Clinical Training Course 근근막통증증후근 임경훈교수 충북대병원마취통증의학과 충북대병원마취통증의학과전공의 마취통증의학과전문의취득 분당서울대병원전임의 충북대의학대학원박사학위취득 마취통증의학과통증의학 고위자과정취득 충북대병원마취통증의학과 임상조교수 인체의

Clinical Training Course 근근막통증증후근 임경훈교수 충북대병원마취통증의학과 충북대병원마취통증의학과전공의 마취통증의학과전문의취득 분당서울대병원전임의 충북대의학대학원박사학위취득 마취통증의학과통증의학 고위자과정취득 충북대병원마취통증의학과 임상조교수 인체의모든근육은단독혹은다른질환과동반되어통증을발생시킬수있기때문에근육통은급, 만성통증중에서가장흔하게볼수있다. 이러한근육통의원인은근육이나건의염증, 변성, 손상, 및신경이나관절의손상에의한이차적인증상으로설명하기도하며, 근육통 (myalgia), 근육염 (myositis), 섬유염 (fibrosis), 근근막염 (myofascitis), 섬유근염 (fibromyositis), 근섬유염 (myofibrositis), 비관절류마티즘 (nonarticular rheumatism), 근육긴장 (muscle strains), 신경주위염 (perineuritis) 등으로불리다가, Travell 등에의해근근막통증증후군 (Myofascial pain syndrome) 으로명명되었으며, 근근막통증증후군은통증유발점으로인해감각, 운동, 자율신경계증상이나타나는질환이다. 1. 역학 전체인구의 85% 에서일생에한번쯤은근골격계통증이발생하며, 주된원인이근근막통증증후군이라는보고가있을정도로흔한질환이라고할수있다. 현재까지는국내에서발표된역학연구자료는없으며, 1985년미국에서발표된자료에의하면전체인구의약 53% 가근육통을호소하고있으며, 2010년독일의자료에의하면약 46% 정도라고한다. 근근막통증증후군은 30~40 대중년층에서발병률이높은것으로알려져있으며, 65세이상노인에서는유병률이 85% 정도로매우높지만, 젊은연령층과는다르게활동성통증유발점 (active trigger point) 보다는잠재성통증유발점 (latent trigger point) 이더많아지게된다. 과거, 여성에서더호발하는것으로알려졌지만, 최근에는성별에따른차이가없다는보고가더많다. 2. 통증유발점 (trigger point) 통증유발점은골격근또는근막에있는과잉반응성을보이는점으로단단한띠안에있는만져지는과민한결절이다 (a hyperirritable spot in skeletal muscle that is associated with a hypersensitive palpable nodule in a taut band). 통증유발점은운동, 감각, 자율신경계증상을가지며활동성통증유발점 (active trigger point) 과잠재적 46

임상연수강좌 근근막통증증후군 표 1. 통증유발점의생성통증유발점 (latent trigger point) 으로나뉘게된다. 활동성통증유발점은국소적인압통과통증, 특징적인부위의이상감각과연관통, 그리고말초감작과중추감작을일으키지만잠재적통증유발점은외부자극에의해발생하는통증만을가지고있다. 또한활동성통증유발점에압력이나자극을가하면압통, 국소연축반응 (local twitch response) 및기타다른증상을유발할수있다. 통증유발점은근육의운동을방해하며, 근육약화를일으키며, 근경직그리고운동범위의감소등을일으키게된다. 자율신경계증상은혈관확장, 혈관수축, 발한, 눈물, 모발운동섬유의활성화등이있다. 최근 taut band가실제로존재한다는것이증명되었는데, magnetic resonance elastography(mre) 에서주위근육조직에비해더경직된 (stiffer) 소견을보이며, 진단초음파상저반향성 (hypoechoic) 을보이고, sonoelastography 에서는더경직된소견을보 인다고보고되었다. 3. 원인 근근막통증증후군은부적절하고과도하게근육을사용한후활동성통증유발점이형성되거나잠재적통증유발점이활성화되는것이가장흔한원인이다. 과도한운동후발생하는일반적인근육통은다른부위로방사되는연관통이나타나지않는다는점에서통증유발점에의한근근막통증과차이를보인다. 잘못된자세, 근골격계의퇴행성변화, 추위, 유전자이상, 불안, 교감신경활성, 수면장애, 내분비질환, 비타민이나미네랄결핍, 만성감염등이통증유발점의원인이될수도있다 ( 표.1). 근근막통증증후군이전신적으로발생할경우, 섬유근육통 (fibromyalgia) 이나류마티즘과의감별이필요하다. Clinical Training Course INTERVIEW SPECIAL PICTORIAL CASE DERMARTOLOGY September 2012 Vol. 48 47

