- 대한악기능교합학회지 16권 1 호, 2000 - 중심위채득을위한구내묘기장치의개발과응용 조선대학교치과대학보철학교실 곽흥구정석조강동완 Development and application of the intraoral tracer for the record of centric relation Kwag, Heung Koo, D.D.S., M.S.D., Ph.D., Soeg-Cho Jeong, D.D.S., M.S.D., Kang, Dong Wan, D.D.S., M.S.D., Ph.D. Department of Prosthodontics and TMD clinic, College of Dentistry, Chosun University It was clinically important to substitute the physiologic centric relation to the therapeutic position of the patients who needed the oral rehabilitation or occlusal treatment. There were several methods for recording the centric relation. One of the known methods was to use the gothic arch tracer. However the existing intraoral device was difficult to adjust the three dimensional angulation of the recording plate and recording stylus depending on the hinge movement arch of the individual. The purpose of this study was to develop new intraoral tracer which had adjustable stylus within hinge movement arch for the record of centric relation and to evaluate the clinical application of this device. The results were as follow; 1. A stylus of new developed intraoral tracer was so adjustable that the recording of mandibular positions could be reproducible within the hinge movement arc. 2. A record plate of new developed intraoral tracer was so adjustable to parallel with the occlusal plane that lateral recording of mandibular position was able to obtain stably. This study showed that new developed intraoral tracer allowed the determination of the treatment position which can be used in the full mouth rehabilitation and occlusal treatments.
38 곽흥구정석조 강동완 중심위채득을위한구내묘기장치의개발과응용 조선대학교치과대학보철학교실 곽흥구정석조강동완 Ⅰ. 서 보철학영역에서중심위는재현성이높기때문에 광범위한보철수복시치료위로이용되며, 교합장 애에의해측두하악관절장애가발생된경우에는 중심위교합과중심교합간의편위정도와방향을 평가하여교합장애치료를위한교합면조정시기 준으로이용하여왔다 1, 47). 이러한중심위가관절와에서과두가해부학적으 로어떠한위치에존재할것인가에대하여최후방 위, 최상방위, 최상전방위등으로논쟁이되어왔다 36,48). 그러나관절면은과두의상전방에있으며신 경과맥관계및혈액조직등이분포되어있지않는 치밀섬유조직이부착된관절원판중앙부에서관절 돌기정상부위까지접촉활주하고있으며이때저 작및교합중에작용되는힘에저항할수있는기 능적인측면과관절낭인대에의해후방이동이제 론 한되고관절원판이과두의내외측 pole에긴밀히 부착하고있는해부학적인측면에서관절원판의생 리적배열은중요시되고있는것이다 14). 이러한점에서중심위는단순히최후방위라는고 전적개념과는달리하악두-관절원판복합체가해 부학적으로정상이어야하고관절돌기에대한위치 적관계는관절면접촉개념에입각하여중심위는 생리적인측면에서악정형적위치로최상방위또는 최상전방위로써변경되기시작하였다 43). 중심위에대한정의와함께중심위채득법은중 심위의임상적적용을위해유용한방법이선택되 어야한다. Guichet 23) 는 Chin point guidance 법, Dawson 등 15,16) 은양수법, Long 34) 과 Ismail 26) 은전 방 deprogramming 법등을보고해왔다. 그러나 Chin point guidance 는중심위를최후방으로가정하여후 방으로압박하여채득하는방법으로중심위의정의 에따른임상적결과를얻기어렵고, 양수법의경우 술자에의해압박을가하여인위적으로중심위를 유도하기때문에환자에의해저항력이발생되거나 개개인의생리적조직상황등이배제되는등의문 제점이있기때문에술자에의해서가아닌환자자 신의근력에의해전방 deprogramming 기구를이용 하여중심위를채득하는방법이연구되어왔다 51). 