Endocrinol Metab 26(4): , December CASE REPORT 당뇨병성케톤산증을유발한기종성위염 1 예 최영민 서준원 이우진 박형진 신지혜 강승범 1

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1 Endocrinol Metab 26(4): , December 2011 CASE REPORT 당뇨병성케톤산증을유발한기종성위염 1 예 최영민 서준원 이우진 박형진 신지혜 강승범 1 이준 김진화 김상용 배학연 조선대학교의과대학내과학교실, 조선대학교대학원의학과 1 Diabetic Ketoacidosis Associated with Emphysematous Gastritis: A Case Report Young Min Choi, Jun Won Seo, Woo Jin Lee, Hyeong Jin Park, Ji Hye Shin, Seung Bum Kang¹, Jun Lee, Jin Hwa Kim, Sang Yong Kim, Hak Yeon Bae Department of Internal Medicine, Chosun University Hospital, Chosun University School of Medicine, Gwangju; Department of Medicine¹, Chosun University Graduate School, Gwangju, Korea Diabetic ketoacidosis is a serious and demanding medical emergency for the field of endocrinology, and the identification and correction of the precipitating factors is equally important. Many patients of diabetic ketoacidosis show gastrointestinal symptoms as an initial presentation, and coincidental gastrointestinal diseases can be neglected or misdiagnosed. Emphysematous gastritis is a rare and lethal disease in which gas bubbles form in the stomach wall. The predisposing factors include ingestion of corrosive substances, alcohol abuse, diabetes, and immunosuppressive therapy. Thus, it may be difficult to detect emphysematous gastritis early, especially when it is developed in conjunction with diabetic ketoacidosis. We report a case of diabetic ketoacidosis associated with emphysematous gastritis in a young male without medical history. (Endocrinol Metab 26: , 2011) Key Words: Diabetic ketoacidosis, Emphysematous gastritis 서론기종성위염 (emphysematous gastritis) 은가스를생산하는세균감염에의해위벽에가스가형성되는매우드문질환이다 [1]. 1889년 Fraenkel [2] 에의해처음보고된이례전세계적으로 70예가보고되었으며국내에서는 4예 [3-6] 가보고되었다. 사망률이 60% 에이르는치명적인질환으로조기진단및조기항생제투여가예후에중요하다 [1]. 당뇨병성케톤산증은인슐린결핍및어떤원인또는병발질환에의해인슐린길항호르몬인스트레스호르몬의갑작스런증가에의해대사의항상성이깨어지면서고혈당, 산증, 케톤증이유발되는당뇨병의급성대사성합병증의하나로적절한치료가이루어지지않을경우환자는사망하게된다 [7]. 당뇨병성케톤산증의치료에있어서유발인자의파악및치료는기본적이며중요한단계이다. 저자들은특별한과거력이없는젊은남자가당뇨병성케톤산증으로내원하여그유발인자로기종성위염을조기에진단하고처치하여회복된증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 29세, 남자주소 : 기면상태현병력 : 특별한증상및병력없이지내오던본환자는내원약 1주일전부터간헐적인복통및다음, 다뇨, 다갈, 그리고 5 kg의체중감소를경험하였다. 내원 1일전복부전반에걸쳐복통이지속되었고, 내원당일기면상태로의식저하발생되어응급실로내원하였다. 과거력 : 특이사항없었다. 가족력 : 특이사항없었다. Received: 25 June 2011, Accepted: 14 September 2011 Corresponding author: Jin Hwa Kim Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Chosun University Hospital, Chosun University School of Medicine, 588 Seoseok-dong, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: , Fax: , endocrine@chosun.ac.kr Copyright 2011 Korean Endocrine Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

356 Choi YM, et al. 사회력 : 직업은무직이었고, 음주는월 4-5 회소주반병정도, 그리 고흡연력은 4 갑년이었다. 약물복용력 : 특이사항없었다. 신체검사소견 : 내원당시혈압은 90/50 mmhg, 맥박수 128 회 / 분, 호흡수 30 회 / 분, 체온은 36.

내원 2 시간후체온은 39.0 C 로상승되었다. 검사소견 : 내원시말초혈액검사에서백혈구 22,000/mm 3, 혈색소 16.5 g/dl, 혈소판 307,000/mm 3 이었다. 혈청생화학검사에서포도당 은 1,108 mg/dl 로상승되어있었고, 알부민 4.37 g/dl, AST 10.1 U/L, Fig. 2. Upper gastrointestinal endoscopy showed extensive ulceration with exudate formation.

