의논의에서보다확대된개념으로 효과적보장 에대한내용도포함한다.
40 제 1 절건강보험보장의의미 각나라에서의료보장제도를운영하는이유는국민의건강을유지하고증진하는것을목적으로하고있으며, 우리나라도이와유사한목적을추구하고있다 1). 의료보장제도에대한궁극적인평가는제도가표방한목적에얼마나부합하는지를판단하는것이되겠지만, 건강에영향을주는여러가지요인을고려하여야하는어려움때문에의료보장제도의기여를분리해내기란쉽지않다. 의료보장제도의취지를축소해서본다면질병으로인해발생하는의료비부담을경감하는것이중요한목적이므로, 건강보험이의료서비스에대한재원조달을담당하는정도는의료보장제도가궁극적으로추구하는목적을달성하기위한필요조건으로서의미를가진다. 한편, 사회보험으로서의건강보험은사회연대의원칙에따라사회구성원이재원부담을공유하는역할과의료이용에따른재정적부담을덜어주는역할에충실할때그의의를가진다. 본장에서는건강보험의두번째역할에논의의초점을맞추고있다. 국가단위에서건강보험보장성의문제는의료비용에대한공공보험의지출을의미하며, 이는단지 얼마? 의문제가아니라다른영역에사회자원을투입하는것과비교하여비용및효과를평가하여 얼마만큼의비용이타당한가? 를결정하는공공예산에대한일반적인논의에해당한다 (Savedoff, 2007). 국가단위의자원배분문제에서보자면 보건의료에얼마의예산을배분할것인가 또는 전체의료비중공공재원에서어느정도를책임질것인가 에대한결정이필요하고, 좀더세부적으로는구체적으로 공공보험이어떤서비스를어느정도의수준에서책임질것인가 또는 어떤환자집단또는인구집단에대 1) 국민건강보험법제 1 조에 이법은국민의질병 부상에대한예방 진단 치료 재활과출산 사망및건강증진에대하여보험급여를실시함으로써국민건강을향상시키고사회보장을증진함을목적으로한다 고목적을밝히고있다.
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 41 해우선적으로자원을배분할것인가 등여러가지결정사항이있다. 의료보장제도가발달한국가에서논의하는건강보험의보장성과국내의논의는그맥락에차이가있다. 의료보장제도가발달한국가에서는국민의료비상승문제를해결하기위한방안으로그동안낮은환자부담을부과한 ( 또는부과하지않는 ) 포괄적인의료보장으로부터급여서비스에대한환자본인부담을증가 ( 혹은부여 ) 하거나 2) 급여패키지에변화를주는정책 3) 을시도하고있다. 이와는달리국내건강보험보장성에대한논의는건강보험이의료비에대한환자의재정부담을덜어주는역할이불충분한점을개선하고자하는노력에초점을맞춘것이다. 따라서우리나라건강보험보장성개선정책은급여를늘려나가는방향에서의논의이며, 여기에는여러국가가이미경험한국민의료비상승의문제를고려하여야지속적인의료보장을제공할수있을것이다. 제 2 절건강보험의보장성개념정리 의료비에대한건강보험의보장성은건강보험의급여범위 (scope of benefit) 와급여하는서비스에대한급여수준 (level of coverage) 의조합으로설명될수있으며, 일반적으로보장률로계량화하여평가한다. 급여범위는전체의료서비스중건강보험이무엇을급여하는가를의미하며, 급여 2) 예컨대, 독일은 2004 년환자본인부담을늘리는 SHI 현대화법을시행한바있고, 미국은비중이높은관리의료형태의보험에서환자본인부담을늘리고있으며높은 deductible 을두는의료저축계정 (MSA) 도입에대한논의가있다. 3) 미국에서는관리의료를중심으로다양한급여패키지가개발되어 ( 급여수준이낮고보험료가싼경우와급여수준이높고보험료가비싼상품사이에다양한수준의패키지를개발 ) 시장을세분화하고있어보험가입자사이의상호보조기능은줄어들고있다고평가된다 (Robinson, 2002)
42 수준은의료비용중건강보험이부담하는정도를나타낸다. 지금까지우리나라에서논의된보장성개념은두측면을구분하지않고, 의료이용시발생한비용에대해건강보험이보장하는수준으로정의되어왔다. 물론이지표가건강보험보장의두측면을포함하고건강보험의성과지표를정량적으로보여주기때문에유용하지만, 건강보험보장성개선정책과연결해서생각한다면내용적으로는환자본인부담부분과급여범위에대한검토가함께이루어지는것이타당할것이다. 왜냐하면, 환자가얼마의비용을부담하는가를평가하는것도중요하지만, 그비용을발생시키는구조가합당한가에대한논의가수반되어야향후개선책을찾는데도움이될것이때문이다. 이는넓은범위를포괄하는패키지에급여수준을낮게가져갈것이냐, 또는좁은범위의급여에대해보장수준을높이는것으로건강보험의역할을상정할것인가라는질문과도연계되는것이기도하다. 이와같은맥락에서건강보험보장성개념을환자본인부담비용발생구조에대한이해와급여수준에대해정리하였다. 1. 환자본인부담발생구조에대한이해가. 급여범위의문제환자본인부담은두가지로구분할수있다. 즉, 급여서비스에대한법정본인부담과급여되지않는서비스에대한환자본인부담이다. 이는일반적으로급여패키지의내용에대한문제, 즉급여패키지에 의학적으로필요한의료서비스가어느정도포함되어있는가?, 로급여패키지에특정급여또는서비스가부족한지평가하여환자가부담하는의료비중비급여서비스가기여하는정도를알수있다. 급여패키지와관련해서평가에서고려할사항 ( 또는제한점 ) 으로는첫째적절한급여패키지에대한결정, 둘째치료방법이나표준치료의변화를얼마나적절히반영할수있는
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 43 가?, 셋째실제서비스에대한접근성 ( 예. 지역간의편차또는의료자원부족등 ) 이제기된다. 적절한급여패키지는적정수준의의료에대한이해와동의가있어야하지만실제로는동의에이르기쉽지않다. 의학적으로필수적인서비스가가장명백한기준이될수있지만, 이에대한동의를얻기란매우어렵기때문이다. 필수적의료서비스를정하는데있어서어려움은측정의문제도있지만, 또한공정성의문제도있다. 즉, 아픈사람의경우에는건강상태를회복하게하는모든의료서비스가포함되어야한다고생각하는반면, 건강상태가좋은경우는그상태를유지하게하는의료서비스가필수적이라고생각할수있다. 또한급여대상에따라필수적의료서비스는상대적인개념이될수있다. 예컨대, 미국메디케어프로그램은 2005년까지외래처방약에대한급여를제공하지않아문제로지적되었다. 이경우프로그램대상자가노인이아닌젊은성인이었다면급여패키지의적합성에대한문제제기가상대적으로미약할수도있다. 또는같은문제가시대적환경에따라달리판단될수있다. 미국메디케어프로그램이제공되기시작한 1965년부터 1980년대이전까지는의학적치료에서의약품사용이차지하는비중이작았기때문에외래처방약에대한급여가포함되지않은것이필수적의료서비스의문제로인식되지않다가, 의약품이중요한역할을하기시작하면서급여에꼭포함되어야할내용으로인식된측면도있다. 이와같이급여범위의문제 ( 즉, 비급여서비스 ) 와관련하여다른나라에서는외래의약품, 치과진료등넓은범위의진료영역을비급여로두는것과달리, 우리나라는특정서비스영역의문제이기보다는제공되는의료서비스의구성요소의일부로포함되어있는특성이있다. 예를들어, 뇌경색치료에사용되는치료재료가급여에포함되지않는다든지, 폐렴으로입원한경우건강보험이적용되는기준병실을이용하지못한경우 ( 즉,
44 상급병실을이용 ) 에해당하는비급여서비스등일련의의료적처치에포함되어있는경우가많아내용적으로차이가있다. 이에대한현황과문제점은제3장에서다루고있다. 나. 급여서비스환자본인부담에대한이론적고찰결정된급여패키지내에서는, 급여서비스에대한환자본인부담 ( 즉법정본인부담, cost-sharing) 수준과 4), 법정본인부담의구조를설계하는것이중요하다. 법정본인부담의구조는환자에게어떤방식의본인부담을부과할것인가의문제로, 초기비용을환자가모두부담하게하는방법 (deductible), 고정금액을부과하는방법 (copayment), 진료비용의일정비율을부담하게하는방법 (co-insurance) 등다양하며, 이들중하나를택하거나복합적으로사용할수있다. 이와함께본인부담이일정수준을넘을경우부담을면제하는정책 (catastrophic coverage, 즉본인부담상한제 ), 또는반대로일정수준의진료비까지만보험에서급여하고그이상은전액환자가부담하는형태 (coverage cap) 를병행하기도한다. 이러한법정본인부담구조는입원 외래 의약품에대해각기다른형태로설계하기도하며, 여기에는의료전달체계와진료행태, 진료비의특성등여러요소가고려되어야한다. 법정본인부담은미국을중심으로발전된전통적인보험이론인도덕적해이 (moral hazard) 이론에바탕을두고있다. 본절에서는환자본인부담에대한전통적인이론과새로운이론을소개하고, 국내건강보험보장성논의에주는시사점을살펴본다. 1) 도덕적해이에대한전통적이론건강보험에대한여러가지이론적틀을제공한 Arrow(1963) 는일반적 4) 예컨대, RNAD Health Insurance Experiment 에서는 25% 의환자본인부담이적절한것으로제안하였다.
