대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 2006 비케톤성고삼투압성혼수로인해늦게진단된비경련성간질중첩증 1예 전남대학교의과대학내과학교실 황승환 홍세인 조동혁 강호철 정동진 정민영 =Abstract= Delayed diagnosis due to nonketotic hyperosmolar coma in patient with nonconvulsive status epilepticus Seung Hwan Hwang, M.D., Se In Hong, M.D., Dong Hyeok Cho, M.D., Ho Cheol Kang, M.D., Dong Jin Chung, M.D. and Min Young Chung, M.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Different types of epilepsy can be accompanied with nonketotic hyperosmolar coma (NKHC). A 65 year-old woman, who suffered with recent polyuria, polydipsia and general weakness, presented with coma at the emergency room. She was diagnosed as NKHC associated with urinary tract infection, and she was treated with hydration, insulin infusion and parenteral antibiotics injection. Yet her mental state did not recover in spite of the laboratory improvement. The findings of brain computed tomography were otherwise not remarkable. Thereafter, electroencephalogram (EEG) was performed. Even though the EEG showed continuous multifocal spike-wave complexes with phase reversal in the frontal area, there were no convulsions. She was diagnosed as the nonconvulsive status epilepticus (NCSE). She was placed on intravenous phenytoin. Even with this treatment, she did not improve; sadly, she finally expired. To our knowledge, NKHC associated with NCSE has not yet been reported on in Korea. We report this case with a review of the other literatures. In conclusion, we recommend performing the rapid EEG test for all NKHC patients who do not show improvement of their mental state after treatment.(korean J Med 71:S1044-S1048, 2006) Key Words : Hyperosmolar hyperglycemic nonketotic coma, Epilepsy, Diabetes mellitus 서론비케톤성고삼투압성혼수 (nonketotic hyperosmolar coma, 이하 NKHC) 환자에서임상적으로다양한간질발작을동반할수있다는사실은잘알려져있다 1, 2). 간질발작중비경련성간질중첩증 (nonconvulsive status epilepticus, 이하 NCSE) 은임상적으로관찰되는경련이없으면서의식수준의저하나행동의장애가주증상으로나타나기때문에진단이늦어지거나제대로진단되지못하는경우가많다 3). 특히 NKHC 환자에서처럼의식의변화를보일수있는경우동반된뇌병증을간과하기쉬어진단이더욱늦어질수있다. 저자들은최 Received : 2006. 1. 5. Accepted : 2006. 2. 23. Correspondence to : Min Young Chung, M.D., Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, 8 Hak-dong, Dong-gu, Gwangju 501-757, Korea E-mail : mychung@chonnom.ac.kr
