High Risk Newborns 2015_2 RN, MSN, Clinical Instructor 이유나
High Risk Newborns High risk newborns 재태연령이나출생시체중에관계없이출생후 28 일까지의기간동안신생 아가자궁밖의생활에잘적응하지못하거나출생과관련된문제로인해사 망률이나이환율이평균보다높은경우 High-risk newborns Classification according to birth weight High-risk newborns Classification according to gestational age High-risk newborns Classification according to size
High-risk newborns Classification according to birth weight Extremely-lowbirthweight(ELBW) infant An infant whose birth-weight is less than 1000g Very-low-birthweight(VLBW) infant An infant whose birth weight is less than 1500g Low-birth weight (LBW) infant An infant whose birth weight is less than 2500g, regardless of gestational age
High-risk newborns Classification according to gestational age Premature(preterm) infant An infant born before completion of 37 weeks of gestation, regardless of birth weight Full-term infant Between the beginning of the 37 weeks and the completion of the 42 weeks of gestation Postmature(postterm) infant After 42 weeks of gestational age
High-risk newborns Classification according to size Small-for-gestationalage(SGA) infant An infant whose rate of intrauterine growth was slowed and whose birth weight falls below the 10 th percentile on intrauterine growth curves Appropriate-for-gestationalage(AGA) infant An infant whose weight falls between the 10 th and 90 th percentiles on intrauterine growth curves Large-for-gestational-age(LGA) infant An infant whose birth weight falls above the 90 th percentile on intrauterine growth charts
High Risk Newborns <Intrauterine Growth Curves> Gestational age and birth weight of infants born at 24 to 46 weeks' gestation. Infants are classified as large for gestational age (LGA), appropriate for gestational age (AGA), or small for gestational age (SGA). Exp> gestational age: 28wk, birth weight: 440g http://en.wikipedia.org/wiki/small_for_gestational_age
High Risk Newborns Intra-Uterine Growth Retardation: Restriction(IUGR) 자궁내성장지연 자궁내성장지연은임신기간에해당하는평균발육상태에도달하지못할 경우를의미함 원인 태아쪽 : 염색체이상, 기형, 감염, 다태아등 모체쪽 : 임신중독증, 저산소증, 만성질환, 영양결핍, 음주와흡연, 고령산모 태반의이상으로태반이잘생성되지않았거나태아에게원활한혈액공급이이루어지지못한경우
친구야! 너몇주야?
Disorders in High risk newborns http://www.pediatric-kidmed.com/services
High Risk Newborns (Maturation) Premature Infant; Preterm Infant ( 미숙아 ) 출생체중과관계없이 37 주이전에출생한영아 신생아중환자실에입원한신생아중에서가장많은비율을차지함 General appearance 몸에비해머리가상대적으로큼, 얇은피부, 피하지방결핍, 과도한솜털, 미성숙한신경계기능, 사지의이완, 큰천문
< 미숙아의임상증상 > - 흡철패드 (sucking pad: 볼지방덩이 )
High Risk Newborns (Maturation) Postmature Infant; Postterm Infant ( 과숙아 ) 출생체중과관계없이 42 주이후에출생한영아 원인 : unknown, 어느한쪽부모가크거나다산모, 당뇨병산모일경우 태반기능부전과태변흡인증후군으로인한자궁내저산소증의가능성이 높음 General appearance 건조하고양피지같이벗겨지는피부, 태지가감소되어있거나없음, 태변 이착색된양수, 솜털없음, 긴손톱
http://www.lornakemble.net/dermatology/111.html
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) Apnea of Prematurity: AOP ( 미숙아무호흡 ) 20 초이상의무호흡 (20 초이내의무호흡은신생아에있어정상 ) 원인 : 호흡기계의미숙, 점액또는우유흡인으로인한기도폐쇄, 저산소 혈증, 패혈증 증상 : 창백, 청색증, 약하고불규칙한심박동, 서맥
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) Apnea of Prematurity: AOP ( 미숙아무호흡 ) 치료및간호 약물치료 Aminophylline (Theophylline), Caffeine : 중추신경계에서호흡을자극함 : 약물치료로인한독성증상 ( 안정시 tachycardia, vomiting, irritability 등 ) 사정 : 혈중약물농도를주기적으로 f/u 부드러운촉각자극으로호흡을자극 (tactile) 비강 / 비인두흡인 / 산소공급및인공호흡기치료
Nursing implementation: Respiratory support
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) Meconium Aspiration Syndrome: MAS ( 태변흡인증후군 ) 태아가숨을쉬면서태변을흡인하여폐렴이나기관지폐쇄등의증상을일 으키는증후군 ( 주로만삭아나과숙아에게서발생 ) 난산혹은가사상태 (birth asphyxia) 에서태아는저산소증에빠지게되며자 궁속에서태아의항문근육이이완되어양수속으로태변을배설함. 양수가태변으로오염이되고태아가숨을쉬는과정에서오염된양수를폐로빨아들임 (meconium: 암록색 (greenish black) 의끈적임 ) 증상 : 출생시신생아의피부나제대에태변착색, 빈호흡, 청색증, 저산소증, 서맥, 근긴장도저하 폐동맥고혈압의위험!