19 mg/dl, 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 20 mm/hr, C-반응단백질 (C-reactive protein, CRP) 16.9 mg/dl이었다. 동맥혈가스검사는 ph 7.029, pco 2 11.4 mmhg, po 2 135.5 mmhg, HCO 3-2.9 mmol/l, 산소포화도 97.

2 356 Choi YM, et al. 사회력 : 직업은무직이었고, 음주는월 4-5 회소주반병정도, 그리 고흡연력은 4 갑년이었다. 약물복용력 : 특이사항없었다. 신체검사소견 : 내원당시혈압은 90/50 mmhg, 맥박수 128 회 / 분, 호흡수 30 회 / 분, 체온은 36.5 C 였고, 신장 163 cm, 체중 80 kg, 체질 량지수는 30 kg/m 2 였다. 구강내혀는탈수되어있었고양측대광 반사는정상이었다. 흉부진찰상심박동은빠르고규칙적이었으며 심잡음은들리지않았고, 호흡음은정상이었다. 복부진찰상장음 은감소되어있었으며복부전반에걸쳐압통이관찰되었으나반동 압통은없었다. 간및비장은촉지되지않았고, 신경학적검사상이 상소견은없었다. 내원 2 시간후체온은 39.0 C 로상승되었다. 검사소견 : 내원시말초혈액검사에서백혈구 22,000/mm 3, 혈색소 16.5 g/dl, 혈소판 307,000/mm 3 이었다. 혈청생화학검사에서포도당 은 1,108 mg/dl 로상승되어있었고, 알부민 4.37 g/dl, AST 10.1 U/L, Fig. 2. Upper gastrointestinal endoscopy showed extensive ulceration with exudate formation. ALT 23.0 U/L, 총빌리루빈 0.74 mg/dl 였다. 혈액요소질소 (blood urea nitrogen, BUN) 66.8 mg/dl, 크레아티닌 3.82 mg/dl 로상승소견보였고, 나트륨 124 meq/l, 칼륨 4.5 meq/l, 염화물 97 meq/l, 총칼슘 8.43 mg/dl, 마그네슘 2.19 mg/dl, 적혈구침강속도 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 20 mm/hr, C-반응단백질 (C-reactive protein, CRP) 16.9 mg/dl이었다. 동맥혈가스검사는 ph 7.029, pco mmhg, po mmhg, HCO mmol/l, 산소포화도 97.4% 였고, 음이온차는 36.1이었다. 소변검사에서당 (1+), 케톤 (2+) 였고, 혈청삼투압은 412 mmol/kg이었다. 당화혈색소 14.7%, C-펩타이드 0.9 mg/ml였으며, glutamic acid decarboxylase (GAD) 항체, islet cell 항체, 인슐린항체는음성이었다. 영상의학적소견 : 단순흉부촬영에서기종격동 (pneumomediastinum) 이관찰되었다 (Fig. 1). 기종격동의원인이될수있는외상, 상부위장관내시경시행등의과거력이없었고, 복부전반에걸친압통을고려하여흉부및복부전산화단층촬영을시행하였다. 흉부전산화단층촬영결과기종격동소견이관찰되었으나식도및기도천공은없었다 (Fig. 1). 복부전산화단층촬영결과위벽내의국소적인가스들이확인되어기종성위염을진단하였고, 동시에간문맥에서도가스가관찰되었다 (Fig. 1). 상부위장관내시경, 조직검사및세균배양소견 : 내원 9일째위내부를관찰한결과위궤양소견과괴사성삼출물이관찰되었다 (Fig. 2). 조직검사상악성소견은없었고, 배양되는균주는없었다. 치료및경과 : 적극적인수액공급및인슐린치료와함께내원당일 3쌍의혈액배양후 ceftriaxone과 metronidazole 을경험적항생제로투여하였다. 이후환자의산혈증및고혈당은교정되고내원 36시간후의식수준은명료한상태로회복되었다. 금식을유지하였고, 3쌍의혈액배양중 1쌍에서 Staphylococcus epidermidis가배양되었으며 4세대 cephalosporin 으로항생제를변경하였다. 내원 5일째기종성위염상태를확인하기위하여흉부및복부전산화단층 A B C Fig. 1. Simple chest X-ray, computed tomography (CT). A. Chest radiography showed pneumomediastinum (arrow). B. Thorax CT showed pneumomediastinum (arrow). C. Abdomen CT showed mottled air bubbles in the stomach wall (arrow) and portal venous system (arrow).

DKA with Emphysematous Gastritis 357 A B Fig. 3. A. Follow-up thorax CT showed resolution of pneumomediastinum (arrow). B. Follow-up abdomen CT showed resolution of stomach wall (arrow), and portal venous air.

