뇌졸중의예방과관리 허지회대한뇌졸중학회
허혈성뇌졸중 7.2% 출혈성뇌졸중 1.8% 75% 2015 (Hong KS et al. J Stroke 2013;15:2-20)
위험요인관리 치료고혈압흡연당뇨병고지혈증심방세동생활습관개선 약물 시술 수술정맥내혈전용해술동맥내혈전제거술뇌혈종제거술두개골절제술클립. 코일 약물 시술 수술항혈소판제항응고제스타틴스텐트삽입술경동맥내막절제
뇌졸중예방을위한환자교육수칙 담배는반드시끊습니다. 술은하루에한두잔이하로!
뇌졸중예방을위한환자교육수칙 음식은싱겁게골고루먹고, 채소와생선을충분히섭취 매일 30 분이상충분히운동
뇌졸중예방을위한환자교육수칙 적정체중 / 허리둘레유지! 스트레스줄이고, 즐거운마음으로생활 남자 90 cm 여자 80 cm
뇌졸중예방을위한환자교육수칙 정기적으로혈압, 혈당, 콜레스테롤측정 고혈압, 당뇨병, 고지혈증치료
뇌졸중예방을위한약물치료 Aspirin Clopidogrel Cilostazol Trifulusal Warfarin Non-vit K oral anticoagulants (Direct oral anticoagulants) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Atrovastatin Rosuvastatin Simvastatin Pravastatin Losuvastatin Pitavastatin
뇌졸중예방을위한수술
뇌졸중 예방을 위한 시술
한국에거주하는모든사람들이거주지역과경제적수준에관계없이 뇌졸중에대한 1, 2 차예방과급성기뇌졸중에대한표준화된치료를 똑같이받을수있도록한다
적절한병원에서같은수준의표준화된치료를받으려면 뇌졸중치료의향상 전략 / 도구 올바른것 (right thing) 을해야하고, 잘해야함 진료지침과근거의학 진료지침과근거를잘지켜서치료해야함 뇌졸중센터인증질평가 (Measure of clinical performance) 계속적인질향상 질향상도구를사용한활동
(Lancet 2008;371:1612-1623)
Thrombolysis Aspirin Stroke unit Statin BP lowering (Lancet Neurol 2012;11:341)
효과적인뇌졸중예방과관리를위한노력 임상진료지침 뇌졸중전문치료실 (Stroke unit) 인증 심뇌혈관질환의예방및관리에관한법 질향상활동 뇌졸중적정성평가권역심뇌혈관질환센터
효과적인뇌졸중예방과관리를위한노력 임상진료지침 뇌졸중전문치료실 (Stroke unit) 인증 심뇌혈관질환의예방및관리에관한법 질향상활동 뇌졸중적정성평가권역심뇌혈관질환센터
Relative reduction Mortality 18 % Death or dependency 29 % Combined outcomes of death 25 % or need of institutional care (Cochrane Review) (BMJ 2005;331:491) Severance Stroke Center
독립공간 다학제 팀 어프로치 모니터링 시스템 Clinical (NIHSS) Physiological (O2 sat, BP, BT, ECG) 20
뇌졸중전문치료실인증 2012 년뇌졸중학회인증시작 2015 년 43 개병원인증획득 1. 시설및공간 Stroke Unit 인증요건 4병상이상독립된공간병상상 Monitoring 장비병상당면적 > 10m 2 인증방법평면도, 장비목록제출현장확인 2. 운영지침운영지침 (or CP) 여부및 CPG 준수현장확인연간입실환자 100명이상최근 1년간총건수제출 3. 운영현황이중입실대상뇌졸중환자 80% 이상장부현장확인 4. Monitoring 기능 V / S, NIHSS (Flow Sheet), EKG, Etc 전월 1 건 Flow Sheet 사본제출 5. 인력및조직명단, 조직도제출 5.1 Stroke Team 2 개이상임상과및간호사로구성 5.2 Stroke Doctor 80% 이상뇌졸중관련학회참석 > 연 1회 5.3 Stroke Nurse 간호인력기준 7등급이상 60% 이상뇌졸중관련교육 > 4시간 6. 교육 Program 내규, 회의록현장확인학회참석기록제출현재근무간호사명단제출교육기록제출 ( 일시, 장소, 내용 ) 6.1 Stroke Team 교육연 2 회이상팀원교육교육기록제출 ( 일시, 장소, 내용 ) 6.2 환자 / 보호자교육환자 / 보호자교육자료교육자료현장확인 7. 혈전용해술현황연 10 건이상혈전용해술 (IV, IA) 실적치료환자명단제출, 현장확인
뇌졸중전문치료실정말필요한데 수가 No
효과적인뇌졸중예방과관리를위한노력 임상진료지침 뇌졸중전문치료실 (Stroke unit) 인증 심뇌혈관질환의예방및관리에관한법 질향상활동 뇌졸중적정성평가권역심뇌혈관질환센터
질향상활동 (Quality improvement activity) any systematic, data-guided activities designed to bring about immediate improvement in health care delivery in particular settings Identify 대상결정 Analysis 자료분석과문제이해 Develop 해결방안마련과적용 Test and Implement 예상한효과가나타나는지보고, 효과가있으면표준화하여적용
질향상활동과질지표
Time lost is brain lost 2.8 1.6 1.4 1.2
1 분을단축하기위한병원들의질향상활동 (Heo et al, Stroke. 2010;41:1978) (Kim D-H et al J Clin Neurosci 2016;27:74-79) (kim J et al. Stroke. 2014;45:2391-2396)
1 분빨리치료하려고모두발바닥에불이나게뛰는데 행위수가 0 원 신경과의사. 응급의학과의사. 신경중재영상의학과의사신경외과의사. 간호사. CT 기사. 혈관촬영실기사진단검사의학기사.. 원무팀, 환자이송팀.
