Essentials of Primary Care: 호흡기 호흡기증상의대증요법, 감기도문제없다! 차의과학대학교의학전문대학원내과학교실 정혜철 서론감기를비롯한상기도호흡기감염성질환은의료기관을찾게되는가장흔한이유중하나이다. 대부분급성이며자연치유되는특성을보이지만증상자체가환자에게상당한불편감을주고타인에게전파위협이될수있으며타인에게혐오감을줄수있다. 또한합병증을유발하거나다른호흡기질환과병발되어나타날수있으므로주의를요한다. 주로대증치료가기본인데불필요한약제투여로인하여부작용이발생하거나불필요한의료비지출이발생할수있다. 감기는바이러스에의한질환으로약물치료, 특히항생제사용은도움이별로안된다는것은대부분의사가알고있으나이차적인합병여부가불분명하여항생제를비롯한약물치료가많이행해지고있다. 또한증상조절및경과관찰중중증의질환이나중에발견되어놀라게되는경우도드물지않다. 호흡기질환은증상과진찰만으로정확한진단을내리기에어려운점이분명히존재한다. 약제의작용기전을숙지하고증상에맞는치료방법을숙지하고다양한호흡기질환을감기와구분해내는것이중요하다. 특히적절한항생제사용은항생제내성, 오-남용문제를넘어국가적으로도의료기관의질평가에도사용되고있어단순히의사개인의처방문제로국한될수만은없는상황이다. 임산부의경우약제사용을주저하다가증상의악화를경험하는경우도있어필요한경우안전한약을골라서사용해야할것이다. 상기도감염성질환에대한연구는다른호흡기질환과는다르게과학적으로잘체계화된 RCT (randomized controlled study) 연구결과가많지않고연구결과가상이한경우가많아근거중심의의료행위를실제시행하는것이쉽지않은현실이다. 외국의경우가정의학회를중심으로급성상기도감염증에대한진료권고안이제시되고있는데국내 에는아직없는실정이다. 본내용은폐렴을제외한각종상기도감염성질환에대한가장최근의문헌고찰을통하여질환의특성을간략히설명하고약물치료방법및다른질환과의감별점을정리하여실제진료현장에도움이되고자하였다. 상기도감염의종류와항생제치료상기도감염은감기 (common cold), 독감 (influenza), 비부비동염 (rhinosinusitis), 중이염 (otitis media: 주로소아에서발생하므로본내용에서는생략 )), 인두염 (pharyngitis), 편도염 (tonsillitis), 후두염 (laryngitis), 후두개염 (epiglottitis: 주로소아에서발생하므로본내용에서는생략 ), 기관염 (tracheitis), 기관지염 (bronchitis) 등으로구분된다. 1. 감기다양한바이러스에의하여미열, 코막힘, 콧물, 재채기, 인후통 (sore throat), 기침, 근육통 (myalgia) 등의증상이나타나고자연치유되는경과를보인다. 가장흔한리노바이러스 (Rhino virus) 의경우잠복기는 2일미만이고 1-3일사이에증상이가장심하고 7-10일간지속되며간혹 3주까지지속되는경우가있다 [1]. 만성호흡기질환의급성악화를일으키고특히면역저하자에서는주의를요한다. 대증요법이시행되고항생제사용은필요없다. 2. 독감 (influenza) 독감바이러스에의하여발생하고고열, 두통, 몸살기운이발생하는데일반감기보다심한경과를보이나대증요법이주된치료법이고필요에따라증상발생 48시간이내에항바이러스제제를투여한다. 이차세균감염없다면항 - 188 -
정혜철. 호흡기증상의대증요법, 감기도문제없다! 생제사용이필요없다. 3. 부비동염 (Rhinosinusitis) 비강의점막과부비동에발생한염증이다. 증상은코막힘, 화농성콧물, 안면통증 (facial pain), 후각저하 (decrease in sense of smell) 와기침등이다. 급성과만성, 바이러스성과세균성을구분하는것이필요하다. 급성은 4주이내, 아급성은 4주에서 12주, 만성은 12주이상증상이지속되는경우로나뉜다. 급성세균성부비동염은증상이적어도 10일이상지속되거나증상이일시적으로호전되다가악화되는경우의심할수있다. 바이러스성보다는세균성임을예측케하는증상은네가지 ( 화농성콧물, 안면통, 편측상악동압통, 초기호전이후증상의악화 ) 이다. 경한급성비부비동염은항생제사용없이호전되기도한다. 이경우 7일이내에증상이다시악화되면항생제치료를고려한다. 증상이심한, 합병증을동반한세균성부비동염은초기에항생제처방이필요할수있다. 주된원인균은 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, and Moraxella catarrhalis이다. 항생제는 amoxicillin 을첫번째로선택하고페니실린알러지가있다면 trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim ) 을사용할수있다. 