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 45 인보험에서의도덕적해이 (moral hazard) 가의료영역에서도나타날수있다고제안하였고, 이를계승한 Pauly(1968) 는건강보험이의료서비스의과다사용을초래할수있고가치가낮은서비스의과다사용은비효율적이므로 도덕적해이에의한후생손실 (moral hazard welfare loss)" 을유발한다고주장하였다. 이이론은건강보험으로인한후생손실을줄이기위해환자의비용의식을높이기위해본인부담을부과하는것이필요하다는근거를제공하여후생손실에대한환자개인의책임을강조하고있다. 1960년대이후미국의국민의료비가급격히상승하였고 (GDP 대비의료비비중은 1960년 4.4% 에서 2000년 11% 로증가 ) 5), 의료서비스를비효율적으로과다하게사용하는것이이러한의료비상승에기여할수있다고가정하는경제학자들이이이론을지지하였다. 또한, 많은경제학자들에게전통적인보험이론에대한실증결과를제공한 RAND Health Insurance Experiment( 이하 RAND HIE) 의연구결과에따르면, 초기환자부담이많은형태 (high-deductible) 의의료보험가입자는환자부담이없는보험가입자보다 25-30% 적게서비스를이용하는것으로나타났다 6). 이후 Pauly(1983) 는 " 중대질환에대한도덕적해이에관한이론과실증연구및정책분석은발전되지못하였고, 도덕적해이이론은정기적인의사방문 (routine physician's visits), 의약품처방, 치과진료등에만적용되었다 " 고밝히고있다. 미국에서 1970년대와 1980년대에도덕적해이이론을바탕으로한환자본인부담정책이정책입안자들에게호응을얻었으나, 이에대한비판자들은환자본인부담이없는것이건강성과에긍정적인영향을준다는점을주장했다. Brook 외 (1983) 의연구에서고혈압환자중무상의료를제공받은그룹이본인부담 (high deductible) 이있는경우에비해더좋은건강성 5) 이기간동안미국인구의보험가입률은 45% 에서 83% 로늘어났다. 6) 그러나 RAND HIE 가보건의료에서환자본인부담 (cost-sharing) 의역할에대한의문을충분히해결하지는못하였다.
46 과 (health outcome) 를나타냈고, 이와유사한결과를얻은여러연구들이있었다. 적은금액의본인부담조차도저소득층에게는종종치료를하지못하거나치료지연, 투약을건너뛰거나, 이러한결과로응급실이용과예방가능한입원이증가하는등부정적인결과가나타났다 (Nelson 외 1985; Bloom 외 1985; Soumerai 외 1987; Soumerai 외 2004). Goldman 외 (2004) 의연구에서도천식과당뇨에대한처방약사용이줄어들자응급실이용이 17% 증가하였고재원기간이 10% 증가하였다는결과를얻었다. 전통적인이론과관련하여고려해야할두가지사항은다음과같다. 첫째, 도덕적해이에대한전통적이론의단초를제공했던 Arrow(1963) 가지적한바와같이 건강보험의다양한형태에있어서환자-의사관계에따라도덕적해이문제가달라질수있다 는점이다. 환자-의사관계가중요한이유는의료이용에대한의사결정권이대부분의사에게있다면, 환자가의료에대한비용의식이낮아발생하는불필요한의료이용 ( 즉, 도덕적해이 ) 이생길가능성이낮고, 이런환경에서는환자본인부담이도덕적해이에대한해결책으로서유용한가에대한의문이제기될수있다. 둘째, Arrow(1963) 와 Pauly(1983) 가공통적으로인정했듯이중대질환에대한의료적처치와입원및수술등에대한환자의수요와의료이용의결정이일반진료와는달리도덕적해이가나타날소지가적어논의에서구분될필요가있다. 2) 도덕적해이 (moral hazard) 에대한새로운이론앞서언급한바와같이, 중대질병을치료하기위한의료적처치 ( 예, 간이식수술, coronary bypass surgery 등 ) 에대해서는도덕적해이를적용하기어려운점이있으나, 대부분의보건경제학자들은환자본인부담정책을수립할때이러한구분을하지않고전통적인이론을사용하고있다. 전통적인이론에따르면건강보험이제공하는가격효과 (price effect) 에
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 47 의해의료이용에있어서후생손실이발생한다고설명한반면, Nyman(1999; 2004) 은전통적인이론과달리건강보험을제공할경우가격효과와소득효과가함께발생하여 Pauly(1968) 가제안한후생손실보다적다고주장하였다. 두이론의차이는결국환자본인부담정책을비롯한보건의료정책전반에걸쳐다른함의를제공하게된다. Nyman이설명한건강보험으로인한후생손실의추정을아래에정리하였다. 뒤에설명되는바와같이, Nyman은도덕적해이로인한후생손실을측정하기위해 Marshall의수요이론을사용하는문제를지적하고있다. 다음내용은 Nyman(1999) 의이론을정리한것이다 10,000명으로구성된집단의의료에대한선호가같고, 소득이 $40,000 로동일하며, 보험료는 $2,000인경우를가정하자. 이집단의질병발생확률은 1/10이고, 질병발생확률은보험자또는보험가입자에의해영향을받지않는다 ( 즉, exogenous). 보험이없다면, 환자가이용하는의료비가 $10,000이고나머지 $30,000이다른재화나서비스에사용할수있는소득으로남는다. 이때의료 1단위의가격이 $1이면환자는 10,000단위를구매한것으로해석할수있다. 만약의료보험이의료 1단위가격을 $0으로만든다면 ( 즉, 의료가격을모두지불 ), 보험에가입한환자는 20,000단위의의료를구매할수있다. 따라서건강보험가입자가아프면건강한가입자들로부터 $18,000( 의료비 $20,000 - 보험료 $2,000) 의소득을이전받은것으로해석할수있다. 보험가입자가 $20,000의의료를사용하면미가입자에비해 $10,000을더사용하는것이고, 이추가의의료이용을도덕적해이로보는것이전통적이론인데이는보건의료가소득과무관하다는가정하에성립된다. 만약의료에대한수요가소득과관계가있다면, $10,000에해당하는추가의의료이용은 $18,000의소득이전으로설명된다. 소득이전에의한의료이용의증가는후생손실에서제외되어야하는데, 왜냐하면한개인이얻은
48 소득 ( 이경우 $18,000) 은건강한가입자들의소득손실 ($2,000의보험료 ) 과같기때문이다. 그림 2-1 의료보험으로인한소득효과와가격효과 I I': income expansion path 가격효과 (price effect) = MA - 10,000 소득효과 (income effect) = 20000 - MA 소득이전금액의크기는질병발생확률 ( 가격과무관하게외생적으로결정됨 ) 에따라다르다. 질병발생확률이낮으면소득이전이커지고, 그크기에따라의료이용량이달라질것이다. 소득이전에의해결정되는도덕적해이부분 ( 질병발생확률이 1보다작은경우 ) 은후생손실에서제외되어야한다. 또한, 후생손실을추정하는데있어서의차이를설명하면다음과같다. 전통적인이론은의료수요에대한 Marshallian 가격탄력성을사용하는반면 Nyman은 Slutsky의방정식을사용한다. Slutsky의방정식 : ξ = η + αε ξ: Slutsky의가격탄력성
