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보배 곡
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1 KISEP Original Article 精神分析 : 第 17 卷第 2 號 2006 J Korean Psychoanalytic Society Vol. 17, No. 2, Page 246~253, 우울증의정신역동 * 조지희 ** Psychodynamic of Depression * Jeehee Jo, M.D. ** 246 序論 우울증은유전적요인, 신경생화학적요인등강한생물학적요소를갖는질환인만큼항우울제의역할이중요한것은사실이나, 정신역동적인역할또한그에못지않게중요하다는사실이많은연구결과에의해서지지된다. 일반적으로 우울증의정신역동 하면일차적으로 Freud(1917) 의 Mourning and Melancholia 논문이떠오르고그이론과직접, 간접적으로관련된 어머니 ( 부모 ) 의사랑에실망, 대상상실, 좌절, 그에따른공격성, 분노, 상대에게향하던증오심에서나온자기비난, 약한자존감, 양가감정 등이떠오른다. 본논문에서는각학파와분석가에따라우울증을어떻게이해하였는지살펴보고우울증과정신역동적으로관련되는일부개념들에대해서정리하고, 우울증의치료과정에대해간략하게나마고찰해보도록하겠다. 1. 자아심리학에서본우울증 1) Karl Abraham Abraham(1911) 은우울증의심리적원인에대해처음으로기술한분석가로, 화가세간티니를분석한논문에서우울증의원인이된다고생각한나쁜엄마 (bad mother:repressed infantile hate at the mother:bad but longed for good) 의개념에대해기술하였다. 이는당시만연해있던프로이트의에디푸스기엄마 (oedipal mother) 와상반되는, 에디푸스전기 (preoedipal mother) 에초점을맞춘매우새로운개념이었다 (May 2001). 또이논문에서클라인과유사한내적세계 (inner world) - 즉한편에는미 * 본논문은 2006년도한국정신분석학회춘계학술대회에서구연되었음. This paper was presented in the 2006 Spring Academic Meeting of Korean Psychoanalytic Society. ** 화인정신과 Fine Psychiatric Clinic 움, 복수, 죽음소망과죄책감이있고, 다른한편에는평화롭고안정적인마음이있는 - 와배상 (reparation) 개념에대해서도기술하였는데, 이를통해아브라함이클라인학파의길을열어주었다는것을엿볼수있다. Abraham 은우울증환자들이먹는것을거부하거나우울증을달래기위해먹을것을이용한다는관찰에근거하여구강기 (orality) 와우울증을연결하였다. 그는초기에는구강점막에신경말단이많아 oral gratification 에고착되어우울증이되기쉬운체질적인소인을가지고있는데엄마의사랑에실망하면우울증상이생긴다고설명하였다가, Freud 의 Mourning and Melancholia 이후에는공격성 (aggression) 과적개심 (hostility) 개념을우울증이론에포함시켰다. 실망을하거나거절당한다고느끼면, 환자는사랑받지못한다는느낌과, 받아들일수없는성적인충동과공격적인충동이대상을쫓아버림으로써만족과안전을얻지못하게될까봐겁냈던어린시절의두려움이재활성화되는느낌을갖게된다고생각하였다 (Nersessian과 Kopff 1996). Abraham 은구강기로의퇴행을 1) 즐거움이나만족을얻거나 2) 구강기적함입을통해잃어버린대상을보유함으로써환자가우울증을막으려는시도로보았다. 또한환자의환상과꿈에기초하여볼때구강기적함입은대상을보유할뿐아니라파괴하고탐식하는것을의미하는데 (oralsadistic), 우울증환자의임상양상에는모든것을받아들이거나이와는반대로파괴하려는역설적인소망이나타난다고하였다. 2) Sandor Rado Rado(1951) 는기본적으로 Freud 이론에충실했던분석가였으며, Abraham 이나 Freud처럼우울증이되는환자들은심리적소질이있다고생각했다. 그러나그는구강기고착이나자기애적대상선택 (narcissistic object choice) 처럼원인을특정하게좁게생각하지않고그런소질이환자의전체성격구조의형태를이루는본질이라고하였다. 행복

2 조지희 감 (wellbeing sense) 과자기애적만족을위해지속적으로외부의공급을필요로하는사람이우울증에취약한데, 외부공급이줄어일단자기애에상처를받으면화가나고다시외부에서공급이되면문제가없지만, 공급되지못하면자기애적항상성 (narcissistic homeostasis) 을이루기위해자아의복잡한심리과정이작동되어행복감이줄고그에대한정서반응으로우울증상이생긴다고하였다. 한편그는우울증에대해 Abraham 이나 Freud 와다른견해도제시했는데요약하면다음과같다. 첫째, 상실의경험이우울증유발에상대적으로덜중요하다. 둘째, 우울증환자의죄책감과자기비난이 Freud 가말한것처럼자신을향하게된공격성으로전치된것이아니라환자가진정으로원하는것이며, 공격성이우울증에상대적으로의미있는역할을하지는않는다. 셋째, 멜랑콜리아증후군환자뿐아니라, 일시적이고반복적인우울감은있지만정동장애로진단하기는어려운환자의역동적특징에대해서도기술하였다. 특히세번째견해는매우중요한성과로 Rado 이후분석가들은 우울 이란용어를 정동장애 와 일시적이고보편적으로경험되는우울감 둘다를기술할때사용하기시작하였다. 