online ML Comm 精神分析 : 第 19 卷第 1 號 2008 J Korean Psychoanalytic Society Vol. 19, No. 1, Page 9~13, 2008 원저 경계성인격장애와자기애적인격장애 : 코후트의영향 * 하지현 ** 유재학 *** Borderline Personality Disorder and Narcissistic Personality Disorder: Influenced by Kohut * Jee Hyun, Ha, M.D., ** Jae-Hak Yu, M.D. *** 서론 경계성인격장애를치료할때자기애적인격장애와감별하는것은무척어려운일중하나다. B군인격장애에히스테리성인격장애, 반사회적인격장애와함께속해있는두인격장애는유사한방어기제, 자아의취약성, 대상관계의어려움, 충동성등공통점이많다. 그러나그만큼둘사이에근본적인차이도상당한것도사실이다. 자기애 (narcissism) 란단어는프로이트가동성애에서대상선택에대해설명하며처음사용하였다 (Freud 1919). 얼마후그는자기애란정상성심리발달에서 auto-erotism 단계와거기서좀더발전한 object-love 사이의중간단계라고정리했다 (Freud 1911). 1914년 On Narcissism:an introduction 이라는논문에서자기애라는단어에대해상세히기술하였고일차적자기애, 이차적자기애의개념등을처음소개하였다. 그는자기애적인격의환자는전이가형성되기어렵기때문에정신분석에적합하지않다고피력하였으나현대와같은자기애적인격장애에대한개념은뚜렷하지않았다 (Freud 1914). 이와같이자기애에대한관심은초기정신분석사에서는중심적인역할을하지는않은듯하다. 자기애적인격장애의문제가스포트라이트를받게된것은특히자기심리학 (self psychology) 을확립한하이츠코후트 (Heinz Kohut) 가 Z씨를치료한사례를발표하며자기애적인격장애의정신분석치료에대한독특한이론을개진해열띤공방전을벌이기시작하며정신분석학계에서관심의중심으로이동하게되었다 (Kohut 1971). 그의이론은자아심리학을중심으로한현대정신분석학계로부터비판을받았다. 그러나자기심리학측과치열한토론이오고가면서현대정신분석이론이외연을확장하며실천적인면에서공고해지게되는계기가되었다. 특히경계성인격장애를포함한상대적으로심한성격병리 (character pathology) 를정신분석하는데있어서자기애적병리의기제를이해하는것은매우중요한사안이되었다. Kernberg 는 Kohut 의이론의장점을인정하면서도동시에그의대상관계론의영향을받은자아심리학적관점에서자기애적인격장애에대해병적자기애 (pathological narcissism) 라는개념을전개하면서 Kohut 의자기심리학적관점과분명한변별점을강조하였다 (Kernberg 1985). 그런의미에서자기애적인격의특징에대해이해하고, 자기심리학적관점에서보는자기애적인격병리와 Kernberg 등이주장하는병적자기애의개념적차이, 그리고자기애적인격장애와경계성인격장애의차이에대한개념적이해를하는것이경계성인격장애환자를평가하고정신치료를하는데있어서매우중요한일이라하겠다. 본론 9 접수완료 :2007년 12월 26일 / 심사완료 :2008년 2월 1일 * 본논문은 2007 년도한국정신분석학회추계연수강좌에서구연발표되었음. ** 건국대학교의과대학정신과학교실 Department of Psychiatry, School of Medicine, Konkuk University, Seoul, Korea *** 건국대학교의과대학정신과학교실, 클리블랜드정신분석연구소 Department of Psychiatry, School of Medicine, Konkuk University, Seoul, Korea & Cleveland Psychoanalytic Center, Cleveland, Ohio, USA 자기애적인격장애의특징이들은자신의이익을위해타인을이용하고그로인해다른사람이손해를입는것에대해죄의식을느끼지않는다. 대인관계에서끊임없이관심과칭찬을받기를바라며, 지나치게자기중심적이다. 자신에대해서는비현실적으로과장된평가를하는반면타인에대한평가는지나치게인색하다. 그들의정서는얕고공감능력이결여되어있고, 다른사
