대한내과학회지 : 제 84 권제 4 호 2013 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2013.84.4.551 급성담석췌장염의합병증으로발생한십이지장벽내혈종 1 예 울산대학교의과대학서울아산병원내과학교실 권혁희 최효인 전민지 송호준 이상수 정훈용 김진호 Intramural Duodenal Hematoma Caused by cute Gallstone Pancreatitis Hyuk Hee Kwon, Hyo In Choi, Min Ji Jeon, Ho June Song, Sang Soo Lee, Hwoon Yong Jung, and Jin Ho Kim Department of Internal Medicine, san Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Intramural duodenal hematoma (IDH) is a rare complication of pancreatitis. We report a unique case of IDH caused by acute gallstone pancreatitis in a 37-year-old man. The patient presented with hematemesis and sudden exacerbation of upper abdominal pancreatic pain. n abdominal computed tomography scan showed an intramural hyperdense hematoma and symmetric thickening of the duodenal wall along with peripancreatic inflammation and gallbladder stones. duodenoscopy also revealed a bloody edematous duodenal wall with a narrow lumen due to IDH. The patient recovered fully from the acute pancreatitis and IDH without pancreaticoduodenectomy using conservative management and a subsequent cholecystectomy. (Korean J Med 2013; 84:551-555) Keywords: Duodenum; Hematoma; Pancreatitis; Gallstones 서론십이지장벽내혈종은복부외상, 출혈성질환, 항응고제의사용등과같이출혈경향을야기하는상황이나십이지장의진단적, 치료적내시경시술후합병증으로서발생할수있다 [1]. 췌장기원의십이지장벽내혈종은매우드물며확실한기전이밝혀져있지않으나, 췌장염에의한인접장기의국소적손상으로서장벽내혈종이발생할수있다 [2]. 췌장염에의한십이지장벽내혈종은만성췌장염환자에서 내과적치료에반응하지않아수술을시행한경우가국내에서보고되었을뿐 [3], 담석에의한급성췌장염에의하여발생한경우는보고된적이없다. 저자들은외상, 항응고제사용력이나내시경시술병력이없으면서, 급성담석췌장염으로십이지장벽내혈종이발생하였고, 췌장염에대한내과적치료와담낭절제술로원인인자를제거하여, 췌십이지장절제없이치료한증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. Received: 2012. 6. 26 Revised: 2012. 7. 19 ccepted: 2012. 8. 16 Correspondence to Ho June Song, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, san Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-3010-3916, Fax: +82-2-485-5782, E-mail: hjsong@amc.seoul.kr Copyright c 2013 The Korean ssociation of Internal Medicine This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution - 551 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 4, 2013 증 호흡 18회/분, 체온 37.4 였다. 환자는 급성 병색을 보였고 례 의식은 명료하였으며 결막은 창백하지 않았다. 흉부 신체검 37세 남자가 내원 3일 전부터 발생한 상복부 통증과 발열 진에서 이상 소견 없었으며, 복부 검진에서 복벽의 이상은 없 을 주소로 응급실에 내원하였다. 통증은 호전 없이 지속되는 었으며 장운동은 약간 감소하였고 종괴는 만져지지 않았으 양상이었고, 등쪽으로 방사되었으며, 누웠을 때 심해졌으나 며 압통은 있었으나 반발통은 없었다. 말초혈액검사에서 혈 앉아서 몸을 숙이면 조금 완화되었다. 구역과 구토가 동반되 색소 12.6 g/dl, 백혈구 19,800/mm3, 혈소판 65,000/mm3였으 었고, 압통은 있었으나 반발통은 없었다. 평소 주 1회 정도 며, 혈청 생화학 검사에서 ST 25 IU/L, LT 62 IU/L, r-gt 의 음주를 하였으나 최근 음주력은 없었고, 과거력상 형 간 163 IU/L, bilirubin 1.3 mg/dl, amylase 634 U/L, lipase 411 U/L, 염 바이러스 보균자였다. CRP 18.98 mg/dl, UN 58 mg/dl, creatinine 5.2 mg/dl였다. 내원 당시 활력징후는 혈압 130/85 mmhg, 맥박 103회/분, 혈액응고검사에서 PT 13초, PTT 32.7초였다. 복부 단순 Figure 1. () Initial non-enhanced abdominal CT scan showing mild peripancreatic infiltration and pancreatic head swelling along with gallbladder stones. () No evidence of intramural duodenal hematoma before hematemesis. Figure 2. Duodenoscopic findings. loody and edematous duodenal wall with narrow lumen due to circumferential intramural hematoma. - 552 -