3) Edward Bibring Bibring(1953) 은불안과우울이정반대의기본적인자아반응 (basic ego response) 이며, 불안은위험에대한반응으로자아가불안의신호를작동시켜싸울지도망갈지를준비시켜살아남으려는욕구이고, 우울은위험을직면할수없기때문에자아가마비되는것이라고하였다. 즉우울증은공격성이자기내부로향한것과는무관한, 보편적으로경험되는일차적인정서상태이고, 공격성은이차적인현상일뿐이라고하였다. 무력한 (helpless & powerless) 아이는자신이사랑받지못하거나착해지고강해지고싶은욕망을이루지못할까봐두려워하고, 이런목표가좌절되면든든한자존심이생기지못하고우울감을쉽게느끼는데, 어른이되어무력감을느끼고자존심이현저히손상되는경험을하게되면소아기외상의반복으로서우울이생긴다고하였다. 그러나 Bibring 이언급한무력감은 Freud의충격적상황 (traumatic situation) 에서처럼절대적인 (total helplessness) 것이아니라상대적 (relative helplessness) 이라는점이차이가있다. Bibring 은우울증에서자존심의역할에초점을맞추었는데, 존경받고사랑받기위한 (to be worthy & to be loved), 남보다강하고뛰어나게되기위한 (to be strong & to be superior), 그리고사랑을베풀고선하게되기위한 (to be good & to be loving) 자기애적열망 (narcissistic aspiration) 이좌절되면자존심이손상되고우울증이생긴다고하였다. 다시말하면우울증에서초자아가중요한역할을한다기보다자아자체내에서자기애적열망과그것을성취할수없는무력함사이의긴장에서우울감이생긴다는것이다. 이와같은이론에서나온치료원칙은이상화된욕망을현실적으로변형시키거나다른목표나대상으로대치할필요가있으며, 새로운삶에대한계획을세우는과정에있어서환자자신이그책임을감당하도록하는것이바람직하다고하였다. 이이론은이전에주로본능이나욕동으로이해되어오던우울증에대해순전히자아심리학적으로이해한첫이론이라는점에서많은발전으로생각되어진다. 4) Charles Brenner Brenner에의하면, 정서 (affect) 란쾌락 / 불쾌의감각 (sensation) 과사고 (idea) 의결합이며, 불쾌에는큰재난 (calamity) 을예상할때느끼는 불안 과큰재난이이미일어났거나현재있다고생각할때의감각인 우울 이있다. 여기서재난이란 Freud(1926) 가언급했던것으로대상의상실 ( 첫 18개월 ), 대상사랑의상실 (18~36개월), 거세와처벌 (3~6 세 ) 과관련되어있고, 불쾌의강도에따라근심, 공포, 공황등으로분류되며, 사고내용에따라분리불안, 분리우울정서, 거세불안, 거세우울정서등으로명명된다고하였다. Brenner 는정신적갈등에서의정서의역할에대해서도강조했다. 갈등의구성요소에는욕동유도체 (drive derivative), 불쾌감, 방어, 초자아네가지가있는데, 욕동을만족시키고자하는소망과이와연관된불쾌는갈등을유발하고, 갈등의다른요소와함께쾌락원칙에따른상호작용의결과타협형성 (compromise formation) 이생기는데, 타협형성은정상일수도병적일수도있다고하였다. 다시말해서우울정서는모든환자의갈등에중요한역할을하며, 증상에서의역할은중요할수도중요하지않을수도있는데, 차이가나는것은병적인타협형성을초래하는우울정서의역할이므로갈등을유발하는우울정서의역할을정확히이해하는것이우울증의기원 (origin) 과정신역동을체계적으로재기술할수있게한다고하였다. 대상상실, 부적절한모성, 구강기적소망, 동일시는있는경우도있지만없는경우도흔하고, orality 와대상상실은우울하지않은사람에서도나타난다. 남근기와항문기의갈등, 혼자라는느낌, 사랑받지못한다는느낌, 거세되거나처벌된다는느낌등에고통 (misery) 을느낄수도있다. 환자의방어의성격과효과에따라불안이나고통혹은둘다증상에나타날수도있고안나타날수도있고다양하게표현되기도한다. 그는현재의우울질환 (depressive illness) 의개념은도 247

3 우울증의정신역동 248 움이되지않는다며진단타당성에의문을제기하였고, 심리적질환은현상학이아닌무의식의이해에기초하여분류해야한다고하였다. 즉우울정서가우울증환자에서현저하기는하지만, 모든정신질환에서기본적으로중요하므로우울정서가있다는사실이우울증을다른질환으로부터근본적으로구분하지는못한다고하였다. 우울 (Depression) 은 질환 (illness) 이아니라정서 (affect) 라고강조하고, 자신을향한공격성은우울의원인이아니라결과라고하였다. 우울 이있다는것은방어가얼마나불쾌감을완화시켰는지를말해줄수는있지만갈등의성격 (nature), 기원, 예후나치료가능성에대해서는아무것도말해주지않는다고하였다. 따라서우울증은불안과마찬가지로갈등의성격과기원을이해하고치료에적용해야한다고하였으며, 만약증상으로나타나는우울이나불안이무엇인지모르면, 그증상이변형되거나위장된형태로나타나기때문에환자의연상과병력속에서방향을잃을지도모른다고하였다 (Brenner 1989). 2. 대상관계이론에서본우울증 1) Melanie Klein 정상적으로는아이가엄마와의충분히긍정적인경험을통해안전하고믿을만한대상과의관계에대한내적표상 (internal representation) 을가지고 depressive position 에들어온다. depressive position의갈등은대상에대한사랑과파괴충동, 공격성, 그리고배상 (reparation) 사이의갈등이라고볼수있다. 