전방 deprogramming 기구를사용한중심위채득 법은전방에장치를끼워충분한시간동안구치부 를분리시켜구치부에남아있는편위성교합접촉으 로부터환자의근육을 deprogramm 시키고, 최대교 합시기구의경사면에의해환자스스로하악이후 방으로밀어지는동시에폐구근력에의해과두를 상전방으로유도하여채득하는방법으로 Long 등과 Williamson 등 49) 은 leaf gauge의사용을제안하였 다. 그러나 19명의건강한대상자에게 12시간의전방 deprogramm 을유도한후하악의수평적접번축을 채득한결과 deprogramm이임상적으로미치는영향은없다고한반면 31) Williamson등 49) 도중심위채 득시 leaf gauge를전치부에서강하게무는경우에 는교근보다는측두근의작용에의해하악두가후 방으로전위될가능성이있다고하였고, Ismail 등 도 Lucia jig을사용한방사선적연구에서중심위가 후상방에서결정되었다고보고하였다. 또한엄지와 검지에의한가압시키거나 34) 26) leaf gauge를사용한방 법이중심위를인위적으로유도한다하였다. 또한이러한방법들이중심위채득에있어좌우 폐구근의기능시좌우측접번축을균형적으로유도
중심위채득을위한구내묘기장치의개발과응용 39 할것인가에대해강등 3) 은중심위유도시근전도를 측정하여좌우근육의균형적근활성하에서중심위 의균형적위치를결정하기가어렵다는문제를제 기하였다. 이러한문제점을해소하는중심위채득법의하나 로써 Gysi 24) 는묘기장치를이용하여묘기된전방 및측방운동이이루어지는묘기각의정점을하악 의중심위라고보고한이래 Gothic arch 묘기법이 치아의배열 19) 이나교합조정 31,50) 그리고측두하악 관절강을연구하는데이용되어왔다 30). 그러나현재까지사용되고있는 Gothic arch 묘기 법등은환자의턱운동이자유롭도록고유한수직고 경을증가시킨상태에서묘기기록정점을표시하게 하고다시높여진환자의수직고경하에서바이트 를채득하게된다. 이러한점에서바이트가두꺼울 수록환자의구강상과교합기상에서오차가크게 발생하고수직고경을낯추고높힐때 Gothic arch 의중심위정점이달라져치료위로써사용하기어 려운단점이있었다. 따라서본연구는이러한기존의 Gothic arch 묘 기법의단점을개선하고자측방운동시치아가접촉 하지않을상태로, 수직고경을높히고낮혔을때 상악기록판에일정한점인정점으로반복적으로 인기할수있는새로운구내묘기장치를개발하여 하악위를채득하는데사용하므로서다소의지견을 얻었다. 1. 장치의구성 Ⅱ. 연구재료및방법 새로이고안된장치는교합평면과정중시상면과 하악제1대구치의중심와를연결하는가상선이만 나는지점에기록핀을설치하였고, 기록핀대응부 위인상악에기록판을설치하여중심위를묘기하도 록하였다. 이장치에는선단핀을가진기록핀을너 트및실린더형태로나사에의해결합하는볼과, 볼을수용하는호형홈을가지는기판과그리고기 판에대해이격을두고결합되도록하였으며볼의 각도를조정고정하도록결합하는지지판과, 지지 판상부에결합되어치아와일정간격을유지하는 크기로이루어져, 끝이치아표면이나환자의왁스 림에안치되어기판의위치를유지시키는지지핀으 로구성되어있다. 1) 장치의평면도 Fig. 1-A 는유치악환자에사용되는본장치의 평면도로, 양측하악제 1 대구치의중심와의연장 선중앙에볼(1) 의중앙이위치하게하였고기록핀 (2) 을너트구조의볼(1) 에나사결합하고, 볼은기 판(3) 상면과일정간격을두고대립한지지판(4) 에 의하여지지되도록구성하였다. 지지판과기판은 상호조임나사(5) 에의하여결합하여볼을압박하 (A) (B) Fig. 1. Horizontal view of designed device. 1. Ball, 2. recording styrus, 3. base plate, 4. supporting plate, 5. screw, 6. connection, 7. screw
40 곽흥구정석조 강동완 도록하였으며기판모서리부 4개소에는치아설면 에접촉하는지지핀(6) 이나사(7) 결합으로고정되도 록하였다. Fig. 1-B 무치악환자에서사용하는볼(1) 의중앙 위치를유치악환자에서와유사한위치( 정중시상 면과하악제 1 대구치의중심와의교차점대응부 위) 에위치시키고환자의왁스림상에 4개소의지 지핀(6) 을결합시켜위치를고정시키도록하였다. 대응하는나사홈(13) 이볼에형성되었으며전사판 (14) 은기록판(15) 을지지하며기록핀의선단핀에 끼워지도록하였다. Fig 2-B 는무치악환자에서기록판이상악교합 평면에수평으로부착되는상태를보인단면도로, 상악골에는상악개인트레이상에하악골에는하악 개인트레이상에각각모서리 결합고정시켰다. 4개소에서지지핀을 2) 장치의수직도 Fig. 2-A 는장치의수직면도로, 선단핀(1) 을선단 에가지는기록핀(2) 은하단에나사부(3) 를두어너 트와실린더기능을가진볼(4) 과결합하고, 볼은 호형홈(5) 을가지는지지판(6) 및기판(7) 을일정간 격을두고대치시킨상태에서조임나사(8) 로볼의 조임기능을수행토록이루어져있다. 지지판상부 에결합되는지지핀(9) 이나사(10) 로결합되었으며 상기볼이삽입되는기록핀의하부에는나사부가 형성되고중앙은봉상의봉부를이루고봉부상단 은선단핀을이루고있다. 