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) Meconium Aspiration Syndrome: MAS ( 태변흡인증후군 ) 치료및간호 기관내튜브를삽입하여계속적인흡인 구강 / 비강의분비물제거 산혈증예방을위해중탄산나트륨투여 (Respiratory acidosis) 호흡장애증상관찰
Meconium aspirator attached to wall suction. Endotracheal intubation for removal of meconium in the lower airway http://www.medscape.com/viewarticle/437101_4
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) Respiratory Distress Syndrome: RDS ( 호흡곤란증후군 ) Acute!! 폐발달미숙으로계면활성제 (surfactant) 부족으로인한호흡곤란초래 흡기시쉽게폐포를열리게하고호기시폐포가달라붙는것을예방 제태기간 28 주미만에서 60 80% 발생 병태생리 폐포내계면활성제의부족으로폐포가쭈그러져서무기폐가진행되고기능 적잔류용량이감소하고폐순응도가감소하면서저환기, 저산소증, 과탄산 증등환기 - 관류의불균형초래 증상 : 빈호흡, 호흡곤란, 청색증, 현저한늑골함몰 (chest retraction), 비정상적 인호흡음, 비익호흡
Artificial surfactants: Survanta http://en.wikipedia.org/wiki/pulmonary_surfactant
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) Respiratory Distress Syndrome: RDS ( 호흡곤란증후군 ) 치료및간호 기도확보 적절한산소공급 호흡이용이한 position 유지 계면활성제 (surfactant) 투여
Where is Lung? http://trialx.com/curebyte/2011/07/02/pictures-for-infant-respiratory-distress-syndrome/
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) Bronchopulmonary Dysplasia: BPD ( 기관지폐이형성증 ) Chronic!! 미숙아에게집중적인호흡기치료후 ( 기관내삽관, 기관절제술, 기계적호 흡, 고농도산소투여등 ) 발생되는만성폐질환 촉발요인 : 산전 / 산후감염, 기계적환기, 장기간의산소요법, 태변흡인, 폐 고혈압, 수액의과다투여등 증상 : 호흡곤란, 천명, 원통모양의가슴
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) 치료및간호 산소포화도를유지하기위해산소를공급하고병이더이상진행되는것을 막는것이최선의방법임 적절한산소농도유지를위해산소공급 ( 고농도의산소는오히려병을악화시킴! Suction시 100% O2 투여금지!) 적절한환기를유지하면서산소압력에의한상해를예방하기위해서산소투여압력과농도를최소화하여적용
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) 치료및간호 Corticosteriod(dexamethasone): 폐의염증반응을줄이고가스교환증진 기관지확장제투여 (Bronchodilators+Corticosteroid) 적절한수분공급 : 과다한수분공급금지 ( 폐실질의수분축적 ) 필요시이뇨제투여 충분한휴식과적절한영양공급 ( 적은양을여러번나누어수유, 농축분유 ) 적절한체온유지 : 저체온이나고체온은산소소모와산소요구량을증가시킴 감염예방 : 장기간의스테로이드투여로감염에취약
http://www.beliefnet.com/healthandhealing/getcontent.aspx?cid=99948 http://trialx.com/curebyte/2011/07/06/images-related-to-bronchopulmonary-dysplasia/
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) Retinopathy of Prematurity: ROP ( 미숙아망막증 ) 과도한산소치료로인해미숙아에게발생되는호흡기합병증 망막혈관형성과정에장애가발생하여임신 33 주이전의미숙아의망막이섬유조 직과혈관으로대체되는비정상적혈관증식성질환 원인및증상 동맥혈의높은산소분압 미숙아에게고농도의산소치료시나타남 망막에점진적인혈관조직증식, 망막박리로실명에이를수있음 예방 : 고농도의산소를투여하지않도록주의! Laser operation
< 미숙아망막손상의단계 >
심혈관장애 Intro Copyright 2007 Churchill Livingstone, An Imprint of Els evier
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) Patent Ductus Arteriosus: PDA ( 동맥관개존증 ) 태생기에있던동맥관이닫히지않는것 만삭아의경우동맥관은대개출생후 10 15 시간에기능적으로폐쇄되 고해부학적으로는대개 2 3 주에닫힘 동맥관이계속해서남아있는경우혈류는압력이높은대동맥에서압력 이낮은폐동맥으로흘러들어감 좌-우단락으로인한폐혈류증가결손 추가혈액이폐를다시순환하여좌심방, 좌심실로돌아가는순환상의변화 - 좌심의부담증가 - 폐혈관울혈과저항증가 - 우심의부담증가 ( 울혈성심부전발생!)