Clinical Training Course 4. 임상증상 근근막통증증후군은운동, 감각, 자율신경계증상을가지며감각증상으로는자발통, 압통, 연관통등이있고운동증상으로는근육경련, 경직, 운동제한, 근위축등이있다. 통증은지속적이거나주기적일수있고, 위치를설명하기어려운넓게분산된영역에나타나게되며, 경미한통증에서부터심한통증혹은타는듯한통증까지다양하게나타난다. 환자가증상을호소하는부위에통증유발점이존재하는경우는드물며, 통증유발점과멀리떨어진곳에연관통 (referred pain) 을보이게된다. 연관통은신경의피부분절 (dermatome) 을따르지않고, 신경근 (radicular) 분포나발생학적연관성도없는부위에서나타날수있으며, 근육통이아닌두통, 관절통, 감각이상 (paresthesia) 으로나타날수있다. 통증보다근육경련, 경직, 운동제한, 근위축등의운동증상이더심한경우에는잠재적통증유발점에의한것이며특히수면등장시간같은자세를유지한후에두드러지게나타나게된다. 근육경직과약화는근육의통증을방어하기위해생체에서유발된중추성억제에의한것으로설명된다. 자율신경증상으로는혈관수축, 혈관확장, 발한, 눈물, 타액분비과다, 모발운동섬유의활성화 (piloerection), 현기증, 이명등이있을수있다. 근근막통증증후군에동반되는다른증상들로수면장애, 우울증과불안등이있으며, 우울증은통증역치를낮추어통증을악화하고재발을유도하며, 치료에대한반응을떨어뜨리기때문에반드시같이치료해야한다. 근근막통증증후군이만성화되면같은척추분절 (segment) 에의해지배되는근육들로증상이확대될 수있으며, 점점먼부위 ( 어깨에서같은쪽의둔부, 요추, 다리등 ) 에도발생할수있다. 5. 진단 1) 병력근근막통증증후군의진단을위해통증에관한환자의자세한병력을확인하는것은필수적인요소이다. 외상이나근육에만성적인손상이나피로를일으킬수있는활동이존재하는지확인해야하며, 과거병력및동반질환, 가족력, 직업적특성, 스트레스를유발할수있는주위상황등도확인해야한다. 2) 이학적검사이학적검사에서통증유발점을확인하는촉진이가장중요하지만촉진에앞서, 환자의비정상적인걸음걸이, 자세, 신체의비대칭불균형, 환자가움직이거나탈의할때발생하는보호적, 제한적동작을확인해야한다. 현재까지촉진의방법에대한정확한기준은없으며, 통증유발점에압력을가했을때통증에의해환자가나타내는반응을 jump sign 으로부르며, 이것이가장정확하다는주장도있지만, taut band와압통점이활동성통증유발점을나타내는가장인정받는자료로제시되어있다. Taut band는근육을신장 (stretch) 시켜근섬유를이완된상태로하면찾기가용이하다. 통증유발점을누르면국소적압통이발생하며, 10-15 초정도누르면연관통이발생할수있음을미리알려주는것이좋다. 통증유발점은근육힘살 (belly) 의중간부위에서가장흔하게발견되며, 양측을비교하면차이를쉽게판단할수있다. 통증계 (algometer) 를이용하면통증을나타내는최소압력을확인할수있어좀더 48

임상연수강좌 근근막통증증후군 객관적인검사가가능하다. 일반혈액, 요, 철, 엽산, 비타민 B12, 갑상선호르몬검사등이통증유발점의유발인자나지속인자등을확인하는데도움을줄수있으며, MRI, 골스캔, 컴퓨터단층촬영, 단순방사선검사등은다른질환이의심될때시행하며근근막통증증후군의진단에는해당사항이없다. 근근막통증증후군은섬유근육통, 신경통, 골격계질환및내장통등과감별해야한다. 동반가능성이높은질환은긴장성두통, 비정형안면통, 후두신경통, 윤활낭염, 흉곽출구증후근, 상과염 (epicondylitis), 협심증, 추간판탈출, 고관절염, 좌골신경통등이있다. 6. 치료 근근막통증증후군치료는통증유발점을불활성화시키고통증경로를차단함으로써통증의악순환고리를차단하여정상적인근육기능의회복시키는것이다. 근근막통증증후군의치료에환자교육을통해환자가자신의통증에대해정확하게알고, 일상생활에서피해야하는자세, 행동, 습관등을숙지하는것이치료에매우중요하다. 1) 통증유발점주사통증유발점주사는활동성통증유발점을기계적으로파괴시키거나비활성화시키는방법이다. 바늘로통증유발점을관통하여야하며, 이때국소적인극심한통증, 국소연축반응과연관통이발생하게된다. 한군데이상의통증유발점이있기때문에, 반복적인천자로모두소실시키는것이중요하다 ( 그림.1). 통증유발점에약물을주입하지않고, 단순자침 그림 1. 통증유발점주사요법 A B A. 통증유발점확인 B. 부채살기법에의한유발점천자 (dry needling) 만하는것도동일한효과를나타내지만, 자침부위의통증과쓰림 (soreness) 로인해국소마취제를주입하는것이좋다. 사용되는약물로는국소마취제, 보톡스, 멸균수, 생리식염수등이있다. 국소마취제는 0.25% 의 lidocaine 0.5-1ml 정도씩주입하는것이적절하며, 용량이나농도를올린다 Clinical Training Course INTERVIEW SPECIAL PICTORIAL CASE DERMARTOLOGY September 2012 Vol. 48 49