기록핀으로묘기기록을 할때기록핀이동요되는것을방지하기위하여봉 부에대응하는볼에는실린더홈(11) 이형성되었고 볼상단에는실린더홈이연장되는관상의스커트부 (12) 가볼의일체로설계된다. 기록핀의나사부에 2. 경석고모형상장치의조립 구강외에서장치를조립하기위해서는환자의치 형을인상채득한후상, 하경석고모형을제작한다 음완전무치악환자의경우에는폐구( 閉口 ) 인상법 (closed mouth impression technique) 에의하여얻어진 상하악악간관계를, 유치악환자의경우에도중심 교합위를이용하여교합기에상, 하악모형을부착 하도록하였다. 유치악환자의경우는접촉지지핀을좌우전방 및후방치아에설치하고, 기록핀을하악모형의양 측제1대구치연장선중심에초기위치시킨후각 도기준대를사용하여기록핀을하악교합평면의수 직에대해전방 17도로경사시키고좌우균형을잡 는다 (Fig-3-1 A-C). 이상태에서기록판에전사판을 (A) (B) Fig. 2. Vertical view of designed device. 1. upper portion of recording stylus, 2. lower portion of recording stylus, 3. screw portion, 4. ball portion, 5. arc type, 6. supporting plate, 7. base plate, 8. screw, 9. connection, 10. screw, 11. cylinder type, 12. skirt portion, 13. screw type, 14. transfer plate, 15. recording plate
중심위채득을위한구내묘기장치의개발과응용 41 Fig. 3-1-A Fig. 3-1-B Fig. 3-1-C Fig. 3-2 Fig. 3-3-A Fig. 3-3-B Fig. 3-3-C Fig. 3-4-A Fig. 3-4-B Fig. 3-5-A Fig. 3-5-B Fig. 3. Steps for setting of the recording plate and recording stylus on the maxillary and mandibular casts. 왝스로부착시켜서(Fig. 3-2) 기록핀상단에장착한 후상악구개면에퍼티상의결합체를바른다음, 교 합기의상악부위를닫으면기록판이결합체로옮 겨가고정되도록하였다(Fig.3-3A-C). 이후기록판 을임시고정시킨결합체가굳은상태에서부착기 준대를이용하여 ( 부착기준대의평면과기록판의 평면이수평관계를유지하게되어있음) 부착기준 대의좌우측방에부착된수직측정바로상악골과 측방의수평관계를평가하였다. 만약좌우관계가 비균형적일경우기록판을제거하여좌또는우측 의기울어진쪽에소량의퍼티상의결합체를첨가 하고다시기록판을퍼티상의결합체에올린다음 굳기전에부착기준대를이용하여기록판의좌우균 형을상악골의좌우 hamular notch에맞도록재조정 한다음겔상의결합체로상악치아와일체화시켰 다 (Fig.3-4 A, B). 이후조정된상악기록판에대해기록핀이수직 관계가되도록기록핀에전사판을다시꽂고조임나 사를풀어전사판과기록판이면접촉되도록한다 음조임나사를다시조이도록하였다 (Fig. 3-5 A,B). 이상태에서기록판을가진결합체와기록장치를 모형에서분리한후환자의치아에장착시켰다. 3. 구강내에서장치장착과조정 유치악환자구강내에서는기록핀의높이를 3-4 mm정도변화시켜얻어진각묘기기록의두정점이 일치하도록환자개개인에맞는전방기울기를부 여한다. 기록핀의기울기를조정하기위하여는지 지판의조임나사를돌려풀거나조임으로써볼의 각도를미세조정하게하였다. 볼의각도조정과고정은볼과지지판및기판의 호형홈이면접촉하고있는상태에서조임나사를 조이면, 지지판및기판의호형홈이볼표면을압박 하여얻어지게된다. 본장치에서기록핀의나사부 를이용하여기록핀을돌려높낮이를조정하여유 치악환자의경우, 기록핀의선단핀이교합평면보 다위에위치되도록하여상악과하악의치아가접 촉하지않는상태에서하악에장착된기록장치가 이동( 전방및측방) 하여기록되도록하였다.
42 곽흥구정석조 강동완 하는형태와유사하게좌측및우측으로측방운동 한후중앙으로저작하도록지시한후 4-5회정도를 반복하여묘기된좌우측저작형태(Fig.6-1) 의최후 방점과전방절치교합위에서후방으로이동시켜얻 어진중앙묘기선(Fig.6-2) 과만나는점을저작위로 결정하였다 (Fig. 6-3). 3) 한계위와저작위위치양상 이와같이얻어진악운동기록상의한계위와저작 위간의거리를 mm 단위로측정하였다. Fig. 4. Placement of device in the mouth. Ⅲ. 연구결과 4. 연구대상자에대한하악위및운동로기록 1. 개발된장치의특성 개발된장치를이용하여수평면상하악위및운 동로를그리기위하여 23-25세의치과대학생 14명 을대상으로하여한계위및측방한계운동로, 저작 위및형태를그리도록하였다. 1) 한계위결정및측방한계운동로기록 기록핀을기록판에접촉시키고절치교합위에서 최후방으로 3-4회하악운동을유도하여묘기기록 의정점을결정한후(Fig. 5-1) 정점(5-1) 에서좌우 측방으로운동시켜측방한계운동로를기록하였 다.(Fig. 5-2) 2) 저작위결정및형태기록 기록핀을상기기록판에접촉하고음식물을저작 유치악환자의묘기기록정점을표시한후상하 악악간관계를교합채득재로채득시바이트재료의 두께가두꺼울수록작업모형을교합기상에서장착 하여상하작업모형을교합시켰을때구강내의교 합상태와다르게나타나치료위로써사용할수없는 오차가크게발생하는경우가있다. 따라서측방운 동시치아가접촉되지않도록, 수직고경을높히고 낮혔을때상악기록판에일정한정점으로반복적 으로인기하도록하기위하여환자의접번운동에맞 도록기록장치의기록핀을상하전후, 좌우로회전 가능하토록고정시키고기록핀이기록을할때볼 로부터동요되지않도록볼내부의상부 2mm 실린더형태로제작한결과다음과같은결과를얻 을수있었다. 를 5-1 5-2 6-3 6-1 6-2 Fig. 5. Border position and lateral border movement on the horizontal recording plate. Fig. 6. Chewing position and chewing pattern on the horizontal recording plate