Lt. Rt. Shunt 275 * 356-43k - gif - www.pted.org/pics/pda3.gif
동맥관개존증의치료 - 약물요법 : indocin 투여 (prostagladin 의합성을억제하는역할 ) - 수술시행 : 약물요법에반응이없는경우, hemodynamic condition 이 나빠질경우시행 ( 만삭아의경우 indocin 에효과가없음 )
PDA ligation
High Risk Newborns (Cardio-Respiratory system) Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: PPHN ( 폐동맥지속성고혈압 ) 태아순환지속 (persistent fetal circulation) 으로심각한폐고혈압즉폐동맥압력이 전신의혈압보다높거나같아서난원공과동맥관으로혈액이우 - 좌단락하는질환 원인 : 폐혈관을수축을유발하는사건 : 태변흡인과같은잦은흡인, 선천성횡격막 탈출, 한랭스트레스, 호흡부전, 패혈증, 출산전후의질식 증상 : 저산소증, 심한청색증, 끙끙거리는가쁜호흡, 흉곽함몰, 말초순환감소 치료 : 저산소증이나폐혈관수축을초래하는증상을조기발견하고예방하는것이 중요 ( 원인의사정및해결 ) 산소투여 ( 인공호흡기 ) 산화질소 (NO) 요법, Viagra 투여 ( 폐혈관확장에도움을줌 ) Sedation( 전신혈관저항을높이기위해 dopa, dobuta, nitroprusside 사용 )
<Heart: Fetus> * 좌심실 pressure 우심실 pressure Copyright 2009 Mosby, An Imprint of Elsevier
High Risk Newborns (Infection) Necrotizing Enterocolitis: NEC ( 괴사성장염 ) 장의급성염증성질환 : 위장관계미성숙으로장의저산소증이유발되어 순환결핍으로허혈성손상이발생 ( 가장흔한원인 : 저산소증 ) 증상 : 기면, 수유곤란, 담즙섞인구토, 무호흡, 체온불안정, 저혈압, 복부 팽만, 혈변, 혈액이섞인위내용물, 복부의푸르스름한변화, 장음의감소 치료 내과적치료 : 금식, 수액요법 ( 비경구적영양공급 ), 비위장흡인으로복부 압력감소, 항생제투여, 주기적으로방사선 f/u 외과적치료 : 회장루술 (ileostomy), 결장루술 (colonostomy)
High Risk Newborns (Infection) Necrotizing Enterocolitis: NEC ( 괴사성장염 ) 간호 복부의변화를자주사정 (perforation의위험 ): 장음, AC, 복부의색깔등 환아의 v/s을자주 f/u(sepsis, perforation, peritonitis로 shock 유발 ) G/T or L/T를통한잦은 aspiration 시간을정확히맞추어항생제투여
http://www.thirdage.com/hc/c/what-is-necrotizing-enterocolitis http://radiopaedia.org/cases/necrotizing-enterocolitis?fullscreen=true http://en.wikipedia.org/wiki/file:neonatal_necrotizing_enterocolitis,_gross_path ology_20g0023_lores.jpg
http://www.eakin.eu/casestudies/67/neonatal_ostomy_challenge.aspx
High Risk Newborns (Infection) Sepsis; Septicemia ( 패혈증 ) 혈류의박테리아감염으로전신증상을나타내는질병 감염의위험을높이는요인 : 미숙아, 정맥주사나기도내삽관과같은침습적 절차, 만성폐질환치료를위한스테로이드제사용, NICU 환경에의한교차 감염 치료 : 패혈증이의심되면적절한배양검사를실시한후즉각적으로항생제 를투여함 (Ampicilline+GM). 이후원인균이밝혀지면원인균에맞는항생제 를선택. 간호 : 감염의조기발견 ( 뭔가잘못되었다 ), 항생제요법, 에너지보존, 전염 예방