Clinical Training Course 고해서얻는이득은없다. 최근에는 mepivacaine, ropivacaine, chirocaine 등이많이이용된다. 스테로이드는사용하지않는다. 주사후에일시적으로통증이증가할수있음을미리주지시키고, 비스테로이드소염진통제등을처방하는것이좋다. 2) 신장과분무 Ethyl chloride 가든냉각용액을통증유발점이있는근육의주행방향을따라분무한후에근육을신장하는방법이다. 이방법은간단하고덜아프면단일근육이통증을유발하는경우가장빠른방법이며, 촉진시발견하지못한통증유발점에대한치료도가능하다는장점이있다. 냉각용액을분무하는이유는신장에의한해당근육의통증을경감시키기위해서이다. 3) 약물요법비스테로이드소염진통제, 비마약성진통제, 근이완제, 스테로이드, 비타민 B12, 벌독 (bee venom) 등이효과가있다는보고는있지만, 과학적인근거는없다. 비스테로이드소염진통제는약물자체적으로효과가있지는않지만, 전반적인통증을줄여환자의운동이나물리치료를돕는효과가있다. 4) 물리치료부드러운심부마찰과같은마사지와연관근육에 열을가하는등의물리치료는필수적인치료방법중하나이다. 환자가치료에스스로능동적으로참여할수있도록돕는것이필요하다. 5) 자가요법의료진이제공하는치료뿐만이아니라환자스스로시행할수있는치료법을교육하고시행하게하는것이매우중요하다. 반복적으로근육에무리를줄수있는자세나행동을교육하고, 스스로근육신전운동 (stretch exercise) 를시행할수있도록하는것이치료의성공률을높일수있고, 재발과만성화를막을수있다. 마치며 근근막통증증후군은가장흔하게발생하는근육통증질환이며여러가지치료법으로효과적으로치료가가능하다. 하지만, 환자의증상은단일근육에의한통증뿐만이아니라교감신경계증상이나정신과적증상까지포함하는광범위한증상을보일수있기때문에정확한진단이필요하다. 아울러, 근근막통증증후군을효과적으로치료하기위해서는통증의원인이되는근육을정확히파악하고, 통증유발점을발생시키는원인을정확히확인하여치료하는것이중요하다고하겠다. 근근막통증증후군의치료는의료진에의해서만이루어지는것이아니라, 환자스스로의노력과참여가필수적인요소이다 참고문헌 1. 통증의학. 셋째판. 대한통증학회. 서울. 군자출판사. 2007. 2. Essentials of pain medicine and regional anesthesia. 2nd ed. Edited by Benzon HT, Raja SN, Molloy RE, Liu SS, Fishman SM. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone. 2005. 3. Bonica s management of pain. 4th ed. Edited by Fishman SM, Ballantyne JC, Rathmell JP. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2010 50

최은주교수분당서울대병원마취통증의학과 분당서울대학교병원통증센터전임의현분당서울대학교병원진료교수현분당서울대학교병원통증치료실, 척추센터, 암센터외래교수 Clinical Training Course 마약성진통제의이해 마약 ( 麻藥 ) 인가, 마약 ( 魔藥 ) 인가? 마약 ( 麻藥 ) 성진통제의뜻은 마취작용이있는약 이란뜻으로해석된다. 하지만우리나라급, 만성통증환자들대부분은악마의약 ( 魔藥 ) 으로인식하고있는듯하다. 실제로국제마약통제위원회 (International Narcotics Control board, INC) 에의하면 2005년기준한국의인구당모르핀사용량은호주의 152분의 1, 일본의 11 분의 1로미미한편이다. 결국우리나라의료진이마약성진통제의처방에매우보수적이라는사실을엿볼수있는대목이며마약성진통제의충분한이해가이루어지지않은결과로도생각된다. 본고에서는비암성통증환자에서마약성진통제의올바른사용에관한최신지견과마약성진통제에관하여소개하고자한다. 1. 마약성진통제의분류 마약성진통제를나누는방법은여러가지가있다. 우선뇌와척수에존재하는아편수용체에대한친화도에따라작용제 (agonist), 작용-길항제 (agonist-antagonist), 길항제 (antagonist) 로나누는것이일반적이며임상에서사용되는경구제재는대개작용제가쓰인다. 또다른분류방법은역가 (potency) 에따라약한마약성진통제와강한마약성진통제로나누는것이며천연마약 (alkaloid opioid) 과합성마약 (non-alkaloid opioid) 로나누기도한다. Table 1은국내에서사용되고있는마약성진통제를나타낸것이다. 2. 마약성진통제사용의길잡이 1) 언제투여하는것이타당할까? 비암성통증환자에서마약성진통제의사용을추천한논문에따르면지속적인신경병증통증이나침해성통증이이미알려진적절한진통제로치료를지속함에도통증치료가되지않을경우반드시고려되어야한다고명시하고있 Clinical Training Course INTERVIEW SPECIAL PICTORIAL CASE DERMARTOLOGY September 2012 Vol. 48 51