아이가배상되었다고느끼면 depressive position을훈습 (work through) 하고자기와대상을구분하고환상과현실을구별하게되며자신의전지전능함에대한믿음이변화되고현실과의관계가형성되면서자아가강화되고좋은대상을자아에함입 (introject) 할수있게되며선한부모를닮게된다. 이런긍정적인내적표상이양가감정의고통을해결할수있는힘을주는데, 양가감정을성공적으로해결할수없는경우, 즉아이가엄마와충분히긍정적인경험을하지못해서자아내에긍정적인대상표상이불충분한경우, 아이는외부세계에대해서분노와의심을보이며자신도나쁘다는내적센스를갖게됨으로써멜랑콜리아가생긴다고하였다. 아이는대상과의경험뿐아니라타고난공격본능으로인해파괴충동이강한경우에도자신이미워하지만필요한대상을파괴할까봐두려워하게된다. 우울증환자의강한죄책감과자기비난 (self-loathing) 은대상파괴환상에대한반응이라고보는것이 Klein 의견해이다 (Klein 1940). 2) Edith Jacobson Jacobson(1971) 은자아심리학파학자들에게많은영향을받았고정서의발달에초점을두었으며본능, 대상관계, 정신구조 (psychic structure) 를모두포함하는이론을정립하였다. 그녀는 Bibring 처럼우울증에서자존심의손상이중요한이슈라고하였고, 우울증상이자기표상과이상적인자아사이의차이와관련된다고제시한최초의인물이다. 자기 / 타인경계가형성되기전원시적정신표상단계에서타인에대한아이의인식은자기경험의구조를형성하는데직접영향을끼쳐대상이자기의내적이미지의일부를차지하다가차츰엄마와의관계에영향을받으며진화되어자기표상 / 대상표상으로분화된다고하였다. 또한자기표상과대상표상이정신에너지 ( 리비도, 공격, 중립에너지 ) 와관계하여정신구조로형성되는데, 우울증에서는중립에너지가부족하여리비도에너지와공격에너지가서로커져균형이깨지고, 자기표상이중립에너지를얻기위해대상표상을향해움직이게되어, 자기 / 대상경계가불분명해진다고하였다. 이렇게분화되는과정에서초자아가중요한데 Jacobson 은초자아를 가학적이미지로이루어진초자아, 자아이상, 현실적인초자아함입물로이루어진초자아 의삼원적인구조로발달한다고보았다. 즉, 우울증이되기쉬운사람은미숙한초자아때문에정신기구 (psychic apparatus) 에지나치게부정적인자기표상을갖게되고공격에너지가많아상실이나좌절을경험하면분노를경험하게되고그분노가자신을향하게된다고하면서 Freud 의이론을반복하였다. 또한 Jacobson 은우울증환자에서배우자의사랑이가장필요할때배우자를쫓아버리거나, 주변사람을괴롭히고우울하게만들고죄책감을느끼게하는등숨겨진가학증이흔히발견되므로치료에가족을포함시키는것이좋다고하였다. 가족은무기력한환자를보며미움, 짜증, 적개심과가학증을느끼기도하고또마음한편에서는죄책감을느끼고괴로워하므로이런심리를가족에게이해시키고극복하도록돕는것이치료자의역할이라고하였다. 3) Mahler and Bowlby Mahler와 Bowlby는각각정신상태 (mental status) 와행동에초점을맞추었다는차이는있지만이론면에서유사한점이많은데, 이들은초기의경험이대상관계와자아발달, 정신표상에매우중요하다고하였다. 만족스러운대상관계에있어유아기문제와성인우울증과의관계를언급하면서초기경험과발달과정실패의중요성을강조하였다. 초기의외상경험이우울증의요인이되기는하지만초

4 조지희 기경험의직접적인반복으로생각되지는않는다고하였다. 이는 Abraham, Rado, Klein, Jacobson 이성인우울증을유아기원형 (infantile prototype) 의복구 (reconstruction) 로이해하려는견해와대비가된다고볼수있다. Mahler 는화해기시기에사랑하는대상에대한신뢰감을상실한경험을하고자존심이떨어진아이들은건강한 secondary narcissistic cathexis of self 및자아와자아이상사이의구조적인조화를유지하는데필요한중립화된공격성 (neutralized aggression) 을유용하게사용할수없게되고, 구조간의조화및대상항상성획득의장애로인해심한분리불안, 양가감정, masochistic surrender of the child s own individuality, psedoself sufficiency 등의문제를갖게된다고하였다. 4) Joffe and Sandler Joffe와 Sandler(1965) 는정신적고통 (mental pain) 이란, 이상적인상태와실제자기 (self) 사이의차이를말하며이전의만족했던상태에대한기억이나환상등에기초한다고하였다. 욕동의측면에서보면, 고통에대한정상적인반응은공격성 (aggression) 이다. 특히대상항상성이생긴이후에는대상표상이행복의이상적인상태 (ideal state) 의중요한요소이고행복한상태를위한매개물이기때문에, 대상상실에서실제로잃은것은결국 자기 의이상적인상태를잃은것이다. 자아의측면에서보면, 고통에대한반응중가장두드러진반응이개별화 (individuation) 이다. 이는애도와유사하며, 자아가이전에추구하던이상적인상태를버리고자아와현실에적합한새로운이상으로대치하는과정을말한다. 이과정이실패할경우부적응이나우울반응이따르게되는데, 우울반응은고통에직면하여나타나는조건부항복 (capitulation) 같은것으로욕동과자아의기능을방해한다. 그래서고통을둔화시키고회복할시간을벌수는있지만, 회복을목적으로한것은아니다. 