경희의학 : 제 29 권제 1 호특집호 증 례 J Kyung Hee Univ Med Cent : Vol. 29, No. 1, 2014 일측폐환기중피떡에의한좌측주기관지완전폐쇄발생및이중내강튜브좌측관의직접흡인을통한피떡의제거 Application of Direct Suction to the Left Bronchial Lumen of Double Lumen Tube for the Removal of Obstructing Blood Clot during One-lung Ventilation: Report of a Case 임현경 1 최춘길 1 송장호 1 김건식 2 이두익 3 인하대학교의학전문대학원마취통증의학교실 1, 경희대학교의학전문대학원마취통증의학교실 2, 인천광역시의료원백령병원 3 서 피떡에의해기도폐쇄가일어나는경우가흔하지는않지만, 여러임상상황에서발생할수있으며치명적인환기부전을초래할수있다.(1,2) 저자들은왼쪽상엽폐절제술을위해이중내강튜브를사용하여일측폐환기를시행했던환자에게서수술도중왼쪽주기관지가피떡으로완전히폐쇄된사례를경험하였으며, 피떡에의한기도폐쇄를해소하기위해흡인카테터를이용한통상적인기관지내진공흡인을수차례시행했음에도불구하고피떡을제거하는데실패하였으나, 이중내강튜브의좌측관을직접흡인하는이른바대안흡인법 (alternative suction technique) 을적용하여성공적인피떡제거를경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 증 론 례 신장 159 cm, 체중 43 kg 의 75 세여자환자가대량 책임저자 : 송장호, 인하대학교의학전문대학원마취통증의학교실인천광역시중구신흥동 3 가 7-206 Tel: +82-32-890-3937, Fax: +82-32-881-2476 E-mail: jhs@inha.ac.kr 객혈을주소로내원하였다. 환자는비흡연자로 30년전폐결핵을앓았고약 4~5년전에혈액흔적가래 (blood tinged sputum) 가있었던것을제외하고특이병력은없었다. 내원시시행한컴퓨터단층촬영에서폐포출혈에의한왼쪽폐의젖빛유리혼탁 (ground-glass opacity) 과과거폐결핵으로인한양측폐상엽의섬유화소견이관찰되었다. 기관지동맥조영술 (bronchial arteriography) 에서왼쪽기관지동맥의확장과왼쪽기관지동맥에서왼쪽폐동맥으로의단락 (shunt) 이관찰되었으며, 기관지동맥색전술을시행하였으나혈관의심한비틀림 (severe tortuosity) 으로인해실패하였고, 대량객혈이지속되어왼쪽상엽폐절제술을시행하기로결정하였다. 마취전투약은하지않았고, 수술실도착직후심전도, 비침습적혈압, 말초산소포화도, 이중분광지수 (bispectral index) 감시를시작한후우측요골동맥에 20G 카테터삽관을시행하여침습적혈압감시를시작하였다. 마취유도전혈압, 심박수, 말초산소포화도는각각 161/99 mmhg, 110회 / 분, 98% 였으며 100% 산소 7 L/min로 3분동안마취전산소투여를시행하고 lidocaine 40 mg, propofol 60 mg, rocuronium 50 mg 정주후 35-French 좌측이중내강튜브 (left-sided double-lumen tube; Mallinckrodt, Athlone, Ireland) 를사용하여기관삽관을시행하였다. 이중내 - 36 -
임현경외 4 인 : 일측폐환기중피떡에의한좌측주기관지완전폐쇄발생및이중내강튜브좌측관의직접흡인을통한피떡의제거 강튜브의적절한위치를청진으로확인하였고, 굴곡기관지경을이용하여재차확인하였다. 마취유지는산소 1.8 L/min, 공기 3.2 L/min, sevoflurane 1 vol%, 그리고목표농도조절주입장비 (TCI, Orchestra R, Fresenius Vial, France) 를사용하여 propofol과 remifentanil을각각 1.5~2.0 µg/ml, 2.5~3.0 ng/ml의효과처농도로투여하면서유지하였다. 오른쪽내경동맥을통하여중심정맥관을거치하였고왼쪽상엽폐절제술을위해우측옆누운자세 (right decubitus position) 를취하였으며굴곡기관지경을이용하여이중내강튜브의적절한위치를다시확인하였다. 오른쪽일측폐환기는흡입산소농도 (fraction of inspired oxygen, FiO 2) 0.6, 일회호흡량 300 ml, 분당호흡수 12회, 호기말양압 4 cmh 2O로유지하였고, 오른쪽일측폐환기를시작한후 15분뒤에시행한동맥혈가스분석은 ph 7.42, PaCO 2 44.0 mmhg, PaO 2 114.0 mmhg, SPO 2 100% 였다. 왼쪽상엽폐절제술중특별한문제는발생하지않았으며, 수술중 10 French 흡인카테터 (flexible suction catheter) 를이용하여양쪽기관지내흡인 (endobrochial suction) 을여러차례시행하였고소량의혈액흔적분비물이왼쪽기관지에서흡인되는것외에특이소견은없었다. 