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ORIGINAL ARTICLE J Korean Acad Community Health Nurs ( 지역사회간호학회지 ) ISSN 1225-9594 (Print) / ISSN 2288-4203 (Online) Vol. 29 No. 2, 244-256, June 2018 https://doi.org/10.12799/jkachn.2018.29.2.244 박은준 1 안대웅 2 박찬숙 3 건국대학교간호학과 1, 서경대학교컴퓨터과학과 2, 건국대학교간호학과대학원 3 Text Network Analysis of Newspaper Articles on Life-sustaining Treatments Park, Eun-Jun 1 Ahn, Dae Woong 2 Park, Chan Sook 3 1 Department of Nursing, Konkuk University, Chungju 2 Undergraduate School of Engineering, Department of Computer Science, Seokyeong University, Seoul 3 Graduate School of Nursing, Konkuk University, Chungju, Korea Purpose: This study tried to understand discourses of life-sustaining treatments in general daily and healthcare newspapers. Methods: A text-network analysis was conducted using the NetMiner program. Firstly, 572 articles from 11 daily newspapers and 258 articles from 8 healthcare newspapers were collected, which were published from August 2013 to October 2016. Secondly, keywords (semantic morphemes) were extracted from the articles and rearranged by removing stop-words, refining similar words, excluding non-relevant words, and defining meaningful phrases. Finally, co-occurrence matrices of the keywords with a frequency of 30 times or higher were developed and statistical measures indices of degree and betweenness centrality, ego-networks, and clustering were obtained. Results: In the general daily and healthcare newspapers, the top eight core keywords were common: patients, death, LST (life-sustaining treatments), hospice palliative care, hospitals, family, opinion, and withdrawal. There were also common subtopics shared by the general daily and healthcare newspapers: withdrawal of LST, hospice palliative care, National Bioethics Review Committee, and self-determination and proxy decision of patients and family. Additionally, the general daily newspapers included diverse social interest or events like well-dying, euthanasia, and the death of farmer Baek Nam-ki, whereas the healthcare newspapers discussed problems of the relevant laws, and insufficient infrastructure and low reimbursement for hospice-palliative care. Conclusion: The discourse that withdrawal of futile LST should be allowed according to the patient s will was consistent in the newspapers. Given that newspaper articles influence knowledge and attitudes of the public, RNs are recommended to participate actively in public communication on LST. Key Words: Life support care, Hospice care, Hospice and palliative care nursing, Hospices, Semantics 서론 1. 연구의필요성 최신의료기술을이용해임종기환자의죽음시점을연장하 는연명의료행위는종종인간의존엄성을훼손하고죽음의질을악화시킨다는비판을받는다 [1]. 2009년 5월대법원은국내최초로 김할머니존엄사허용판결 에서 평상시본인의의견을추정하여환자의자기결정권을존중하고무의미한연명치료를중단하라 고판결하였다 ( 대법원 2009.5.21. 선고, 2009다 주요어 : 연명의료, 호스피스간호, 호스피스완화의료, 호스피스, 사회네트워크분석 Corresponding author: Park, Chan Sook Graduate School of Nursing, Konkuk University, 268 Chungwon-daero, Chungju 27478, Korea. Tel: +82-43-840-3953, Fax: +82-43-840-3958, E-mail: sook706@hanmail.net Received: Jan 30, 2018 / Revised: May 14, 2018 / Accepted: Jun 1, 2018 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2018 Korean Academy of Community Health Nursing http://jkachn.org