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 49 η: Marshallian 가격탄력성 α: 가구소득중의료비비중 ε: 의료비에대한소득탄력성 즉, Slutsky의가격탄력성은 Marshallian 가격탄력성에가구의의료비비중과의료비에대한소득탄력성의곱을더한값이다. 따라서후생손실에는차이가나타난다. 예를들어 Manning과 Marquis(1996) 가 RAND HIE로부터추정한 Marshallian 가격탄력성 (η) -0.18과소득탄력성 (ε) 과 1997년의가구소득중의료비비중 0.16을대입하여계산하면 Slutsky의가격탄력성 (ξ) 은 -0.15이다. 이결과는 Marshallian 가격탄력성 (η= -0.18) 이건강보험에대한순수가격효과를적어도 20% 과대평가했다는것을의미한다. 또한, 위의식에서알수있듯이가구의의료비비중 (α) 이클수록, 의료비에대한소득탄력성 (ε) 이클수록 ξ는더욱커지며, 따라서후생손실도작아진다. 즉동일한소득탄력성이라면저소득층일수록건강보험에의한후생손실이작을수있다. 위에서설명한후생손실의크기의차이를그림으로나타내면다음과같다. 그림 2-2 후생손실의차이
50 Marshallian 가격탄력성 (D Marshallian ) 에따른후생손실은 klm($5,000) 이고, Slutsky 가격탄력성에따른후생손실은 MA - 10,000에대응하는 D Slustky 의윗부분에해당된다. 3) 국내정책논의에주는시사점국내건강보험환자본인부담관련정책논의에서도환자의도덕적해이문제는자주거론된다. 2003년이후건강보험보장성을확대하는정책이추진되면서, 환자본인부담경감조치후나타나는 ( 또는나타날소지가있는 ) 의료이용의증가를환자의도덕적해이로설명하는경향이있다. 최근의예로는 2008년 1월부터실시되는본인부담정책의변화를들수있다. 즉, 2006년 1월부터 6세미만아동의입원에대해환자본인부담 7) 을면제하였고 2006년 6월부터실시된식대급여를실시하였으나, 2008년 1 월부터 6세미만아동의입원에대해서는 10% 의본인부담을부과하고식대는일반식의경우 20% 본인부담에서 50% 로늘리기로하였다 8). 이러한정책변화의근거로도덕적해이가언급되었으나, 이와관련된이론적검토나실증연구는없는실정이다. 앞서고찰하였듯이, 이두가지본인부담정책의예는모두입원환자에해당되므로의사의결정권이많이작용하여환자의도덕적해이의문제로간주하기에는신중함이필요하다. 전반적으로의료이용에있어서의도덕적해이에대한국내논의와연구는빈약하다고할수있으며, 향후환자본인부담정책수립과평가에있어서이러한논의가중요한이유는다음과같다. 첫째, 도덕적해이이론은법정본인부담정책의이론적근거로제시되는이론이기때문에우리나라상황에적용하기에적합한지면밀히검토되어야한다. 우리나라건강보험은저부담-저급여체계로출발하였기때문 7) 법정본인부담을말한다. 8) 건강보험정책심의위원회회의자료 (2007. 10. 23)
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 51 에보장수준이낮은문제가계속지적되어왔다. 전국민건강보험을제공하여의료에대한접근성이높아진것은사실이지만, 여전히의료에대한수요가충족되지못하고있고주된이유가경제적부담이라는사실을고려하면 ( 허순임, 2007), 환자본인부담경감으로인해늘어나는의료이용중상당부분은미충족의료수요가해결된것으로볼수있다. 둘째, 법정본인부담정책의변화 ( 경감혹은증가 ) 후나타나는의료이용의결과를평가함에있어서도덕적해이로인한후생손실을제대로평가하는것은향후건강보험정책수립에있어매우중요하다. 이점에있어서 Arrow(1963) 와 Pauly(1983) 가제안하였듯이중증질환치료와입원및수술등에이이론을적용하는것은타당하지않을수있기때문에, 국내정책수립과정과시행된정책평가에서이러한고려가필요하지만실제논의는부족하였다고평가할수있다. 셋째, Nyman(1999) 이제안한바와같이도덕적해이로인한후생손실을평가함에있어서건강보험에의한가격효과와소득효과를구분하여진정한의미의도덕적해이에해당하는가격효과에의한의료이용증가에따른후생손실을밝히는노력이필요하다. 넷째, 이이론은의료이용에있어환자 ( 소비자 ) 의수요와의사결정에바탕을둔것이므로의료영역에서는제한점을가질수밖에없다. 이미 Arrow(1963) 가지적하였듯이환자-의사관계에서의료이용에대한결정주체를고려하여평가해야하며, 우리나라와같이행위보상방식으로의료서비스에대한지불이이루어지는경우의료이용과의사의수입이직접적으로연결되기때문에의료이용결과를환자의책임으로돌리는것은적절치않은면이있어이론의한계를충분히고려하여야한다. 요컨대, 의료보장제도가발달한서구국가들이포괄적인의료보장을제공함으로써발생하는의료이용증가의문제를설명하는이론으로제기된도덕적해이이론을불충분한급여로출발하여이를늘려나가야하는
52 과제를안고있는국내상황에적용하는데는신중함이필요하다. 또한, 의료의특성상제공자의결정과영향이크고, 국내여건이다른나라에비해더의료제공자의영향이클수있음에도불구하고, 의료이용에대한환자의의사결정에초점을맞춘이이론의한계를고려해야한다. 따라서앞으로정책수립과정과정책평가에있어서도덕적해이에의한후생손실에대해보다종합적인시각으로평가하는노력이필요하다. 2. 급여수준급여수준은의료이용으로발생하는비용중건강보험이부담하는수준을평가하는급여율의개념으로보장성을정량적으로나타내는지표이다. 바꾸어말하면, 의료비중환자부담의수준이얼마인지나타내며, 건강보험가입자의입장에서는이지표가주는의미가더직접적이고중요할수있다. 급여수준과관련된중요한질문은다음과같다. 환자본인부담이개인또는가족소득의일정비율 (%) 을초과하는가? 필수의료에대한환자부담이개인또는가족소득의일정비율 (%) 을초과하는가? 비용때문에필요한의료서비스를받지못한경우가있는가? 그러나이지표의제한점으로지적되는것은첫째, 적정수준의환자부담에대한정의가필요하다는점이다. 이는필수의료에대한지불능력에대한것으로, 단순히소득에대한 X% 라는식의설정은적정성을논하기에부족함이있다. 예컨대, 본인부담의료비가소득대비 10% 라고할때부유층이가지는부담과저소득층이가지는부담이다를것이기때문이다.
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 53 둘째, 필수의료에대한환자부담을평가할때필수의료급여에대한정의가필요하다. 이지표는건강보험의급여범위와연관된것으로, 필수의료에대한환자본인부담수준이가지는의미는중요하지만앞서지적하였듯이필수의료에대한정의를내리기어려운문제를가지고있다. 관련된정책의제로는 발생확률이낮은고비용질환에대한급여에치중하는것이타당한가? 또는자주발생하는질병치료를급여하는것이바람직한가? 라는건강보험의역할에대한문제를들수있다. 셋째, 건강보험이의료에대한접근성을보장하는것이일차적인역할임에도불구하고환자본인부담이높아 ( 즉, 보장성이낮아 ) 필요한의료서비스를받지못한다면원래의취지를살리지못하는것이므로의료에대한접근성을어느정도향상시키는지함께평가되어야한다. 가. 의료비중환자본인부담비율이지표의측정을위해서는먼저건강보험의보장대상인의료비의범위와항목을명확히하는것이중요하다. 환자들이부담하고있는의료비를 < 그림 2-3> 과같이설명할수있고 9) 건강보험보장률 은다음식과같이표현될것이다. 건강보험보장률 = a a + b + c + d =1- b + c + d a + b + c + d 그림 2-3 건강보험환자의의료비구성 9) 전체국민의료비에는미용성형, 한방보약등이포함될수있으나, 업무또는일상생활에지장이없는질환에사용되는의료서비스와재화는건강보험요양급여대상에서제외될수있다.