이과정후에개별화또는다른방어기능이따라오기도한다. 우울이개별화의필수적인선행조건은아니다. 이런이론적이해에기초하여치료는점진적으로개별화를촉진하는쪽으로진행한다. 분석중에환자가방어하고있는고통스러운상태를직면하고, 해석에의해방어하려는시도가실패하면자연히우울이나타나고분석의도움으로개별화와훈습을통해회복될수있다. 3. 자기심리학 (Self psychology) 에서본우울증 Kohut에의해시작된자기심리학에서는우울증을반사화, 근사성, 이상화에대한자기의욕구를자기대상이충족시켜 주지못함으로써나타나는좌절로이해하고, 우울증에는전언어성 (preverbal) 우울증, 공허우울증, 죄책우울증의세가지형태가있다고본다. 자기심리학은전이, 공격적성향에대한이론적이해와그것을다루는기술적인측면에서정통정신분석과상당히다르다. 정통정신분석에서는성적욕망과공격적욕망을사회적으로용납되는방향으로해소시키는것을목적으로적개심 (hostility) 이표현되도록하고치료가진행되는사인으로서이해되는반면, 자기심리학에서는우울증에서의적개심은충족되지않은자기대상에대한이차적인반응이며, 이것이나타났다는것은자기대상전이가실패 (rupture) 한증거로간주된다고하였다. 다시말해서우울증환자를치료할때나타나는분노 (rage), 절망 (despair), 평가절하 (devaluation) 는이상화전이실패의결과이므로반길만한것은아니며, 치료나치료자에게실망한경우에나타나는붕괴산물로 (disintegration product) 간주되므로 Kohut 는분노와절망을나타나게하기보다는환자의실망감과상처를다루어줌으로써이상화전이를재설립하는것이중요하다고하였다 (Deitz 1989). 4. 대인관계적관점 (Interpersonal perspective) 에서본우울증 Arieti와 Bemporad(1978) 는대인관계적관점에서우울증의세가지병전유형에대해언급했다. 첫째, 지배적타인 (dominant other) 과의관계에기초한유형 으로, 여자에게흔하고엄마의사랑과칭찬을위해화를못내고자신을탓하며, 수동적이고매달리는유형이다. 심한우울인경우엄마가, 경도의우울인경우에는아빠가지배적일때가많은데, 그이유는엄마가지배적인경우억제를더빨리시작하고비평적인부모와함께있는시간이많기때문이라고하였다. 둘째, 지배적목표 (dominant goal) 에기초한유형 으로남자에게흔하며높은목표를세우고성취함으로써지지와인정을받으려하고높은목표가자신의인생과자신을변화시킬것으로믿는유형이다. 부모는가난하지만자녀의신분상승을위한희망에살고, 자녀는부모의희생에보답하려고성공을추구한다. 셋째, 성격구조의한형태로, 무가치하고가망없고공허한느낌, 건강염려, 비평적인특징이지속적으로경증으로나타나는유형이다. 이들에서각각지배적인인물이나중요한목표를상실하거나의존으로퇴행하면우울증이된다고했다. 또한경험자체가증상을일으키는게아니라어떤유발인자가우울증으로발전하는데는내적갈등, 그와관련된개인적인의미가관여한다고하였다 (Arieti 1980). 우울증환자의어린시절은안정된가족구조와한명의지배적부모를갖고있고유아기에는별문제가없으나, 걸음마시기가되면서엄마의사랑이무조건적이아니라부 249

5 우울증의정신역동 250 모의기대를충족시키는행동에따라주어지는변화가생기는데, 모든경우에그렇지만우울증의경우그정도가더가혹하거나갑작스럽다는점이다르다고하였다. Arieti 는우울을일차적정서 (primary affect) 로보았으며, 우울해지기쉬운사람은슬픔을소화하지못하고, 의미를찾거나만족을얻는원천이좁고, 인지적대안이빈약하여사고방식이제한되어있고, 새로운경험으로부터자신을억제한다고하였다. 이런이론적배경에서치료자는우울증환자를자신의진정한내적요구에귀기울인적이없고자기주장을못하고지배적타인에게인정과보살핌을얻는데만관심이있어서자기자신을위해살지못했음을깨닫게도와야한다. 이과정에서환자는억울함이나지배적타인을향한강한분노를터트릴수도있는데, 치료관계에서환자의병리가반복되도록촉진하여치료자가지배적제3자가되어지배적타인의양상을해석하는것이좋다고하였다. 우울증과정신역동적으로관련되는개념들 1. 도덕적피학증과우울 (Moral masochism and depression) Markson(1993) 을비롯한몇몇정신분석학자들은우울증에서어느정도의도덕적피학증이존재하는것처럼, 우울감이피학증에어느정도는항상존재한다고하였다. 그만큼두현상사이에는많은공통점이있다. Asch에의하면이들은나르시시즘의근간 (matrix) 에서역동적으로이중나선구조로밀접하게얽혀있어나르시시즘의역할을고려해야만그역동을이해할수있다고하였다. 또한이들은사랑받고자하는시도이며, 대상과하나가되고싶은소망이있고사랑의상실에대한위협이공통요소이며대상에대한분노의방향을바꾼다는공통점이있다고하였다. Glenn 은부모와의조기이별이두현상에서중요한역할을하는데, 애도의정서자체가아프다는것을알면이해하기가쉬워진다고하였다. 즉대상상실로인해조기에고통스러운경험을한경우고통스러운상황과고통자체가리비도화되고, 자신을공격하거나다른사람이공격하도록함으로써고통자체가재생산된다고하였다. 부모가없거나또는있어도고통의근원이라고여겨질때아이들은부모의존재를상상하기위해서고통을주는대상을찾는식으로피학적형태의만족을찾는기초가된다고하였다. Sugarman 은이들에겐인생이고역이고, 초기애착경험이고통으로가득차있어기쁨을함께한다는느낌은낯설고서로고통을나누는것이애착의특징이며, 아이는자신을기쁨의원천이라기보다는고통의근원으로경험하고, 부모의불쾌한 기분에대해책임감을느낀다고하였다 (Caston 1984). 