17417, 전원합의체판결 )[2]. 이를계기로연명의료에대한사회적논의가본격화되었고, 2013년 7월국가생명윤리심의위원회가 연명의료중단특별법제정권고안 을발표하였으며, 2016년 2월 3일에 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 ( 법률제14013호, 이하연명의료결정법 ) 이제정되었다 [3]. 연명의료의사결정과관련하여미국은 1990년제정된 환자자기결정법 (Patient Self-Determination Act, PDSA) 에서환자가임종기의사결정에필요한정보를충분히설명받을권리와자신의사전의사결정 (advance directive) 과일치된임종기치료를받을권리를명시하고있다 [4]. 이법은기존의료계의간섭주의 (paternalism) 에의한의사결정방식에서벗어나보다환자중심의의사결정체계 (patient-centered health care system) 로문화적변화를촉진했다는평가를받고있다 [5]. 대만은 2000년 5월아시아에서가장먼저 자연사법 (the Natural Death Act) 을제정하였고이법을토대로호스피스가더욱확산되었다 [6]. 연명의료결정에대해법률로제정하지않고지침형태로운영하는국가들도있는데, 대표적으로일본은 2007 년 5월후생노동성지침으로 임종기의료의결정프로세스에관한가이드라인 [7] 을, 영국은 2009년 8월영국의사협회에서 임종기의사결정 (end-of-life decisions) 지침 [8] 을제정하여사회적으로자연사를허용하고있다. 우리나라보건의료인들은환자본인의의향에따라무의미한연명의료중단을허용함으로써인간의존엄한죽음을보호하려는연명의료결정법의취지를환영하지만, 제정된법조항을의료현장에적용하는데있어서많은우려의목소리를내고있다 [9,10]. 일반적으로연명의료는사망이임박한임종기에호흡과심장박동을유지하기위해시행하는모든의료적처치와행위를의미한다 [11]. 그러나연명의료결정법 [3] 에서다루는연명의료는 임종과정에있는환자에게하는심폐소생술, 혈액투석, 항암제투여, 인공호흡기착용의의학적시술로서치료효과없이임종과정의기간만을연장하는것 으로체외인공심장기계 ( 에크모 ) 등을제외한일부특수한연명의료만대상으로하고있다. 또한임종기환자임을판단하기위해담당의사외에해당분야의전문의판단을요구하고있으며, 환자와가족이후회없는연명의료결정을하기위해서는의료인이교육과상담에많은시간과노력을기울여야하는상황이다. 이에의학계는학회공동성명에서 연명의료결정법이오히려무의미한연명의료를조장할우려가있다 고시행보류나보완을요구한바있다 [10]. 2018년 2월 4일연명의료결정법의시행을앞두고 2017 년 10월부터약 3개월간 13개의료기관에서시범사업이실시되었다 [12]. 시범사업동안 9,336명이사전연명의료의향서를, 107명이연명의료계획서를작성하였고, 54명이합법적으로연명의료를중단하였는데, 우리나라에서한해약 5만명이연명의료를받다가숨지는상황을고려하면아직연명의료결정법의적용이나효과는저조하다고할수있다. 연명의료결정법이시행되기도전에개정안이논의되는가하면일반시민들은법을정확하게이해하지못하여혼란을겪고있다 [13]. 연명의료결정법이인간의존엄성을보장할수있도록법과제도는물론이고의료환경을지속적으로개선해야함이자명하다. 이를위해우리사회에서연명의료와관련해어떠한담론이형성되어왔는지뒤돌아볼필요가있다. 연명의료와같은사회적이슈에대한담론을담고있는대표적인대중매체중하나가신문이며, 신문기사는대중이연명의료관련정보를습득하고가치관을형성하는데많은영향을미친다 [14]. 따라서국내주요신문들이연명의료에대해어떤주제를담고있으며그주제를어떠한논리로어떻게의미화하여전달하고있는지살펴볼필요가있다. 특히간호사는대상자의건강정보이해능력 (health literacy) 을고려하여연명의료에대한정보를제공하고의사결정을돕는옹호자이므로일반인이접하는대중적신문의관련담론을이해하는것은의미가있다. 간호사들은연명의료환자를돌보면서환자및가족, 의사와의관계에서역할모호성, 의사소통문제등으로높은스트레스를경험하고있다 [15]. 불필요한스트레스없이간호사가환자와가족의눈높이에맞는간호서비스를제공할수있도록의료체계의개선이필요하다. 이는전문직간경험을공유하고더나은대안이무엇인지함께논의하는과정을통해가능하므로, 간호사는보건의료계내연명의료담론에적극적으로참여하고소통해야한다. 연명의료담론은신문기사가의도하는의미를표상하기위해사용한단어와그조합의특성을살펴봄으로써알수있다. 신문기사에나타난의미구조를분석하기위해사회연결망분석 (social network analysis) 을적용한텍스트네트워크분석이여러분야에서활용되고있다. 즉신문기사에사용된단어 ( 키워드 ) 쌍의동시출현 (co-occurrence) 을정의하고, 동시출현매트릭스를기초로관계속성을적용한사회연결망통계지표를활용하여주요담론을파악할수있다. 사회연결망분석이개체의속성외에개체간관계속성을분석함으로써현상을보다정확히이해하도록돕는것처럼 [16], 텍스트네트워크분석은연구대상텍스트에사용된단어들이상호얼마나자주함께사용되는지, 얼마나다양한단어와조합되는지, 단어들이연속적으로이어져사용되는지또는다른단어를중간매개로하여 Vol. 29 No. 2, 2018 245

박은준 안대웅 박찬숙 간접적으로이어지는지, 하위주제그룹은무엇인지등을파악하여담론내핵심주제어와의미구조를보여준다. 또한의미구조는단어 ( 키워드 ) 를점 (node), 단어간동시출현관계를선 (link) 으로하는네트워크소시오그램 (sociogram) 으로시각화되므로연구결과를직관적으로이해할수있다 [17]. 따라서본연구는연명의료에대한사회적담론을파악하기위해텍스트네트워크분석을활용하여국내일반신문과보건의료신문의연명의료관련기사를분석하였다. 일반사회및보건의료계내부의연명의료관련주요이슈를경험적으로살펴봄으로써이를바탕으로간호사가환자와가족은물론이고타전문직과보다효과적으로소통하고협력할수있을것으로기대한다. 2. 연구목적본연구의목적은텍스트네트워크분석을이용해국내신문기사에나타난연명의료담론을이해하는것이다. 구체적인연구목적은다음과같다. 종합일간지에나타난연명의료담론의핵심주제어, 주요의미구조, 하위주제그룹을파악한다. 보건의료신문에나타난연명의료담론의핵심주제어, 주요의미구조, 하위주제그룹을파악한다. 종합일간지와보건의료신문의연명의료담론의핵심주제어, 주요의미구조, 하위주제그룹을비교한다. 연구방법 본연구는신문기사를대상으로텍스트네트워크분석을적용한문헌연구이다. 국가생명윤리심의위원회의 연명의료중단특별법제정권고안 이발표된직후인 2013년 8월부터연구 수행시점인 2016년 10월까지 3년 3개월간발표된국내종합일간지와보건의료신문의연명의료관련신문기사본문을연구대상으로하였다. 연구는 1) 종합일간지와보건의료신문내연명의료관련기사수집및기사본문추출, 2) 키워드추출및정제, 3) 키워드간동시출현매트릭스생성및통계분석순으로진행되었다 (Figure 1). 본연구에서 키워드 는신문기사에서추출한의미형태소 (semantic morpheme) 를의미한다. 1. 신문기사수집및기사본문추출 2016년 11월, 국내종합일간지관련기사를수집하기위해한국언론진흥재단에서제공하는신문기사통합검색서비스 빅카인즈 (http://www.kinds.or.kr) 및신문사웹사이트를이용하였다. 빅카인즈검색창에서검색유형은 뉴스, 검색범위는 형태소분석 및 전체 ( 제목 + 본문 ), 기본단어는 연명의료또는연명치료, 신문발행시기는 2013년 8월1일 ~2016 년 10월31일, 언론사는 중앙지 로설정하였다. 