54 < 건강보험급여 > (a) 법정비급여 (c) 임의비급여 (d) ( 건강보험법정본인부담 (b)) 이와같이건강보험의보장성측정지표를정의할때, 중요한것은항목 c와 d, 즉건강보험비급여진료비의규모를올바르게파악하는것이다. 건강보험급여비 (a) 와법정본인부담금 (b) 은건강보험급여자료로부터거의완벽하게측정할수있으나, c와 d 항목은대표성을가지는자료를구하기어렵다. 현재, 비급여진료비를파악하는방법은요양기관또는소비자로부터얻는방법이있으나, 각각의제한점이있다. 나. 의료비지출의가계부담보험가입자의입장에서는거시적인지표로서의보장률보다는환자본인부담의실질적인부담의정도를파악하는것이중요하다. 의료비부담과관련하여중요한사항은가계또는개인의지불능력대비의료비지출로서, 소득수준에따라부담이다르다는점이다. 예컨대, 건강보험의급여수준이높지않더라도전반적으로소득이높으면실질적인가계부담은크지않을수있다. 그러나소득의차이가존재한다면, 소득대비 10% 의환자본인부담이라고하더라도고소득층이가지는부담과저소득층의부담은다를것이다.
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 55 또한, 의료비부담에서특히중요한개념은과부담의료비지출 (catastrophic health expenditure) 로서단지중증질환으로인한고액의치료비용으로서의의미만이아니라한가계의기본적인생계비혹은총효용에기여하는다른재화나서비스의평균적인소비지출을줄여야하는상황을나타내는넓은의미로해석된다 (Kawabata et al. 2002; Berki 1986; 이원영 2005). 과부담의료비지출에대한기준은표준화되어있지않고다양하게정의될수있다. 미국에서는연간가구소득대비 10% 를초과할때과부담의료비로정의한연구가많으며 (Farley 1985; Short와 Banthin 1995; Shearer 2000; Collins 외 2005), WHO는지불능력 10) 대비의료비의비중이 40% 이상인경우를과부담지출로정의하였다 (Xu et al. 2003). 국내연구로는 WHO의정의를사용한연구가세편있다 ( 이태진외 2003; 이원영 2005; 양봉민외 2006)). 과부담의료비에대한기준은각나라의보건의료정책목표에따라다르게정의될수있고, 이에대한정책대응도다를것이다. 예컨대, 소득수준에따라부담의의미가다르다는점을고려하여소득수준에따른의료비부담경감정책을고려할수있고, 이러한방향설정은각사회의가치판단속에서이루어질것이다. 제 3 절효과적보장 (Effective Coverage) 의개념 위에서살펴본건강보험보장은의료비용에대한보장을말하는것으로비용중심의개념이다. 본절에서는의료비용부담의경감이라는건강보험의역할에서한걸음더나아가의료에대한필요와의료이용에따른 10) 지불능력은가구총소비지출에서식료품비를기본생계비로규정하고이를제외한금액으로정의할수있다.
56 성과까지포괄하여평가하는효과적보장의개념을소개한다. 이는의료보장체계의성과를종합적으로평가하기위한시도라할수있다. 효과적보장의개념이등장한배경과의미를살펴보면아래와같다. WHO는 2000년 "World Health Report 2000" 에서발표한보건의료체계의목적및기능을명확히하기위하여중간단계목표를도입하였다. 효과적의료보장 (effective coverage) 11) 은의료체계의성취도를측정하는중간목표 (intermediate goal) 의하나로상정되었다. 효과적보장의개념은의료에대한접근성, 특정의료서비스에대한필요 (need), 의료이용, 특정의료서비스보장 (coverage) 에대한내용을포괄하며, 이들의상호연관성및관계를명확히하는것이중요하다. 뿐만아니라이개념은의료의질까지포괄하므로한나라의건강체계나특정건강프로그램의효과를평가하는수직적 수평적접근방법간의차이를줄이는틀을제공할수있는장점을가진다. 11) effective coverage 의우리말용어에대한다각도의검토가있었다. effective 의한글표현이실효, 유효, 실제, 효과등으로번역될수있고 coverage 또한보장, 적용범위로해석이가능하나두단어의조합으로본래의의미에가장근접한표현은효과적보장으로정하였다.
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 57 그림 2-4 의료체계의평가모형 출처 : 세계보건기구. World Health Report 2000 의료서비스나건강프로그램의제공에대한접근성에대한많은연구가있으나, 제한점으로연구의초점이수요자중심혹은공급자중심적인방식으로실시되거나보건의료체계전체에작용하는제한요소 ( 예, 특정인력의부족 ) 가고려되지않은점이지적되었다 (Shengelia 외 2005). 의료서비스에대한연구중수요자에초점을맞춘연구는주로수요자의효용함수를극대화하는연구틀을사용하였고, 가격이나의료보장정도, 인지된필요를중심으로이루어졌다. 그러나의료서비스전체가아니라개별의료서비스에주목하거나, 실질적인필요 (true need) 와인지된필요 (perceived need) 를구분하는연구는제한적이고, 특히이들간의차이에따른효과를측정한연구는거의없었다 (Shengelia 외 2005). 한편, 의료서비스이용에서공급자요인에초점을맞춘연구에서는소
58 비자가공급자를선택하는데영향을미치는요소를파악하지못하였고, 제공된의료서비스의질을반영하는연구는제한적으로이루어졌다 (Shengelia 외 2005). 이러한기존연구의제한점을개선할수있는개념이효과적보장이며, 이를설명하는영역은크게의료이용과의료의질로나눌수있다. 이를설명하기에앞서의료보장의범주를살펴보기로한다. 1. 의료보장의범주 Thomas(1984) 는의료보장의범주를아래의 < 표 2-1> 과같이나누고있는데, 의료에대한접근성을설명하는데유용하며서비스제공을가로막는주요이슈에대한정책적대안을제공하는데효과적이다. 의료보장범주 가용보장 (availability coverage) 접근보장 (accessibility coverage) 수용가능보장 (acceptability coverage) 접촉보장 (contact coverage) 효과적보장 (effective coverage) 표 2-1 의료보장의종류와포괄범위 개념및정의국가의이용가능자원의종류 ( 의료인력수, 병상수, 의료기술수준등 ) 와양에따른의료서비스제공범위를표현하는것으로의료 ( 건강 ) 보장계층구조의가장낮은곳에위치한다. 이용가능한자원의접근정도에따른서비스제공정도를측정하는것으로의료자원과의거리, 이동수단, 이동시간등이중요변수가된다. 사용가능자원이있고접근성이보장된다고하더라도사회경제적위치에따라이용이불가능할수있다. 소득, 성별, 건강에대한신념이나가치관, 문화적차이등이이범주에속하는주요변수이고변수의영향에따라의료 ( 건강 ) 서비스의제공범위가결정된다. 의료진과의첫번째접촉의수준을측정하는것이다. 이는질병에따라서는단한번의접촉만으로예방이가능할뿐만아니라의료이용에있어서첫접촉 (first contact) 이중요하기때문이다. 의료보장의범주중가장높은수준의영역으로분모에해당하는인구집단대비효과적인처치 (intervention) 를받은인구비율을측정한다. 접근성 (Access), 의료이용 (Utilization), 효과성 (Effectiveness) 이중요하게고려된다.
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 59 본절에서소개하는효과적보장은 [ 그림 2-5] 에서와같이개인이의료서비스를이용함으로써얻게되는기준치 (threshold) 이상의건강증진 (health gain) 이주어지는의료이용으로정의할수있다. 이때건강증진은 WHO에서제시한건강기대여명 (healthy life expectancy) 으로측정한다. 그림 2-5 효과적보장개념도 2. 개인의입장에서본효과적보장의주요영역 (Domain) 효과적보장은실질적인의료필요를가진개인이한나라의의료시스템으로부터받을수있는최대한의건강증진으로개인의입장에서다음의식으로표현될수있다.