합병증이없는경한세균성부비동염은 5일사용으로도충분하다는보고가있다 [2]. 4. 인두염 (pharyngitis) 과편도염 (tonsillitis) 소아에서흔히발생하고성인인두염과편도염의 90% 는바이러스성이다. 세균성인경우의대부분은 group A beta-hemolytic streptococcus 가원인균이다. 증상으로바이러스성과세균성을구분하기쉽지않을수있다 (Table 1) [3]. Streptococcal 감염을확인하기위해서신속항원검사 (rapid antigen test) 와인두면봉채취를통한배양검사를실시할수있다. 실제진료현장에서감기증상으로내원시실시하기어려운점이있다. American Academy of Family Physicians 와 American College of Physicians 에서는나이와몇가지증상에따라점수화 (Table 2) [4] 하고추가적인검사나치료여부를결정하는것을권고하고있다. 1점이하인경우는바이러스일가능성이높으므로추가적인검사나항생제치료가필요없고, 1점이면서 Streptococcal 감염환자와접촉한경우는신속항원검사를실시한다. 또한 2점과 3점인경우는신속항원검사를실시하고이에양성반응을보이면항생제치료를실시해야한다고 권고한다. 4점이상인경우는검사결과에상관없이항생제치료를권하고있다. 항생제는 10일동안페니실린을사용할것을권고한다. 페니실린에과민성이있는경우는 Erythromycin 이사용될수있다. Amoxicillin, azithromycin, 1세대 cephalosporin이대용으로사용가능하다. 5. 후두염 (laryngitis) 급성후두염은성대 (vocal cord) 에발생한염증으로 3 주까 Table 1. Features suggestive of group a streptococcal and viral pharyngitis Group A streptococcal infection Sudden onset of sore throat Age 5 to 15 years Fever Headache Nausea, vomiting, abdominal pain Tonsillopharyngeal inflammation Patchy tonsilllopharyngeal exudates Palatal petechiae Anterior cervical adenitis (tender nodes) Presentation in winter or early spring History of exposure to streptococcal pharyngitis Scarlatiniform rash Viral infection Conjunctivitis Coryza Cough Diarrhea Hoarseness Discrete ulcerative stomatitis Viral exanthem Table 2. Modified center criteria for pharyngitis and tonsillitis Clinical finding Points Absence of cough 1 Age 3 to 14 years 1 15 to 45 years 0 Older than 45 years -1 Anterior cervical lymphadenopathy 1 Fever 1 Tonsillar erythema or exudates 1-189 -
- 2015 년대한내과학회추계학술대회 - 지지속될수있다. 증상은목소리변화 (loss or muffling), 인후통 (sore throat) 을포함하여다른상기도감염증상 ( 기침, 발열, 콧물, 두통등 ) 이동반될수있다. 후두염은자연경과로호전되며바이러스성으로알려져있다. 항생제사용이증상의지속기간이나목소리호전여부에는도움이되지않는다고알려져있다. 6. 기관염및기관지염 (bronchitis and tracheitis) 급성기관지염은자연관해되는 (self-limited) 대기도의염증이고기침과점액질 (phlegm) 의배출이나타난다. 급성기관지염의증상은전형적으로 3주까지지속될수있다. 대부분원인이바이러스성으로알려져있고항생제치료는불필요한것으로되어있다. 하지만임상적으로바이러스성과세균성감염의구분이어려운경우가많다. 객담의색깔 ( 예를들어초록색 ) 만으로는바이러스성과바이러스성을구분할수없다. 2004년 Cochrane review에서항생제의사용으로급성기관지염에서기침과아픈정도가약간경감된다고보고한바있고 [5]. 