High Risk Newborns (Infection) Neonatal Sepsis 생후 1개월 ( 길게는 3개월 ) 미만의신생아에서발열이나저체온, 빈맥, 빈호흡등의이상이있고혈액균배양검사에서세균이나바이러스, 진균등이자라는상태 신생아패혈증은발병시기에따라크기생후 3일 ( 길게는 1주일 ) 이내에나타나는조기발현신생아감염 (early-onset neonatal sepsis) 과그이후에증상이발현하는후기발현신생아감염 (late-onset neonatal sepsis) 으로나뉨 박테리아, 바이러스, 진균, 드물게원충 (protozoa) 이모두원인이될수있음 특히저체중출생아, 18시간이상의양막파수, 산모의발열및융모양막염, 선천성면역결핍등이있는경우패혈증이발병할가능성이높음 조기발현패혈증의경우, 모체의감염이있는경우나양수가조기에파수되어새어나온경우에걸릴가능성이높음 특히미숙아의경우에는신생아중환자실에서인공호흡기및중심정맥관삽입등의시술을받으면서오랫동안치료를받아야하므로치료중에후기발현신생아패혈 증에걸릴빈도가높음 http://health.naver.com/medical/disease/detail.nhn?selectedtab=detail&diseasesymptomtypecode=aa&d iseasesymptomcode=aa000589&cpid=ja2&move=con
High Risk Newborns (Infection) 세균중에서는특히사슬알균 B 군 (group B streptococcus), 대장균 (E.coli), 그리고 리스테리아균 (L. monocytogenes) 가주된원인균으로알려져있다.
< 신생아패혈증의임상증상 >
High Risk Newborns (Infection) Sepsis; Septicemia ( 패혈증 ) 심할경우 septic shock 으로이어짐! 저혈량쇼크 (hypovolemic) 혈관내체액감소에대해이차적으로발생 ( 예. 구토, 설사, 외상, 출혈등 ) 분포이상쇼크 (maldistribution) 심한말초혈관확장에의해서심박출량이정상이나장기나조직의관류가불충 분하여발생 ( 예. 패혈증, 과민반응쇼크 : 알레르기등 ) 심인성쇼크 (cardiogenic) 심장펌프의기능부전 ( 예. 선천성심장질환, 심근병, 심근염등 )
High Risk Newborns (nervous system) Hypoxic-ischemic encephalopathy ( 저산소성 / 허혈성뇌손상 ) 분만전후혹은분만도중질식상태는 birth asphyxia(intrauterine hypoxia) 유 발. 뇌혈류감소. 뇌손상 증상 : 정신이혼미 / 혼수, 발작, 근육의비정상적이완, 비정상적반사, 무호흡 치료 : 출생시철저한소생술, 적절한환기제공과저산소증악화를예방하기 위한지지적간호, 뇌관류유지와뇌부종을예방 예후는다양하며정신지체, 발작, 뇌성마비로이어지기도함
High Risk Newborns (nervous system) Intraventricular Hemorrhage ( 뇌실내출혈 ) 미숙아의경우혈관이발달되어있는뇌실부위에서저산소증을유발하는 뇌혈류량의변화나정맥압상승과같은상황에서출혈이많이발생함 출혈로인한압력은뇌실을팽창시키고급성수두증을유발함 뇌척수액의생산증가, 흡수장애, 흐름장애로인해뇌실에지나치게뇌척수 액이존재하는상태
http://205.173.104.149/default.aspx?id=5503
High Risk Newborns (nervous system) Intraventricular Hemorrhage ( 뇌실내출혈 ) 증상 (ICP 상승증상 ) 영아기 ( 두개봉합이폐쇄되기전단계 ) 비정상적으로빠른머리의성장, 대천문팽창, 울때두피정맥의확장, 음푹한눈, 일몰징후 (sunset eyes), 뇌압증가로두개골이얇아지고봉합선분리, Macewen 증상 (stronger resonant sound: 타진시텅빈소리또는깨진항아리소리가남 ), 불안정, 무기력, 잘먹지않으려함, 의식의변화, 날카롭고고음의울음, 구토등