60 EC ij = Q ij U ij N ij =1 (1) 여기서 Q ij 는개인 (i) 이이용할수있는의료공급자의의료서비스 (j) 제공을통해기대되는의료의질이며, U ij 개인 (i) 이필요한의료서비스 (j) 를얻을수있는최대한의의료서비스이용확률이고, N ij =1 의료서비스 (j) 에대한개인 (i) 의실질적인필요 (true need) 이다. 효과적의료보장의개념에서의필요 (need) 는실질적인필요 (true need) 의개념으로인지된필요 (perceived need) 와구별하여사용한다. 아래의 2 2 도표에서나타난것처럼의료이용이이루어진상황하에서실질적인필요 (A) 는인지된필요 (B) 와구별되며효과적보장이주목하는것은실질적인필요이다. 그림 2-6 의료에대한필요와의료이용 인지된필요 의료이용 (Utilization) 예 아니오 True Need (A) Unmet Need (C) 불필요한의료이용 (B) No need No use (D) 가. 의료이용 (Utilization) 의료이용에영향을미치는요인과이들간의관계는아래 [ 그림 2-7] 과
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 61 같이정리할수있다 (Aday와 Anderson 1974; Anderson 1995). 이는의료소비자의개별적특성인인구학적요소와의료에대한필요, 의료이용을가능하게하는요인과더불어개인을둘러싸고있는의료체계 / 환경과보건의식및행태가개인의의료이용에어떻게연관되어있는지보여준다. 그림 2-7 의료이용에영향을미치는요소 나. 의료의질의료의질은개인단위수준에서측정되며, 원래의의미는제공된의료서비스가바람직한결과를주는지평가하는것이다. 효과적보장에서의미하는의료의질, 즉의료서비스의효과성 (effectiveness) 은유효할것으로판단되는의료서비스의제공여부및의료체계의노력 (health system's effort) 과환자의순응도 (patient's compliance) 를포괄한다. Q ij = n k =1 HG ijku ijk n U ijk HG ijk P k = P max k k =1 (2)
62 식 (2) 에서사용된효과적보장의개념에포함되는의료의질은개인 (i) 이의료공급자 (k) 의의료서비스 (j) 로부터얻을수있는건강증진 (HG) 정도를의미하는데, 개별의료공급자의의료지식및질 12) 은의료공급자가발 max 휘할수있는최대한의성취도 ( HG ijk P k = P k ) 중에서실제로 (actual) 얻을수있는건강증진 ( HG ijk ) 의비 ( 다. 의료서비스의효과적보장지수산출 HG ijk HG ijk P k = P k max ) 를의미한다. EC j = n i =1 EC ij HG ij Pr(N ij =1) n i =1 HG ij Pr(N ij =1) (3) 식 (3) 은한나라또는특정지역에대해의료 ( 건강 ) 서비스범주 (j) 별로산출하는효과적보장지표로개개인의효과적보장을합산한것이다. 여기에개인의실질필요 (true need) 확률과예상되어지는건강증진정도가반영된다. 이를위하여우선대상자와의료 ( 건강 ) 서비스에대한명확한정의가필요하다. 이는정책의우선순위나가용자료의유무에따라효과적보장지수산출에포함될수있는보장의범위를결정하는데활용될수있다. 이지수를산출하기위해서는인구내하위집단간의비교를위하여직접 / 간접방식의표준화가필요하다. 효과적보장의분자를결정하는요소를표준화하는방법은나이, 성별, 기타개인적특성등을고려한표준화 (adjustment) 가있고, 때로는자료의신뢰성을높이기위해건강프로그램의효과를측정하기위한과정자체를표준화하기도한다. 측정가능한의료서비스들의효과적보장을묶어단일지표로환산하는 12) 개별공급자의의료서비스에대한 technical quality 를의미한다.
건강보험보장성에대한이론적고찰과개념정리 63 것은개념적으로인구집단의잠재적필요가주어진상태하에서의료체계가제공할수있는최대건강증진에대한잠재적건강증진의비로정의될수있다. 이를식으로표현하면다음과같다. EC = n EC j HG j P k = P max k j =1 n HG j P k = P max k j =1 k = 1,...,n k = 1,...,n (4) 여기서 k의범주가 1,...,n인것은효과적보장범주에포함되는의료 ( 건강 ) 서비스에따라의료진의최대성취도발휘확률도달라지기때문이다. 효과적보장이 50% 이면의료체계가보장할수있는최대건강증진중단지 50% 의건강증진을기대할수있는것으로해석되며, 이는개별의료서비스의효과적보장을가중합계한것이다. 예를들어, 감기예방접종의효과적보장이 100% 이나 0.5년의건강증진 ( 건강생활년 healthy life year) 이기대되고, 항레트로바이러스 (anti-retroviral) 치료의 10% 의효과적보장과 4년의건강생활년을보장한다고할때, 이둘을종합한효과적보장은 20% 13) 가된다. 3. 효과적보장지수산출에포함되는의료서비스종류 ( 멕시코의예 ) 일반적으로효과적보장지수산출에포함되는의료서비스의종류는면역, 암검진, 결핵, HIV, 당뇨병, 우울증, 고혈압, 협심증 (Angina Pectoris) 이다. 효과적보장에관한연구가많이진행된멕시코의경우우리나라의국민건강영양조사에해당하는 2005-2006 ENSANut 14) 를이용하여주 (state) 별로산출한효과적보장의의료 ( 건강 ) 서비스범주와각서비스에대한 13) EC = (1 0.5 + 0.1 4) / (0.5 + 4) = 0.2 14) Encuesta Nacional de Salud y Nutricióon 2005-2006 의약자로 47,695 가구 206,700 명의개인을대상으로조사가진행되었으며각주 (state) 별대표값측정이가능하도록설계되었다.
64 범주정의는 < 표 2-2> 와같다. 표 2-2 멕시코효과적보장평가를위한의료서비스목록 Intervention Effective coverage of measles Coverage of DPT3 Coverage of BCG Coverage of breast cancer screening Coverage of cervical cancer screening Coverage of antenatal care Coverage of skilled birth attendance Coverage of treatment of premature newborns Coverage of treatment of diarrhea Coverage of treatment of ARI Coverage of treatment of depression Effective coverage of treatment of vision disorders Coverage of treatment of diabetes Effective coverage of treatment of hypertension Definition % of children 1-4 that have antibodies against measles % of children 1-4 that have been vaccinated with DPT3 % of children 1-4 that have been vaccinated against BCG % of women 40-69 that had a mammography in the last 3 years % of women 18-69 who had a pelvic exam in the last 3 years % of women that had 4 or more checks and tests during last pregnancy with trained health personnel % of women that had their last birth attended in hospital death rate among newborns 30-34 weeks of gestational age % of children under five that received ORS or more liquids during last episode of diarrhea in the last month % of children under five for which advice was sought from a health personnel in the last episode of fever/cough/pneumonia in the last month % of people who received treatment for depression in the previous 2 weeks among adults % of people who need glasses that have glasses that solve their vision problems % of people with high blood sugar that received treatment % of people with high blood pressure that received appropriate treatment 자료 : Effective Coverage in Mexico: Measurement strategies. workshop on health system coverage, efficiency and comparative risk assessment for priority setting in mexico.
제 3 장우리나라건강보험보장성현황 제 1 절환자본인부담발생구조파악 전술한바와같이, 의료이용시환자가부담하는비용 (out-of-pocket spending) 은크게두가지로구분할수있다. 첫째건강보험이적용되는서비스 ( 즉, 급여서비스 ) 에대해의료비용의일부를환자가부담하는법정본인부담과, 둘째건강보험이적용되지않는비급여서비스에대해환자가전액을부담하는비용이다. 본절에서는우리나라건강보험에있어서두가지환자본인부담의성격과문제점을중심으로논의한다. 1. 법정본인부담건강보험법정본인부담에대해서는, 국민건강보험법시행령에 요양급여비용중본인이부담할비용의부담률과부담액 을아래와같이규정하고있다. 이는일반적인규정이며, 최근보장성개선정책의시행으로일부질환또는집단에대해서는본인부담이다르게적용되고있다. 예컨대, 2005년 9월부터암, 심장질환, 뇌혈관질환의중증질환에대해서는입원진료비의 100분의 10을부담한다. 외래진료의경우, 2007년 7월국민건강보험법시행령개정을통해의원외래진료와약국에대해정액부담과정률부담을함께적용하던것을 30% 정률부담으로변경하였고 (2007년 8월 1 일시행 ), 6세미만아동의외래진료는 21% 의부담 ( 즉, 성인본인부담의 70% 수준 ) 하고, 65세이상노인에대해서는정액부담 ( 의원 1500원, 약국 1200원 ) 을유지하는것으로정하였다. 한편, 과도한법정본인부담으로인한가계의부담을덜어주기위한본
66 인부담액상한제가 2004년 7월에도입되어 6개월동안의진료비가 300만을초과하면본인부담이면제되며, 2007년 8월부터는상한제적용선이 6개월간 200만원으로완화되었다. 법정본인부담에대한가장최근의제도변화는 2008년 1월부터입원환자의식대에대한법정본인부담을모든입원환자에대해 50% 로높이고 15), 6세미만에대한입원에대해 10% 의본인부담을추가한조치이다. 이와같이, 종래에는전체인구에대해일률적으로적용하던법정본인부담을질병의종류 ( 즉, 중증질환 ) 나인구집단 (6세미만소아또는노인 ) 에따라부담의차이를두고있으며, 또한입원환자라하더라도일부급여항목 ( 예. 식대 ) 에대해서는입원진료전반과는다른부담률을적용하고있다. 이러한차등부담적용은최근추진한정부의보장성개선정책의결과이다. 일부본인부담정책은단기간내에바뀌어정책의일관성이결여된문제가있고, 이는정부의건강보험보장성개선에대한의지가뚜렷하지않음을반증하는것이기도하다. 이에해당하는대표적인사례가보장성을개선하고자시행했던 6세미만소아에대한법정본인부담면제와비급여이던식대를급여로전환한후, 두정책모두짧은시행기간을거쳐환자부담을늘리는방향으로선회한것으로그정책효과를충분히검토한결정이기보다는보험재정안정화에초점을맞춘것으로보인다. 건강보험보장성개선정책에있어서보험재정이가장큰고려사항이라면, 앞으로건강보험보장성개선을위한원칙을세우고일관성있게정책하는데걸림돌이될수있음을시사한다. 15) 입원환자의식대가급여항목에포함된것은 2006 년 6 월 1 일부터이고, 이때본인부담률은 20% 로책정되었다.