미국에서발표된연구에서급성기관지염환자의 2/3에서항생제치료를받은보고가있었다 [6]. 실제 2012 년실시된국내급성기관지염에대한다기관연구에따르면세균의배출은 511명중 170명 (33%) 에서검출되었고바이러스는 165명 (32.3%) 에서검출되었고항생제 ( 베타락탐, 혹은퀴놀론 ) 는 35.3% 에서처방된보고가있었다 [7]. 중요한점은항생제나항바이러스제제사용이필요한폐렴이나독감을급성기관지염환자와구별해내는것이다. Bordetella pertussis나 Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae 등에의한세균성기관지염또한대부분자연관해된다. 현재까지연구결과에서는폐렴의병발위험이크거나 ( 예를들어노인 ) 면역억제자에서발생한경우을제외하고는항생제사용이불필요한것으로되어있다. Pertussis에의한기관지염에서 macrolide 치료는병의경과단축보다는전염성을차단하는데보다더필요성이있다 [8]. 상기도호흡기증상완화를위해사용되는약물 1. 항히스타민제히스타민은조직에서 H1, H2, H3, H4의 4가지수용체를통하여작용을나타내는데 H1 수용체는혈관확장, 혈관의 투과성증가, 피부신경의자극에의한소양증및기관지평활근의수축과관련되어있다. 이를억제하는 H1 길항제가콧물, 재채기등의증상에처방되고있다. 1세대 H1 길항제는수용체에서히스타민과경쟁적인억제제로작용하여고용량의히스타민에의하여쉽게떨어지고 2세대길항제는비경쟁적으로 H1 수용체에붙어히스타민에의해서수용체에쉽게떨어지지않아서작용시간이더길다. 약물의화학적구조와약물특성에따라여러가지계열의다양한종류의약제가시판되고있다. 1) 1세대 H1 길항제 - alkylamines 계열 : chlorpheniramine (Peniramin ), - piperazines 계열 : hydroxyzine (Ucerax ) - piperidines 계열 : ketotifen (Panaben ) 2) 2세대 H1 길항제 - piperazines 계열 : cetirizine (Zyrtec ), levocetirizine (Cetizal ) - piperidines 계열 : ebastine (Ebastel ), fexofenadine (Allegra ), loratidine (Claritine ), desloratidine (Aerius ), olopatadine (Allelock ) - 그외다른계열의많은약제가 ( 예를들어 azelastine (Azelon ) 있다. 3) 부작용 1세대 H1 길항제는수용체선택성이낮아항콜린효과 ( 항무스카린작용 ) 에따른구갈과같은부작용이흔하고지방친화성때문에혈관뇌장벽통과에따른중추신경계억제증상이흔하게나타난다. 2세대 H1 길항제는좀더 H1 수용체선택적이며혈관뇌장벽투과성이상대적으로적어서졸음등의부작용이덜하다. 1세대는대사과정에서간의시토크롬 P-450 시스템을거치므로다른약제와병용 ( 알코올, 정신안정제 (monoamine oxidase 억제제 ), 수면제, 항고혈압제 ( 베타차단제 ) 시부작용이발생할수있어주의를요한다. 녹내장, 전립선비대증환자에서도 2세대가추천된다. 과거 astemizole과 terfenadine 과같은 2세대 H1 길항제에의한 QT 연장증후군이문제가되었으나, 현재는식약청승인이취소되었으며그외의 2세대제제에서는이와같은심독성이없어안전하게사용할수있다. 특별한병력이없는성인의경우감기증상완화에 1세대사용이가능하다. - 190 -
정혜철. 호흡기증상의대증요법, 감기도문제없다! 4) 임산부에서사용가능성 (FDA class) Peniramin, Cetizal, Zyrtec : B Ucerax, Allegra, Aerius, Allelock, Azelastine : C 필요한경우 B class 에해당되는약제를골라사용토록한다. 5) 수유부에서사용대부분의항히스타민제는모유로분비되므로투약이반드시필요한경우는수유를가급적중단하도록권유한다. 2. 항히스타민과비충혈제거제병합 H1 길항제는콧물, 재채기, 코가려움증에는효과적이나코막힘증상은잘조절되지않는다. 이경우다른계열의항히스타민의병합보다는비충혈제거제병합이효과적이다. 비충혈제거제는임산부에서는 class C에해당하므로사용에주의한다. 1) 1세대항히스타민과비충혈제거제병합 triprolidine + pseudoephedrine -> Actifed 2) 2세대항히스타민과비충혈제거제병합 fexofenadine + pseudoephedrine -> allegra D ebastine + pseudoephedrine -> Rhino-ebastel 3. 