중심위채득을위한구내묘기장치의개발과응용 43 1) 기록핀의각도를환자의접번운동로에일치하 여기울일수있어수직적악간관계의높이가 변화될경우에도기록판상에일정한위치에서 묘기기록정점이기록되었다. 2) 하악골이나하악치열의교합평면을기준으로상 악골에부착된기록판이상악골의수평면에대 해좌우로기울어졌을때기록판의수평면을좌 우로대칭되도록부착기준대를이용하여조절 시키므로해서기록핀에의한운동기록시상하 수평판이평행을유지함으로좌우근신경계에 균형된묘기기록을얻을수있었다. 3) 치아접촉지지판을기판에지지토록하고, 기판 4) 에는지지핀이나사로결합되도록함으로편리 하고간단하게결합체를경화시켜치열에안치 될수있도록하였다. 완전무치악환자의경우에는치아가없으므로 환자고유의수직고경상태에서수직고경의변 화없이수평적악간관계( 묘기기록정점) 를잡을 수있으므로부착기준대의선단핀홈에철판을 끼워서하악교합평면과부착기준대가평행되 게하여기록핀이하악교합평면에대해수직되 게고정할수있었다. Table 1. Distance from border position to chewing Subject 2. position (unit : mm) From border position To chewing position Subject From border position To chewing position 1 1.6 8 1.0 2 2.8 9 1.4 3 1.4 10 0.0 4 0.0 11 1.3 5 0.0 12 1.3 6 2.1 13 0.0 7 1.5 14 3.8 Mean 1.3 한계위기록및측방한계운동로기록 하악에부착된기록핀이 Gothic arch 정점위치에 있을때를측방및전방한계운동의기시점으로정 하고기록핀을사용하여좌측우측저작을유도하 여결정된저작위는대상자 14명중 4명을제외하고 는한계위전방에위치하였다. 7-1 7-2 7-3 7-4 7-5 7-6 Fig. 7. Various types of the chewing pattern on the horizontal recording plate.
44 곽흥구정석조 강동완 대상자로부터얻어진한계위와저작위간의거 리를 mm 단위로측정한결과저작위는한계위전 방평균 1.3mm 에위치하였다. 각피검자로부터채 득된하악위및측방운동의양상을비교한결과 (Fig.7) 한계위및저작위가중심선에일치하면서 좌우측방운동양상이전방운동에대해좌우균형 인경우와균형이아닌경우로분류할수있었으며 ( Fig.7-1, 4) 좌우운동이만나는점을전방운동중심 선에기준하여볼때저작위가한계위에비해중심 선에일치하지않고측방으로치우쳐나타난경우 도있고 (Fig. 7-6) 한계위와저작위가일치하면서 좌우균형적측방운동을나타낸양상을보였다. Ⅳ. 총괄및고안 Bengt 등 30) 은차아상실에따라치열은변화되기 시작하며치아상실의정도에따라치열은복잡성, 비복잡성으로구분되어과두의변화에따른하악위 의변위에의해구강악계의기능적파괴가시작된 다고하였다. 교합파괴에따른구강악계의영향에대해구치부 지지결손후수직고경이감소되거나 47) 중심교합 이파괴되면악관절에과도한부하가집중되어관 절의활액막에윤활장애가발생되어마찰음을발 생시킬수있으며지속되는경우유착제로작용하 는 fibrin이형성되어운동장애를일으키게된다고보고하였다 28). 또한 Ito 등 27) 은구치부가제거된교 합안정장치를장착시켜이악물기를하는경우과 두의상방변위에의해관절원판에압박을가하게 되므로악관절을보호하기위해서는구치부치아의지지가필요하며, 강등 4) 은치아결손에따른측두하 악관절의응력분석을 3차원유한요소법으로시도 하여구치부결손이측두하악관절원판의변위를가 져올수있다는교합과측두하악관절간의생체역 학적관계를실험적으로증명하였다. 이러한점에서환자의교합접촉장애를분석하고 자하는경우나광범위한치아상실에의해환자의 교합이파괴되어새로운교합을수복하고자하는 경우, 무치악환자의경우치료의새로운기본점으 로써중심위라고불리우는상악에대한하악의기 준점으로써생리적악간수직고경하에서상악에 대한하악의최후방, 비긴장성위치적관계를이용 하여왔다. Körber 33) 는하악의기본악위를치아교합에의해 결정되는하악위. 관절에의해유도되는하악위, 근 신경계에의해결정되는하악위등으로구분하여 이러한세가지종류의하악위는전후방간수 mm 또는수분의 1mm 의차이를보이고있다고하면서 이하악위가교합을진단하거나새로운교합을재 구성하는수복치료의출발점으로활용된다고하였 다. 그러나하악위에서접촉장애를분석하는경우에 는사용된기구의종류, 측두악관절이나저작근에 장애가있는경우나중심위유도방법에따라다소 간의차이를보일수있다. 또한중심위를유도하여 교합간기록을채득하는동안에대합치가접촉된다 면하악위가과두근육에의해서가아니고치아에 의해잘못유도될가능성이있다. 