우리나라건강보험보장성현황 67 국민건강보험법시행령 [ 별표 2] 요양급여비용중본인이부담할비용의부담률및부담액 ( 제22조제1항관련 ) 1. 요양급여비용중본인이부담할비용의부담액은다음각목의어느하나에해당하는금액에제3호의규정에의하여산정한금액을합한금액 가. 입원진료 ( 나목중보건복지부장관이정하는의료장비를이용한진료의경우를제외한다 ) 및만성신부전증환자등보건복지부장관이정하는요양급여를받은경우 ( 약국또는한국희귀의약품센터인요양기관에서처방전에의하여의약품을조제받는경우를포함한다 ) 는요양급여비용총액 ( 제 3 호가목에해당되는비용은제외한다. 이호에서같다 ) 의 100 분의 20 나. 외래진료의경우및보건복지부장관이정하는의료장비를이용한진료의경우
68 표 3-1 의료기관종별외래진료비본인부담 기관종별 소재지 요양급여비용총액에관한조건 환자구분 본인부담액 진찰료총액 +( 요양급여비용총액- 진찰료총일반환자종합전문모든액 ) 50/100 요양기관 지역 의약분업예외환자 진찰료총액 +( 요양급여비용총액-약가총액-진찰료총액 ) 50/100+ 약가총액 30/100 일반환자 요양급여비용총액 50/100 동지역 의약분업예외환자 ( 요양급여비용총액-약가총액 ) 50/100+ 약가총액 30/100 요양급여비용총액이보건복지일반환자 요양급여비용총액 45/100 종합병원 부령이정하는금액을초과하의약분업 ( 요양급여비용총액-약가총액 ) 읍 면 는경우 예외환자 45/100+ 약가총액 30/100 지역 요양급여비용총액이보건복지부령이정하는금액을초과하지아니하는경우 보건복지부령이정하는금액 일반환자 요양급여비용총액 40/100 동지역 의약분업 ( 요양급여비용총액-약가총액 ) 예외환자 40/100+ 약가총액 30/100 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원읍 면지역 의원, 치과의원, 한의원, 모든보건의료원지역보건소, 보건지소, 보건진료소 요양급여비용총액이보건복지일반환자 요양급여비용총액 35/100 부령이정하는금액을초과하의약분업 ( 요양급여비용총액-약가총액 ) 는경우 예외환자 35/100+ 약가총액 30/100 요양급여비용총액이보건복지부령이정하는금액을초과하지아니하는경우 보건복지부령이정하는금액 요양급여비용총액이보건복지부령이정하는금액을초과하는경우 요양급여비용총액 30/100 ( 비고 ) 1. 위표에서 " 의약분업예외환자 " 라함은 약사법 제21조제5항제3 호중정신분열증또는조울증등으로인하여자신또는타인을해할우려가있는정신질환자, 동항제4호중 전염병예방법 에의한제1종전염병환자, 동항제8호및제9호에해당하는환자를말한다. 다만, 제1호가목의규정에의하여요양급여비용총액의 100분의 20을적용받는자를제
우리나라건강보험보장성현황 69 외한다. 2. 위표에서 " 약가총액 " 이라함은약제비총액에서의약품관리료, 조제 복약지도료및주사료를제외한금액을말한다. 3. 보건복지부장관이정하는의료장비를이용한입원진료의경우의요양급여비용총액은의료장비를이용한비용의총액에한한다. 2. 비급여서비스에대한본인부담국민건강보험법에정의한보험급여의범위는다음과같이포괄적이지만 ( 국민건강보험법제 39조 ➀항 ), 행위보상방식의지불제도를운영하고있기때문에의료서비스를구성하는각요소로분리되어있다는것이특징이다. 진찰ㆍ검사 약제ㆍ치료재료의지급 처치ㆍ수술기타의치료 예방ㆍ재활 입원 간호 이송 환자를진료하는데는진찰ㆍ검사가필요하고, 처치ㆍ수술기타의치료가제공되며그과정에약제ㆍ치료재료가사용되므로통합적인일련의과정으로의료서비스가제공되지만각요소별로비급여서비스가포함되어있는경우가많다. 이문제는건강보험진료비급여가행위보상방식의지불제도에서출발하는것으로비급여서비스에대한개선을어렵게만드는
70 구조적인문제이다. 예를들어, 환자에게제공하는일련의서비스에포함된비급여검사, 치료재료, 처치나수술에대한급여전환을고려하면, 그필요성과비용에대한논의를거치는과정을각각거쳐야하기때문에시간과노력이많이들어가기때문에낭비적이며, 이중일부가급여로전환되더라도전체적인보장성개선에기여하는바가크지않을수있고, 그효과를명확하게평가하기쉽지않다. 한편, 요양급여의방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한에대한기준을복지부령으로정하도록되어있고 ( 동법제 39조 ➁항 ), 요양급여의기준을정함에있어업무또는일상생활에지장이없는질환과기타보건복지부령이정하는사항은급여대상에서제외할수있다 ( 동법제 39조 ➂항 ). 여기서논의의초점은급여대상에서제외되는경우인데, 요양급여기준규칙 [ 별표 2] 에비급여대상을구체적으로정해놓고있다. 비급여대상 ➀ 업무또는일상생활에지장이없는질환 ➁ 신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시되는진료 ➂ 질병ㆍ부상의진료를직접목적으로하지않는예방진료 ➃ 보험급여시요양급여로인정하기어려운경우및건강보험급여원리에부합하지않는경우 : 상급병실료, 보험급여이외의보장구 ( 보청기, 안경, 콘택트렌즈등 ), 보조생식술, 친자확인진단. 치과보철, 선택진료, 요양급여대상또는비급여대상으로결정ㆍ고시되기전까지의신의료기술, 비용효과성등진료상의경제성이불분명하여보건복지부장관이정하여고시하는검사ㆍ처치ㆍ수술기타의치료또는치료재료 ➄ 건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우 ( 한방물리요법, 한방생약제제 )
우리나라건강보험보장성현황 71 비급여서비스는법정비급여와임의비급여로나눌수있다. 위의비급여대상중 ➀, ➁, ➂, ➄와 ➃항중 상급병실료, 보험급여이외의보장구, 보조생식술, 친자확인진단. 치과보철, 선택진료 는법정비급여항목이다. 이중환자의부담이큰항목은선택진료비와상급병실료이다. 임의비급여는건강보험법령에서법정본인부담또는비급여로인정한경우이외에환자로부터비용을받는것을통칭한다. 비급여서비스에대한논의에서그비용의성격이나환자부담이과중하다는면에서문제로지적되는것은법정비급여중상급병실료와선택진료비를들수있고, 임의비급여문제로압축된다. 이들은요양급여대상질환 진료 예방진료의모든의료적처치의한요소로포함될수있기때문에, 실제로환자가비급여서비스를선택하거나배제하기힘든실정이다. 특히행위보상방식의지불체계하에서는의료제공자가전문가로서의판단에의한사용뿐만아니라수익성을고려하여비급여서비스를사용할유인이있기때문에, 지불제도의개선을통해이문제를해결해야하는것이불가피한측면이있다. 아래에상급병실료와선택진료비로대표되는법정비급여와임의비급여문제를정리하였다. 가. 법정비급여전술하였듯이법정비급여중환자의부담이큰항목은선택진료비와상급병실료이다. 김정희외 (2006) 의연구에따르면, 입원의경우선택진료비와상급병실료가전체비급여서비스비용의약 40% 를차지하였다. 외래전체적으로는검사와초음파가주요비급여항목이었으나종합전문병원과종합병원은선택진료비가약 20% 를차지해중요한비용발생원이었다.