경계성인격장애와자기애적인격장애 : 코후트의영향 10 람의복잡한감정을이해하지못하며쉽게화를내고가라앉는것을반복한다. 진정한슬픔과후회를느끼지못하고, 우울감도경험할수없다는것이기본특징이다. 상처받거나실망을하면겉으로는우울해보일지모르나사실은강한분노와복수심에불타고있다는것을알수있다. 무의식적으로는강한불안정감 (insecurity) 과열등감이있고이는전능환상으로대신표현되게된다. 그들은타인에게항상의존하고도움을요청하는것같아보이지만사실은아무도믿지못하거나깔보기때문에그누구에게도의지할수없다. 그들이일상생활에서반복해서보이는거만함, 과대사고, 타인을조종하려는시도는모두사실은구강적분노를투사한피해의식에대한방어일뿐이다. Kohut 은자기애적사람이란 달걀내부를둘러싸고있는얇고완벽한껍질 이라했다. 후술하겠지만 Kohut 은자기애적인격장애의병리의원인을정상적자기애의발달과정의고착에서찾고있다. 그의이론은자기애적인격병리를정상적자기애의발달과정의개념의연장선에서바라본다. 그의관점에서보는자기애적병리의생성과정은다음과같다 ( 손진욱 2007). 첫째, 아이의정상적자기애적전능환상의신성함을즐길수있어야건강한자기애의핵심이형성되고건강한발달을하며자기와타인에대해있던과장된이미지는점차줄어들고현실적인부분이늘어난다. 둘째, 그런데여러원인으로최적의내재화가일어나지않아고착되어병적자기애가형성된다. 이는 archaic self-object 이며이상화된부모상 (idealized parental imago) 로부터유래한것이다. Kernberg 를중심으로한대상관계이론을어느정도받아들인자아심리학적관점에서보는자기애적인격장애의핵심병리는특징적으로이상적자기 (ideal self), 이상적대상 (ideal object) 과현실의자기 (actual self) 가융합 (fusion) 된상태로미분화되어있는것이다 (Kernberg 1985). 여기서현실적자기는어린시절에특별한존재로경험한것, 이상적자기는구강기의좌절, 분노와시기를경험한어린아이가이를극복하기위해만든돈과권력그리고전능함을모두갖춘자기에대한환상을반영한다. 그리고이상적대상은현실의부모와달리모든것을주고항상사랑하며모든것을받아주는부모의이미지다. 이들은자신의이상적자기이미지와동일시하여타인에게정상적으로의지할수있다는것을부정한다. 정상적인상태라면융합되지않은현실적자기는이상적자기와대상사이에서긴장이형성된다. 그러나이셋이융합되면서그긴장은사라지고대신고양된자기가만들어져서병적인자기애적상황이만들어지는것이다. 정상초자아는이상적자기와이상적대상이통합되면서형성되는데, 자기애적인격장애의경우에는셋의융합이되어결국초자아의정상적통합에실패하고만다. 더나아가자아구조의한부분이되어야할실제자기가이런초자아의전구체에병적으로포함되면서초자아와자아의정상분화에어려움이생긴다. 초자아는결국원초적인강한공격성을띈구강공격적성향에고착되어다양한문제를일으키게된다. 이렇게발달한병적자기애 (pathological narcissism) 는결국과도한자기칭찬과타인에대한폄하, 그리고모든현실적의존성의제거로이어지는악순환에빠진다. 이렇게세상에자신밖에없다고여기는이들이가장두려워하는것은역설적으로타인에게의존하게되는상황이생기는것이다. 그이유는의존을한다는것은그들이착취당하거나좌절하거나마구다뤄질위험에노출될가능성이생긴다는것을의미하기때문이다. 그래서자기이미지안으로흡수해서받아들일수없는것은대신외부의대상에게투사를하거나억압을해서평가절하를해버린다. 이런병리의발생원인은결국차갑고자기또한자기애적이며동시에과보호를하는어머니상에있다고볼수있다. 자기애적병리에의한방어가발달하는것은사실은무가치함, 사랑과음식이결여된세계에놀란것, 살아남기힘든자기개념등에대한깊은확신을인식하지않기위해서다. 경계성인격장애와차이점이런자기애적인격병리는경계성인격장애와마찬가지로 splitting, denial, projective identification, omnipotence, primitive idealization 과같은원시적방어기제를주로사용한다. 또공격적인면에서도구강공격적인강하고원초적인면을관찰할수있다. 오만한잘난척, 열등감양측모두있다. 둘모두외디프스이전기의병리가중심이기때문이다. 그런데이들은경계성인격장애와비교할때상대적으로사회적기능은잘하는경우가많다. 이를의사승화 (pseudosublimatory) 능력이라할수있고, 일부영역에서성공하기도하고이를통해다른사람의존경과칭찬을듣고자신이대단한존재라는만족감을부분적으로얻기도한다. 그래서지적으로수준이높은경우에는일부영역에서성공하거나리더가되는일도있다. 불안해질상황에대단한불안에대한내성을보이는일도있는데이는그들이진정불안을잘통제하기때문에그런것이아니라자기애적환상을강화시키는과정을통해불안을인식하지않기때문에그렇게보이는것이다. 일시적으로자기애적인격장애에서도마음에드는타인