반면에두현상의차이점은우울증에서는자신을공격하고고통스러운정서적상태와자신을향한공격적인목적이있으나, 피학증에서는남이자신을공격하도록하고불쾌나고통에서쾌락을찾는것을말하며, 공격적인목적뿐아니라리비도적인목적 (libidinal aim) 도만족시키는것을말한다. Caston(1984) 은이런피학증의리비도적인요소가변질되거나퇴화될경우두현상의구별이어려워지며, 그차이를구별할줄알아야올바른해석을할수있다고하였다. Cooper 는피학적구조가처음엔전혀나타나지않다가치료후반기에서야드러나기도하므로치료과정의경과를주의깊게관찰해야한다고하였다. 이런맥락에서분석가는개인과개인의발달을사랑하고존중해야한다. 분석가가환자를기뻐하지 (enjoy) 않고는성공할수없으며, 이능력이결정적으로중요하다. 피학증환자를치료하다보면분석가도가학적으로공격 (sadistic attack) 하고싶은충동이일어날수도있지만이를치료적으로이용하는것이좋다. 반사욕구에반응을보이거나주도권을강화하는등교정적인경험을하게하여환경을개선한다. 그러나이들에게새로운경험이제공되어도사용 (usage) 할수없는것처럼보일때가많으므로, 사용문제와관련된불안을적극적으로해석하고또한부모의불행에대한책임감이해소될수있게도와야한다 (Caston 1984). 2. 여성과우울 (Feminity and depression) 우울증은전연령에걸쳐여성에서두배더많이발생하는데, 그원인에대해정신역동적인측면에대해서살펴보겠다. 첫째, 여성신체에대한평가절하를들수있는데, 엄마를여자로서, 평가절하된사람으로서, 게다가종종우울하기도한엄마로서동일시한다. 여성은남근이없음을발견하는순간부터열등감을느끼고그것을극복하는과정에서인격이성장하고여성이란정체성을받아들이는존재이다. 그러나유아기에어머니의사랑을충분히못받았거나편부모에의해양육되어성장조건이불리하면욕구불만과갈등이무의식에남아자신의여성성을받아들이지못하고쉽게심한우울을경험한다. Mahler 는신체구조차이를인식하는충격이우울기분에쉽게빠지는성향을형성하는듯여아가분명히우울한기분을보인다고하였다. 둘째, 관계의중요성 (relational ties) 이다. 관계형성이여성자존심의주요구성요소이고타인과의관계에서의존적이기때문에관계의상실에민감하며더불안을느낀다. Nadelson (1989) 은여성의정체성과자기다움 (self-definition) 이개별성 (saparateness) 보다는연결성 (connectedness) 을통해서발달된다고하였고, Peck(1986) 은남성의정체성에

6 조지희 서는개별성과자발성이중요한반면, 여성은타인과의관계에서정체성이파생된다고하였다. 셋째, feminine triad 가 수동성, 피학성, 자기애 인것을고려하면여성과우울증과의연관성을엿볼수있다. 넷째, 사회적관습이나분위기도한몫을하는데, 성역할에대한고정관념과평가절하, 적극적인지배나정복의기회가적고무력감을느끼게하고수동적인역할을바라는사회적분위기때문에여성이우울해지기싶다. 다섯째, 공격성의발달경로나표현, 운명뿐아니라애착과분리-개별화과정에서도남녀차이가있다 (Notman 1989). 3. 완벽주의와우울 (Perfectionism and depression) 완벽주의는그정도에따라적응적일수도, 신경증적일수도있다. Flett과 Hewitt(1990) 은지나치게비현실적이며지나치게높은기준을타인에게요구하는타인지향적 (other-oriented) 유형, 자기자신에게높은기준을적용하고자신의결점을받아들이지못하는자기지향적 (selforiented) 유형, 타인이자기에게비현실적으로지나치게기대를하여어렵더라도자기가인정받기위해이런기준을충족시켜야한다고믿는사회적으로규정된 (socially prescribed) 유형세가지가있는데그중 자기지향적 유형과 사회적으로규정된 유형은실패에취약하여자신이돌아갈곳이없고희망이없다며절망감과우울을느끼고자살과도연관된다고하였다. NIMH 우울증치료연구에의하면, 심한완벽주의성향의우울증환자는단기치료에반응하지않는다고하였고, Blatt 과 Zuroff(1992) 는지나치게완벽주의적이고자기비판적인환자들은실패에취약하여우울증이되기쉬울뿐아니라완벽주의성향이유능한사람들의자살에한역할을하며, 보다집중적인장기치료가필요하다고하였다. 정신병리를증상이아닌심리적인관점에서이해하여다른유형의환자들이다른치료형태에반응을보인다는것을치료시고려하는것이좋다고하였다 (Blatt 1995). 이런관점에서의치료적인접근은지나치게높은기준을정하고가혹한도덕적판단을하는부모상과의동일시를포기하고새롭게동일시를수정하여비판적인초자아함입물과독립적으로자신을다시정의할수있고, 더온화한부모상 (introject) 과지속적으로유지할수있도록한다. 우울증치료과정의단계 1. 치료적동맹치료초기에는첫단계인치료적동맹을수립하고신뢰감을형성하기위해환자의관점에순수하게귀기울이고 공감해야한다. 또한지지적이지만엄격해야한다. 너무이르고미숙한해석은환자에게공감받기어렵다. 우울증환자는기본신뢰가약하거나없고자존감이낮거나수치감이있는경우가많기때문에치료동맹이생기기어렵고, 자신이다른사람으로부터도움을필요로한다는것에대해수치 (shame) 를느낀다고하였다 (Offenkrantz와 Tobin 1978). 심한우울증여성의경우친밀감에대한방어적두려움이있어치료의질이달라지므로, 성과애착상태에따라치료도달라질필요가있다고하였다. 2. 