- Hyuk Hee Kwon, et al. IDH with acute gallstone pancreatitis - X-선검사에서특이소견은없었으며, 복부초음파와복부전산화단층촬영에서다발상담낭석과췌장과췌장주변염증이관찰되었다 (Fig. 1). 환자는담석에의한급성췌장염이의심되어금식과수액요법등보존적치료와함께항생제투여를시작하였다. 담석에의한급성췌장염의확진을위해내시경역행췌담관조영술을준비하던중, 내원 19시간후에갑작스러운상복부통증의악화와함께 150 ml 가량의토혈이발생하였고, 비위관세척에서활동성상부위장관출혈이확인되었다. 혈색소는 9.9 g/dl로급격히감소하였다. 응급으로시행한상부위장관내시경에서십이지장각에서원위부 에이르는점막의발적과부종, 취약성이있었으며삼출성출혈과부종에의한관강의협소가관찰되었다 (Fig. 2). 복통의악화와토혈로재시행한복부전산화단층촬영에서췌장염에의한췌장주변의침윤과함께십이지장제2부위부터근위부공장에이르는장벽내혈종이확인되었다 (Fig. 3). 이후환자의복통은완화되었고췌장효소수치는감소추세를보였으며추가적인출혈은없어금식과수액요법을지속하였다. 내원 7일째촬영한복부전산화단층촬영에서급성췌장염과십이지장벽내혈종이호전되었고 (Fig. 4), 추적상부위장관내시경에서도일부의발적과충혈된점막만관찰 Figure 3. fter hematemesis. () Enhanced abdominal CT showing peripancreatic infiltration, mild pancreatic ductal dilatation, and gallbladder stones. () Pre-enhanced CT. Homogeneous and symmetric intramural thickening with hyperdense (30-80 Housefield Units) hematoma in the duodenal wall. Figure 4. Improvement of intramural duodenal hematoma seven days after hematemesis on () enhanced CT and () duodenoscopy. - 553 -
- 대한내과학회지 : 제 84 권제 4 호통권제 632 호 2013 - 될뿐혈종은관찰되지않았다 (Fig. 4). 십이지장의점막이회복된것을확인한후내원 10일째시행한내시경역행췌담관조영술에서는경미한췌관의확장외에담석은관찰되지않았다. 혈소판은수혈없이내원 15일째 171,000/mm 3 까지상승하였고이후외과로전과되어복강경하담낭절제술시행후합병증없이퇴원하였다. 환자는수술후 3년째까지추적관찰하였으며췌장염의재발은없었다. 고찰십이지장벽내혈종의원인으로는복부외상, 출혈성질환이나항응고제투여와관련된경우가흔하며, 십이지장의내시경생검및지혈술후에도발생할수있다 [4]. 췌장기원의십이지장벽내혈종은급성및만성췌장염이나이소성췌장조직에의해드물게발생할수있으며 [1,5], 만성췌장염환자에서수술적치료를한증례와항응고제에의한출혈성경향환자에서급성췌장염을동반하여발생한증례가국내에서각각보고된바있다 [3,6]. 본증례는특이병력이없는환자에서담석에의한급성췌장염과이에의한십이지장벽내혈종이발생하였고, 혈종에대한내과적치료와담낭절제술로완치된예이다. 췌장염의합병증으로는췌장주변염증반응에의한췌장괴사, 농양, 가성낭종, 복수등의국소적합병증과저혈압, 신부전, 파종혈관내응고등과같은전신적합병증이있다. 십이지장벽내혈종은인접장기인십이지장에대한염증성손상에의한췌장염의국소적합병증으로이해해볼수있다. 발생기전으로서두가지가설이있는데, 십이지장벽내췌장조직의염증에따른장벽괴사와혈종이발생하는것과췌장염의췌장효소가새어나가십이지장혈관을손상시키는것이제시되었다 [2,7]. 또한, 자발적십이지장벽내혈종이먼저발생한후에췌관압박에의한이차적인급성췌장염이발생할수있는데이경우에는선후관계를명확히감별하는것이중요하다 [6]. 십이지장벽내혈종의증상은혈종으로인한기계적혹은마비성장폐색에의한복통과구토가가장흔한데, 췌장염의합병증으로발생한경우에는췌장염의증상과구분하기어렵다 [1,7]. 하지만갑작스러운통증의악화, 활력징후의변화, 토혈이나비위관출혈, 혈색소의감소는급성췌장염의이차적인출혈성합병증을고려하게하는소견이며, 십이지 장벽내혈종등을의심해볼수있다 [8]. 본증례의환자는등으로방사되고누울때심해지는급성췌장염의전형적인명치부위통증이있었으며, 내원 19시간후에복통의악화, 토혈과혈색소의급격한감소로급성췌장염에의한새로운합병증이발생하였음을의심하였고, 상부위장관내시경과복부전산화단층촬영으로십이지장혈종과부분장폐색을확인하였다. 십이지장벽내혈종을진단하는데있어가장민감한검사방법은복부전산화단층촬영으로비조영영상에서십이지장벽의균질한대칭성음영증가 (30-80 Housefield Units) 를보이는장벽비후와종괴로관찰된다 [9]. 음영증가는발생후초기 10일동안보일수있으며이는감염이나악성질환, 낭성병변과감별되는소견이다. 또한관광의폐쇄로인한위, 십이지장, 담관및췌관의확장이있을수있고, 후복막강으로병변이확대될수있다. 복부전산화단층촬영은외상에의한손상을진단할수있고, 췌담도계와주변장기의변화를확인할수있으며, 십이지장벽내혈종의추적관찰에도유용하다. 혈종은대개수주정도지나서소실되지만, 추가적인손상이없다면증상발현후 1주일만에도소실될수있다 [9]. 