C-펩타이드억제상태의호전및자가항체검사결과음성인점을고려하여제2형당뇨병을진단하고인슐린에서 glimepiride 4 mg으로전환하였다. 이후자가혈당측정기로혈당추적검사를한결과 100-200 mg/dl로혈당이조절되고환자상태가회복되어내원 20일째퇴원하였다.

3 DKA with Emphysematous Gastritis 357 A B Fig. 3. A. Follow-up thorax CT showed resolution of pneumomediastinum (arrow). B. Follow-up abdomen CT showed resolution of stomach wall (arrow), and portal venous air. 촬영을시행한결과기종격동및간문맥, 위벽에서가스가관찰되지않았으며호전상태를보였다 (Fig. 3). 이후유동식부터식사를재기하였고, 항생제투여지속및인슐린을통한혈당조절을지속하였다. 내원 10일째혈액요소질소 4.6 mg/dl, 크레아티닌 0.92 mg/dl, 백혈구 7,000/mm 3 로감소되었고, 내원 14일째 C-펩타이드추적검사결과 4.12 ng/ml였다. C-펩타이드억제상태의호전및자가항체검사결과음성인점을고려하여제2형당뇨병을진단하고인슐린에서 glimepiride 4 mg으로전환하였다. 이후자가혈당측정기로혈당추적검사를한결과 mg/dl로혈당이조절되고환자상태가회복되어내원 20일째퇴원하였다. 외래추적관찰중외래에서자가혈당측정기로측정한혈당은퇴원 1개월후외래내원시식후 2시간혈당 187 mg/dl, 퇴원 2개월후외래내원시식후 1시간혈당 98 mg/dl였다. 고찰당뇨병성케톤산증은감염, 심근경색, 뇌경색등심한스트레스상황에서인슐린분비부족과카테콜라민, 글루카곤, 코르티솔및성장호르몬등길항호르몬의분비증가로인하여발생하는당뇨병의급성합병증이다 [7]. 본증례에서저자들은당뇨병성케톤산증으로내원한다른기저질환이없는젊은남자에서 ketosis prone 제2형당뇨병으로당뇨병을처음진단하고, 케톤산혈증의유발원인으로기종성위염을진단하였다. 연조직염성 (phlegmonous) 위염의변형인기종성위염은가스를생산하는세균감염에의해위벽내에가스가형성되는질환으로조기진단및치료가이루어지지않을경우치명적일수있다 [1]. 일반적인상황에서위벽의세균감염은매우어렵다. 위벽은혈관분포가풍부하고세포사이의연결이견고하며위점막에방어인자가존재하고, 위산에의한강한산성환경에서미생물이성장하기어렵기때문이다 [8]. 그러나부식성물질의섭취로인한점막의방어벽손상, 과도한음주, 또는당뇨병, 투석환자, 췌장염, 백혈병, 면역억제제사용, 항암치료등면역력이저하된경우이러한감염을억제하는요소들의결함으로인하여세균감염이발생할수있다 [9-11]. 기종성위염의주요원인균은 Streptococci, Escherichia coli, Enterobacter 종, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium welchii 등이있다 [12]. 임상증상은복통및복부팽만, 오심, 구토등이흔하고드물게흑색변및토혈이발생할수있으며감염과연관되어발열등의전신증상이동반될수있다 [1]. 진단은임상증상, 내시경소견, 위액혹은조직의세균배양, 영상의학적소견에의해진단할수있으며영상을통한위벽내가스확인이중요하다 [1]. 컴퓨터전산화단층촬영은위벽내소량의가스확인및이질환에서특징적으로나타날수있는간문맥내가스또한확인할수있어서진단에유용하다 [13]. 본환자는내원시단순흉부촬영에서기종격동이관찰되어그유발원인을찾기위해시행한복부전산화단층촬영에서기종성위염을진단할수있었다. 본환자에서위조직및위액배양전발열