72 표 3-2 비급여항목별구성비 구분 입원외래 2004 2005 2004 2005 병실차액 23.5 22.6 - - 선택진료비 13.1 17.6 3.2 5.1 식대 1) 20.7 19.8 - - 검사 5.2 4.6 18.8 23.1 초음파 11.0 5.2 24.4 19.3 기타 26.5 30.2 53.6 52.5 출처 : 김정희외 (2006) 2005 년도건강보험환자의본인부담진료비실태조사. 주 1) 식대는 2006 년 6 월부터급여항목으로바뀌었음. 1) 선택진료비의료법제 37조 2의규정에의하여선택진료에관한규칙을두어선택진료를위한의료인력의자격요건과범위, 선택진료항목및추가비용산정기준등에대해규정하고있다. 환자에게부과할수있는선택진료항목은의료서비스전반에해당되며, 부과규모는 20-100% 까지다양하다. 표 3-3 선택진료항목과추가비용의산정기준 진료항목 추가비용 ( 수가기준액대비 ) 진찰 55% 이내 의학관리 입원료의 20% 이내 검사 50% 이내 영상진단및방사선치료 영산진단은 25% 이내, 방사선치료는 50% 이내, 방사선혈관촬영은 100% 이내 마취 100% 이내 정신요법 50% 이내 ( 심층분석은 100% 이내 ) 처치 수술 100% 이내 침구및부황 100% 이내 자료 : 선택진료에관한규칙
우리나라건강보험보장성현황 73 선택진료비의규모는약 4,000억원에이르며, 전체진료비중약 6% 에해당할정도로크다. 특히종합전문요양기관은 8% 에근접하는규모로의료기관의수입에크게기여하고있다. 표 3-4 선택진료비의규모 의료기관 선택진료비규모 전체진료비중선택진료비비율 전문종합요양기관 3,494억원 7.7% 종합병원 783억원 5.1% 병원 91억원 4.5% 전체 4,368억원 5.8% 자료 : 보건복지부 (2004 년기준 ). 한겨레 21 병원의기묘한신발명품, 선택진료비 (2007. 7. 10) 에서재인용 선택진료비는모두환자가부담해야하기때문에건강보험보장성개선을위해서는반드시해결해야할문제이며, 이에대해서는두가지논점을정리할필요가있다. 첫째, 선택진료비가타당한비용인가? 둘째이비용을건강보험에서해결하는것이맞는가? 두질문에대한답을구하기위해서는우선다른나라에는존재하지않는형태의비용인선택진료비가부과된배경과특성을이해하고개선책을찾는것이필요하다. 선택진료제의도입은의사비용보상차원에서실시된 1963년의특진규정에서출발하였다. 이후특진규정이 1991년지정진료제도로수정되고, 수차례의논의를거쳐 2003년의료법에선택진료제도를규정하여현재에이르고있다. 따라서이제도의문구상의의미인 환자의편익을위한질높은의사를선택함 16) 을충실히뒷받침하지못하고있다. 선택진료를통해환자의권익이높아지려면의사에대한질평가가체계적으로이루어져야하고, 진정한 선택 을위한환경이마련되어야한다. 현행규정에 16) 이는의료계가해석하는선택진료의의미이기도하나, 실제로는병원수입보전을위해의약분업당시강하게주장하여정부가받아들였기때문에여전히수입보전기능에중심이가있다.
74 따르면, 선택진료를지정할수있는자격과범위를 ➀ 전문의자격인정을받은후 10년이경과한의사, ➁ 대학병원조교수이상, ➂ 면허취득후 15년이경과한치과의사및한의사로규정하고있고, 재직의사의 80% 까지허용하게하여실제로는대부분의의사가선택진료자격을갖추고있어 선택 이무의미한상황이다. 이런점에서환자가지불하는비용이합리적이려면비용이부과될수있는자격과범위에대한조정하여환자가질높은의사를선택할수있는제도적장치가뒷받침되어야한다. 다음으로, 선택진료비를공공보험에서부담하는것이타당한가에대한물음에대해서는이비용의성격에따라달라질것이다. 즉, 선택진료비가병원수입을보전하는기능을한다고보는실질적인의미, 또는문구상의의미인선택을통한환자의권익신장이다. 이러한성격규정에따라정책대안도달라질것이며, 이는제5장에서다루기로한다. 2) 상급병실료상급병실료는환자가보다나은환경에서치료받기위해스스로선택하던지또는기준병실의부족으로환자가어쩔수없이건강보험이적용되지않는상급병실에입원할수밖에없는상황에서발생되는비용으로대형병원일수록심하다 (< 표 3-5> 참조 ). 표 3-5 비급여진료비중상급병실료의비중 구분 2004 2005 전체 23.5 22.6 종합전문 28.8 24.1 종합병원 23.4 18.1 병원 22.3 18.1 의원 9.2 40.3 한방병원 17.1 18.8 출처 : 김정희외 (2006) 2005 년도건강보험환자의본인부담진료비실태조사.
우리나라건강보험보장성현황 75 상급병실료의문제역시이비용이합당하게발생하고있는지에대한검토가필요하다. 현재요양급여기준규칙별표 [2] 의규정에따르면, 전체병상 17) 중건강보험급여를적용받는기본입원료만을산정하는병상을 50% 이상확보하여운영하는경우는상급병실료를받을수있도록하여그기준이모호하다. 즉, 종래에는급여적용되는병실을 6인실로정하여환자가명확히구분할수있었으나, 현재규정에따르면 6인실이많은병원의경우 ( 예컨대 70%) 같은 6인실에입원해도일부는급여를적용받고다른일부는급여적용이되지않을수있다. 한편 6인실이 50% 확보되었다고하더라도, 나머지병실이대부분 1-2인실이라면 6인실이모두사용되고있는경우에환자는어쩔수없이 1-2인실을이용해야하므로과도한비용을지불해야한다. 병원의병상규모에따른병실분포자료가확보되어있지않아실제어느정도의문제를가지고있는지판단하기어려우나앞서지적한문제의소지는충분히있어보인다. 더구나급여를심사하는과정에서이러한부분을구체적으로검토하기어렵기때문에비용이합당하게지출되고있는지알기어렵다. 아래에정리한상급병실료에대한규정의변화를보면병원의입장에서는그기준이지속적으로완화되어왔음을알수있다. 앞서지적한바와같이 2004년의기준개정으로그기준의모호하게설정되어있는점은개선할필요가있다고판단된다. 17) 집중치료, 신생아입원, 무균치료, 격리치료, 강내치료또는방사성옥소입원치료를위한입원병상은제외한다.