빅카인즈를이용해기사를검색할수있는중앙지는경향신문, 국민일보, 내일신문, 문화일보, 서울신문, 세계일보, 한겨레신문, 한국일보총 8개이다. 그외에국내에서발행부수가높은 [18] 동아일보, 중앙일보, 조선일보는해당신문사웹사이트에서동일한검색어와발행시기를적용하여관련기사를수집하였다. 보건의료신문은네이버 (www.naver.com) 검색엔진을이용해주요보건의료단체에서발행하거나방문자수나관련기사수가상대적으로많은신문을확인후기술적으로신문기사본문추출이가능한신문을선정하였다. 병원신문 (www.khanews.com), 간호신문 (www.nursenews.co.kr), 의사신문 (www.doctorstimes.com), 의협신문 (www.doctors news.co.kr), 메디칼타임즈 (www.medicaltimes.com), 메디 Figure 1. Flowchart of the study. 246 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

파나뉴스 (www.medipana.com), 헬스코리아 (www.hkn24. com), 메디포뉴스 (www.medifonews.com) 의 8개신문이선정되어, 해당웹사이트에서동일한검색어와신문발행시기를적용해기사를수집하였다. 모든기사의본문수집은한국어정보처리를간결하게할수있게하는파이썬패키지 [19] 를이용하였다. 수집된신문기사중단순한인사, 동정, 구인, 알림, 또는사람이아닌기업구조조정이나동물을대상으로하는연명의료기사는제외하였다. 그결과 11개종합일간지에서 572 건, 8개보건의료신문에서 258건의연명의료신문기사가수집되었다. 2. 키워드추출및정제종합일간지와보건의료신문에서수집한신문기사는개별인식번호, 일자, 언론사, 제목, 본문으로구성된 MS Office 엑셀파일로저장한후 NetMiner (version 4.3) 프로그램 [20] 의자연어처리과정을거쳐키워드를추출하였다. 숫자나대명사같은불용어 (stop-word) 는자동기능에의해제거되며, 연구자가등록하는유사어 (thesaurus), 제외어 (exception list), 지정어 (defined words) 를적용하여의미형태소가추출된다. 유사어는동일하거나비슷한의미를갖지만표현이다른단어 ( 구 ), 예를들어 무의미한연명의료 는 의미없는연명의료, 무의미한생명연장치료 등을대표하게된다. 한편, 동일한단어가상황에따라의미가달라지거나 ( 예, 통하다 ) 중요한의미를갖지않는단어들 ( 예, 항상 ) 은제외어로등록하였다. 또한 노인장기요양보험 같이복수의단어가합쳐진복합어가낱낱의단어로분리되지않고하나의의미단위로인식하여추출되도록지정어에등록하였다. 그결과종합일간지에서는 11,086개키워드가 1~2,880회출현하였고, 보건의료신문에서는 4,463개키워드가 1~1,833회출현하는것이확인되었다. 핵심주제어등의미있는연구결과를얻으려면일정빈도이상의키워드를추출할필요가있다 [16,21]. 본연구에서종합일간지나보건의료신문전체키워드의약 45% 는단 1회만출현하고있으므로이들을네트워크분석에서제외하는것이바람직하다. 종합일간지에서 10회이상출현한키워드개수가전체키워드의 16%, 20회이상은 9%, 30 회이상은 6% 를차지하였고, 보건의료신문은각각 19%, 11%, 8% 를차지하였다. 본연구에서는출현빈도가 30회이상인종합일간지의 440개, 보건의료신문의 268개키워드를네트워크분석에포함하였다. 3. 동시출현매트릭스생성및통계분석출현빈도 30회이상인키워드를이용하여키워드간동시출현행렬을생성하였다. 본연구에서키워드간동시출현은두개의키워드가신문기사에서나란히연이어사용되거나, 제3 의다른키워드하나를사이에두고사용된경우를의미한다 [22]. 동시출현네트워크의노드 ( 키워드 ) 와링크수가너무많으면현상을파악하는데어려움이있으므로노드수와링크수를제한하는것이바람직하다 [16]. 본연구에서는적어도 10개이상의다른노드와동시출현관계를보인노드, 동시출현빈도가상위 10% 이내인링크를포함하였다. 그결과종합일간지네트워크는 332개노드간 493개링크, 보건의료신문네트워크는 212개노드간 246개링크로구성되었다. 그리고간호신문 (www.nursenews.co.kr) 의연명의료담론을구체적으로밝히기위해보건의료신문에포함되었던간호신문기사 10건을분리하여별도의텍스트네트워크분석을실시하였다. 각네트워크내에서키워드의중심성지표및자아네트워크분석, 군집분석을실시하였고, 주요의미구조의시각적통찰을위해연결중심성상위 50개키워드를이용하여소시오그램을제시하였다. 1) 키워드중심성분석텍스트네트워크에서영향력이큰중요한키워드, 즉핵심주제어는중심성 (centrality) 지표를이용해발견할수있으며 [23]. 연결중심성 (degree centrality) 과매개중심성 (betweenness centrality) 지표가대표적이다. 중심성지표는최소 0과최대 1 사이의값으로표준화되어키워드간중요성을상호비교할수있다 [16]. 키워드의연결중심성은네트워크내에서많은키워드와연결될수록커지는값으로이를근거로중요하다고판단하여핵심주제어로인정된다. 연결중심성이높은키워드는자신을포함한하위군집에서허브 (local hub) 로간주되며, 자신과직접적으로연결된노드만으로구성된자아네트워크 (ego-network) 의크기 (ego size) 도큰것을알수있다. 키워드의매개중심성역시중요성을보여준다. 어느두키워드가중간에복수의키워드를사이에두고함께사용되는상황, 즉간접적으로연결된상황에서반복적으로그둘간에중간다리, 일명브로커 (broker) 역할을하는키워드는그네트워크를유지하는데상당한영향력을가지므로중요하다고본다. 이와같은매개역할의정도를정량화한지표가매개중심성이다. 연결중심성이낮고매개중심성이높은키워드는하위군집을연결하는데중요한역할을하는반면, 연결중심성이높고매개중심 Vol. 29 No. 2, 2018 247

박은준 안대웅 박찬숙 성이낮은키워드는자신을포함한하위군집내에서만영향을미치는것으로본다 [23,24]. 따라서연결중심성과매개중심성이모두높은키워드는텍스트네트워크분석에서핵심주제어로간주된다. 2) 네트워크군집분석점과선으로이루어진네트워크의특성을이용하여다양한방법으로하위주제그룹을응집시킬수있다 [25]. 네트워크응집그룹중커뮤니티 (community) 는그룹내노드간연결은많은반면, 그룹간연결은적은군집을의미한다. 따라서군집내응집된노드는군집간노드보다동질적인것으로간주된다. 본연구에서는 Clauset, Newman, Moore가제안한 CNM 알고리즘 [26] 을적용한모듈성 (modularity) 을근거로최적으로분할된커뮤니티를탐색하였다. 모듈성은하위집단내구성원이다른집단과중복되지않고그룹내연결이그룹외연결보다많아집단을명확히구분하는정도를의미한다. 모듈성값에대한해석은사용된알고리즘에따라다르며 CNM 알고리즘에서최댓값은 1 이다. 본연구에서는먼저응집분석을통해모든노드가약하게라도연결되어서로도달할수있는군집, 즉컴포넌트를탐색하였다. 종합일간지에서는 190개, 보건의료신문에서는 122개노드로구성된컴포넌트가발견되었고, 각컴포넌트에 CNM 알고리즘을적용하여최적의군집을탐색하였다. 