효과적인뇌졸중예방과관리를위한노력 임상진료지침 뇌졸중전문치료실 (Stroke unit) 인증 심뇌혈관질환의예방및관리에관한법 질향상활동 뇌졸중적정성평가권역심뇌혈관질환센터
Performance measurement 뇌졸중등뇌혈관질환에의한사망은단일질환으로는우리나라사망원인 1 위에해당하는위험도가높은질환이며뇌졸중발생이후높은장애발생률과합병증은의료비부담을가중시킴 아울러, 뇌질환은심질환과함께국가적관리항목으로뇌졸중의료서비스의지속적질관리를통해사망률및장애율감소가필요하며, 가감지급사업을통해평가결과가우수한요양기관에대해경제적인센티브 ( 또는낮은기관에디스인센티브 ) 를적용하여보다적극적인진료행태개선을유도하고국민이보다효율적인의료서비스를누릴수있도록하기위함 1. 시작년도 : 2005년 2. 대상병원 : 3개월간 10명이상의뇌졸중입원환자 3. 평가방법 : 6개월 (2015년까지 3개월 ) 간의의무기록기반 4. 결과처리 : 일반인에게공개 5. 동기유발 : 당근과몽둥이전략 ( 가감지급 ) 상위 20% 심사결정금액의 1% 가산 55점미만 심사결정금액의 1% 감산
구분영역지표명 구조 과정 치료대응력환자상태사정초기진단초기치료이차예방 전문인력구성여부 - 신경과, 신경외과, 재활의학과전문의상근여부 금연교육실시율 ( 의사기록 ) 연하장애선별검사실시율 ( 첫식이전 ) 뇌영상검사실시율 (5 일이내 ) 지질검사실시율 조기재활평가율 (5 일이내 ) 정맥내혈전용해제 (tpa) 투여고려율 정맥내혈전용해제 (tpa) 투여율 (60 분이내 ) 항혈전제퇴원처방률 항응고제퇴원처방률 ( 심방세동환자 ) 결과진료결과입원일수장기도지표 (LI) 주. : 허혈성뇌졸중 (I63) 에만해당
구분진료구조진료과정진료결과 지표명 구급차이용률증상발생후응급실도착시간중앙값입원결정소요시간중앙값입원배치소요시간중앙값 Stroke Unit 운영여부 Stroke scale 실시율 ( 입원 2 일이내 ) Functional Outcome Scale 실시율 ( 퇴원시 ) 정맥내혈전용해제 (tpa) 투여율항혈전제투여율 (48 시간이내 ) 조기재활치료실시율조기재활치료실시소요일자중앙값 원내사망률입원 30 일내사망률건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) 주. 모니터링지표 : 기관별결과값산출후개별기관에통보하되공개하지않는지표
지표명 2011 2013 2014 금연교육실시율 ( 의사기록 ) 99.8 100 99.9 연하장애선별검사실시율 ( 첫식이전 ) 95.0 97.4 97.4 뇌영상검사실시율 (1시간이내) 95.9 98.6 99.2 조기재활평가율 (5일이내) 93.7 96.0 97.9 지질검사실시율 98.1 98.7 98.4 정맥내혈전용해제 (t-pa투여고려율) 95.5 96.9 99.5 정맥내혈전용해제 (t-pa투여율,60분이내) 91.6 97.7 97.4 항혈전제퇴원처방율 99.6 99.9 99.9 항응고제퇴원처방율 ( 심방세동 ) 98.5 99.7 99.8 주. : 허혈성뇌졸중 (I63) 에만해당
신경과의사. 뇌졸중너무힘들어 응급 call 수가 0 원 지나친평가스트레스 뇌졸중
당근과채찍같은보상은효과가없습니다. 오히려때때로역효과를냅니다 내재적동기유발 ( 의미있는것에좀더잘하고싶다는욕망과열망그리고주도성 ) 이진정으로발전을이끌게합니다 Pass / Fail vs. Pass / Not-yet
효과적인뇌졸중예방과관리를위한노력 임상진료지침 뇌졸중전문치료실 (Stroke unit) 인증 심뇌혈관질환의예방및관리에관한법 질향상활동 뇌졸중적정성평가권역심뇌혈관질환센터
(2013 AHA guidelines) Comprehensive stroke center (CSC) 권역심뇌혈관질환센터 해외 Primary stroke center (PSC) 지역심뇌혈관질환센터 국내 Acute Stroke Ready Hospital (ASRH)
Primary stroke center (PSC) hospitals that meet standards to support better outcomes for stroke care A program medical director Acute stroke team available 24/7 within 15 min at bedside EMS collaboration, access to persons used by EMS A stroke unit or designated beds for the acute care of stroke patients Initial assessment completed by an emergency department physician CT, MRI, labs, CTA, MRA availability 24/7; cardiac imaging when needed Neurologist 24/7 in person or telemedicine Access to neurosurgical services within two hours or availability 24/7 in a PSC that provides neurosurgical services IV thrombolysis, may have neuroascular interventions (coiling, clipping, stenting, endarterectomy, endocvascular treatment) Provision of education to prehospital personnel and a minimum of two stroke education activities per year to the public Use of eight standardized measures to evaluate clinical performance