진해제진해제는작용기전에따라중추성과말초성으로크게구분한다. 종류는다음과같다. 1) 마약성중추성진해제 : 모르핀, 코데인 2) 비마약성중추성진해제 : dextromethorphan, levopropoxyphene 3) 말초성진해제 : benzonatate, benproperine, theobromine (Anycough ), levodropropizine (Levotuss ) 4) 기타 : amitriptyline, baclofen, gabapentin 임상에서주로사용되고있는중추성진해제는코데인과 dextromethorphan이다. 코데인의경우상기도감염환자에서다른진해제로호전없을시사용을고려할수있다. 모르핀과비슷하게진통및진정효과가있고신체적의존성이나타날수있다. 간 기능이저하된환자에서는사용에주의를요하나신기능저하환자에서는용량을조절할필요없다. 부작용으로졸림, 오심, 구토, 변비등이있고드물게다형홍반과같은알레르기피부반응이나타날수있다. Dextromethorphan은임상에서널리쓰이는모르핀합성유도체이다. 진통및진정효과는없으며치료용량에서호흡억제나중독을유발하지는않는다. 부작용으로졸림, 구토, 두통이있다. 간기능저하환자와 monoamine oxidase 저해제를복용중인환자는사용금기이다. 특히소아에서는최근편도절제술후사망례가보고되어 2012년부터미국 FDA에서는소아에서사용을최소화할것을권유하였고 2015년 4월에는유럽의약품청 (EMA) 에서 12세미만의소아에서감기, 기침에코데인을사용하지않기로결정되었다. 말초성진해제중에서 levodropropizine (Levotuss ) 은기침의구심성경로에서 C-섬유를억제하여기침을억제하고 benzonatate 과 benproperine은미주신경의신장수용체를억제하여진해효과를나타낸다. Theobromine (Anycough ) 은 TRPV-1 (transient receptor potential vanilloid-1) 을차단하여미주신경의구심신경활성도를억제하여진해작용을나타낸다. 임산부에서는안정성실험을통한등급이발표된것이거의없고 Codeine은 C등급이다. 4. 거담제거담제는분비촉진제, 점액조절제, 점액용해제 ( 점액분해제 ), 점액활성제로구분한다. 1) 분비촉진제 : 고장성식염수, 요오드포함복합물, guaifenesin, 이온통로조절제 2) 점액조절제 : carbocysteine, 항콜린제, 글루코코르티코이드, macrolide 계항생제 3) 점액용해제 ( 점액분해제 ) - 전형적점액용해제 : N-acetylcysteine, N-acetylin, bromhexin, erdosteine, fudosteine - 펩타이드점액용해제 : dornase alpha, gelsolin, thymosin ß-4 - 비파괴성점액용해제 : dextran, heparin 4) 점액활성제 : 흡입속효성베타작용제, 메틸잔틴, 표면활성제, ambroxol, acebrophylline 상기도감염증환자에서주로사용되는거담제는점액용 - 191 -
- 2015 년대한내과학회추계학술대회 - 해제가주로사용된다. N-acetylcysteine (NAC) (Muteran ) 은점액당단백의이황결합을분해하여점도를감소시키는작용을한다. 항산화효과와항염증효과도보고된바있다. Bromhexin (Bisolvon ) 은과거부터많이사용해온약제로 NAC 와작용기전은동일하다. 또한미주신경을자극하여기도내점액분비를증가시켜객담배출을용이하게해주는효과도있다. Erdosteine (Erdos ) 항산화효과와세균의부착성을감소시키는효과를갖는 thiol 복합물의점액용해제이다. 점액활성제는기도내의섬모에작용하여점액섬모청소능을증가시키는약제이다. 표면활성제는점액과기도상피세포상이의표면장력을감소시켜기침청소율을증진시켜객담배출을돕는다. 임상적으로 ambroxol (Ambroxol ) 은표면활성제의분비를자극하여객담배출을용이하게하는약제이다. 또한 Acebrophylline (Surfolase ) 은 ambroxol에 acephylline 기를붙인 ambroxol 유도체이다 [9]. 임산부에서안정성등급은 N-acetylcysteine( 예를들어 muteran ) 이 B등급이다. 5. 복합제의사처방없이구입할수있는 OTC (over-the counter) 를포함한많은복합제가시중에유통되고있다. 