연구결과 1. 종합일간지신문기사의연명의료담론 2013년 8월 ~2016년 10월까지발행된종합일간지의연명의료신문기사는연도별로증가하여 2013년 (8월 ~12월 ) 69건, 2014년 84건, 2015년 152건, 2016년 (1월 ~10월 ) 267건으로총 572건이었다. 신문별기사수는 15~77건으로, 조선일보 77건, 국민일보 72건, 경향신문 67건, 세계일보 63건, 한국일보 57건, 중앙일보 57건, 서울신문 55건, 한겨레 54건, 동아일보 35건, 문화일보 20건, 내일신문 15건순이었다. 키워드의연결중심성및에고크기 (ego size), 매개중심성을기준으로상위 30개키워드를 Table 1에제시하였다. 연결중심성과매개중심성이모두높은핵심주제어는 환자 (patient), 연명의료 (LST), 죽음 (death), 호스피스완화의료 (hospice palliative care), 의료기관 (hospitals), 가족 (family), 중단 (withdrawal), 치료 (treatment), 의견 (opinion), 안락사 (euthanasia) 였고이들의에고크기는 16~66개였다. 한편 간호사 는 332개키워드중연결중심성 53위, 매개중심성 64 위였으며, 호스피스완화의료 (hospice palliative care), 가정 (home), 방문 (visit), 사회복지사 (social worker), 의사들 (medical doctors) 키워드와동시출현하면서연명의료담론에서중요한주제어임을보여주었다. Table 1에서보는것처럼연결중심성과매개중심성모두 30 위내인키워드들이다수이지만일부는한가지중심성에서더우세하였다. 매개중심성은 30위미만이지만연결중심성이 30 위내인키워드를 Table 1에굵은글씨로표시하였다. 즉 존엄사 (death with dignity), 말기 ( 암 ) 환자 (terminal cancer patient), 의사들 (medical doctors), 의사결정 (decision-making), 웰다잉법 (well-dying act) 등은자신을허브로하는군집에서중심역할을하므로중요한주제어였다. 반면연결중심성은 30위미만이지만매개중심성이 30위내인키워드는 조사 (examination), 보건복지부 (Ministry of Health & Welfare), 경찰 (police), 국가 (nation), 국가생명윤리심의위원회 (National Bioethics Review Committee) 등으로, 이들은서로다른주제어나하위군집을연결하면서주요담론을다양하게확대시키기때문에중요하다고할수있다. 종합일간지연명의료의주요의미구조를시각적으로제시하기위해연결중심성상위 50개키워드의소시오그램을 Figure 2 에제시하였다. 노드의크기는연결중심성순위가높을수록커지며, 연결선은두키워드간연결강도, 즉동시출현빈도가높을수록굵게표시되었다. 앞서파악한핵심주제어를중심으로의미구조를확인할수있는데, 예를들어, 삼각형구조를이루며굵은선으로연결된 환자 (patient)-연명의료(lst)-중단 (withdrawal) 키워드는많은신문기사에서환자의연명의료중단이라는문구가반복적으로나타나면서주요의미구조를형성하는것을뜻한다. 2. 보건의료신문기사의연명의료담론 2013년 8월 ~2016년 10월까지발행된보건의료신문기사는연도별로 2013년 (8월 ~12월 ) 30건, 2014년 47건, 2015년 70건, 2016년 (1월 ~10월 ) 111건으로기사수의증가폭이종합일간지보다작았다. 신문별기사수는 10~57건으로, 의협신문 57건, 메디파나 50건, 헬스코리아 32건, 병원신문 31건, 메디포 29건, 메디칼타임즈 25건, 의사신문 24건, 간호신문 10건순이었다. 보건의료신문기사키워드의연결중심성및에고크기 (ego 248 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

Table 1. The Top 30 Keywords by Centrality Index in General Daily Newspaper Articles on Life-sustaining Treatments (LST) Rank Degree centrality (Ego size) Betweenness centrality 1 Patient.20 (66) Patient.09 2 LST.15 (50) Death.07 3 Death.15 (49) Hospice palliative care.06 4 Hospice palliative care.12 (39) LST.05 5 Hospitals.11 (35) Hospitals.05 6 Family.09 (31) Family.03 7 Withdrawal.08 (28) Euthanasia.02 8 Treatment.08 (25) Treatment.02 9 Opinion.07 (24) Opinion.02 10 Euthanasia.05 (16) Disease.01 11 Farmer NamKi Baek.05 (15) Withdrawal.01 12 Death with dignity.04 (14) Cancer.01 13 Artificial ventilator.04 (14) Writing.01 14 Disease.04 (12) Artificial ventilator.01 15 Law.04 (12) Examination.01 16 Terminal (cancer) patient.04 (12) Suffering.01 17 Writing.03 (11) Ministry of health & welfare.01 18 Legislation.03 (11) Police.01 19 Medical doctors.03 (11) Legislation.01 20 Decision-making.03 (9) Healthcare.01 21 Well-dying act.03 (9) Farmer NamKi Baek.01 22 Cancer.03 (9) Nation.01 23 Enforcement.03 (9) National bioethics review committee <.01 24 Death certificate.03 (9) Law <.01 25 Medical expenses.02 (8) Death from illness <.01 26 Healthcare.02 (8) Korea <.01 27 Korea.02 (8) Advance directive <.01 28 Cancer treatment.02 (8) Bio (medical) ethics <.01 29 Suffering.02 (8) Enforcement <.01 30 Advance directive.02 (7) Seoul <.01 Keywords are in bold if they show a higher rank for each centrality than the other centrality for which their rank is under 30th. size), 매개중심성을기준으로상위 30개키워드를 Table 2에제시하였다. 연결중심성과매개중심성이모두높은핵심주제어는 호스피스완화의료 (hospice palliative care), 환자 (patient), 연명의료 (LST), 의료기관 (hospitals), 가족 (family), 의견 (opinion), 죽음 (death), 법률 (law) 이었고이들의에고크 기는 12~49개였다. 보건의료신문에서 간호사 (nurse) 는 212 개키워드중연결중심성 83위, 매개중심성 206위였으며, 호스피스완화의료 (hospice palliative care) 와 의사들 (medical doctors) 2개키워드하고만동시출현하여그중요성이낮은것으로나타났다. Vol. 29 No. 2, 2018 249