Clinical Training Course 다 (1). 또한만성통증의치료시환자의통증은기저원인에따라접근되어야하지만원인이무엇이든환자치료의일차적목적은통증을완화시키는데있다고덧붙이고있다. 신경병증성통증의치료시삼환계항우울제, gabapentin, pregabalin, SNRI 항우울제 (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor depressant) 를일차선택약제로추천하는것이일반적이고이러한약제로치료함에도통증이악화될경우이차선택약제로 tramadol이추천되고있는것도같은맥락으로이해할수있겠다 (2). 또한적절한일차선택약제를찾아나가는중통증이극심할경우에도적용이가능하다고명시하고있어환자의통증을면밀히평가하여적용시기가너무이르거나늦어지지않도록결정하는것이중요하다. 2) 어떻게투여할것인가? 초회처방시환자의정신과적병력, 이전마약성진통제의사용병력, 약물오남용의병력을충분히파악하는것이매우중요하다. 특히 2012 ASIPP(American Society of interventional Pain Physicians) 의가이드라인에따르면 urine drung testing을권고할정도로중복처방에따른오남용을주의해야한다고강조하고있다 (3). 특히호흡의불안정, 급성의정신과적불안정상태, 알코올남용의병력, 마약성진통제의알러지가있는경우, benzodiazepine, 과량의 central nervous system depressant의사용과병용해야할경우사용을제한해야한다. 이러한병력이충분히확인된후에처방을시작해야하며 낮은용량의짧은작용기간을갖는약제 로시작을해야한다. 또한제통의효과가충분한지그에따르는부작용이없는지면밀히관찰해야한다. 작용기간은진통제의종 류별로다양하나서방형제형 (Slow-release, SR) 은대개 12-24시간으로유지용량에쓰이며속효성제형 (Immediate-releas, IR) 은 2-6시간으로돌발통증의조절목적으로쓰인다. 자세한작용시간은 Table 1에간략히표시하였다. 낮은용량이란경구용 morphine 동등용량으로 40 mg까지를의미한다 ( 대표적인합성마약인 oxycodone으로환산하면 25mg정도임 ). 41 mg 부터 90 mg 까지를중등도용량, 91 mg 이상을고용량으로정의한다. 초회용량처방이후특별한부작용이관찰되지않으며일부제통효과가있으나완전하지않을경우용량을증량한다. 환자의통증이경한통증일경우초회용량의 25%, 중등도일경우 50%, 심한통증일경우 100 % 증량을권유하고있다. 이때속효성제형의처방이추가되어야한다고판단되면 24시간전체투여량의 5-10 % 로시작하는것이바람직하다. 마약성진통제의큰장점중하나가천정효과 (ceiling effect) 가없다는것인데이는용량증가에따라약의효과도비례하여증가한다는것을의미한다. 단, 뒤에서논의하게될마약성진통제의부작용도함께증가하므로환자의증상에따라적정유지용량을찾는것이가장중요한일이될것이다. 또한마약성진통제는아편수용체의친화도에따라작용특성이나뉘므로여러가지마약성진통제를혼합하여사용하는것은바람직하지못하다. 그러므로처음적용한약제에효과가감소하거나부작용이증가하면다른마약성진통제로교체하는것이중요하다. 이때용량은동등진통용량표 (Table 2)(4) 를이용하거나최근스마트폰의 application 인 opioid converter 혹은 opioid calculator로도소개되고있으니임상에서쉽고빠르게적용해볼수있겠다. 단, 환자개개인의통증의원인과양상, 주기성, 마약성진통제에대한부작용을고려하여 52

임상연수강좌 마약성진통제의이해 동등용량을계산해주는것이아니므로참고로삼을뿐최종적인용량의결정은의료진이신중히판단하는것이옳다. 3) 언제까지투여할것인가? 마약성진통제를투여하기시작할때평생동안투여할것을고려해서는안된다고권고하고있다 (1). 그렇다면언제까지투여하는것이환자들이나의료진이걱정하는부작용을피하면서효과적일것인지고민하게된다. 이기간에대해서는특별히가이드라인에명시되거나충분한연구가이루어지진않고있다. 사실임상에서약물의오남용의병력이없는환자가 중독 (addiction) 이발생할확률은 0.19 % 로매우낮다 (5). 즉, 중독을우려하여일정기간투여뒤에중지를권고할필요는없으며장기간투여시내성 (tolerance, 점차더많은양의진통제를요구하는상태, 생리적상태 ) 과신체의존성 (physical dependence, 장기간사용하다가갑자기진통제를끊는경우발생 ) 이나타날수는있으나이를중독과혼동해서는안될것이다. 529명의비암성통증환자들에게 transdermal fentanyl patch를적용시언제쯤통증이호전되는지조사한연구에따르면 4개월부터통증이없어 patch를중단하는환자가발생하기시작하여 (9명) 10개월에는 90% 의환자가통증조절이효과적으로보고되고 1년정도이후투여중단누적환자수가 400명이상으로관찰된다 (6). 필자의생각으로는환자마다차이는존재하겠지만마약성진통제투여의적절한기간은 3개월이상 1년이내로하고 1년이경과한시점에서재평가하여지속여부를결정하는것이가장적절할것으로생각된다. 이에대해서는장기적인연구결과가뒷받침되어야만동의 (consensus) 를확립할수있을것으로생각된다. 3. 각마약성진통제사용시유의점 1) Tramadol과 Tramadol/acetaminophen Tramadol은비마약성합성진통제로분류되어있어처방이용이하며의료진이나환자에게큰거부감을일으키지않는다. 아편수용체인 µ-receptor에대한친화력이 morphine에비해 6000분의 1, codein에비해 10분의 1정도이다. 또한 norepinephrine과 serotonin receptor 에도작용하여 SNRI, SSRI(selective serotonin reuptake inhibitor) 의효과도지닌다. 부작용으로는진정효과, 현기증, 어지럼, 구역, 구토, 변비와약물남용이우려되므로주의하여야하며발작의역치를낮추므로간질이나두부손상의병력이있는환자에게는사용을피한다. 또한 MAOI, SSRI, triptans와동시사용은금하고있다. Tramadol/ acetaminophen 병합제재의경우 acetaminophen이간에서대사되어활성대사물질을만들어내므로장기간사용시심각한간기능장애를발생시킬수있어적절한시기에다른약제로전환시켜야한다. 2) Meperidine(=pethidine=demerol ) Meperidine은최초로개발된합성마약으로근육내주사가가능하고빠른작용과짧은작용기간을지니고진정, 가려움증이덜하므로선호되는경향이있으나 morphine과달리천정효과가있어증량시에부작용만증가할뿐약효가증가하진않는다. 또한반복투여시 normeperidine이라는독성대사산물을생성하고중추신경을자극하여불쾌감, 초조, 경련등을일으킬수있으므로장기간마약성진통제를투여하여야할경우고려하지않는것이바람직하다. Clinical Training Course INTERVIEW SPECIAL PICTORIAL CASE DERMARTOLOGY September 2012 Vol. 48 53