코푸시럽 (cough syrup: codeine + methylephedrine + chlorphenyramine), 지미콜 (dextromethorphan + guaifenesin + pseudoephedrine) 등해열제, 진해제, 거담제, 항히스타민제, 비충혈제거제의복합제제가출시되어있다. 가급적이면증상에맞추어단일제제를사용하도록한다. 상기도감염과다른호흡기질환과의관계상기도감염의초기증상이대부분호전되더라도기침이 4 주-8주까지지속되는경우는진찰이나흉부 X-선에서이상이없다면환자를안심시키고대증요법을실시하면서기다려볼수있다. 하지만상기도감염은합병증이발생할수있고대부분의호흡기질환과병발할수있으며증상만으로다른호흡기질환과명확한구분을할수없는경우가많다. 이전에는독감이유행하던시기에는의심하고검사, 치료하기가비교적쉬웠다면최근에는유행시기가조금씩변하는양상을보이고있다. 또한메르스사태를경험한이후국내뿐만아니라전세계적으로현재유행하고있는호흡기전 염성질환의현황을잘파악할필요가있다. 증상이비전형적이면단순감기인지여부를한번쯤의심할필요가있다. 일반적으로알레르기성비염 (allergic rhinitis) 은감기와간혹혼돈되는경우가있는데콧물재채기에비하여인후통은별로없는것이특징이다. 이외에도폐렴이나천식을비롯한기도질환의경우에는대증약물치료에잘반응하지않고적절한시기에치료제가투여되지않은경우환자의상태가급성으로악화될수있어주의를요한다. 폐렴의경우에는청진을꼼꼼하게반드시실시하고필요시흉부 X-선을확인해야할것이며진단되면항생제투여를즉각시행해야할것이다. 만성기도질환의급성악화가의심되는경우는자세한병력청취와천명음동반여부확인이중요하고의심되면스테로이드나기관지확장제를투여하고폐기능검사를실시하여야한다. 호흡기질환의초기증상은급성상기도감염증상과유사하거나동반되는경우가많으므로 1주일전후로대증요법에증상의호전여부가없다면합병증발생이나다른질환여부에대한검토가이루어져야하고기본적인흉부 X-선이나객담검사실시여부를결정하는것이필요하겠다. 결론 대부분의바이러스성상기도감염환자는증상에따라항히스타민제, 비충혈제거제, 소염진통제진해제, 거담제등의약물선택이이루어진다. 상기도감염에서항생제가사용되는경우는 group A beta-hemolytic streptococcal 감염에의한인두염과편도염, 백일해감염에의한기관지염과지속적인비부비동염이다. 항생제를사용해서는안되는경우는합병증없는단순감기와후두염환자이다. 상기도감염증에서대부분원인이되는바이러스에의한상기도감염증은손에묻은분비물이나분무 (aerosol) 에의하여전파될수있으므로손씻기를비롯한개인위생에각별히유의하여예방하는것이가장중요하다. 합병증발생을여부를면밀하게점검하고추가적인검사시기와방법을잘결정하여야하겠다. REFERENCES 1. Allan GM, Arroll B. Prevention and treatment of the common cold: making sense of the evidence. CMAJ 2014;186:190-199. - 192 -
정혜철. 호흡기증상의대증요법, 감기도문제없다! 2. Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, et al. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials. Br. J Clin Pharmcol 2009;67:161-171. 3. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:e91. 4. Zoorob R, Sidani MA, Fremont RD, et al. Antibiotic use in acute upper respiratory tract infections. Am Fam Physician 2012;86: 817-822. 5. Smucny J, Fahey T, Becker L, et al. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD000245. 6. Lindler JA, Sim I. Antibiotic treatment of acute bronchitis in smokers. J Gen Intern Med 2002;17:230-234. 7. 박성훈, 장승훈, 김주희등. 국내급성기관지염에대한전향적다기관연구. 대한결핵및호흡기학회추계학술발표초록집 2012;114:F136. 8. Gonzales R, Bartlett JG, Bessnar RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2001;134:521-529. 9. 기침진료지침, 대한결핵및호흡기학회 2014. - 193 -