또한중심위유도 후교합바이트를채득하였다하더라도바이트재료 의두께가두꺼울수록작업모형을교합기상에서 장착하여상하작업모형을교합시켰을때구강내 교합상태와다르게나타나치료위로써사용할수 없는오차가크게발생하게된다. Messerman 37) 은하악운동과관련된중심위를연 구하는기구는측정될자연적저작운동을방해하거 나변경하지말아야하며, 재현된형태를정확하게 기록할수있어야한다고하였다. 사용된기구에대해 Smith 등 46) 은경험적방법, hinge axis 측정법, Gothic arch 법등을사용하여중 심위가비록하나의반복된위치로일치하지는않 았지만 Gothic arch를사용한경우가두가지방법에 비해채득범위가 0.22 mm 로가장낮은수치를보 인바중심위결정시이방법이정교성과반복재현 성측면에서유용하다고하였다. 또한 Meyers등 은교합위의채득시엄지와검지를사용하는가압 방법은 Gothic 묘기법에비해항상더후방위를제 공하지못한다고하는등중심위유도방법에관한 많은논란이지금까지있어왔다. 중심위를채득하는방법은다양하게보고되고있 으나채득을위한임상과정중 EL-Gheriani등 38) 18,19) 은 중심위는근신경활동과측두하악관절의해부학적 형태를갖고있기때문에치아가분리되어있는상 태에서부가적인인대, 근육다른연조직은영향을 미치지않는 Gothic arch 묘기법을제안하고의치의
중심위채득을위한구내묘기장치의개발과응용 45 전치부배열시 Gothic arch tracing를이용할수있다하였고, EL-Aramany등 17) 도 Gothic arch 묘기법이주 어진악분리의수직고경하에서중심의상하악관 계를찾아내는정확한방법으로서채택될수있다 하였다. 또한 Kleinrok 32) 는 Functiograph를개발하여 중심위와중심교합을기록하고구내수평면상의판 에기록된구내 Gothic arch 의기록은교합접촉장 애를진단하고교합면조정에임상적으로유용하게 응용할수있다하였다. 이에반해 Granger 21) 는중심위가수직적회전관 계인반면 Gothic arch는단지수평면상의위치적관계라고하였고, Grasso 등 22) 은 Gothic arch 묘기에 서의정점은기록에따른, 또는시간에따른다양한 상대적위치라고하였으며, 중심위에서의이러한 변화위에적응하기위해서중심교합부여시에 1mm 의여유공간을요구하였으며, Serrano등 45) 은치 아가있는연구자에서중심위는한위치가아니라 전후방보다오히려측방으로다양한범위를갖는 위치라고하여 Gothic arch 묘기의정점의재현성에 관하여논란하였다. Hongchen 등 25) 은교합고경의차이에따른묘기의 변화를연구하여교합의높이가적절한경우에는 Gothic arch 의정점은중심위와일치한다하여왝스 교합제로수직고경을결정한후수평적인하악운동 을기록하도록하였다. 이러한점에서구내묘기를 시도하기위해서는치아가접촉하지않도록수직고 경을어느정도증가시켜야한다. 그러나유치악환자의경우묘기기록을시행할 때턱운동이자유롭도록환자의고유한수직고경 을증가시킨상태에서묘기기록정점을표시한후 상하악악간관계를교합채득재로굳혀서상하묘기 판의상태를유지하여교합기에장착하지만바이트 재료의두께가두꺼울수록상하작업모형을교합기 상에서장착하여교합시켰을때구강내교합상태와 다르게나타나치료위로써사용할수없는오차가 크게발생하게된다. 따라서측방운동시치아가접 촉하지않을상태에서수직고경을높히고낮혔을 때상악기록판에일정한정점으로반복적으로인 기될수있도록환자의접번운동에맞도록기록장 치의철핀을상하전후, 좌우로조절가능하도록고 안하여하악에장착된기록핀의각도를환자의접 번운동로에일치하여기울일수있어수직적악간 관계의높이가변화될경우에도기록판상에일정한 위치에서정점이이뤄질수있도록하였다. 기록핀의각도조절에대해 Ivoclar 회사에서는교 합평면에대한접번경로의각도가평균 17 가된 다고하여철핀에평균적각도를부여하였으나본 연구에서는평균 17 를기준으로하여대상자의개 인적각도에따른오차를감소시킬수있도록교합 이개량의변화에도정확한정점에도달할수있는 위치를선정하고그러한위치에접근하는각도를 결정할수있도록개발하였다. Gothic arch 묘기법에의해측방운동을유도하여나타난각의임상적의의에대해 Bando 등 8) 은묘기 각이크고좌우측방운동시전방보다는후방으로 유도될수록작업측과두가후방으로전위되어관절 원판의관계에서장애를유발할가능성이많다고 하였고, Mongini 39) 는 Gothic arch의운동로를파악하 므로써저작근및측두하악관절의기능적상태등 에관한진단적정보를얻을수있다하였다. 묘기각에대한임상연구로써 Beck등 9) 은 135 인반면에, Gysi 24) 는 120라고하였는데나등 5) 이구내 묘기장치인 Functiograph를이용하여 Gothic arch 묘 기각을측정한결과정상교합을지닌자의경우에는 138.15, 측두하악관절잡음을가지고있는자의경 우에는 144.2 를보여상호유의한차이가있다고하였다. 또한은등 6) 의연구에서보는바와같이환 자스스로의유도방법에의한 Gothic arch 묘기각 은 136.7 를보여주었으며술자유도에의한방법중 chinpoint 술식에선 135.7, 양수법에선 136.6 를보 여주었다. arch 위와같은묘기각에대한다양한차이는 Gothic 묘기각을기록할때구강내에서의기록핀의 위치가어디에안정적으로위치되는가에따라각 도의차이가날수있다. 또한측방운동에의해기록 핀이기록을하게될때하악골이나하악치열의교 합평면을기준으로해서상악골에부착된기록판이 상악골의수평면에대해좌우로기울어져있다면 좌우측방운동시기록판의경사에따른많은오차 가개제될수있다. 이러한점은상하에부착할수 있는기록침의위치에관계없이기록판의좌우경 사가대칭되지않는다면과두운동의수평면상안정 된각도라할수없다. 따라서본장치에서는기록 판의수평면을좌우로대칭되도록부착기준대를