Comprehensive stroke center (CSC) hospitals that meet standards to treat the most complex cases In addition to the standard of PSC, CSCs are required to: Have a program medical director with extensive expertise available 24/7 Have dedicated neuro-intensive care unit beds for complex stroke patients that provide neuro-critical care 24/7 Use advanced imaging capabilities Have capabilities for microsurgical neurovascular clipping and coiling of aneurysm, stenting of extracranial carotid arteries, carotid endarterectomy, endovascular therapy Protocols for receiving transfers and circumstances for not accepting transfers Sponsor a minimum of two public education opportunities annually; present a minimum of two educational courses annually for internal staff or individuals external to the CSC (e.g., hospitals) Participate in stroke research approved by the IRB
1. 선진국에비해미흡한심뇌혈관질환의급성기치료성적 2. 심뇌혈관질환의적정진료를위한응급및전문치료시스템부재 3. 수도권중심의의료시설집중에따른지역간건강격차심화가능 강원대, 충북대, 경북대, 제주대, 경상대, 전남대, 동아대, 원광대, 충남대, 분당서울대, 인하대
1. 정부의재정지원 2. 매년평가후인센티브가감지급 ( 상위. 하위각 3 개기관, <15%)
Year 2008 2011 2012 P Value Patient number 3842 4626 5170 Onset-to-door time, h 19.9 24.0 22.9 <0.001 Door-to-image time, min 116.3 64.3 59.0 <0.001 Stroke unit admission, % 15.8 79.4 81.7 <0.001 Thrombolysis rate, % 8.3 13.3 13.6 Thrombolysis methods, N (%) IVT 233 (73.3) 383 (62.1) 393 (56.0) IVT + IAT 29 (9.1) 114 (18.5) 153 (21.8) IAT 56 (17.6) 120 (19.4) 156 (22.2) Door-to-image time, min 25.7 12.7 12.2 <0.001 Door-to-needle time, min 51.0 38.0 36.0 <0.001 Proportion of IVT 60 min, % 60.3 84.9 88.6 <0.001 Door-to-puncture time, min 135.7 111.8 109.7 <0.001 (Kim J et al. Stroke 2014;45:2391-2396)
2012 US 2008 한국 2004 >1,000 학회연합 (Brain attack coalition) 의안에기초한독립된기관 (Joint commission) 의심사와인증 정부주도
뇌졸중센터에서치료받는환자수 모든뇌졸중환자는적절한병원에서같은수준의표준화된치료를받을수있어야함 Comprehensive stroke center 한국 5% (Kim J et al. Stroke 2014;45:2391-2396) (Hong et al. J Stroke 2013;15:2-20) Primary stroke center 미국 54% (Bekelis L et al. JAMA Intern Med 2016 ;176:1361-8)
2012 US 2008 한국 2004 >1,000 2015 응급실에서의뇌졸중치료는대부분가능하지만입원환자를위한충분한치료시스템을갖추지못한병원 ( 신경과의사. IV tpa 가능. No SU,. Stroke center 로의전원프로토콜 ) 모든뇌졸중환자는뇌졸중센터가있는병원에서치료
뇌졸중센터의이득 (Bekelis K et al. JAMA Intern Med. 2016;176(9):1361-1368)
뇌졸중의심되는데 어느병원으로? 더이상의환자는곤란 멀더라도권역센터? 가장가까운병원? 권역심뇌혈관질환센터
효과적 효율적인뇌졸중예방, 치료, 관리
119 이용률 % tpa 치료후예후 90 일째독립적생활가능 58.2 48.6 직접내원 다른병원경유 (Kim D-H et al J Clin Neurosci 2016;27:74-79)
응급센터 뇌졸중전문치료실 (SU) 뇌졸중팀 모든뇌졸중환자의예후향상
뇌졸중안전망구축
병원검색간이진단 (Nam HS, Heo JH et al, Yonsei Med J. 2014;55:25-9)
안면마비 (Face) 팔마비 (Arm) 언어장애 (Speech) 119 연결
모든뇌졸중환자는뇌졸중센터에서치료받아야함 뇌졸중이의심되면다른병원을거치지말고뇌졸중센터가있는병원으로직접이송 뇌졸중 119
뇌졸중안전망 모든뇌졸중환자가적절한병원에서동일수준의표준화된치료를받을수있는시스템
Thank you