방어기제와인격 Perry와 Cooper(1986) 는만성우울증은행동화, 수동- 공격, 건강염려등의행동방어 (action defense) 와경계성과자기애성방어기제인이미지왜곡 (image-distorting) 방어기제사용과관련이있다고하였고, 다른연구에서도감정부전장애환자들이행동방어, 평가절하, 투사적동일시등미성숙한방어기제를사용하는경향이높다는비슷한결과를보였다 (Perry 1990;Bloch 1993). Mullen 등 (1999) 은 DSQ(the Defense Style Questionnaire) 와 IPO(the Inventory of Personality Organization) 를사용하여특정방어기제나인격구조가치료반응이나치료중도탈락을예측할수있는지를조사했는데, 치료탈락군에서이미지왜곡방어기제사용이많았다고하면서, 방어기제윤곽이치료전략을고안하고치료효과를평가하는한방법으로서유용할수있다고하였다. 3. 전이이전에도전이양상을평가할수있는 CCRT(the Core Conflictual Relationship Theme) 를사용한연구들이있었지만일관성있는결과를얻지는못했었다. 최근의연구를하나살펴보면 Vanheule 등 (2006) 이 31명의우울증또는불안증외래환자를대상으로평가한결과네가지의전이주제가나타났다고했다. 첫째, 행복해지고싶고만족감을느끼고싶은, 즉자기애적인소망이대인관계를좌우하고, 둘째, 다른사람이자신을싫어할거라는지각이전형적이고, 셋째, 자기자신이다른사람을싫어한다는반응도분명히나타나며, 넷째, 무기력함을느낀다고하였고, 이는다른연구에서도나왔던결과이다. 특히세번째와네번째는자신의자기애적소망과관련하여타인이적대적으로생각되는상황을다루는기본전략이된다고하였다. 4. 저항 ( 역치료적반응 NTR) 역치료적반응은죄책감이나처벌욕구로부터유발된초자아저항의가장강렬한형태를말하므로, 죄책감이많은우울증환자에서역치료적반응이잘생긴다. Horney에의 251

7 우울증의정신역동 252 하면역치료적반응은다섯종류로고려될수있는데그중하나는, 자신이완벽하지않다는것과일반적인불안을갖고있다는것이해석을통해드러나면환자가자존감에손상을입고비난받는다고느껴분석가를비난함으로써전세를역전시키려는시도에서역치료적반응을보인다고하였다. 때로는성공이양심의가혹한요구와연결되어있는자기 (self) 의이상적인상태의상실을의미하고, 그상실과연관된고통이우울반응을유발할수도있다. 역치료적반응과우울증과의연관성의다른예는우울상태를벗어나거나생기지않게하기위해서심리적 / 신체적인증상과역치료적반응을보이는환자들의시도에서도엿볼수있으며, 이는심인성동통과관련되어기술되어져왔다 (Joffe 와 Sandler 1967). 강한죄책감과역치료적반응을보이는우울환자에게 take a holiday 를제안할때도환자가심한고통과우울, 심지어는자살시도의반응을보일수도있으므로조심스럽게해야한다. 5. 역전이때로우울증환자가심하게감정을드러내기때문에치료자도화가나거나치료를포기하고싶은마음이일어날수도있고구조환상이떠오르기도한다. 환자가호전되지않으면치료자자신에대한무력감과죄책감으로괴롭기도하다. 이런역전이를치료적으로잘이용해야한다. 환자를정말돕고싶기는한데치료자의어떤노력도실패할것같다는우울감을 역전이우울 (counter-transference depression) 이라고한다. Goodman(2005) 에의하면, 미숙한임상가들은자신이무능하고무기력하다고느끼므로죄책감이많은우울한환자들의자기표상을투사하기에좋은대상이되기쉬우며, 임상가자신의내적대상관계가불완전하여손상된대상표상을환자에게투사할가능성도있다고하였다. 따라서투사적동일시를알아내고해석하는것이치료성공확률을높이므로심한정신병리에대한집중적인교육, 자신의정신내적갈등탐색, 지도감독에의참여등이권유된다고하였다. 내적대상관계를위한깊이내재된사랑과그파괴성에대해해석해준다. 앞에서언급한대로우울증환자는숨겨진가학증을흔히보이는데치료자도그대상에포함된다는점을유념하여역전이현상을알아서처리할수있어야한다. 결어 욕동이론, 자아심리학적관점, 대상관계이론, 자기심리학적관점에서학파에따라학자마다조금씩다르게우울증을이해하였다. Freud 는상실된대상과의동일시로적 개심과분노가자신에게향한것으로, Klein 은소아기에흔히나타나는우울위상을극복하지못한것으로, Bibring 은자신의포부와현실사이의긴장으로생기는정서로, 무력감으로인한자존심의상실로 Jacobson 은자아이상과현실적자기표상의차이로, Arieti 는 지배적타인 을위해사는사람의일차적정서로이해하였다. 그러나우울증의기원이소아기에있다는견해에는대부분일치하였다. 우울증은그아형도다양하고심한정도도다르며, 알콜남용, 불안장애, 신체화장애등 1축진단외에도인격장애와도중복되어나타나고동반되는현상도많다. 본논문에서는우울증환자를이해하는데유용하다고생각되는피학증, 여성성, 완벽주의에관해살펴보았다. 여성이신체적인열등감과관계의중요성때문에우울증이되기쉬우며, 피학증과우울증사이에는나르시시즘의측면에서유사한점이많았고, 지나치게완벽주의성향인우울증환자는장기치료가필요하며자살에한역할을한다. 동반된정신병리를심리적관점에서이해하여치료시고려하는것이좋다. 치료과정중우울증환자는외부인물과의관계양상뿐아니라내적인대상관계도재현하고특히강력한감정을드러낸다. 우울증환자는기본신뢰가약하고자존심이낮아치료동맹을맺기도어렵고, 행동방어와이미지왜곡등미성숙한방어기제를사용하는경향이높고자신의탓이라고생각하기쉬우며, 역치료적반응이자주나타난다. 