박은준 안대웅 박찬숙 Figure 2. Sociogram of the top 50 keywords based on degree-centrality in general daily newspaper articles on life-sustaining treatments (LST). Table 2에굵은글씨로표시된것처럼매개중심성 30위미만이지만연결중심성이 30위내인키워드는 의사결정 (decision-making), 치료 (treatment), 입법 (legislation), 시행 (enforcement) 등이었다. 반면연결중심성이 30위미만이지만매개중심성이상위 30위내인키워드는 보건복지부 (Ministry of Health and Welfare), 진료 (physician care), 체계 (system), 종교 (religion), 입원 (hospital admission) 등으로네트워크내브로커로서중요한역할을하고있다고볼수있다. 보건의료신문기사의연결중심성상위 50개키워드의동시출현관계를소시오그램 (Figure 3) 으로살펴보면, 앞서확인한핵심주제어를중심으로의미구조를확인할수있다. 예를들어, 연명의료 (LST) 는 환자 (patient) - 의사결정 (decision making) - 의견 (opinion) - 중단 (withdrawal) 또는 환자 (patient) - 호스피스완화의료 (hospice palliative care) 와삼각형구조를이루며굵은선으로연결되었다. 이들은환자의의견이반영된연명의료중단관련의사결정또는연명의료환자의호스피스완화의료와같은주요의미구조를보여준다. 3. 종합일간지와보건의료신문의연명의료담론하위주제 CNM 알고리즘 [26] 을적용하여신문기사의텍스트네트워 크에서발견된연명의료담론의하위주제그룹은종합일간지에서는모듈성값.42, 보건의료신문에서는모듈성값.50일때각 9개였다. 다음하위주제그룹은원자료의맥락을반영하여명명하였고, 해당군집의소시오그램에서연결강도가높은순서대로키워드를나열하였다. 종합일간지의연명의료관련신문기사의하위주제그룹은다음과같다. 연명의료중단및존엄 : 연명의료, 중단, 합의, 범위, 소송, 존엄사, 우리나라, 인공호흡기, 부착, 의존, 입원, 중환자실, 심폐소생술, 투석, 암치료, 의료기관, 법원, 김할머니 ( 사건 ), 의료진, 원장, 호스피스병동, 운영, 연세대, 안락사, 허용, 인정, 조력자살, 합법, 스위스, 벨기에, 네덜란드, 찬성, 반대, 논란, 한의학, 영양, 공급 백남기농민의죽음 : 죽음, 백남기농민, 사망진단서, 사인, 기재, 유족, 병사, 주장, 심폐정지, 기자회견, 자녀, 물대포, 부부, 부모, 경찰, 부검, 영장, 청구, 임박, 증상, 악화, 삶, 마감, 시점, 예상, 권리, 선택, 가치, 고민, 문화, 사람, 웰다잉, 존엄 ( 성 ) 호스피스완화의료제도 : 호스피스완화의료, 임종기, 연장, 생명, 제도, 도입, 법률, 논의, 국회, 입법, 추진, 시행, 예정, 웰다잉법, 정부, 권고 ( 안 ), 호스피스시범사업, 시설, 가정호스피스, 병상, 말기암, 팀, 병원윤리위원회, 의사결정, 기관, 등록, 관계자, 보건복지부, 국민, 학술대회 250 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

Table 2. The Top 30 Keywords by Centrality Index in Healthcare Newspaper Articles on Life-sustaining Treatments (LST) Rank Degree centrality (Ego size) Betweenness centrality 1 Hospice palliative care.23 (49) Hospice palliative care.17 2 Patient.18 (39) Patient.12 3 LST.09 (20) Hospitals.05 4 Hospitals.08 (16) LST.03 5 Family.08 (16) Family.03 6 Opinion.07 (15) Death.02 7 Death.06 (13) Policy.02 8 Law.06 (12) Opinion.02 9 Withdrawal.04 (9) CPR.02 10 Decision-making.04 (9) Healthcare.02 11 Treatment.04 (8) Writing.01 12 Terminal (cancer) patient.04 (8) EOL.01 13 Writing.03 (7) Law.01 14 Dignity.03 (6) Ministry of health & welfare.01 15 Legislation.03 (6) Nation.01 16 EOL.03 (6) Withdrawal.01 17 Medical doctors.03 (6) Medical doctors.01 18 Healthcare.03 (6) Physician care.01 19 CPR.03 (6) Dignity.01 20 Enforcement.03 (6) Self-determination.01 21 Hospice care pilot project.02 (5) Hospice care pilot project.01 22 Policy.02 (5) Medicine.01 23 Nation.02 (5) System.01 24 Measure.02 (4) Religion.01 25 Self-determination.02 (4) Hospital admission.01 26 Medicine.02 (4) Medical school.01 27 Medical team staff.02 (4) Nation people.01 28 Well-dying act.02 (4) Health insurance.01 29 Korea.02 (4) Terminal (cancer) patient.01 30 Discussion.02 (4) Medical team staff <.01 Keywords are in bold if they show a higher rank for each centrality than the other centrality for which their rank is under 30th. EOL=end of life; CPR=cardiopulmonary resuscitation 가족대리결정 : 가족, 대리결정, 대리인, 본인, 요구, 퇴원, 부담, 의료비, 건강보험, 수가, 치료비부담, 사랑, 무의미 한연명의료, 거부, 할머니 환자치료및고통 : 환자, 치료, 가능, 방법, 포기, 의학, 시 술, 생명연장, 장치, 고통, 신체적, 정신, 질병, 만성, 암, 진 단, 사망자, 뇌, 수술, 말기 ( 암 ) 환자, 회복가능성, 식물인간, Vol. 29 No. 2, 2018 251