왼쪽상엽폐절제술을시행한후흉부외과의사는왼쪽하엽폐의재팽창 (reexpansion) 을요청하였으며, 저자들은용수환기 (manual ventilation) 를이용하여 20~30 cmh 2O 양압으로양측폐환기를실시하였다. 양측폐환기에도불구하고왼쪽하엽은전혀재팽창되지않았으며, 굴곡기관지경을이용하여이중내강튜브를확인한결과, 이중내강튜브의위치는적절하였으나이중내강튜브의좌측관끝을지나서약 0.5~1.0 cm 하부의왼쪽주기관지가피떡 (blood clot) 으로막혀있었다. 이때환자의혈압, 심박수, 말초산소포화도, 호기말이산화탄소분압은, 흡입산소농도 0.5에서각각 110/65 mmhg, 87회 / 분, 100%, 31 mmhg였다. 흡입산소농도를 0.8로변경한후 10-French 및 12-French 흡인카테터를이용하여 10여차례반복적인기관지내흡인을시도하였으나실패하였다. 생리식염수를이용하여기관지폐쇄부 위를세척 (lavage with saline) 한후, 흉부외과의사는 manual squeezing을시행하면서동시에저자들은 12-French 흡인카테터로 10여차례의반복적인기관지내흡인을재차시도하였으나피떡은흡인되지않았다. 다시굴곡기관지경을이용하여이중내강튜브를확인하였고, 피떡의위치가처음과달리약간기관지의근위부 (proximal) 방향으로이동하여이중내강튜브의좌측관끝과거의접촉되어있는양상을확인하고다시 10여회흡인을시도하였으나실패하였다. 재흡인시행후환자의혈압, 심박수, 산소포화도, 동맥혈이산화탄소분압은흡입산소농도 0.8 에서각각 108/62 mmhg, 83회 / 분, 100%, 33 mmhg 였다. 흡인법으로피떡을제거하지못한후굴곡기관지경이나경직기관지경을이용하여피떡을제거하는방법을고려하였으나, 외과의사는기관지경을이용한피떡의제거는시간이지체되는술기이고또한체위변경이필요하여수술영역오염을우려하면서, 폐절제수술중에발생한특수한상황이므로피떡의수술적제거 (surgical extraction of blood clot) 를주장하였다. 수술적제거를하기전, 저자들은마지막으로흡인을이용한방법으로피떡의제거를시도해보기로하였고, 이전시도에서수차례의흡인과 manual squeezing으로인해피떡의위치가약간이동하여왼쪽내관끝에거의닿아있는점에착안하여, 흡인카테터를사용하지않고이중내강튜브의좌측관을직접흡인하는일종의대안흡인방법 (alternative suction technique) 을사용해보기로하였다. 흡인장치의최대흡인압력을 200 mmhg 음압으로조절한후왼쪽기관지내관을직접흡인하는방법을시행하였다. 최대흡인압력 200 mmhg 음압으로약 3초의직접흡입법을 3회시행한후피떡은이중내강튜브의좌측관어댑터부위근처까지흡인되었고작은켈리 (kelly) 를이용하여피떡의끝을잡아조심스럽게끄집어내었다. 마침내직경약 0.8 cm, 길이약 8.5 cm의커다란피떡주조 (blood clot cast) 를제거하는데성공하였다 (Fig. 1). 피떡주조제거후굴곡기 - 37 -
경희의학제 29 권제 1 호특집호 2014 일반병실전실 7 일후합병증없이퇴원하였다. 고 찰 Fig. 1. Blood clot casts extracted from the left main bronchus. 관지경을시행하였고피떡으로완전폐쇄되었던왼쪽주기관지는완전히개방되었으며폐쇄되었던부위의기관지주변은출혈이나부종의소견은관찰되지않았다. 용수환기를통해왼쪽폐하엽은성공적으로재팽창되었으며, 이때시행한동맥혈가스분석은흡입산소농도 0.8에서 ph 7.48, PaCO 2 33.0 mmhg, PaO 2 459.0 mmhg, SPO 2 100% 였다. 이후환자는특별한문제없이무사히수술을마쳤다. 수술을마친후촬영한단순흉부방사선사진에서왼쪽폐실질에폐출혈이나폐부종을의심할만한폐포성경화 (consolidation) 나간질성음영소견없었으며청진상호흡음에이상소견없어발관을시행하기로결정하였고발관전시행한동맥혈가스분석은흡입산소농도 0.5에서 ph 7.46, PaCO 2 35.0 mmhg, PaO 2 276.0 mmhg, SPO 2 100% 였다. 근이완역전후자발호흡및의식이완전히회복된후수술실에서발관을시행하였다. 외과계집중치료실입실중활력징후는안정적이었으며객혈은더이상관찰되지않았다. 매일촬영한추적단순흉부방사선사진은발관직전촬영하였던사진과유의한변화가없었으며동맥혈가스분석은산소마스크 3 L/min에서 ph 7.41~7.44, PaCO 2 38.7~ 43.9 mmhg, PaO 2 191~205 mmhg, SPO 2 99~100% 유지하였다. 그외특별한문제없이회복되어술후 3일째외과계집중치료실에서일반병실로전실되었으며 기관또는기관지내피떡으로인해기도폐쇄가발생하는경우는드물지만, 여러가지임상상황에서발생할수있으며, 호흡기능에미치는영향은미미할수도있고치명적인환기장애를일으킬수도있다.