- 황승환외 5 인 : 고삼투압성혼수와비경련성간질중첩증 - 근국소뇌병변이나간질의병력이없는 NKHC 환자에서발생한 NCSE 1예를경험하였기에보고하는바이다. 증례환자 : 김, 여자, 65세주소 : 의식저하현병력 : 내원한달전부터다뇨와다갈증세가있던중내원두시간전부터오심, 구토, 전신쇠약감이발생하였고의식이저하되어본원응급실로내원하였다. 가족력 : 특이소견없음. 사회력 : 특이소견없음. 과거력 : 13년전제2형당뇨병과고혈압을진단받은후현재까지약물치료중이었다. 이학적소견 : 내원시의식은혼수상태였고, 급성병색이었으며활력징후는혈압 180/100 mmhg, 맥박 80 회 / 분, 체온 36.6, 호흡수 22회 / 분이었다. 피부는건조하였고, 긴장감 (turgor) 이감소되어있었으며경부강직은없었다. 흉부청진시심박동및호흡음은정상소견이었다. 복부검사시압통은확인할수없었고복부팽만이관찰되었다. 상하지에부종은없었다. 신경학적검사상국소적징후는보이지않았다. 검사실소견 : 내원시말초혈액검사상백혈구수 25,400/μL ( 중성구 94%), 혈색소 15.1 g/dl, 혈소판수 31,000/μL이었고, 생화학적검사상혈장혈당 613 mg/dl, 혈청삼투압농도 363 mosm/kg, 유효삼투압농도 343 mosm/kg, BUN 30.8 mg/dl, 크레아티닌 1.8 mg/dl, 총단백 5.8 mg/dl, 알부민 1.6 mg/dl, 나트륨 ( 교정나트륨 ) 150 meq/l (158.2 meq/l), 칼륨 3.6 meq/l, 클로라이드 111 meq/l, CRP >20 mg/dl ( 정상 0.2-0.5) 이었다. 동맥혈가스검사상 ph 7.313, PaCO 2 17 mmhg, PaO 2 68.2 mmhg, HCO - 3 9.6 meq/l, 음이온차는 29.4 meq/l 이었다. 혈액응고검사상 D-dimer 0.41 mg/dl ( 정상 0.0-0.3), FDP 7.9 μg/ml ( 정상 0.0-5.0), PT 1.1 INR, aptt 42.8초 ( 정상 26.5-41), Fibrinogen 457.2 mg/dl ( 정상 180-350) 으로범발성혈관내응고병증소견을보였다. 요검사상요당 3+, 요중케톤 2+, 백혈구 >100/HPF 이었다. 심전도 : 정상동율동소견과경한좌심실비대, 비특이적인 ST-T절변화가관찰되었다. 방사선검사 : 흉부단순촬영검사에서심비대소견이관찰되었다. 치료및임상경과 : NKHC와요로계감염이동반된것으로판단하였고국소신경학적이상소견 (focal neurologic sign) 은보이지않았으나뇌출혈등에의한의식저하를감별하기위해뇌컴퓨터단층촬영을시행하였고 ( 그림 1) 좌측대뇌와뇌기저부위에만성경색소견이관찰되었으나급성병변은없었다. 0.45% NaCl 1L를시간당 6 ml/kg으로투여하였고, 속효성인슐린 0.15 U/kg를혈관내주입후 0.1 U/kg/hr 속도로투여하였다. 혈당치가 300 mg/dl 정도로감소한뒤에는인슐린을시간당 0.07 U/kg로투여하였고, 0.45% NaCl을포도당액 (D/W) 으로대체하였다. 요로계감염이의심되어혈액배양검사와소변배양검사시행후 3세대세파로스포린계항생제를투여하였다. 상기치료후다음날부터혈당은정상으로유지되었으며내원 3일째혈청삼투압도 311 mosm/kg 로감소하였고치료과정중심한전해질불균형은관찰되지않았다. 내원 3일째혈액배양검사상표피포도알균 (Staphylococcus epidermidis) 이검출되었으나사용중인항생제에감수성을보여그대로유지하였다. 그러나검사실소견은호전됨에도불구하고의식상태는회복되지않아내원 4일째뇌파검사를시행하였다. 뇌파검사상우측전반부에지속적인극파의발작뇌 A B Figure 1. Brain CT shows chronic infarction with encephalomalacic change in the left cerebellum (A) and multifocal brain infarctions in both basal ganglia (B). Figure 2. The electroencephalogram (EEG), which was checked on the fourth day of admission, shows continuous multifocal spike-wave complexes with phase reversal at the F8, C3, F4 electrodes.
- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 2006 - 파가관찰되었다 ( 그림 2). 이는임상적으로경련이없이의식장애가 30분이상지속되며뇌파검사상특징적으로반복적인극파가나타나는 NCSE에합당한소견을보였다. 이후페니토인을정주로투여하고유지하였으나통증에반응하지않는혼수상태가지속되면서흡인성폐렴까지발생하여인공호흡기치료를시작하였고, 내원 6 일째및 10일째시행한뇌파검사상극파등은관찰되지않았으나서파소견이관찰되었고, 그후지속적인치료에도불구하고내원 30일째사망하였다. 고찰 NKHC는고혈당으로인하여수분소실이많아지고그에따라발생하는고삼투압을특징으로하는제2형당뇨병의심각한급성합병증으로보고자에따라사망률이 40~70% 에이르며특히노인에서발생하였을때예후가좋지않다 4, 5). NKHC 환자에서내원당시에보이는의식상태는의식명료 20%, 기면 25%, 혼미 37.5%, 반혼수 10%, 혼수 7.5% 의빈도로나타난다고하였으나의식상태가치료결과에영향을미치지는않는것으로보고되고있다 4). 내원당시의의식정도가혈청삼투압과는관계가없다는보고도있으나 6) 대부분의연구에서는혈청삼투압과의식의정도가밀접한상관관계가있다고밝히고있다 5, 7). 그리고 NKHC로내원한환자에서의식변화가지속되는시간에대한연구는거의없지만한보고에따르면의식이회복되는평균시간은 47.3±51.7 시간이었으며회복시간의차이가치료결과에영향을미치지는않았다고하였다 5). NKHC에서는많은신경학적장애들을동반할수있으며여기에는주로말초신경병변에의한감각저하가대부분을차지하고그외에편마비와경련, 의식저하, 초점성신경학적결손및자율신경계장애등이나타날수있다 8). 신경학적장애가잘동반될수있는기전은고혈당이감마아미노부티르산 (gamma-aminobutyric acid; GABA) 의대사를증가시켜감마아미노부티르산의농도를낮춤으로써간질경련의역치가낮아지고이로인하여 NKHC 환자에서반복적인초점성경련 (focal seizure) 이잘동반하는것으로보고되고있다 9). 이와관련하여 NKHC 환자 158명중 19% 에서부분성운동경련 (focal motor seizure) 을동반하였다는보고도있고 10) 이외에도많은논문들에서 NKHC와여러간질발작의연 관성에관하여보고한바있다 8, 10). 이에반해당뇨병성케톤산증은경련을잘동반하지않는데이것은당뇨병성케톤산증이감마아미노부티르산의생체이용율을증가시킴으로써간질의역치를높여나타나는현상으로생각된다 10). NKHC에서신경학적장애를유발하는또다른기전으로고혈당에의한삼투압상승으로인해대뇌혈류의부분적감소와이로인한경색이경련을유발시키는것으로주장하는보고도있다 11). 이러한많은신경학적이상들중에서간질중첩증은대개의식이회복되지않은상태로발작이 30분이상지속되는경우를말한다 3). 하지만대부분의경련이수분내에멈추기때문에 5분이상발작이지속되거나의식이회복되지않은채로 2회이상발작이일어나는경우를간질중첩증으로보아야한다는견해도있다 12). 간질중첩증의원인은매우다양하며성인에서가장흔한원인은간질환자가항경련제복용을중단한경우이고, 그외에뇌혈관질환, 알코올등이관련되는것으로알려져있다 12). 그중에서특히대사장애가원인이되는경우는전체의 4~13% 에해당한다 12). NKHC 환자에서경련이발생하였을때초점성경련발작이대부분이며간질중첩증이 NKHC의첫증상으로발현하는경우는매우드물기는하나가끔보고되고있으며 9, 13) 국내에서도이등에의해보고된바있다 8). 간질중첩증중에서비경련성간질중첩증은임상적으로경련없이의식이나행동, 인지기능의장애가 30분이상지속되는환자에서뇌파검사를시행하여진단할수있다. 그유병율이정확하지는않지만간질중첩증환자의약 5% 를차지하고있는것으로알려져있으며 14) 임상양상이매우다양하고특히뇌파검사로만진단이가능하여진단이잘못되거나늦어지는경우가많다 15). 한보고에따르면심한의식변화, 안구운동이상, 환자의과거력등을통해서 NCSE를의심할수있으며의식변화가있는환자중에서위의임상양상을보이는환자에게응급뇌파검사를시행해야한다고하였으나 16) 이에반해또다른보고에서는 NCSE로진단된 50명의환자에서특이한임상양상을관찰할수없었으며 NCSE를진단하는데평균 3일정도가소요되었다고하여 17) 임상증상만을보고 NCSE를배제하기는어렵다하겠다. 또한임상적으로경련이없이전기적간질만지속되는경우발작이지속되는지혹은광범위한대뇌손상을의미하는지감별하기힘들때가많다.