Clinical Training Course 3) Morphine과 Oxycodone Morphine과 oxycodone 모두서방형제형과속효성제형이존재하여지속적통증, 돌발성통증을조절하는데유리하다. Morphine의경우강력한마약성진통제의대조표준약물이다. 그러나 morphine의경우 M3G(Morphine 3-glucuronide), M6G(Morphine 6-glucuronide) 와같은활동적인대사산물을발생시켜중추신경계의불안정, 발작, 통각과민등을일으킬수있다. 실제 M6G의경우 morphine 보다더강한진통효과를갖는다. 신부전환자에서는이런대사물질이축적되어처음에는효과가증가하는듯보이지만이후에는독성물질로작용하므로다른진통제를고려하는것이바람직하다. 이에반해 Oxycodone의경우활동적인대사산물을발생시키지않으므로신부전환자에게도쓰일수있으나정주형제형이없다는단점이있다. 4) Hydromorphone Hydromorphone의경우반합성 morphine 유도체로 morphine에비해 6-8배강력하며지질용해도가더높다. 이러한특징으로피하주사의경우생체이용률 (bioavailavility) 이 78% 로정주시와거의유사하므로피하주사로도유용하다. Morphine 과마찬가지로대사산물이발생하나비활동적이어 Fig1. Tyoes df fentancyl patch. 서진통효과는없으며독성물질로만작용한다. 최근에는 hydromorphone OROS 제형이개발되어 24 시간동안체내에머물며서서히약물을유리하게고안되어안정성이높아졌다. 5) Fentanyl patch Fentanyl patch의경우 reservoir type과 matrix type이있으며 (Fig 1) 피부에부착시피부와의농도차를이용하여일정하게유리되도록고안되어있다. 72시간의작용시간을가지나치료효과농도 (therapeutic level) 에도달하는것은 1시간에서 30 시간, 평균 13시간으로개인차가크고 patch 제거후에도혈청 fentanyl 농도가 50% 로감소하는데평균 16시간이걸리므로주의를요한다. 또한피부온도가상승하면흡수속도가빨라지므로뜨거운물이오래닿거나전기장판등에노출되는일이없도록환자교육을시켜야한다. 소화기관을통과하지않으므로변비는 morphine에비해적다고알려져있다. 6) 새로운마약성진통제최근상품화되어주목받고있는몇가지마약성진통제를소개해보려한다. submucosal fentanyl (actiq ) 의경우돌발성통증에쓰이며입안의점막에문지름으로써흡수가이루어진다. 15분간문지르고 15분을기다려서통증이없어지지않으면추 Reservoir type Matrix type 54

