패혈성폐색전증을동반한 Lemierre 증후군 1 예 경북대학교의과대학내과학교실김은진, 박재형, 김창호, 박재용, 정태훈, 차승익 A Case of Lemierre Syndrome Associated with Septic Pulmonary Emboli Eun-Jin Kim, M.D., Jae-Hyoung Park, M.D., Chang Ho Kim, M.D., Jae Yong Park, M.D., Tae Hoon Jung, M.D., Seung Ick Cha, M.D. Department of Internal Medicine, School of Medicine, Kyungpook National University Lemierre syndrome is characterized by an acute oropharyngeal infection with secondary septic thrombophlebitis of the internal jugular vein and frequent metastatic infections such as septic pulmonary emboli and suppurative arthritis. In the preantibiotic era, this condition generally had a fatal outcome. The presentation is so distinctive that a clinical diagnosis is possible in most cases, and a cure is expected with the appropriate therapy in the majority of patients. We present a case report of Lemierre syndrome with a review of the relevant literature. (Tuberc Respir Dis 2005; 58:73-77) Key words : Thrombophlebitis, Syndrome, Septic Pulmonary Emboli 서 론 찰과함께보고하는바이다. 후앙기나패혈증 (postanginal sepsis) 혹은괴사성간균증 (necrobacillosis) 으로도불리는 Lemierre 증후군은급성구강인두감염후에이차적인내경정맥 (in ternal jugular vein) 의혈전정맥염을동반하고, 다음단계로폐나관절에패혈성폐색전증이나화농관절염의전이감염을초래하는경우를말한다 1. 1936년 Lemierre 2 가자신이경험했던 20예를토대로이를정리하였는데, 항생제가사용되기이전에는비교적흔하였고, 7-15일의전격성경과를취하는치명적인감염이었으나항생제가보급되고인두염에광범위하게사용되면서그빈도와사망률이현저히감소하였다 3. 이질환은특징적인임상상을근거로임상적인진단이가능하며항생제투여등의적절한치료가이루어진다면완치가가능하지만, 간과되어진단이지연될경우치명적인결과를초래할수도있다. 이에저자들은최근비교적전형적인임상경과를보였던 Lemierre 증후군 1예를경험하였기에문헌고 Address for correspondence : Seung-Ick Cha, M.D. Department of Internal Medicine, School of Medicine, Kyungpook National University, 50 Samduk 2-Ga, Jung-Gu, Taegu, 700-721, Korea Phone : 053-420-5538 Fax : 053-427-1098 E-mail : sicha@knu.ac.kr Received : Oct. 27. 2004 Accepted : Dec. 14. 2004 증례환자 : 여자 20세, 박 O 민주소 : 10일간의인후통현병력 : 내원 10일전부터발생한인후통, 두통, 오한과열감으로개인의원에서급성인후염의심하에투약받았으나증상이호전되지않고점차로악화되었다. 내원 7일전, 2차병원이비인후과에서시행한경부전산화단층촬영상편도주위농양이의심되어항생제투여를받았으나증상호전을보이지않아본원으로전원되었다. 과거력 : 결핵, 당뇨등특이사항은없었음. 가족력 : 특이사항은없었음. 이학적소견 : 입원당시혈압 110/70mmHg, 맥박 88 회 / 분, 호흡수 22회 / 분, 체온 38.3 였다. 외관상급성병색이었으나의식은명료했고호흡곤란은없었다. 우측편도에는발적을동반한종대소견이보였고, 백색혹은화농성의삼출물이관찰되었다. 우측경부에압통을동반한종창이있었고, 유동성의우측턱끝밑림프절 (submental lymph node) 이 3x5 cm 크기로촉지되었다. 폐와심장에는청진상특이소견은없었고, 사지에청색증이나곤봉지등의이상소견은없었다. 73