46 곽흥구정석조 강동완 이용하여조절시키므로해서철핀에의한운동기록 시상하수평판이평행하므로써좌우근신경계에 균형된묘기기록을얻을수있도록고안하였다. 대상자로부터채득된얻어진수평면상측방운동 의양상은대상자에따라차이가있지만좌우운동 이만나는점을전방운동중심선에기준하여볼때 저작위나한계위가좌우균형적인양상을보인군 과좌우한쪽의각도가큰비대칭적인양상을보이 고있다. 이러한양상에대해본연구에서대상자의 측두하악관절의상태를고려하지않고측정하여이 러한원인에대해해부학적요소와관련성을밝힐 수없었으나작업측의운동양상이비작업측의측두 하악관절활주양상을따른다는점에서비대치여부 가양측측두하악관절의상태를평가하는데도움 을줄수있을것으로사료되었다. 임상에서중심위 유도시의하악유도방법이다양하게언급되고있 다. Guichet 23) 는술자의엄지와검지를환자의하악 에가압하여기록된악골의후방위가변위가적으 며 Gothic arch 정점보다더후방에위치되며교합 의참고위로서보다믿을만하다고주장하기도하였지만 Kantor 등 29) 은 anteriorjig를이용한 chin-point technique 과양수법의경우는비교적안정되며일정 한중심위기록을얻을수있었다고하였다. 또한 Dawson 16) 은중심위를얻기위한임상적술식으로 양수법, 전방 stop법및 central bearing point를추천 하였다. Meyers 등 38) 은환자스스로의유도에의한 Gothic arch 묘기의측정이술자에의한유도에비해더욱 재현성이있었다고제시하였으며, 어떤경우에있 어선엄지가압에의한하악위가 Gothic arch apex 위치보다후방에있지않은이유로이는엄지로부 터의가압에의한악골의후방운동에의식적또는 무의식적저항에의한반작용때문이라하였다. 또 한술자유도에의한악간관계가환자스스로의유 도에의한 Gothic arch apex 에의해얻어지는악간 관계보다재현성이있다는증거를제공하지는못한 다고하였다. Mongini 39) 는진단적목적을위해서는 하악운동을환자스스로자발적으로유도시키는것 이바람직하며술자유도는하악운동의특성을변경 시킬수도있다하였다. 위와같이 Gothic arch의기 록시에는환자의두부를직립시킨상태에서환자 스스로의하악유도에의한방법을권장되고본연 구에서대상자스스로하악을전후방으로운동을 연습시켜중심위를얻을수있도록하였다. 그러나어떠한방법을채택하던지간에 Gilboe 20) 는하악위의채득시관절원판의기능적위치와낭 인대의병리적변화를고려해야한다고하였으며, Celenza 11) 는중심위에영향을미치는요소로서과 두와하악의사이에완충으로서존재하는 disk의형 태및구조의중요성을지적한바있으며, 이러한해부학적요소이외에도 Ramfjord 등 44) 은중심위기 록시에존재하는동통, 스트레스등이성공적인중 심위기록을억제할수있다고강조하였다. 따라서 Clayton 12) 은비정상적근활성도를중심위채득전 에반드시제거하여야한다고하였다. 본연구의경우는치료위로써기록장치의기록핀 을사용하여상기기록판에대고좌측및우측으로 저작하도록유도하여좌우측저작형태가만나는 점인저작위로정의하였다. 치아가배제된상태에서기록핀과측두하악관절 과근신경의유도에의해저작위가치료위로써사 용할수있는가에대한연구는없었다. 그러나본 연구를통하여얻는자료와그간의임상적응용을 고려하여볼때지금까지교합이광범위하게파괴된 경우나교합분석시턱에힘을가하여하악두를상 전방으로유도하거나압박법에의해하악위를유도 하였지만본연구에서는대상자스스로기록판과 기록핀이접촉된상태에서수회저작운동을반복시 킴으로써측두하악관절과근력을재활시키고동시 에저작위를결정할수있었다. 저작위가새로운중심교합위로사용할수있는가에대해 Ai 등 7) 은저 작계는중심교합가까이에서발생한측방운동의경 로와평행한다고하였고저작기능과관련된교합 마모면의평균길이는교두간위에서중심교합에서 2m 정도라고하여저작기능연구시측방활주에대 한연구가필요하다고하였다. 또한 Yamashida 등 은활주접촉이일어나는교두간위을떠나고들어오 는부위가저작계에서중요한부분이라하여최대 저작효율은저작형태가개인에따른 따르게될때발생할것이라하였다. 52) 치아형태를 Gothic tracer 의경우구내장치와구외장치가있 는바현재까지어떠한위치에묘기침이위치할때 더안정적이고정확한묘기를이뤄내고있는가에 대한연구가없었다. 그러나 Körber 33) 는정상적인
중심위채득을위한구내묘기장치의개발과응용 47 저작시도는의식적으로최대힘으로교합할때치 열교합면의중심인제 2소구치와제 1대구치의접 촉부위에서최대교합력이이뤄진다하여이부위를저작중심이라보고하였고 Olivieri 등 42) 도힘의중심 개념(center of force concept ) 를이용하여총의치교 합을분석하여총의치에대한힘의분산이의치의 안정에중요하고교합접촉의중심에일치하게된다고하였다. 또한강등 2) 이연구한교합접촉의중립 대분석에서교합접촉총량의 vector 는좌우제1대 구치의근심변연부를연결한선에좌우중심선이 만나는점에있음을보고하였다. 이러한점에서본고안의묘기침은제1대구치와 소구치간의좌우을연결한선에대한좌우중심선 부위에놓일수있도록구내에배열하였다. 