박은준 안대웅 박찬숙 Figure 3. Sociogram of the top 50 keywords based on degree-centrality in healthcare newspaper articles on life-sustaining treatments (LST). 에이즈, 만성폐질환, 돌봄, 서비스, 의식, 자기결정 ( 권 ), 존중, 말기, 의사표현, 임종, 의견추정및사전의료의향서작성 : 의견, 추정, 명시, 작성, 사전의료의향서, 연명의료계획서, 사전, 문서, 진단서, 원칙, 지침, 진료, 담당, 의사들, 백선하, 신경외과, 진술, 처방, 간호사, 사회복지사, 가정, 방문 국가생명윤리심의위원회 : 국가생명윤리심의위원회 ( 장 ), 소속, 대통령, 국가, ( 생명의료 ) 윤리, 정책, 종교, 의료, 완화, 체계 보라매병원사건 : 보라매병원사건, 서울, 대학교 여론조사 : 여론, 조사, 실시, 노인보건의료신문의연명의료관련신문기사의하위주제그룹은다음과같다. 연명의료의사결정 : 연명의료, 의사결정, 중단, 허용, 대리결정, 법률, 논의, 입법, 국회, 웰다잉법, 시행, 개정, 제도, 한의학 가족의견 : 가족, 의견, 말기 ( 암 ) 환자, 임종기, 말기, 연장, 진술, 명시, 추정, 인정, 고통, 부담, 삶의질, 간병부담, 무의미한연명의료, 간호사 환자자기결정권 : 환자, 자기결정 ( 권 ), 보장, 존중, 사전의료의향서, 연명의료계획서, 작성, 사망진단서, 문서, 임종, 의사표현, 설명, 선택, 회복, 노인, 회복가능성, 의학, 시술, 말기암, 치료, 가능 호스피스완화의료 : 호스피스완화의료, 요양병원, 호스피스시범사업, 추진, 가정호스피스, 학술대회, 건강, 국민, 실시, 완화, 우리나라, ( 비암성 ) 말기질환, 돌봄, 인프라, 조성, 확충, 체계, 구축, 병상, 팀, 대책, 전문가, 건강보험, 수가, 재정 의료기관운영 : 의료기관, 운영, 호스피스완화의료기관, 지정, 기관, 원장, 연구팀, 대학교, 의대, 윤영호, 입원, 중환자실 특수연명의료 : 심폐소생술, 합의, 투석, 인공호흡기, 암치료 국가생명윤리심의위원회 : 국가생명윤리심의위원회 ( 장 ), 암, 질병, ( 생명의료 ) 윤리, 정책, 교육, 의료진, 의료, 국가, 종교, 환자단체, 정부, 보건복지부, 장관, 관계자 삶과죽음 : 삶, 죽음, 예상, 권리, 사람, 존엄 ( 성 ), 가치 의사들분야 : 의사들, 분야, 진료, 지침 252 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

4. 간호신문의연명의료담론간호신문의연명의료관련기사는 2015년에처음확인되었고 2016년까지총 10건이었다. 그중연명의료관련논문소개기사가 3건, 웰다잉법제화촉구및법제정관련기사가 2건, 그외에죽음관련책, 2014년보건복지부의노인실태조사에서보여준높은연명의료반대여론, 요양병원호스피스시범사업, 병원간호사회의간호윤리세미나, 국가생명윤리위원회소개기사가각 1건이었다. 10개신문기사의총 574개키워드중연결중심성과매개중심성이모두높은 7개핵심주제어는 환자, 호스피스완화의료, 간호, 연명의료, 중단, 연구, 간호사 였고이들의에고크기는 10~24개였다. 한편연결중심성은낮지만매개중심성이높은키워드는 법률, 질병, 요양병원, 업무, 노인 등이었다. 전체키워드중 5회미만출현한 531개 (92.5%) 를제외하고 43개키워드의 141개링크로이루어진네트워크에서하위주제그룹분석을실시한결과, 모듈성값.31에서다음과같이 4개주제그룹이확인되었다. 호스피스완화의료 : 호스피스완화의료, 호스피스시범사업, 말기 ( 암 ) 환자, 요양병원, 법률, 웰다잉법, 국회 ( 의원 ), 질병, 기관, 웰다잉, 입법 연명의료와간호 : 간호, 연명의료, 업무,( 생명의료 ) 윤리, 치료, 중단, 연장, 역할, 제도, 존엄사, 임종기 중환자실간호사 : 간호사, 중환자실, 의료기관, 노인, 연구, 대상자, 우리나라, 건강, 분석, 우울, 임종 환자의죽음에대한의사결정 : 환자, 죽음, 의사결정, 인공호흡기, 의견, 가족, 의사 ( 들 ), 의료, 시행논의 본연구는대중을대상으로하는종합일간지신문기사와함께보건의료신문기사의연명의료담론을파악하고그공통점과차이점을발견하였다. 연명의료신문기사에사용된키워드의중심성을기준으로한핵심주제어는종합일간지와보건의료신문모두공통적으로 환자, 죽음, 연명의료, 호스피스완화의료, 의료기관, 가족, 의견, 중단 등으로나타났다. 이처럼공통된핵심주제어들이우리사회연명의료담론의주요의미구조를형성했다고할수있으며, 이는바람직한임종을위한방안으로환자와가족의의견을반영하여무의미한연명의료를중단할수있어야하며, 그에앞서호스피스완화의료의활성화가필요하다는의료계의목소리 [27] 가일반신문과 보건의료신문모두에서일관되게나타나고있음을보여준다. 한편, 종합일간지의중심성상위 30위내키워드중 안락사, 농민백남기, 존엄사, 사망진단서, 의료비 는보건의료신문에서는 100위이하키워드일뿐만아니라 안락사 키워드는출현빈도가 29회로낮아서보건의료신문의키워드간동시출현매트릭스에포함되지않았다. 마찬가지로보건의료신문상위 30개키워드중 존엄성, 임종기, 심폐소생술, 호스피스시범사업, 정책, 자기결정권 은종합일간지의상위키워드에서찾아볼수없었다. Figure 2와 3의종합일간지와보건의료신문키워드네트워크를살펴보면공통핵심주제어를중심으로의미구조의유사성과차이점을알수있다. 종합일간지에서는핵심주제어의에고크기가더크기때문에연결선이더촘촘하게보이며보건의료신문보다더다양한담론이이루어졌음을의미한다. 본연구에서수집한보건의료신문기사를살펴보면연명의료결정법제정과정과법조항의의미와문제점, 합법적인연명의료중단을확대하려는노력이전에호스피스완화의료확대의필요성등전문가관점의담론을볼수있다. 종합일간지에서도보건의료신문과유사한담론을볼수있지만, 연명의료결정법제정을둘러싸고법제화필요성에대한의견, 우리사회에서법이악용될소지에대한우려, 연명의료대상결정과적용절차등에대한다양한논란을담고있었다. 연명의료에대한신문기사를살펴보면연명의료결정법제정에대해반대의견이없지는않았으나이는연명의료중단을허용하는것자체에대한반대이기보다는의료현장에법을적용하는과정에서나타날수있는문제점에대한우려의목소리가대부분이었다. 하위주제분석결과, 연명의료중단에대한주제, 호스피스완화의료주제, 국가생명윤리심의위원회주제그룹이종합일간지와보건의료신문에공통적으로나타났다. 보건의료신문에서는특수연명의료가독립된하위주제그룹으로나타났고 연명의료의사결정 주제그룹에 의사결정, 허용, 법률, 국회 등의료현장의실무자입장에서이루어지는법적측면에대한논의가중심이었다. 반면, 종합일간지의 연명의료중단및존엄 그룹은보건의료신문과달리 존엄사, 김할머니, 안락사 라는키워드를포함하였고, 보건의료신문에서독립적으로분리된 특수연명의료 주제의 인공호흡기, 심폐소생술, 투석 이라는키워드를함께포함하고있었다. 이러한차이는종합일간지와보건의료신문이서로다른독자를대상으로하고있음을말해주고있으며, 이는지역사회나의료기관에서간호사가환자 가족이얻은연명의료에대한정보나태도를이해하는데중요한함의를제공한다. 예를들어, 일반인 Vol. 29 No. 2, 2018 253