EJ Kim, et al.: Lemierre syndrome Figure. 1. Chest radiograph shows a cavitary lesion in the right upper lung field and two nodular shadows in both middle lung zones. 검사실소견 : 말초혈액검사상백혈구 19,730/mm 3 ( 호중구 85.6%), 혈색소 10.7g/dl, 혈소판 579,000/mm 3 였고, 혈청나트륨 138mEq/L, 혈청칼륨 3.0mEq/L 였으며간기능검사, 혈액요소질소및크레아티닌은정상범위를보였다. 요검사상단백 2+, 케톤 1+, 이외에특이소견은없었다. 방사선학적소견 : 흉부단순방사선촬영상우상폐야에는주위로폐침윤을동반한공동, 양쪽폐의중폐야에다발성결절이관찰되었다 (Figure 1). 본원으로전원전에시행한흉부전산화단층촬영상우상엽에직경 2cm 크기의공동이관찰되고, 우하엽과설상엽에직경 1cm 크기의결절이확인되었다 (Figure 2). 본원에서시행한경부전산화단층촬영상좌측편도주위에불규칙한윤곽을가진괴사로의심되는저음영부위와그주변부의조영증강소견을보였고, 주위림프절의종대도관찰되었다. 또한성대수준에서내경정맥이혈전에의해폐쇄된소견을보였다 (Figure 3). 치료및경과 : 입원당시편도주위농양및패혈성폐색전증의심하에 ampicillin/sulbactam 및 tobr amycin을정주하였고, 이비인후과에의뢰하여경피 Figure. 2. Chest CT scan shows an approximately 2 cm sized cavitary nodule in the peripheral area of the right upper lobe (A). Another two nodular lesions can be seen in the right lower lobe and lingular segment, respectively (B). 적세침흡인술을시행한결과육안적으로농이배출되었다. 반복적으로편도주위농양에대한절개와배농을 5일간시행하였다. 입원 4일째체온은정상화되었고, 입원 5일째시행한말초혈액검사상백혈구 6,870/mm 3 ( 호중구 62.3%) 로백혈구증가증은소실되었다. 입원 7일째흉부단순방사선촬영상우상엽의공동의벽두께가얇아지 74
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 58. No. 1, Jan, 2005 Figure 3. Neck CT shows an irregular margined low density area with a peripheral enhancing wall around the left tonsil, suggesting a peritonsillar abscess (arrow) and surrounding the lymph nodes enlargement in the right jugulodigastric area. Left internal jugular vein thrombosis can also seen (arrowhead). 고, 우중엽과설상엽의결절성병변도크기가감소되었다 (Figure 4). 경부전산화단층촬영상좌측편도주위로조직의경계는여전히불분명하지만편도주위 Figure 5. On the follow up neck CT, the abscess cavity cannot seen but the peritonsillar inflammation still remains. 농양은소실되었다 (Figure 5). 입원 8일째, 외래에서추적관찰하기로하고경구용항생제로전환하여퇴원하였다. 퇴원 7일째외래방문당시환자는양호한상태였다. 입원당시에시행한객담, 혈액및세침흡인술로얻은농에대한호기성및혐기성배양에서임상적으로의미있는균은동정되지않았다. 고 찰 Figure 4. On the chest radiograph after 7 days, the size of the previously noted nodular shadows is reduced in both lungs. Lemierre 증후군은성별분포에남녀간차이는없고, 16-24세에서호발하나모든연령에서발병이가능하며, 대부분의환자가발병이전에건강한상태이다 1,4. 본증례도특별한과거력이없는 20세여자환자였다. 이질환은대개혐기성균에의한감염으로가장흔한원인균은 Fusobacterium necrophorum 인데, Fusobacterium 은구강, 여자의생식기계, 그리고소화기계에정상균주로존재하고실제환자의검체에서는 F. nucleatum 과 F. necrophorum 두종류가주로분리된다 5. 이가운데 F. necrophorum은부동성 (nonmo tile) 그람음성간균의형태로단백질분해효소, 지질다당질내독소, leukocidin 및 hemagglutinin 등을생산하여통상의혐기성균과는달리건강한숙주를대 75