하지현 유재학 을존경한다고하거나칭찬할수있지만, 그것은경계성인격장애에서흔히보는상대방에대한이상화 (idealization) 와는성질이다르다. 이들이보이는존경과칭찬은그저자신의팽창된자아의확장으로투사를한것이다. 만일상대가그칭찬을거부한다면순간적인증오와분노가치솟으며즉각적으로깎아내리기 (devaluate) 시작한다. 경계성인격장애와달리자기애적인격구조는매우병적인과장된자기 (pathological grandiose self) 이기는하나어느정도는통합된현실적자기, 이상적자기, 이상적대상의병적인융합이존재하기에자아의취약함이 nihilistic fear 를유발할수준이거나정신병적붕괴로이끌정도로가지는않는다. 이런병적과장된자기는경계성인격조직에서볼수있는정상자기개념의결여를대신할수있다. 그러므로자기애적인격장애에서는경계성인격장애에비해겉으로볼때에는사회적기능을잘하는것처럼보일수있다. 그런데이병적과장된자기의유래에대해 Kohut 은원초적정상적자기 (normal primitive self) 가발달하지못하고고착 (fixation) 된것으로본다 (Kohut 1968). 그는전체적인자기애의발달스펙트럼안에병적인것과정상적인것이연속선상안에있다고파악한다. 성인기에발견되는과장된자기애는어린시절의원초적자기애가고착된것이므로 libidinal cathexis 의발달에의한변화에치료를집중하고, 공격성이나대상관계와는원칙적으로관련이없다고파악하며분리해서이해한다. 자기애를대상을향한본능적투자 (instinctual investment) 보다는본능의분출 (instinctual discharge) 의관점에서본다. Kerberg 는정상유아기자기애 (normal infantile narcissism) 와분명히다른병적인자기애적구조가존재한다고주장한다 (Kerberg 1985). Kohut가내적대상관계의변화에상대적으로덜집중하는데비해 Kernberg 는 Jacobson, Mahler 등의영향을받아대상관계적측면에서바라보는데집중한다. 그리고병적자기애의분석은리비도뿐아니라공격욕동의파생물의변화에대한것도동시에이루어져야한다고한다. 병적자기애는단순히병적자기의문제가아니라원초적자기와대상이미지에투자된공격성과리비도모두에대한방어를한결과물이기때문이다. 즉단순한초기발달의고착이나정신내적구조의발달의결여로만설명할수없고, 자아와초자아구조의병적인분화와통합, 병적대상관계로부터기인한결과로봐야한다고주장한다. 정리하자면초자아통합이실패하여, 자아와초자아의경계가일정영역에서불확실하고전반적인대상관계의내적세계가황폐한데, 이것이과도한자기애로대체된것이다. 자기애적인격장애의경우전이에있어서타인의존재를인정하지않고의존할능력이없기때문에진정한전이는자기애적분노표현과같은부정적전이이외에발생하기어렵다. 이에반해경계성인격장애의경우대상관계의불안정성으로인해끊임없이매달리며, 분석가의대상존재에대해인식하며다양한범위안에서관계를형성하고상호작용을병적수준이지만지속하고있다는점이자기애적인격장애와확연히구별되는점이다. 자기애적인격장애의정신분석적치료자기심리학적관점에서는고착되었던원초적자기애의발달을다시이끌어가야하는것이치료에서핵심적이다. 그러므로분석상황에서아이때의좌절했던발달과정을재활성화해야한다. 분석가는이런전이를무시하거나방해해서는안되고환자의자기대상 (self-object) 이되어환자가발달과정을다시거쳐가도록돕는다. 자기대상전이의초기에는해석은환자가분석가를자기대상으로인식하는데방해가될수있으므로꼭필요한것은아니라고할수있다. 경우에따라서는섣부른전이에대한해석은치료세팅에해로울수도있다. 분석가는환자가지금분석가를어떤종류의자기대상으로인식하고있는지스스로깨닫게하는데초점을두는것에우선해야한다. 그러므로자기애적전이가충분히일어나는것을허용하고거울전이 (mirror transference) 가나타과도한자기가활성화되도록한다. 이런자기애적전이가점차활성화되면그동안멈춰있던건강한자기애의발달이다시시작되어안정된생명력과건강을발달시키는현상을발견하게된다. 그결과이상적자기-대상이초자아로안전하게내재화되고이와연관되어성숙한자기애가점차성장하게된다. 이런과정을거쳐가는것이자기심리학적관점에서보는자기애적인격장애의정신분석적치료다. 대상관계에대해치중하지않는것같으나치료의결과비특이적으로점차누군가를사랑할수있는능력이커지며이는 object-instinctual cathexes 의가용성이증가하는것을뜻한다. 그결과분석이진행되어자기애에서대상에대한사랑으로변화하고있다는것을의미하는것이라기술하며대상관계의변화가일어나는것을간과하지않았다고주장한다. 이런치료과정에대해 Kernberg 는중립적분석상황을인식하고, 도움을청해야할필요를환자가인정하는것, 그리고과도한자기가활성화되는것이분석치료의핵심이라는점에서는자기심리학적접근법과자기심리학적방법론이일치한다고했다. 그러나자기심리학적접근은자기애적성격병리를가진이들의강한공격성으로인한갈등과자기애 11