임상연수강좌 마약성진통제의이해 표1. Opioid analgesics. Drugs Dose Duration Alkaloid Codein phosphate 20 mg 4-6 hr Codein+ibuprofen+acetaminophen 10+200+250 mg 8 hr Morphine sulfate injection 1, 10 mg/ml, 50 mg/2ml - Morphine sulfate SR 10, 30 mg 12 hr Morphine sulfate IR 15 mg 2-3 hr Hydromorphone injection 2, 4 mg - Hydromorphone SR 4, 8, 16, 32, 64 mg 24 hr Hydromorphone IR 2, 4 mg 4-6 hr Hydromorphonr OROS 4 mg, 8 mg 24 hr Non-alkaloid Tramadol injection 50 mg/ml, 100 mg/2ml - Tramadol SR 100, 150, 200 mg 12, 24, 24 hr Tramadol 50 mg 4-6 hr Tramadol+acetaminophen 18.75+162.5, 37.5+325, 75+650m g 6, 12, 12 hr Oxycodone SR 10, 20, 40, 80 mg 12 hr Oxycodone IR 5 mg 4-6 hr Oxycodone+Naloxone 10+5 mg, 20+10 mg 12 hr Fentanyl injection 50 mcg/ml, 100 mcg/2ml - Fentanyl transdermal 12, 25, 50, 100 mcg/hr 72 hr Fentanyl submucosal 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 mcg >15 min SR : slow release, IR : immediate release. 가사용이가능하다. 대개 5분안에 80% 이상이흡수되며 T max 는 30분정도이므로기존의속효성마약성진통제보다가장빠르게진통효과를볼수있다. Oxycodone/naloxone(Targin ) 은작용제와길항제의병합으로마약성진통제의부작용을줄이고자개발되었다. Naloxone 의경우경구로복용시간에서의 1차통과효과 (1 st pass effect) 가높아서생체이용률이 2% 밖에되지않는다. 주로장관벽에존재하는아편수용체에작용하여변비를줄여주는것으로알려져있다. Buprenorphine patch(norspan ) 는부분작용제 (partial agonist) 로써 1주일간부착하며천장효과가있다. 4. 마약성진통제사용에따른부작용 마약성진통제의가장흔한부작용은오심과변비이다. 마약성진통제를초회처방시진정, 졸음, 구역, 구토, 변비등의부작용은 48시간까지증가하다가 3-5일이면감소하거나사라지는것으로되어있으나 (6) 환자개개인마다반응이다르므로사라지지않는경우각증상에맞는완화제를병합투여하거나다른마약성진통제로변경시킬수도있으며다른제형을고려해보는것도좋은방법이다. 특히변비의경우에는시간이지나도내성이생기지않고장기간마약성진통제를투여받는환자가가장힘들어하는증상으로초기부터적극적으로 Clinical Training Course INTERVIEW SPECIAL PICTORIAL CASE DERMARTOLOGY September 2012 Vol. 48 55

Clinical Training Course 표2. Equivalent dose of opioids. Dose equivalent dose to 10 mg IV morphine (mg) Drugs Oral dose IV/SC dose Morphine 30 10 Codein 200 - Hydromorphone 7.5 1.5 Oxycodone 20 - Tramadol 120 100 예방하고치료할필요가있다. 또한용량증가시부작용도함께증가할가능성이크기때문에이에대한고려와환자와의충분한상담이필요하다. 결론 마약성진통제는장점도많지만부작용이나중독이환자의두려움의원인이고많은종류와여러가지의제형으로처방이쉽지않은것이의료진의두려움이다. 그러나충분한이해를바탕으로환자에게적 용한다면비암성만성통증환자들에게통증조절과삶의질향상면에서큰도움을줄수있다고생각된다. 또한의료의목적으로이용시중독의가능성이매우낮다는인식을심어주는것도중요하다. 그러나앞서강조한것처럼환자마다반응이다르므로주기적인관찰이철저히이루어져야할것이며저용량의마약성진통제의사용은무관하나고용량의처방이이루어져야할경우에는통증전문의에게의뢰하는것이바람직하겠다 (3). 참고문헌 1. Kalso E, Allan L, Dellemijn PL, Faura CC, Ilias WK, Jensen TS, et al. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. Eur J Pain 2003; 7: 381-6. 2. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17:1113-1123, e67-e88. 3. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, Balog CC, Benyamin RM, Boswell MV, et al. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in Chronic Non-Cancer Pain: Part 2 - Guidance. Pain Physician 2012; 15: S67-S116. 4. Benedetti F, Vighetti S, Amanzio M, Casadio C, Oliaro A, Bergamasco B, et al. Dose-response relationship of opioids in nociceptive and neuropathic postoperative pain. Pain 1998; 74: 205-11. 5. Fishbain DA, Cole B, Lewis J, Rosomoff HL, Rosomoff RS. What percentage of chronic nonmalignant pain patients exposed to chronic opioid analgesic therapy develop abuse/addiction and/or aberrant drug-related behaviors? A structured evidence-based review. Pain Med 2008; 9: 444-59. 6. Mystakidou K, Parpa E, Tsilika E, Mavromati A, Smyrniotis V, Georgaki S, et al. Long-term management of noncancer pain with transdermal therapeutic system-fentanyl. J Pain 2003; 4: 298-306. 56

CLINICAL TRAINING COURSE INTERVIEW SPECIAL PICTORIAL CASE Dermartology INTERVIEW Cover Story 한국통증의학선구자 - 1990 년대이후최신기법보급부문별로세계정상의수준으로발전서울대병원마취통증의학과이상철교수 서울대학병원마취통증의학과이상철교수가오늘의우리나라통증의학을정립시키는데크게공헌한선구자라는데이의를제기할사람은없을것으로본다. 우리나라통증의학이시작된것은 60 년대라고들말한다. 하지만지금우리가이야기하고자하는체계화된통증의학은이상철교수가미국연수를마치고돌아온 90 년대이후자신이알고있는새로운기법들을적극적으로보급하기시작하면서비로소정립되었다고할수있기때문이다.