- 황승환외 5 인 : 고삼투압성혼수와비경련성간질중첩증 - NKHC 환자에서발작성간질중첩증이발생한증례는있지만 10) NCSE가발생한보고는문헌고찰상없었다. 그러나상기환자에서처럼혼수상태의환자에서 NCSE는드물지않은편으로임상적경련이없는일반적인혼수환자중약 8% 에서 NCSE를동반하고있다고알려져있어 18) 이러한환자에있어뇌파검사가중요하다고하겠다. 그러나의식변화를동반한모든환자에서응급뇌파검사를시행하는것은실질적으로어려운일이다. NCSE의치료에있어조기발견이무엇보다도중요하며예후는경련의종류나양상보다는기저질환에의해좌우되기때문에항경련제치료보다기저질환의치료가더욱중요하다고알려져있다. 한보고에따르면내과적인질환이동반된 NCSE 환자의사망률이 39% 에이르러일반간질중첩증환자의 3% 보다훨씬높다고하였다 19). NCSE를보인위독한질환상태에있는노인환자들을대상으로한연구에서항경련제의투여가예후에영향을미치지못하였으며오히려벤조다이아제핀을사용한환자들에서는사망률이높았고, 기저질환의심각한정도가사망률과관계가있다고보고되었다 20). 상기환자는고혈당성고삼투압성비케톤성혼수로치료하던중경련등은없었지만의식이전혀회복되지않아내원 3일째뇌파검사를시행하였고, NCSE를진단하고치료하였으나끝내호전되지않았다. 이환자의예후에있어감염등환자의동반질환과 NCSE가영향을미쳤을것으로생각되며내원당시이미 NCSE를동반하고있었을가능성도배제할수없었다. 결론적으로 NKHC로의한의식저하로판단될때라도이차적으로동반될수있는다른신경학적질환의가능성을항상염두에두어야하며임상경과나이학적소견상의심이될때에는지체하지말고뇌파검사등을시행하여조기에진단하는것이중요할것으로사료된다. 요약혼수상태로내원한환자들중 NCSE가동반될수있으며이러한경우 NCSE의진단이늦어질가능성이높다. 저자들은혼수상태로내원한비케톤성고삼투압성혼수환자에서동반되어발생한 NCSE 1예를경험하였기에보고하는바이다. 중심단어 : 고삼투압성고혈당성비케톤성혼수, 간질, 당뇨병 REFERENCES 1) Cokar O, Aydin B, Ozer F. Non-ketotic hyperglycaemia presenting as epilepsia partialis continua. Seizure 13:264-269, 2004 2) Lammouchi T, Zoghlami F, Ben Slamia L, Grira M, Harzallah MS, Benammou S. Epileptic seizures in non-ketotic hyperglycemia. Neurophysiol Clin 34:183-187, 2004 3) Husain AM, Horn GJ, Jacobson MP. Non-convulsive status epilepticus: usefulness of clinical features in selecting patients for urgent EEG. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:189-191, 2003 4) 김보완, 김정국, 하승우, 이현정, 한정훈, 정상원, 남직화, 박시형, 이순희. 고삼투압성비케톤성혼수의임상상과예후인자. 당뇨병 23:575-584, 1999 5) 안성훈, 김양원, 김미란, 진헌철, 안지영, 이상래, 류석용, 김홍용, 김성준, 이병권, 김경환. 고삼투압성비케톤성상태의예후인자. 대한응급의학회지 12:127-134, 2001 6) 이규남, 정진우, 이원호, 김덕윤, 우정택, 김성운, 양인명, 김진우, 김영설, 최영길. 고삼투압성비케톤성혼수의예후결정인자. 당뇨병 19:179-187, 1995 7) Arieff AI. Cerebral edema complicating nonketotic hyperosmolar coma. Miner Electrolyte Metab 12:383-389, 1986 8) 이진석, 김진국, 김경원, 하정숙, 하충건, 임병훈. 전신성경련성간질중첩증으로발현된비케톤성고혈당증. 대한신경과학회지 12:740-747, 1994 9) Hennis A, Corbin D, Fraser H. Focal seizures and non-ketotic hyperglycaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55:195-197, 1992 10) Singh BM, Strobos RJ. Epilepsia partialis continua associated with nonketotic hyperglycemia: clinical and biochemical profile of 21 patients. Ann Neurol 8:155-160, 1980 11) Duckrow RB, Beard DC, Brennan RW. Regional cerebral blood flow decreases during hyperglycemia. Ann Neurol 17:267-272, 1985 12) Bassin S, Smith TL, Bleck TP. Clinical review: status epilepticus. Crit Care 6:137-142, 2002 13) Manford M, Fuller GN, Wade JP. "Silent diabetes": non-ketotic hyperglycaemia presenting as aphasic status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 59:99-100, 1995 14) DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM, Penberthy L, Garnett L, Fortner CA, Ko D. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 46:1029-1035, 1996 15) Walker MC. Diagnosis and treatment of
- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 2006 - nonconvulsive status epilepticus. CNS Drugs 15:931-939, 2001 16) Husain AM, Horn GJ, Jacobson MP. Non-convulsive status epilepticus: usefulness of clinical features in selecting patients for urgent EEG. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:189-191, 2003 17) Audenino D, Cocito L, Primavera A. Non-convulsive status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:1599, 2003 18) Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, Garnett LK, Brown AJ, Smith JR Jr, DeLorenzo RJ. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 54:340-345, 2000 19) Shneker BF, Fountain NB. Assessment of acute morbidity and mortality in nonconvulsive status epilepticus. Neurology 61:1066-1073, 2003 20) Litt B, Wityk RJ, Hertz SH, Mullen PD, Weiss H, Ryan DD, Henry TR. Nonconvulsive status epilepticus in the critically ill elderly. Epilepsia 39:1194-1202, 1998