박은준 안대웅 박찬숙 이종합일간지연명의료기사를통해다양한연명의료처치에대한지식을늘리고이해도를높이는데에는한계가있음을알수있다. 보건의료신문과달리종합일간지에서는 안락사 와 존엄사 가핵심주제어였는데, 네덜란드, 벨기에, 스위스등일부국가에서허용되고있는소극적또는적극적안락사를소개하는기사가빈번하였다 ( 예 : 2015년 8월18일국민일보, 2015년 8월 20일한국일보, 2016년10월9일세계일보등다수 ). 또한일부종합일간지신문기사는연명의료결정법을존엄사법으로부르기도했는데, 이는의사조력자살을허용하는미국의존엄사법 (death with dignity act) 과혼동될여지가있다. 이와같은신문기사는무의미한연명의료중단을허용하여인간의존엄성을존중하려는연명의료결정법의취지나내용에대해대중에게오해를불러일으켰을가능성이높다고본다. 만약환자나가족이연명의료중단과안락사를동일시한다면의료인에게부당한요구를하거나불필요한갈등을유발할우려가있다. 법에대한잘못된이해는의료현장에서의료인과환자 가족간의사소통을어렵게하므로전문직단체나의료기관을중심으로연명의료결정법에대해올바른이해를돕는적극적인활동이요구된다. 호스피스완화의료에대한주제그룹에서는종합일간지가 임종기, 생명, 연장, 병원윤리위원회 등을포함하는반면, 보건의료신문은보다구체적으로 학술대회, 비암성말기질환, 인프라, 확충, 건강보험, 수가 등의주제어가나타났다. 국내보건의료계에서는호스피스완화의료사업의인프라부족, 비현실적인수가, 호스피스완화의료를이용하지못하고있는비암성말기질환자에대한논의가이루어졌음을알수있으며, 이러한논의가연명의료결정법 [3] 에서호스피스적용대상을비암성말기질환으로확대하거나호스피스사업유형을다양화하는등의결실로이어졌다고본다. 또한종합일간지와보건의료신문공통적으로환자의의견을존중하고사전연명의료의향서와연명의료계획서작성에대한담론이확인되었는데, 보건의료신문은 환자자기결정권 주제그룹이독립적으로형성되어대상자의자기결정권존중이라는의료인의윤리적, 법적측면이중요하게다루어지고있음을확인하였다. 반면, 종합일간지에서는연명의료결정법시행전부터일찍이사전의료의향서 (advance directive) 작성운동을실천해온단체나사례를소개하는담론이다수포함되어있었다. 보건의료신문과달리종합일간지에서는 가족의대리결정 과 환자치료및고통 주제그룹이뚜렷이형성되고있었다. 가족의대리결정 담론을보면가족은의료비부담과함께환 자에대한사랑을이유로무의미한연명의료를거부하고있음을보여주었다. 한편, 종합일간지에서는임종기에있는암환자, 에이즈환자, 말기 ( 암 ) 환자, 식물인간상태의환자등이연명의료로인해어떻게고통받고있는지에대한담론이뚜렷하였다. 고통스런연명의료를이어가다가중환자실에서홀로숨지는안타까운현실을사례로소개하는등죽음에도준비가필요함을알리는신문기사가다수발견되었다 ( 예 : 2013년 8월2 일중앙일보, 2015년 3월 28일한겨레, 2016년 10월4일한국일보등다수 ). 이와같은담론은대중에게연명의료결정법의취지와내용을쉽게알리고, 인간다운죽음에대해가치관을형성할수있도록도우므로신문의긍정적역할이라고본다. 연명의료관련신문기사담론에서 간호 나 간호사 키워드는중요성이낮았다. 간호신문 은연명의료관련기사의유형, 핵심주제어, 하위주제그룹의내용이보건의료신문보다매우제한적이었으며연명의료결정법에관한간호계의뚜렷한목소리를찾아볼수없었다. 그동안연명의료를비롯해본연구의핵심주제어인호스피스완화의료, 임종기환자와가족, 심폐소생술등에대한간호학논문이꾸준히발표되면서간호사의인식, 태도, 경험에비추어볼때개선되어야할의료체계나간호사의역할에대한논의가이루어져왔다 [11,15]. 그러나연명의료결정법시행과같은중요한변화를겪으면서도간호계내부및대중을대상으로간호사의경험을공유하거나바람직한방안을제안하는소통의기회를제대로갖지못한것으로판단된다. 간호사가연명의료현장에서종종경험하는스트레스나윤리적갈등을줄이기위해서는환자 가족에게상담과교육을제공하고, 병원윤리위원회나윤리자문팀이제기능을하여야한다. 이를위해간호사가적극적으로참여한다면새로운역할확대의기회가될것이다. 그럼에도불구하고연명의료에대한사회적담론에활발히참여하지않고침묵함으로써전문직간호사로서의역할에소홀하였다는우려를낳고있다. 연명의료결정법을시행하면서간호사들이상호소통하고대중에게필요한정보를제공하는기회를보다적극적으로만들어갈것을제안한다. 본연구는몇가지제한점이있다. 첫째, 비정형텍스트인신문기사에서키워드를추출하는자연어처리과정의한계점으로인한것이다. 동일한문구가다양하게띄어쓰기를하면서사용되는문제, 문맥에따라다르게해석되어야하는동음이의어를구분하는문제, 오타나줄임말 ( 예 : 환자연합회 대신 환연 ) 이사용되어정확한분석을방해하는문제등을해결하려고노력했음에도불구하고자료의방대함으로인해한계가있었다. 그러나전체네트워크규모에비해소수의키워드에관 254 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

련된문제이므로주요연구결과에미치는영향은미미할것으로판단한다. 둘째, 본연구는국내의대표적인종합일간지와보건의료신문일부를대상으로하였으므로, 연구에서제외된지역신문등에발표된연명의료담론과차이가있을수있다. 따라서본연구결과를국내모든일간지나보건의료신문으로일반화할수없다. 결론및제언 본연구를통해국내종합일간지와보건의료신문의연명의료담론을확인하였다. 환자가무의미하고고통스러운연명의료를중단할수있도록허용해야하며동시에호스피스완화의료의확대가필요하다는목소리가뚜렷하였다. 종합일간지는무의미한연명의료로고통받는환자와가족의이야기, 웰다잉관련단체나사례를소개하는등일반대중을대상으로인간다운죽음의중요성을보여주는담론이특징적이었고, 보건의료신문은연명의료결정법이나호스피스완화의료제도의개선을위한전문가관점의논의에서차이를보였다. 한편종합일간지에서안락사가연명의료중단과함께하나의주제그룹으로확인되므로대중에게혼란을야기했을수있다. 따라서간호전문직은일반대중에게연명의료에대한정보가정확하게전달되도록대중매체를감시하는역할을수행해야할필요가있다. 더나아가국민의연명의료에대한이해를높일수있도록지역사회보건소나재가요양기관에서관련교육기회를마련할것을제안한다. 본연구를통해간호나간호사를중심으로한연명의료담론이충분히형성되지않고있음을알수있었다. 