76 표 3-6 상급병실료에대한규정의변화 일시규정주요내용 1978.12.18 1982.5.25 1983.9.16 1989.6.21 1994.7.28 1997.8.30 1999.11.15 2000.6.30 2004.12.31 보건사회부고시제 54 호 보건사회부고시제 82-26 회 보건사회부고시제 83-31 회 보건사회부고시제 89-30 호 보건사회부고시제 94-36 호 보건복지부고시제 1997-58 호 보건복지부고시제 1999-31 호 보건복지부령제 158 호 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 입원병실은일반환자용인대중적인일반병실 ( 기준병실 ) 기준병실료와상급병실료와의차액은피보험자가부담 요양기관이자체병실의사정또는기준병실의만원으로인하여피보험자가상급병실에입원하게된경우, 기준병실료와상급병실료와의차액불인정. 요양기관은허가병상수의 50% 이상을기준병상으로확보하여야함. 상급병실이란기준병실보다시설및비품이현저히우수하고사회통념상상급병실로인정할수있는경우에한함. 요양기관은상급병실료와기준병실의 1일차액을확인한본인승낙서를받아야함. 요양기관의자체병실사정또는만원으로인한상급병실입원시차액불인정 의료법의입원실시설기준에적합하지아니한경우, 상급병실불인정 병상수의 50% 이상을기준병상으로확보 요양기관이환자치료상필요로상급병실로입원시킨경우, 상급병실료차액불인정 병상수의 50% 이상의기준병상으로확보, 단, 신고병상이 10병상이하인의원은제외 환자치료상필요로하여격리병실입원시킨경우, 상급병실료차액불인정 요양기관의환자치료상필요로격리병실입원시, 상급병실료차액불인정 허가받거나신고한병상수의 50% 이상일반병상확보 상급병상은 5인이하를수용하는병실로서입원실면적이의료법령에의한시설규모이상, 시설및비품이현저히우수 6 인시상의가입자등이입원할수있는병상을 50% 이상확보한요양기관에서 5인이하상급병상운영시상급병실료받을수있음. 허가받거나신고한병상중기본입원료만을산정하는일반병상을 50% 이상확보한경우, 5인이하의상급병상운영, 상급병실료차액인정 일반병상비율산정에대한병실기준을없앰. 출처 : 건강세상네트워크. 병실료급여확대를위한공동기자회견문 (2007. 8. 30)
우리나라건강보험보장성현황 77 나. 임의비급여모든합법적인의료행위와치료재료는급여또는비급여로구분하여법령이나고시로규정하고있다 18). 따라서급여또는비급여목록에속하지않는검사ㆍ처치ㆍ수술기타의치료또는치료재료는불법적인것으로간주되는임의비급여로칭하며, 심사삭감이나급여기준또는허가사항초과도포함한다. 보건복지부에서분류한임의비급여를정리하면다음과같다. 항목의임의비급여 : 급여또는비급여목록에등재되어있지않은행위및치료재료에대해환자에게비용을부담하게하는경우. 비급여대상으로결정ㆍ고시되기전까지의신의료기술과진료상의경제성이불분명한검사ㆍ처치ㆍ수술기타의치료또는치료재료 ( 이하신의료기술 ) 요양급여기준을초과하여사용한경우 별도산정불가에따른임의비급여 : 행위수가에포함된치료재료나약제에대해별도로비용을부담하게하는경우 ( 예. 골수검사바늘은골수검사료에비용이포함되어있음 ) 식약청허가사항초과하여사용한경우 (off-label use) 심사삭감에따른임의비급여이와같이임의비급여의종류가다양하며, 각각그성격이다르다. 보건복지부가최근발표한임의비급여해결방안에따르면 19), 앞으로의학적근거와타당성에기초한경우환자에게비용을받을수있도록규정을바꾸고, 장기적으로는포괄수가제를통해해결할계획이라고밝혔다. 다섯가지의임의비급여중가장문제가되는것은허가사항을초과한약제사용 18) 급여와비급여목록이각각개정고시되므로 positive 또는 negative 목록이라고규정하기어렵다. 19) 보건복지부보도자료. 2007. 12. 12.
78 (off-label use) 과급여또는비급여로분류되기전상태의신의료기술이다. 허가사항초과사용은대부분의약품에해당되는것으로, 의료현장에서의필요성과식약청의허가요건사이에부합되는방향을찾아야할것이다. 신의료기술중경제성및급여적정성이불분명한검사ㆍ처치ㆍ수술기타의치료또는치료재료에대해서는판단의근거를충분히확보할수있는방안을찾고, 그과정에서환자에게비용을부담시키는것을최소화할수있는조치를취해야할것이다. 그외에급여기준초과나심사삭감에대해서는사례심사와진료비에대한전담심사를통해개선하고, 별도산정불가에해당하는경우는수가산정개선차원에서해결하면될것이다. 임의비급여의문제는의료서비스를제공 ( 또는이용 ) 하는상황에서는해당경우를따로분리하여결정하기어렵고, 질병이위중할수록그러하다. 예컨대, 말기암환자에대해시도할수있는처치가별로없는경우를가정하면, 의료진이권하는항암제가급여기준을초과하거나식약청의허가를받지않았다하더라도치료를받아들이게될것이다. 상대적으로신의료기술은대체가능한처치또는재료가있는경우가많으므로의료진과환자의선택을위한자료를축적한뒤결정하는체계를만들어해결하는것이바람직하다. 임의비급여에대한정책방안은복지부의개선방안을중심으로제5장에서구체적으로다루기로한다. 제 2 절우리나라건강보험의급여수준 제2장에서설명한바와같이, 건강보험급여수준을나타내는지표는건강보험급여율개념의보장률이다. 건강보험보장률에대해구체적으로정리하기전에먼저거시지표로서우리나라국민의료비규모의추이와재원조달현황을살펴보고, 다음으로우리나라건강보험보장률현황에대한국내연구결과를제시한다.
우리나라건강보험보장성현황 79 1. 우리나라국민의료비규모의추이국민의료비 ( 또는총의료비 ) 의규모와이에대한재원조달현황을국제비교를통해살펴보는것은상대적인평가를통해우리나라의문제를짐작할수있게한다. 의료비에대한국제비교를위해서는 OECD 보건계정에서산출하는통계를주로사용하며, 의료비를두가지로구분하여각각에대한공공재원지출의비중으로보장수준을평가한다. 첫째국민총의료비에대한공공재원지출비중으로, 이때총의료비는예방및공중보건지출, 행정관리비용, 국가의의료시설투자등을모두포함하는개념이다. 둘째개인의료비의개념으로, 국민이직접제공받은의료서비스에대한비용을말한다. 보장성현황을논하기에앞서우선총의료비규모와 GDP 규모를비교하면, 우리나라와전체 OECD 국가가공통적으로총의료비증가가 GDP 증가보다높다는점을알수있다 (< 표 3-7> 참조 ). 1995년-2005년사이의우리나라총의료비의평균증가율과 GDP의평균증가율은각각 9.5% 와 6.7% 로, OECD 전체평균에있어서두지표 ( 각각 5.6% 와 4.8%) 의차이보다크다는것을알수있다. 그럼에도불구하고, 눈여겨볼것은 1인당 GDP 규모에있어서 OECD 평균과한국의차이가현격히줄어든반면 (2005년기준으로한국은 OECD 평균대비 73.3% 로수준임 ), 의료비규모는 OECD 평균에비해절반에미치지못하는수준 (46.9%) 이다. GDP 대비총의료비의비중은 2005년기준으로 OECD 평균이 9.1% 인반면, 우리나라는 6% 로차이를보이고있다. 총의료비에는예방및공중보건, 보건행정비용등집단의료비가포함되어있어, 개인이의료를이용할때실제로발생하는직접적인비용보다는넓은개념이므로, 보장성논의와관련지어본다면개인의료비가더의미가있을수있다.
80 표 3-7 OECD 평균과우리나라총의료비및 GDP 규모의추이 : 1985-2005 연도 총의료비 (per Capita) GDP (per Capita) GDP 대비총의료비 (%) 한국 (a) OECD 평균 (b) a/b 한국 (c) OECD 평균 (d) c/d 한국 OECD 평균 1985 187 928 20.2% 4,643 12,937 35.9% 4 6.8 1990 356 1,198 29.7% 8,203 16,399 50.0% 4.3 6.9 1995 531 1,538 34.5% 12,818 18,831 68.1% 4.1 7.5 1996 594 1,614 36.8% 13,843 19,659 70.4% 4.3 7.7 1997 622 1,646 37.8% 14,592 20,616 70.8% 4.3 7.6 1998 583 1,737 33.6% 13,644 21,391 63.8% 4.3 7.8 1999 695 1,847 37.6% 15,047 22,471 67.0% 4.6 8.0 2000 780 1,982 39.3% 16,344 24,086 67.9% 4.8 8.0 2001 932 2,130 43.8% 17,253 25,007 69.0% 5.4 8.2 2002 977 2,294 42.6% 18,453 26,036 70.9% 5.3 8.6 2003 1,051 2,471 42.5% 19,335 27,042 71.5% 5.4 8.9 2004 1,138 2,632 43.2% 20,723 28,575 72.5% 5.5 9.0 2005 1,318 2,810 46.9% 22,098 30,149 73.3% 6 9.1 1995-2005 평균증가율 9.5% 6.7% 5.6% 4.8% 자료 : OCED Health Data 2007, 재구성 우리나라총의료비와총개인의료비 (personal health expenditure) 를비교하면, 총개인의료비의증가율이총의료비보다약간높은데주목해야할점은각각에대한공공재원의지출이차이가 OECD 평균보다크다는것이다. 2000년까지총개인의료비에대한공공재원지출비중이 3-4% 정도낮다가그이후에는약간낮은수준다. 한편, OECD 평균보면총의료비와총개인의료비에대한공공재원지출비중이거의차이가없고, 1985년부터 2005년까지의료비에대한공공지출의비중은 OECD 평균 72-74% 수준에서안정적으로유지되고있음을알수있다. 의료비중공공재원의지출이 50% 미만인한국, 미국, 멕시코, 그리스를제외하면평균값은 77.5%(2005년기준 ) 까지올라가게된다.