이러한 배열이힘의균형점으로작용할수있기때문에하 악의중심위유도와좌우축방운동유도시묘기침 이안정적으로작용할수있으며작용힘의중립대 이기때문에묘기침위치에따른오차을감소할수 있을것으로사료되었다. 하악운동의기록시재현성은대단히중요하다. 중심위기록시영향을미치는요소가제거되지못 하거나측정시간에따라유치악자에서기록된 Gothic arch 묘기의경우정점의위치에전후방및 측방으로다양한변위가있었으며측방의변위가전후방변위보다더크다고하였다. 22) 그러나재현성자체에대해 Gilboe 20) 는최후방위 가가장재현성이높기때문에단순히재현성만을 논하는것은기능적측면에서바람직하지않다하 여측두하악관절내장의경우최후방위를설정하는 것은병리적이라고하였다. 측방운동시 Monterio등 40) 과 Nishigawa등 41) 은악관 절잡음이있는사람특히측후방유도교합을가진 사람에게측방하악운동의낮은재현성을보고하였으며, Coffey등 13) 도관절원판과과두의변위가있 는경우에서는불규칙적이며재현성이떨어지는하악운동을한다고하였다. 나등 5) 의연구에서도악 관절잡음자의측방운동뿐아니라전범위의하악 운동에서낮은재현성이나타났고재현성있는기 록을얻기위해서는여러번의기록채득과정이필 요했다. Monterio 등 40) 은이런낮은하악운동재현성은외 측익돌근의부조화때문이라고하였으나, 이런운 동의낮은재현성은잡음군이대조군에비해측방 운동시나전방운동시존재하는많은교합장애들이 근육의과활성을유발하여서발생하였으리라사료 되었다. 본고안은치아의접촉상태나치아의접촉 을배제한상태에서하악운동을스스로활성화시켜 묘기를기록할수있기때문에재현성의평가에서 재현성의정도가치아접촉에의한것인지아니면 측두하악관절이나근육의과활성인가에다른것 인지를평가할수있고교합접촉장애가있는경우 치아를배제한상태에서치아의영향에의한측두 하악관절의정상성을새롭게유도하여중심위및 측방운동을재현하여교합기에연구모형을부착하 여교합적요소에의한장애를평가하는데유용할 것으로사료되었다. 그러나본연구에서는교합의다양한양상을분 석하기위해서는보다많은연구대상자가필요로 하였던바차후구내 Gothic arch 묘기장치를이용 하여악관절잡음과교합장애와의관계, 하악운동 의재현성에따른측두하악관절의건강성의기준, 측방운동과전방운동시운동로각의관계등에대 한계속적인연구가진행되어야할것이며사료되 었다. V. 결론 현재까지수평적인하악운동의분석및하악위를 결정하는데이용되고있는 Gothic arch 묘기법등은 치아가접촉되지않게수직고경을높힌상태에서 하악을운동시켜묘기점을기록하게하고바이트를 채득하지만바이트가두꺼울수록구강의교합접촉 과교합기상교합접촉에오차가크게발생하고, 수 직고경을낯추고높힐때정점이달라지는단점이 있었다. 따라서본연구는이러한단점을개선한 내묘기기록장치를개발하여다음과같은결론을 얻었다. 1) 치아가접촉하지않을정도로최소로이개시켜 얻는정점과최소이개량보다더많은량의수직 고경을증가시켜얻은묘기기록정점이일치하 도록기록핀의각도를개개대상자의접번운동 로에맞게조절할수있었다. 2) 하악치열의교합평면을기준으로해서상악에
48 곽흥구정석조 강동완 부착된기록판이좌우로대칭되도록조절되므로 운동기록시안정된묘기기록을얻을수있었다. 이와같은목적을수행하는본장치는보철수복물 및전자연치아의교합조정을필요로하는환자나, 중심교합이상실된환자, 무치악환자및교합스프 린트제작시치료위로사용되는중심위의결정에 활용할수있었음을확인할수있었다. 참고문헌 1. 강동안, 정숭미. 교합조정을위한구강악계의이해, 대한치과의사협회지, 36 권, 4 호, 258-279, 1998. 2. 강동완, 안옥주. 교합접촉분석을위한컴퓨터화상 장치의구성과응용, 구강생물학연구, 22:2, 175-185, 1998 3. 강동완, 최명식, 김정희. Leaf gauge와em2를이용한 중심위결정방법에관한연구, 구강생물학연구 지, 1 권, 159-165, 1988. 4. 강동완, 허훈. Analysis of mechnical stress on the articular disc with various conditions of the dentition during the clenching tasks, The 7th scientific meeting, The Asian academy of craniomandibular disorders, Nov. 23-24, 1997 5. 나경선, 강동완. 측두악관절잡음자의수평면상하 악편위운동에관한연구, 대한치과교합학회지, 8:1, 57-67, 1992 6. 은성식. 구외묘기장치를이용한무치악환자의수평 면상하악운동에관한연구, 조선대학교대학원 1993 년, 석사학위논문. 7. Ai, M. Ishiwara.. A study of the masticatory movement at the incision inferius, Bulletin of Tokyo medical and Dental University, 15, 371, 1968. 8. Bando Eiich et al. Color Atlas of Temporomandibular Disorders-New System of diagnosis and theraphy, Ishiyaku Publishers, INC., p 141, 1993. 9. Beck, D.B. and Knap, F.J.. Reliability of fully adjustable using a computerized analysis, J. Prosthet. Dent., 35:630-642, 1976. 