COVER STORY 한국통증의학선구자 90 년대이후최신기법보급, 세계정상의수준으로발돋움 서울대학병원마취통증의학과이상철교수 이상철교수는 1988년미국으로떠났다. 평소깊은관심을갖고있던 통증의학 에대한학구열을주체할수없어서였다. 미국 UCLA대학병원에짐을푼이상철교수는귀국하는 1990년까지이병원뿐아니라통증의학으로이름이난미국내유수의대학병원이나교수들을빠짐없이찾아다니며통증의학에대한학구열을불태웠다. 이렇게통증의학의최신지견을습득하고귀국한이상철교수는통증으로고통을당하고있는환자들을치료할수있는여러가지기법들을보급하기시작했다. 그대표적인것으로전기로척수를자극하여통증을완화하는기법을비롯해통증과관련이있는신경에열을가해그열로서신경을죽여통증의완화및소실을유도하는기법등을들수있다. 그래서우리나라의통증의학은이 90년대를기점으로제자리를잡아가기시작했고, 2000년에들어서면서마침내꽃을피웠다. 58

커버스토리 한국통증의학선구자 통증은모든환자, 모든임상과에적용되는증상이다. 그런데마취과에서이통증의학을관장하게된것은마취과야말로신경치료와신경블록을하는기법을숙지했기때문이라고한다. 통증을치료할때가끔환자에게치명적인돌발사태가발생하는경우가있다. 그럴때신경치료나신경블록을알지못하면자칫불행한사태를불러올수있다는것이이상철교수의설명이다. 이렇듯우리나라에통증의학을깊이뿌리내리게한이상철교수는 2004년부터 2006년까지대한통증의학회장, 2008년부터 2010년까지는세계통증전문의학회장과대한마취과학회이사장을역임했다. 특히지난 2009년세계통증의학회회장으로서국제학술대회를유치하여성황리에마치기도했다. 그리고 2년전에는아시아 오세아니아통증학회를창설하여회장을맡고있으며지금은대한척추통증의학회장과대한통증연구학회장을맡고있다. 이런경력을통해보더라도이상철교수는우리나라뿐만아니라이분야의세계적인학자들과어깨를나란히하고있음을엿볼수있다. 오늘도오직통증의학분야의발전을위해연구와환자진료에온몸을불사르고있는이상철교수로부터통증의학전반에관한이야기를들어본다. Q 통증 이라고하면누구나잘알고있다고보는데막상설명을하려고하면어떻게말해야 좋을지막막해집니다. 교수님께서먼저통증의학을 명료하게설명해주시지요? A 통증을한마디로설명을하란다면실질적인또 는잠재적인조직손상과관련된감각적이고정서적인 불유쾌한경험이라고말할수있습니다. 이는신체에발생한이상상태를정상상태로회복시키고자하는생체방어기전의일환으로경고의뜻을갖고있는것이지요. 그러나조직의손상이치유가된뒤에도통증이지속될때에는이는만성통증을뜻합니다. 이때는이런통증자체가하나의질환으로취급되어야하는데이렇게되면치료도어려워질뿐만아니라대부분의환자는통증으로인해불안해지고절망감이들며, 그로인해식욕부진, 영양장애및전신상태가악화되어극단적인경우수명을단축시키기는결과가빚어지기도합니다. 통증관리는이전까지산발적으로이루어져왔습니다. 그러다가신경블록과환자의긴급상황에대한대처능력에능숙한마취통증의학과의사들이주축이되어통증치료방법을집대성하여연구하고임상에적응하는전문화된의료관리분야로발전시켜왔습니다. 주로급성통증이라고할수있는수술후통증이나외상후통증, 임신부의통증치료그리고만성통증을없애거나최소화하기위해많은노력을기울여왔지요. 특별히만성통증에있어그기저질환을치료하는것이어려울수있고때로는불가능한경우도있습니다. 그렇지만통증관리를통해환자를가장괴롭히는통증을현저하게줄일수있고, 이를통해환자들에게보다나은삶의질을누릴수있게해줄수있으며, 의사가환자를도와줄수있는영역에서통 Clinical Training Course INTERVIEW SPECIAL PICTORIAL CASE DERMARTOLOGY September 2012 Vol. 48 59