경계성인격장애와자기애적인격장애 : 코후트의영향 12 적리비도와대상관계갈등사이의밀접한관련성을간과하고있다고비판했다. 부정적전이를완전히활성화시킬때까지계속허용하기만하다가는환자의무의식적시기심과분노가지속되어병적으로과장된자기를인식하고해결해가는훈습이방해를받을것이라는것이다. 그러므로처음부터중립적인견지에서긍정적전이와부정적전이를동시에체계적으로분석하는방법이도리어자기애적전이를완전히활성화시킬수있을것이라고하였다. 자기애적인격장애의치료과정에강한부정적전이에직면하게된다. 치료자를일시적으로이상화하기는하지만이는결국자신의자기애의연장으로투사하는것이지진정한의존이아니다. Kernberg는이들을치료하는것은무척힘든일이기때문에동시에여러명의자기애적인격장애환자를보지않는것이좋을것이라고저서에서이례적으로강한충고를하기도하였다 (Kernberg 1985). 처음볼때에는사회적기능이상대적으로좋기때문에신경증수준의문제로보고정신분석이나정신치료를시작하지만전이가형성되면서빠른속도로그들의근본적인성격병리가활성화되고, 부정적전이가강렬해지며오랫동안지속될때많은분석가들은놀라게된다. 자기애적부정적전이의특징은분석가를독립적이고자율성을가진존재로인정하지않으며퇴행을하는환자들에게서관찰되는전이에의한분석가와의융합과같은현상도없다는것이다. 그래서일반적으로발생하는분석가의사생활에대한호기심도간혹환자가당장궁금해하는상황이벌어지지않는한오랜기간존재하지않을수있다. 초기에분석가를이상화하는긍정적전이가관찰될수있지만이는결구강한시기심이일어날위험이나분석가를평가절하하려는의도에대한방어의일환으로해석할수있다. 이런일은결국그가갖고있는서로동등하게좋아하며만족을주고받는그런관계를절대형성할수없을것이라는재확인시켜준다. 그리고경우에따라서는병적이며모순적인의존이일어나기도한다. 쉬지않고요구를하고그것이충족되기를바라며절대만족하지못한다. 치료자의현실적인도움을찾는것이아니라단번에바뀌기를바라는마술적변화를찾고있기때문이다. 환자는치료자에게자신을치료해주는것, 자신이변해나가는것에대해현실적감사를하기보다치료자는갖고있고그는갖고있지못한것을비교하여부러워하고끊임없이다양한요구를한다. 그리고그요구가충족되기를바라나, 들어준다고해도요구가줄어들거나고마워하지않는다. 이는다른인격장애환자에서볼수있는자기애적방어와질적으로다른면이다. 그경우에도분석가를향한분노, 실망, 해석에대해부끄러움과수치심을느끼는것이있지만이는일시적으로상대적으로약하다. 그리고이런반응은동시에분석가에대한분명한의존과함께하고이는전이에서는분리불안이나애도반응과같은현상으로증명된다. 반면자기애적인격장애의경우분석가에대한평가절하와경멸은전반적이고자주발생하고이는 실망했다 는말로합리화된다. 그리고분석가가주말이나휴가를갈때, 아플때발생할수있는분리불안, 애도반응도없다. 이렇게치료자와환자간의현실적, 정신세계양측모두에서의미있는상호작용이일어나기어렵기때문에상대적으로오랜치료기간을요한다. 치료기간내내환자의특정한전이의양상에집중해야하고, 전능적으로분석가나치료관계를지배하려하고깎아내리려하는환자의노력에대응해야한다. 치료기간중환자의정서상태가급격히변하는것도치료자를당황스럽게하는요소다. 한세션중에도몇분간격으로부적절하게정서적상태가급변하고치료자에대한평가도극과극을오고가는것을경험하게된다. 그래서겉으로드러나는환자의사회적기능수준에비교할때전반적인자기애적인격장애의예후는좋은편은아니라고알려져있다. 이들의성격구조는매우단단해서쉽게변하지않고의미있는대인관계로부터완전히 격리 되어있는상태에서벗어나지못한다. 그렇다고정신분석혹은정신분석적정신치료가불가능한것은아니다. 그러나다양한증상, 심한비특이적자아취약성, 일차적사고로의퇴행과같은뚜렷한경계성인격의특징을동반한자기애적인격의경우에는정신분석을하는것은금기라고한다 (Kernberg 1985). 이들은분석과정에발생하는전이를견디지못하고정신병적으로반응하기쉽기때문이다. 그러므로지지적인접근이치료적으로효과가있다. 자기애적분노의근본을겨냥하지않고, 전이상황안에서자연스럽게표현해서얻는이차적이득에대해일관된해석을하고, 해석만으로는자기애적분노를피할수없을때에는 limit setting 을하는전략을구사하는것이좋다. 환자의실제생활을구조화할수있다면자기애적분노의행동화를조절할수있는기회는많아진다. 전체적으로좋아지면환자는치료자에대해갖고있는부분적이상적이미지를해석과동일시에의해점차과도한자기에내재화한다. 그러면서조금씩그의일상생활의병적구조에이새로운변화된과도한자기를적응적인면으로활용하게되고, 전반적인자기애적동일시나자기애적병적표현이현실적인면을갖고, 수위가낮아지게된다. 병적인과도한자기를치료자에게투사하고이후치료자에게서변화된면을받아원초적이상화를다시내재화하는과정이