http://www-personal.umich.edu/~bwudcock/guatemala/guatemalaops.html
High Risk Newborns (nervous system) Intraventricular Hemorrhage ( 뇌실내출혈 ) 치료 External Ventricular Drainage(EVD) 삽입 Ventriculo-Peritoneal shunt (V-P shunt): 뇌실복강단락술 : 뇌척수액의순환을우회시켜주는수술방법으로과량의뇌척수액을복강에서흡수할수있도록통로를만들어줌
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100123_4.ht m
High Risk Newborns (nervous system) Intraventricular Hemorrhage ( 뇌실내출혈 ) 수술전간호 침대머리를상승 (30 도 ) 하여뇌압상승방지 수액요법시신체수액요구량의 75-80% 넘지않도록함 외부자극최소화및안정 수술후간호 VP shunt site 관찰 뇌압상승 (daily HC 측정 ), 감염등의합병증관찰
High Risk Newborns (related maternal factors) Infants of diabetic mothers: IDM ( 당뇨병어머니의신생아 ) 산모의임신중혈당조절상태에따라태아의기형정도가결정됨. 임신초기 에혈당조절이적절히되지않으면기형발생률이증가 태아 ( 고혈당에지속적으로노출 ) 모체의 glucose 가태반을통과하여과다 하게전달, 베타 cell 에서인슐린과다분비 과성장과지방축적을야기하 여거대아로만듦 태아 ( 고혈당에지속적으로노출 ) 베타 cell 에서인슐린과다분비 출산 후에도지속 저혈당상태에빠짐 Insulin( 베타세포 ): 동화작용호르몬으로탄수화물대사에서합성과저장을 촉진하고지방과단백질의분해를억제함
High Risk Newborns (related maternal factors) Infants of diabetic mothers: IDM ( 당뇨병어머니의신생아 ) 증상 재태기간에비해체중이무겁고몸집이크며얼굴이통통함 태지가전체적으로많으며적혈구과다증 행동은불안정하고기면상태 치료 치료의가장중요한점은혈당을주의깊게파악하는것 ( 저혈당증은치료되 지않으면중추신경계의손상을유발 )
High Risk Newborns (related maternal factors) Infants of diabetic mothers: IDM ( 당뇨병어머니의신생아 ) 간호 선천적기형의조기검진, 호흡, 순환계의증상, 적절한체온조절의유지, 가능하다면조기에탄수화물수유를시작함 혈당의잦은 f/u( 가장우선순위 ) : 신생아에게서는저혈당증상이쉽게나타나지않음 거대아를분만하는중상완신경총의손상이나마비, 쇄골골절, 횡격막신경마비와같은손상사정
너몇주야? 나너랑친구야! 근데 8.6kg..
High Risk Newborns (related maternal factors) Fetal Alcohol Syndrome ( 태아알코올증후군 ) 태아기때알코올에노출되어 ( 잦은음주나과음에의함 ) 신체적, 행동적, 지 각적이상이함께나타나는것 증상 : 성장지연, 중추신경계이상 ( 발달지연, 지능손상, 정신지체 ), 두개안면이상 영구적이며불가역적이지만퇴행성은아님 적절한영양공급 ( 체중증가를관찰하고칼로리섭취를최대화함 ) 장애가있는경우신속한치료와교육기관에의뢰
High Risk Newborns High risk newborns Care 비디오시청 신생아중환자실의겨울나기 : 소아청소년과전문의배종우교수 (2012 년 ) 엄마품의기적 : 캥거루케어 (2011 년 ) http://news.naver.com/main/read.nhn?mode=lpod&mid=tvh&oid=214&aid=0000187193