(1,2,7) 발생원인으로는기관지확장증, 폐결핵, 승모판협착증, 폐경색증, 폐동정맥기형, 사르코이드증, 기관지암, 가슴내외상등이있으며, 그외에도흡입카테터에의한점막손상, 기관지폐포세척, 폐생검, 기관조루술등이있다.(1) 일반적으로직접굴곡기관지경법이피떡에의한기도폐쇄의주요진단방법이며, 기도폐쇄를해소하기위한방법으로보통다음의순서대로시행하게된다. 우선흡인카테터를이용하여흡인법을시행해보고실패시집게 (forcep) 를이용하는굴곡기관지경법, 경직기관지경법등을시행해볼수있으며, 그외에도 Fogarty 카테터를사용한제거법, 그리고국소혈전용해제를이용한혈전용해법등을이용해볼수도있다.(1,2) Arney 등은문헌조사를통해, 기관내피떡또는기관지내피떡이발생한 36례의증례와각각치료방법을고찰한바있으나각각의증례는모두수술장밖에서발생한경우였으며, 수술중발생한경우는없었다. 수술중또는수술을위한기관삽관후피떡에의해기도폐쇄가발생한증례가국내외에몇례보고되었는데, 비활성폐결핵병력이있는환자에서척추수술을위해엎드린자세를취하던중피떡에의한기도폐쇄증례,(3) 소아에서수술중발생한피떡에의한기도폐쇄증례,(4,5) 대동맥판막및승모판막수술을위해심폐우회로술을받던중발생한폐출혈에의한기도폐쇄증례 (6) 였으며본증례처럼폐엽절제술중피떡에의해기도폐쇄가발생한경우는없었다. 본증례는왼쪽상엽폐절제술중피떡에의해왼쪽기도폐쇄가일어난경우로, 전통적으로가장 - 38 -
임현경외 4 인 : 일측폐환기중피떡에의한좌측주기관지완전폐쇄발생및이중내강튜브좌측관의직접흡인을통한피떡의제거 먼저시행되는기관지흡인법을수차례시행하였음에도불구하고피떡을제거하지못했으나흔히예상되는다음단계의치료방법인기관지경과집게 (forcep) 를이용하여피떡을제거하는방법대신에새로운대안방법인이중내강튜브의좌측관을직접흡인하는대안흡인법 (alternative suction technique) 을적용하여성공적이며안전하게피떡제거를경험한증례이다. 기도폐쇄를일으킨피떡을제거하는데본증례처럼대안흡인법을이용한증례들이있다.(2,7) 이들증례는중환자실에서기관절개술을받은후피떡에의한기도폐쇄가발생한경우로단일기관내관에서튜브를직접흡입 (whole tube suction) 하면서동시에발관하여튜브와피떡을같이제거하는방법을이용하였다. 하지만본증례는왼쪽주기관지를완전폐쇄시킨피떡을이중내강튜브의발관없이좌측내관을직접흡입하여제거한경우로위의두증례와다르다. 기관내관을직접흡입하는방법 (whole tube suction) 은자칫위험한음압을기도에전달할수있으며기도점막손상, 저산소증, 무기폐, 폐부종그리고폐출혈등을일으킬수있으므로시행시각별한주의가필요하다 (7,8). 본증례에서시행한이중내강튜브의좌측관직접흡입법은피떡이왼쪽주기관지를완전히막고있었고, 피떡이좌측관과접촉하고있었으므로흡인음압이직접기도에전달되지않을것이므로위에서언급한음압이기도에전달되어발생할수있는합병증은일어나지않았을것으로생각된다. 본증례의환자는직접흡입법으로인한합병증발생증거없이완쾌되어퇴원하였다. 위의근거에의해서, 피떡에의한기도폐쇄가발생한경우피떡과기관지내관과의위치관계를굴곡기관지경으로확인한후만약피떡과기관 ( 지 ) 내관이접촉하고있으며완전폐쇄가동반된경우, 저자들이시행한기관 ( 지 ) 내관의직접흡인법은다른여타의방법을대체할수있는좋은대안법이될수있다. 또한피떡과기관 ( 지 ) 내관이직접접촉하지않고약간떨어져있더라도, 굴곡내시경의감시하에피떡과떨어진거리만큼기관 ( 지 ) 내관을밀어넣어 피떡과밀착시킨후기관 ( 지 ) 내관의직접흡인법을사용하면합병증발생없이안전하게피떡을제거할수있을것으로생각된다. 이방법은특히촌각을다투는응급상황에서더욱쉽고용이하게환자의생명을살릴수있는대안법이될수있다. 결론적으로수술중발생한피떡에의한기도폐쇄는드문합병증이지만본증례와같이특히폐수술을하는경우에특히주의하여야하겠으며, 수술 중언제든지폐출혈이가능함을염두해두고적절한시기에기관및기관지흡인을반복하고간헐적인굴곡기관지경검사를통해출혈유무를관찰하여피떡에의한기도폐쇄를예방해야할것이다. 그럼에도불구하고피떡에의한완전기도폐쇄가발생했을경우특히저산소증을동반한혈역학적불안정기도폐쇄가발생한경우즉각적인처치가환자의예후를결정한다는점을기억하며기존의순차적인피떡제거방법외에본증례에서소개한직접흡인법같이즉각적으로대응가능한치료방법에대해서도고려해봐야할것이다. Abstract Application of Direct Suction to the Left Bronchial Lumen of Double Lumen Tube for the Removal of Obstructing Blood Clot during One-lung Ventilation: Report of a Case Hyun Kyoung Lim 1, Chun Gil Choi 1, Jang Ho Song 1, Keon Sik Kim 2, Doo Ik Lee 3 1 Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Inha University College of Medicine, Incheon, 2 Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, 3 Incheon Medical Center, Baekryeong Hospital, Korea Airway obstruction may lead to fatal ventilatory disturbance. We are unaware of any similar cases in which a blood clot, causing a total obstruction of the left main bronchus during a left upper lobectomy, was removed by direct suction to the left bronchial lumen - 39 -
경희의학제 29 권제 1 호특집호 2014 of the double lumen tube without the tube removal. If endobronchial suctioning with suction catheter fails to evacuate the blood clot cast, and when other methods such as bronchoscopic removal or using the Fogarty catheter are either difficult to perform or unavailable, direct suctioning of the affected endobronchial lumen can be an option for removal of the blood clot, before attempting other invasive procedures like surgical removal. Key Words: Airway obstruction, Bronchoscopy, Suction References 1. Arney KL, Judson MA, Sahn SA. Airway obstruction arising from blood clot: three reports and a review of the literature. Chest 1999;115:293-300. 2. Dongelmans DA, Jonkers RE, Schultz MJ. A ball valve blood clot in the airways - life-saving whole tube suction. Crit Care 2004;8:R289-90. 3. Lin JA, Wong CS, Cherng CH. Unexpected blood clot-induced acute airway obstruction in a patient with inactive pulmonary tuberculosis during lumbar spine surgery in the prone position-a case report. Acta Anaesthesiol Taiwan 2005;43:93-7. 4.Xue FS, He N, Luo MP, Liao X, Zhang YM. Endotracheal tube obstruction by unexpected blood clot in anesthetized children: a report of three cases. Paediatr Anaesth 2009;19:545-7. 5. Bae JY, Woo CH, Yang MS, Mun SH, Kwak IS, Kim KM. Hemoptysis and obstruction of the endotracheal tube by blood clot in a pediatric patient: a case report. Korean J Anesthesiol 2008;55:221-5 6. Neuburger PJ, Galloway AC, Zervos MD, Kanchuger MS. Case report: separation from cardiopulmonary bypass with a rigid bronchoscope airway after hemoptysis and bronchial impaction with clot. Anesth Analg 2012;114:89-92. 7. Bodenham AR. Removal of obstructing blood clot from the lower airway: an alternative suction technique. Anaesthesia 2002;57:40-3. 8. Pang WW, Chang DP, Lin CH, Huang MH. Negative pressure pulmonary oedema induced by direct suctioning of endotracheal tube adapter. Can J Anaesth 1998;45:785-8. - 40 -