하지현 유재학 반복된다. 이런과정을반복하면서환자는천천히조금씩좋아지게된다. 자기애적인격병리가뚜렷한환자를치료할때좋은예후를예측할수있는인자들은우울증과애도반응을견디는힘, 전이를통해죄의식을경험하는것, 승화 (sublimation) 라는것을할수있는능력, 초자아통합의수준, 충동조절과불안발생시의역치의수준, 일차사고과정으로퇴행하지않을능력, 치료에대한동기등을들수있다. 결론 자기애적인격장애는경계성인격장애와공유하는성격병리와병적방어기제가유사하다. 둘모두외디프스이전기의외상경험이주원인이기때문인데, 그럼에도두인격장애를구별해서이해하고평가하는것은정신분석, 정신분석적정신치료를하는데있어중요한일이다. 이번글에서는특히 Kohut의자기심리학과 Kerberg 의병적자기애적접근법을비교하면서경계성인격장애와비교하였고, 더나아가자기애적인격장애의정신분석적치료원칙에대해서술하였다. References Freud S. Three Essays on the Theory of Sexuality SE 7. London: Hogarth Press;1905. p.123-243. Freud S. Psychoanalytic Notes on an Autobiographical Account of a Case of Paranoia SE 12. London: Hogarth Press;1911. p.1-79. Freud S. On Narcissism : an Introduction SE 14. London: Hogarth Press;1914. p.67-102. Jacobson E. The Self and Object World. NY IUP;1964. Kernberg O. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New Jersey: Jason Aronson;1985. p.227-346. Klein M. A Contribution to the Psychogenesis of Manic-Depressive States. 1934. Contribution to Psychoanalysis 1921-1945. London: Hogarth Press;1948. p.282-310. Kohut H. The Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. Psychoanal. Study Child 1968;23:86-113. Kohut H. The Analysis of the Self. NY: IUP;1971. Sohn J. Introduction to Self Psychology. J Korean Psychoanalytic society 2007;18:66-78. ABSTRACT 13 Borderline Personality Disorder and Narcissistic Personality Disorder: Influenced by Kohut Jee Hyun, Ha, M.D., Jae-Hak Yu, M.D. Narcissistic personality disorder is hard to distinguish borderline personality disorder. The concept of narcissism was first introduced by Freud in On Narcissism the clinical psychoanalysis was emphasized by Heinz Kohut with self psychology personality disorders overlap and can confusion in practice due to similarity and basic differences. Henceauthors tried to describe the similarities between two personality disorder major mechanism, core conflicts, ego strengths and symptomatologies. focused two different perspectives of seeing narcissistic personality disorder Kerberg of ego psychology and Kohut of self psychology. Kernberg s pathological narcissism was different from Kohut's arrest of normal infantile narcissism. Then it can affect the treatment course and concept of narcissism. In conclusion, it is important to differentiate to and more efficient psychoanalysis or psychotherapy patients. KEY WORDS:Narcissism Self psychology Ego psychology.