치료자는전이-역전이발전에주의를기울이면서환자로하여금대인관계양상의의미와그맥락을알게해주어야한다. References Abraham K(1911):Notes on the psycho-analytical investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions, In:Nersessian E and Kopff RG(1996):Textbook of Psychoanalysis. American Psychiatric Press. pp Arieti S, Bemporad JR(1978):Severe and Mild Depression. In:Arieti S(1980):The Psychological Organization of Depression. Am J Psychiatry, 137: Arieti S(1980):The Psychological Organization of Depression. Am J Psychiatry, 137:11, Asch(1984):In:Caston J(1984):The relation between masochism and depression. J Am Psychoanal Assoc, 32(3): Bibring E(1953):The mechanism of depression in Affective Disorders. Greenacre P. New York:International Universities Press. pp13-48 Blatt SJ(1995):The destructiveness of Perfectionism. Am Psychol, 50(12): Blatt SJ, Zuroff(1992):In:Blatt SJ(1995):The destructiveness of Perfectionism. Am Psychol, 50(12):

8 조지희 Bloch AL, Shear MK, Markowitz JC, Leon AC, Perry JC (1993):An empirical study of defense mechanisms in dysthymia. In:Mullen LS, Blanco C, Vaughan SC, Vaughan R, Roose SP(1999):Defense Mechanism and Personality in Depression. Depress and anxiety, 10: Brenner C(1989):A psychoanalytic perspective on depression. pp25-43 Caston J(1984):The relation between masochism and depression. J Am Psychoanal Assoc, 32(3): Deitz J(1989):The evolution of the self-psychological approach to depression. Am J Psychother, 43(4): Freud S(1917):Mourning and melancholia. SE 14. London: Hogarth Press. Glenn In:Caston J(1984):The relation between masochism and depression. J Am Psychoanal Assoc, 32(3): Goodman(2005):I feel stupid and contagious:countertransference reactions of fledgling clinicians to patients who have negative therapeutic reactions. Am J Psychother, 59(2): Hewitt PL, Flett GL(1990):Clinical depression and attributional complexity. Br J Clin Psychol, 29(Pt3): Jacobson E(1971):Depression:Comparative Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic conditions. New York:International Universities Press. Joffe WG, Sandler J(1965):Notes on Pain, Depression, and Individuation. Psychoanalytic Study of the Child, 20: Joffe WG, Sandler J(1967):On the concept of pain, with special reference to depression and psychogenic pain. J Psychosom Res, Jun 11(1):69-75 Klein M(1940):Mourning and its relation to manic-depressive states, In Developments in Psycho-Analysis(1952) Edited by Joan Riviere. London:Hogarth Institute of Psycho-Analysis. pp Mullen LS, Blanco C, Vaughan SC, Vaughan R, Roose SP (1999):Defense Mechanism and Personality in Depression. Depress and Anxiety, 10: Markson(1993):Depression