간호전문직이오랫동안간호실무경험과연구를통해논의해온연명의료에대한문제점과개선방향을재점검하고이를대중및타전문직과적극적으로소통하려는노력이절실하다. REFERENCES 1. Heo DS. End-of-life decision in Korea. Journal of Korean Medical Association. 2008;51(6):524-529. https://doi.org/10.5124/jkma.2008.51.6.524 2. National Law Information Center. Removal of meaningless survival devices, etc [Internet]. Sejong: Korea Ministry of Government Legislation. 2009 [cited 2018 March 12]. Available from: http://www.law.go.kr/%ed%8c%90%eb%a1%80/(2009%e B%8B%A417417) 3. National Law Information Center. Law on hospice and palliative care utilization and life-sustaining treatment decision making of patients at the end-of-life [Internet]. Sejong: Korea Ministry of Government Legislation. 2016 [cited 2017 November 18]. Available from: http://www.law.go.kr 4. Brown BA. The history of advance directives a literature review. Journal of Gerontological Nursing. 2003;29(9):4-9. https://doi.org/10.3928/0098-9134-20030901-04 5. Khandelwal N, Kross EK, Engelberg RA, Coe NB, Long AC, Curtis JR. Estimating the effect of palliative care interventions and advance care planning on ICU utilization: A systematic review. Critical Care Medicine. 2015;43(5):1102-1111. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000000852 6. Lee IY. Social implication of living wills, advance directives and natural death act in Korea. The Korean Society of Law and Medicine. 2008;9(1):413-460. 7. Oh EH. A study on the end-of-life care and healthcare costs in Japan. The Korean Society of Law and Medicine. 2009;10(1): 307-322. 8. Lee IY. A comparative legal review on the characteristics of the law on life-sustaining treatment decision making [Internet]. Seoul: Korea National Institute For Bioethics Policy. 2016 [cited 2018 March 6]. Available from: http://nibp.kr/news/2016_01/2016_01_01.pdf 9. Lee SB. Issues and tasks of the sog. Well-dying act. Kookmin Law Review. 2017;29(3):311-340. https://doi.org/10.17251/legal.2017.29.3.311 10. Korean Society for Hospice and Palliative Care. Notice: Joint statement of patient end-of-life decision act [Internet]. Seoul: Author. 2017 [cited 2017 September 11]. Available from: http://www.hospicecare.or.kr/ 11. Koh CK, Ko CM, Park HY. Critical care nurses' perception of life-sustaining treatment at end of life: A content analysis. Journal of Korean Critical Care Nursing. 2017;10(1):41-50. 12. Division of Bioethics Policy. The full-fledged health care decision system [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare. 2018 [cited 2018 March 13]. Available from: http://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?par_me NU_ID=04&MENU_ID=0403&page=8&CONT_SEQ=343672 13. Park ET. Initial confusion in implementing "Act on decision on life-sustaining treatment for patients in hospice and palliative care or at the end of life", requiring further revision is necessary. Medipana News. 2018. February 26 [cited 2018 March 13]. Available from: http://www.medipana.com/news/news_viewer.asp?news Num=216318&MainKind=A&NewsKind=61&vCount=12&v Kind=1 14. Choi YJ, Kweon SH. A semantic network analysis of the newspaper articles on Big data. Journal of Cyber Communication Academic Society. 2014;31(1):241-286. 15. Lee SJ, Kim HY. Attitude, role perception and nursing stress on life sustaining treatment among intensive care unit nurses. Vol. 29 No. 2, 2018 255

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