10. Bengt Owall, Kayser, A.F. and Carlsson G.E.. Prosthodontic- principle and management strategies, Mosby-Wolfe. 1996. 11. Celenza, F.V.. The Theory and Clinical Management of Centric Position: Ⅱ. Centric Relation and Centric Relation Occlusion, Int. J. Perio and Resto. Dent, 6:63-86, 1984. 12. Clayton, J.A., Kotowicz,W.E. and Zalher,J.M.. Pantographic tracing of mandibular movement: research criteria, J. Prosthet. Dent., 25:287-298, 1971. 13. Coffey, J.P., Mahan, P.E., Gibbs, C.H., and Welsch, B.B.. A preliminary study of the effects of tooth guidnaceon working-side condylar movement, J. Prosthet, Dent., 62:157-162, 1989. 14. Crawford.. William A.. Centric Relation Reappraised, J. Cranioman. Practi. 2:39-45, 1983. 15. Dawson, P.E.. Centric relation, its effects on the occlusal muscle harmony, Dent. Clin. North Am., 23:169-180,1979 16. Dawson, P.E.. Optimum TMJ condyle position in clinical practice, Int. J. Perio and Resto. Dent, 3:11-31, 1985. 17. El-Aramany, M.A., George, A.W. and Scott, R.H.. Evaluating the needle point tracing as a method for determining centric relation, J. Prosthet. Dent., 15:1043-1054, 1965. 18. El-Gheriani, A.S. and Winstanley, R.B.. The Gothic arch(needle point) tracing and condylar inclination, J. Prosthet. Dent., 58:638-642,1987. 19. El-Gheriani, A.S. and Winstanley, R.B.. The value of the Gothic arch tracing in the positioning of denture teeth, J. Oral Rehabi., 15:367-371, 1988. 20. Gilboe, D.B.. Centric relation as the treatment position, J. Prosthet. Dent., 50:685-689,1983. 21. Granger, E. R..Centric relation, J. Prosthet. Dent., 2:160-171, 1952. 22. Grasso, J.E. and Sharry, J.. The duplicability of arrow-point tracings in dentulous subjects, J. Prosthet. Dent., 20:106-115,1968 23. Guichet, N.F.. Position Paper. In occlusion: the state of the art. Celenza, F.V. and Nasedkim, J.N., eds Chicago: Quintessence Publishing Co., p 86, 1978. 24. Gysi, A.. The problem of articulation, The dental cosmos, L 11, 1, 1910. 25. Hongchen, L. Jilin,Z. and Ning, L.. Edentulous position of the tempomandibular joint, J. Prosthet. Dent., 67:401-404, 1992. 26. Ismail,Y.H and Rokni, A.. Radiographic study of condylar position in centric relation and centric occlusion, J. Prosthet. Dent., 43:327-330, 1980. 27. Ito, T., Gibbs, C.H.., Bonnet, R.M., Lupkiewicz, S.H., Young, H.M.., Lundeen, H.C.. Loading on the temporomandibular joints with five occlual conditions,
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