and moral masochism. Int J Psychoanal, 74:931 May U(2001):Abraham s discovery of the bad mother. Int J Psychoanal, Apr;82(Pt 2): Nadelson CC(1989):Professional issues for women. Psychiatr Clin North Am, 12(1):25-33 Nersessian E, Kopff RG(1996):Textbook of Psychoanalysis. Washington:American Psychiatric Press. pp Notman(1989):Depression in women. Psychoanalytic concepts. Psychiatr Clin North Am, Mar;12(1): Offenkrantz, Tobin(1978):An hypothesis about heroin addiction, murder, prostitution, and suicide:acting out parenting conflicts. Perry, Cooper(1986):Preliminary report on conflicts and defenses associated with borderline personality disorder. In: Mullen LS, Blanco C, Vaughan SC, Vaughan R, Roose SP (1999):Defense Mechanism and Personality in Depression and Anxiety, 10: Perry JC(1990):Psychological defense mechanisms and the study of affective and anxiety disorders. In:Mullen LS, Blanco C, Vaughan SC, Vaughan R, Roose SP(1999):Defense Mechanism and Personality in Depression. Depress and Anxiety, 10: Rado S(1951):Psychodynamics of depression from the etiologic point of view. Psychosom Med, 13:51-55 Sugarman In Caston J(1984):The relation between masochism and depression. J Am Psychoanal Assoc, 32(3): Vanheule S, Desmet M, Rosseel Y, Meganck R(2006):Core Transference Themes in Depression. Journal of Affective Disorders, 91: ABSTRACT Psychodynamic of Depression Jeehee Jo, M.D. As etiology of depression, ambivalence, unmastered aggression and retro flexion of rage in ego psychology, failure to establish & to maintain positive ego identifications based on good object relations in object relation theory, frustration in self's desire of mirroring, twinship, idealization by self object in self psychology are considered [can t make sense of this]. Also perfectionism, moral masochism and feminism are psychodynamically related concepts with depression and affect depression s manifestation and course. Depressive patients have some difficulties in arriving therapeutic alliance easily blame themselves others dislike themselves [sorry!]. In the therapeutic process NTR tend to develop easily. To notice and interpret counter transference and projective identification heighten therapeutic success rate. KEY WORDS:Depression Psychodynamic.

박 민 철 1. 공격성 aggression 4

박 민 철 1. 공격성 aggression 4 KISEP Special Issues 10 1 1999 J Korean Psychoanalytic Society Vol. 10, No. 1, page 3~15, 1 9 9 9 공격성의정신분석적개념 * 박민철 ** Psychoanalytic Concept of Aggression* Min-Cheol Park, M.D.** 서 3 론 공격성의정의 박 민 철 1.