4 358 Choi YM, et al. Table 1. The clinical characteristics of emphysematous gastritis in Korean Age/Sex Predisposing factor or underline disorder Micro-organism Tx Px Ref 1 31/M Ingestion of acetic acid Escherichia coli Anti Died [3] 2 41/M Klatskin s tumor Enterobacter cloacae Anti Died [4] 3 43/M Diabetes, alcoholism Mucormycosis Anti Died [5] op 4 43/M Diabetes, necrotizing fasciitis Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus Anti Died [6] Anti, antibiotics; op, operation; Px, prognosis; Ref, reference; Tx, treatment. 및영상학적소견에의거하여경험적항생제가투여되어혈액에서배양된 S. epidermidis가원인균인지오염균인지명확히감별하기는어려우나혈액배양을시행한 3쌍중 1쌍에서만배양된점등을고려할때원인균으로보기는어려울것으로생각된다. 국내에서보고된기종성위염은빙초산을마신 1예를제외하고모두 40대남자였고, 다른질환이동반되어있었으며, 4예중 2예에서당뇨병이기저되어있었다 (Table 1). 그러나본환자는평소건강하였던 29세남자로내원시당뇨병성케톤산증으로제2형당뇨병이처음진단되었다는점에서다른국내의증례들과구별되는특징을보인다. 또한본증례와같이기종성위염이당뇨병성케톤산증및고삼투압성비케톤성혼수등급성합병증을유발한보고는없었다. 오심, 구토, 복통등의임상증상이당뇨병성케톤산증에서도나타날수있으므로이러한증상만으로기종성위염을처음부터의심하기는어려우나당뇨병성케톤산증의하나의유발원인으로기종성위염을고려해보는것이당뇨병환자의진료에도움이되리라생각되며, 본증례의경우기종성위염의조기진단및광범위항생제의조기투여가환자의회복에중요한영향을미쳤을것으로생각된다. 본증례에서기종성위염의발생과정을명확히설명하기는어려우나당뇨병이라는면역저하상태가위염또는위궤양이동반되며위점막의방어력을손상시켜가스를형성하는세균의침투및감염의발생을예측해볼수있겠다. 기종성위염의치료에있어서수술의역할은불확실하며특히위벽및점막의불안정성, 봉합면회복의지연등을고려하여질환의급성기에는수술을피해야한다. 조기진단및조기항생제투여가치료및예후에있어서중요하며그람음성균및혐기성균을고려한광범위항생제의빠른경험적투여가요구된다. 결론적으로, 기종성위염은매우드물지만당뇨병환자에서발생가능성이있는질환으로본증례에서는당뇨병성케톤산증으로당뇨병이처음진단된 20대남자에서당뇨병성케톤산증을유발하였다. 기종성위염의임상양상및진단과정등에대한이해를통해당뇨병환자의진료에있어서하나의감별진단으로의고려가필요할것으로생각된다. 요약 기종성위염은가스를생산하는세균감염에의해위벽내에가스 가형성되는매우드문질환으로조기진단및치료가이루어지지 않을경우치명적일수있다. 저자들은특별한과거력이없는젊은 남자가당뇨병성케톤산증으로내원하여그유발인자로기종성위 염을조기에진단하고처치하여회복된증례를경험하였다. 오심, 구 토, 복통등의임상증상이당뇨병성케톤산증에서도나타날수있으 므로이러한증상만으로기종성위염을처음부터의심하기는어려 우나당뇨병성케톤산증의하나의유발원인으로기종성위염에대 한고려가필요하리라생각되어문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Allan K, Barriga J, Afshani M, Davila R, Tombazzi C: Emphysematous gastritis. Am J Med Sci 329: , Fraenkel E: A case of emphysematous gastritis probably of mucormycotic origin. Virchows Arch A 118: , Yoh KG, Lee DK, Baek SG, Lee SW, Bae SW, Kwon SO: A case of emphysematous gastritis caused by acetic acid. Korean J Gastroenterol 25: , Cheong JY, Lee DH, Park WI, Park JH, Kim HW, Heo J, Kim GH, Kang DH, Song GA, Cho M, Yang US: Emphysematous gastritis developed in a patient with Klatskin s tumor. Korean J Gastrointest Endosc 28:34-38, Jung JH, Choi HJ, Yoo J, Kang SJ, Lee KY: Emphysematous gastritis associated with invasive gastric mucormycosis: a case report. J Korean Med Sci 22: , Gweon TG, Shin AY, Bae SH, Lee JM, Lee SN, Jung MH, Ju YB, Kim TH, Park IJ, Yoo JH: A case of necrotizing fasciitis and severe sepsis complicated by emphysematous gastritis. Infect Chemother 42: , Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN: Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 32: , Bashour CA, Popovich MJ, Irefin SA, Esfandiari S, Ratliff NB, Hoffman WD, Averbook AW: Emphysematous gastritis. Surgery 123: , Gutierrez O, Cantalapiedra A, Tabuyo MI, Del Villar R, Peñarrubia MJ, Sales R, García-Frade LJ: Emphysematous gastritis and severe aplastic ane-

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Diabetic Ketoacidosis

Diabetic Ketoacidosis CS Kim, MD, PhD Associate Professor Endocrinology Div., HUMC Case 1 환자 : 여자 20세 주소 : 복통 현병력 : 과거특이질환이없었던환자로내원저녁식사후시작된심와부통증및오심, 구토증상으로응급실로내원하였다. 환자는 2일전운동중넘어져서다리에찰과상을입었다. 증상발생전체중감소,