COVER STORY 증관리가매우중요한위치를차지하고있다는점에서모든통증의학자들이모든어려움을극복하며이분야발전을위해매진하고있는것입니다. Q 시지요? A 그렇다면통증관리가우리나라에선정확히언제부터이루어지기시작했는지말씀해주 우리나라의통증관리는 1960 년대말에출발 이되었다고는하지만그때만하더라도요즘의통 증의학개념에서볼때매우초보적인단계라고할수있지요. 그후일본에서통증치료를공부한몇몇의사들에의해이분야학문이이어져오다가 1990 년대에이르러유럽이나미국의진보된통증치료기법들이속속소개되면서급속한발전을이루게되었습니다. 그러다가 2000 년대에이르러많은의사들이통증관리에관심을갖게되면서전성기를구가하며오늘에이르게되었습니다. 물론아직도통증관리부문에있어서풀어야할숙제들이적지않게있긴하지만우리나라통증관리는이미세계적인수준과 비교해조금도손색이없다고할수있습니다. 그가운데몇몇분야는우리나라의학자들에의해세계통증의학이이끌려가고있다고해도과언이아닐만큼엄청난발전을이루었습니다. Q 교수님께서우리나라의통증의학이물론부문별로세계적인수준에올라있다고말 씀해주셨는데과연어느정도인지말씀해주시 지요? A 20 세기가질병치료를위한의학의발전기였다 고한다면 21 세기는삶의질을위한의학의완숙기 가되지않을까하는기대를해봅니다. 전세계적으로도통증에대해많은관심을갖고있으며우리나라도예외는아니라고봅니다. 주로대상이되는통증의형태로는요통및하지통, 경부통증및상지통, 다양한관절의통증, 두통, 암혹은항암치료와관련된통증, 복합부위통증을위시한신경병증성통증, 교통사고후에발생하는편타성손상으로인한통증등머리에서발끝까지모든통증을대상으로합니다. 특히최근에는통증으로인해신경의변화가일어나고이것이만성화에기여한다는것이밝혀져이에대한관심이깊어짐에따라신경병증성통증의기전및병태생리에대한이해와이를기반으로한치료억제제의개발, 치료방법의변화가지속적으로이루어지고있습니다. 마취를위한신경블록술을바탕으로시작된통증관리모델은지금까지도가장대표적인치료방법으로인정을받고있어요, 물론이러한신경블록술외에도약물치료, 다양한형태의중재적치료, 물리치료, 심리치료등을통증의조절을위해이용할수있습니다. 그동안많은통증전문의들의노력으로경구약제의발전도있었지만의공학의발전에기인한 60

커버스토리 한국통증의학선구자 방사주파열응고술이나박동성치료를시행하기위한고주파치료기, 척수강내펌프나척수자극기그리고디스크내직접치료를할수있는기구등많은종류의치료기술들이속속등장하면서기존의수술들을빠르게대치하고있는상태입니다. Q 통증관리가많은발전을이루었다고는하지만아직까지도관리되지않은부분이있을 것으로보는데기존의통증의학이직면하고있는 한계가무엇이라고보시는지요? A 첫째로통증의정도나통증의양상이매우주 관적으로표현될수있기때문에비슷한정도의자 극에의해서도각개인에따라차이가큽니다. 따라서명백한진단기준이나치료지침을설정하기가매우어렵지요. 본인의통증을스스로표현하기힘든환자, 예를들어소아나의식이불분명한환자들도분명히통증을가지고있지만환자가얼마나통증을겪고있는지객관적으로평가하기가어렵고그로인해적절한통증관리가이루어지고있는지평가하기대단히어려울수있습니다. 그러나환자의표정이나반응, 활력징후등을세심하게관찰하면이에 대한정보의수집이전혀불가능한것은아니지요. 두번째로는통증관리가통증을야기하는유발물질과기전에대한연구를통해치료약제나치료기술을개발하여모든통증을다제압하는것이어려운경우있지요. 그러나현재의통증의학의발전속도로보아이런통증의기전이나유발물질의규명을위한노력에한층더박차를가하고있어빠른시일내에보다많은환자들에게만족할만한성과를거둘수있는치료방법이계속개발될것으로생각하고있습니다. 세번째로는통증을유발하는기저질환을알고있으나이를치료한것이눈부시게발달된현대의학의수준으로도어려운경우가종종있어우리의사들로하여금안타까움을갖게하고있습니다. 하지만통증조절을통해환자에게안정을주고그로인해삶의질향상또한가져다줄수있지요. 기저질환의치유가어렵거나불가능한경우가종종있을수있어요. 일례로암성통증처럼기저질환이생명을위협하는경우근본적인암의치료에는큰영향을줄수없기때문에제한적인역할만을수행할수밖에없는것입니다. Clinical Training Course INTERVIEW SPECIAL PICTORIAL CASE DERMARTOLOGY September 2012 Vol. 48 61

COVER STORY Q A 그러면앞으로통증의학이추구해나가야할과제는무엇이라고생각하십니까? 평균수명이증가하고고령화가진행되고있는 지금, 이러한변화와더불어퇴행성질환과암유병 율또한증가하고있습니다. 그리고그에따른만성통증의빈도역시날로증가하고있지요. 이런점에서볼때작금의가장절실한과제는 어떻게하면삶의질을높여나갈것인가 하는점이아닌가생각합니다. 세계보건기구에서통증을다섯번째활력징후로인정을하고있는시점에서삶의질을좌우하는것들가운데가장큰부분을차지하고있는것이바로 통증 문제인것입니다. 통증의원인이되는해부학적구조물을대체보완 함으로써통증이완전히소실된다면이보다만족스러운결과는없을것입니다. 그러나현실은그렇지못한경우가더많습니다. 아직은완전히연구되지않은인체의신비중신경계때문인것으로생각이되고있는만큼앞으로통증을전달하는신경계에대한종합적인연구가필요하다고생각합니다. 최근수술적치료를대체하는중재적시술이많이보급되고있습니다. 이런시술을하는데있어무분별하게중재적시술을행할것이아니라환자개개인의증상에대한세심한배려와원인에맞는치료가이루어져야할것입니다. 아울러치료를위한의학적인근거를확립하는데노력을아끼지말아야한다고생각합니다. 김성환 62