혈종은 T2 강조자기공명영상에서고신호음영을보여감별진단에도움이되지만, 급성복통을주소로내원한환자의초기진단법으로는효용성이떨어진다. 복부초음파는췌담석증이있거나췌장염에의한일부합병증의추적관찰에도움이되지만, 장내혈종의진단에는제한점이있다 [9,10]. 본증례에서는전형적인복통과혈액학적소견으로임상적으로급성췌장염을진단하였고, 복부전산화단층촬영으로담석에의한급성췌장염을확진하였으며, 복통의악화와토혈로재시행한복부전산화단층촬영과상부위장관내시경에서새롭게발생한십이지장벽내혈종을진단하였다. 또한, 임상경과에따른영상의학적소견의비교를통해십이지장벽내혈종이급성췌장염에의하여발생한것을알수있었으며, 내과적보존적치료 1주일후시행한추적단층촬영에서혈종의소실을확인하였다. 췌장염에의한십이지장벽내혈종은외과적혈종의적출, 췌십이지장절제술, 우회술등으로치료할수있다. 하지만금식, 비위관배액, 총정맥영양등과같은췌장염의내과적치료로도십이지장혈종의소실을기대할수있는데, 이는십이지장벽내혈종의원인이되는췌장염이나항응고상태를교정하면벽내혈종이자연적으로흡수될수있다는 - 554 -
- 권혁희외 6 인. 급성담석췌장염의합병증으로발생한십이지장벽내혈종 1 예 - 기존의보고들에근거한다 [7,11]. 또한내과적치료에반응하지않는벽내혈종은내시경적절개를통한배액, 경피배액술을통하여제거할수도있다 [6]. 본증례는장관출혈에의해벽내혈종이일부배액되고, 급성췌장염에대한보존적치료와함께담석췌장염의원인인자를제거하여, 췌장과십이지장절제를하지않고췌장염과벽내혈종을모두치료할수있었다. 십이지장벽내혈종의임상적경과에서내과적치료에반응하더라도세심한관찰이필요한데, 장관허혈이나췌담관의이차적폐쇄등으로아급성합병증이나타날수있고, 혈종의파열에의한심한혈역학적변화로응급수술이필요할수있기때문이다. 또한, 7-10일정도의보존적치료에도혈종에의한장관폐쇄나복통이지속될경우에는수술적치료를고려할수있다 [1]. 요약췌장기원의십이지장벽내혈종은드문질환으로서저자들은담석에의한급성췌장염환자에서십이지장벽내혈종이발생한 1예를경험하였다. 급성췌장염에서복통과장관폐쇄의악화, 위장관출혈이병발한경우에는합병증으로서십이지장벽내혈종을의심할수있다. 본증례에서는췌장과십이지장절제없이내과적인방법으로췌장염과십이지장벽내혈종을치료하였다. 중심단어 : 십이지장 ; 혈종 ; 췌장염 ; 담낭석 REFERENCES 1. Dubois J, Guy F, Porcheron J. pancreatic-induced intramural duodenal hematoma: a case report and literature review. Hepatogastroenterology 2003;50:1689-1692. 2. Fukunaga N, Ishikawa M, Yamamura Y, Ichimori T, Sakata. Spontaneous intramural duodenal hematoma complicating acute pancreatitis. Surgery 2011;149:143-144. 3. Park D, Lee DH, Jeong S, et al. case of duodenal intramural hematoma complicated with chronic pancreatitis. Korean J Gastrointest Endosc 2008;37:207-211. 4. Jones WR, Hardin WJ, Davis JT, Hardy JD. Intramural hematoma of the duodenum: a review of the literature and case report. nn Surg 1971;173:534-544. 5. ellens L, Van Hee R, Vanderstighelen Y, Vanderputte S. Intramural duodenal hematoma of pancreatic origin. Hepatogastroenterology 1999;46:930-932. 6. Kwon CI, Ko KH, Kim HY, et al. owel obstruction caused by an intramural duodenal hematoma: a case report of endoscopic incision and drainage. J Korean Med Sci 2009; 24:179-183. 7. Ma JK, Ng KK, Poon RT, Fan ST. Pancreatic-induced intramural duodenal haematoma. sian J Surg 2008;31: 83-86. 8. Van Spreeuwel JP, van Gorp LH, ast TJ, Nadorp JH. Intramural hematoma of the duodenum in a patient with chronic pancreatitis. Endoscopy 1981;13:246-248. 9. bbas M, Collins JM, Olden KW. Spontaneous intramural small-bowel hematoma: imaging findings and outcome. JR m J Roentgenol 2002;179:1389-1394. 10. Linsenmaier U, Wirth S, Reiser M, Körner M. Diagnosis and classification of pancreatic and duodenal injuries in emergency radiology. Radiographics 2008;28:1591-1602. 11. Dugernier TL, reuskin FM. Duodenal air dissection secondary to intramural hematoma in necrotizing pancreatitis. Endoscopy 2002;34:1024. - 555 -