EJ Kim, et al.: Lemierre syndrome 상으로강한침습성을보임으로써치명적인결과를초래할수있다. 이밖에도 Streptococcus종, Bacter oides종, Peptostreptococcus 종, Eikenella corrodens 등이동정된바있다 6,7. 본증례에서는혈액배양및농배양모두에서원인균을확인할수는없었다. 본증례와같이대부분의예에서구개편도또는편도주위조직이감염의원발부위이지만, 치원성감염 (odontogenic infection), 꼭지염 (mastoiditis), 이하선염, 부비동염, 두경부피부감염도가능하다 1,3. 다음단계로외인두강 (lateral pharyngeal space) 으로감염이진행해서내경정맥의혈전증을일으킨다. 외인두강은해부학적으로줄기양돌기 (styloid process) 에의해전 -후구획으로나누어지고내경정맥, 경정맥, 미주신경, 임파선을포함하는경동맥집 (carotid sheath) 이후구획에위치한다 6. 과거에는편도및편도주위정맥에서정맥혈전염이시작되어경정맥으로진행하는것으로생각되었으나최근에는편도주위조직에서외인두강으로임파선을통해전파되는것이보다주된기전인것으로생각되고있다 1. 감염이내경정맥까지진행하면폐와관절등의다른신체부위로의혈행전파가가능하게된다. 인후염이대부분의일차감염이므로인후통과인두염과관련된증상이주를이룬다. 대개발열이동반되고복통, 오심, 구토등이흔히있을수있다 6. 경정맥에혈전증이생기는단계에는하악각및목빗근 (sternocleidomastoid muscle) 을따라서통증, 종창, 경화등이있을수있고심하면개구장애 (trismus) 를일으키기도한다 3. 그러나감염이후인두강의후구획만을선택적으로침범한경우에는이런소견이저명하지않을수도있어서간과되기쉽다. 다음으로패혈증이일어나고감염의혈행전파로패혈성색전증이여러장기에발생할수있는데, 폐가가장흔한부위이고관절이다음순이다. 이전에는전형적인폐침범소견은공동을형성하는다발성폐침윤소견이라고생각되었으나최근의문헌조사 1 에서는단순방사선촬영상공동이동반되지않는폐침윤소견이더흔한소견으로나타났고전산화단층촬영상공동이있는것으로확인된경우의약반수에서는단순방사선촬영상공동이확인되지않았다. 관절이두번째로흔한전이 감염부위인데고관절, 견관절, 무릎관절순으로화농성관절염이동반될수있다. 이외에도간, 비장등으로전파되어간및비장에농양을형성하기도하고신장으로전파되면단백뇨와혈뇨를일으킬수있는데, 연쇄구균후사구체신염과감별진단이중요하다 8. 고전적인 Lemierre 증후군의진단기준은다음과같다 : 첫째인두원발성감염, 둘째혈액배양에서혐기성균동정, 셋째임상적또는방사선학적인내경정맥혈전증, 넷째전이감염 (metastatic infection) 6. 진단을위해서 Lemierre 증후군의각단계에서증상및징후를토대로이에대한의심이중요하다. 다음으로내경정맥의혈전증을객관적으로증명하는것이필요한데, 경부전산화단층촬영이가장유용한방사선학적인방법이다 1,3. 주요소견은경정맥의확장및정맥벽의조영증강, 경정맥내의충만결손, 주위연조직의종창등이다. 초음파검사는비교적비침습적인간편한방법으로확장된경정맥내에에코우발생부위를확인함으로써경정맥혈전증의진단에도움이되지만, 쇄골이나하악골아래에대한상이좋지않고저에코우발생병변은놓칠수있는단점이있다 3. 원인균의동정은항생제투여전에혈액배양또는다른부위검체에대한적절한혐기성균배양을위한절차를거친다면동정이가능하다. 패혈성폐색전증을동반한경우혈액배양이음성이라면기관지내시경을통한검체획득이균동정에도움을줄수있다 9. 본증례에서는균동정이이루지지못했는데, 균동정을위한검체채취이전에이미항생제가수일간투여된때문으로생각된다. 치료는혐기성균에대한항생제투여가우선적으로필요하다. F. necrophorum은전통적으로 penicillin, clindamycin, metronidazole, chloramphenicol 에감수성을보인다고알려져있으나 penicillin 투여로치료가실패한증례도보고되고있다 10,11. 이러한내성은원인균에의한 beta lactamase 생성으로인한것이므로혐기성균에활성을가진 beta lactamase내성항생제즉, ampicillin sulbactam, ticarcillin-clavulanate 등이권고되고있다. 항생제투여와더불어농양, 패혈성관절, 흉막액에대한배농이필요하다. 대부분의환자가항응고제의사용없이도양호한경과를취하므로 76
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 58. No. 1, Jan, 2005 Lemierre 증후군에서항응고제의사용여부는논란의여지가있다 3. 항생제투여가적절히이루어지지않은경우는사망률이 80% 에이르지만, 항생제사용과적절한치료가이루어진다면사망률은 10% 전후이다 12. 요 Lemierre 증후군은인두염후에이차적인내경정맥의혈전정맥염, 다음단계로폐나관절에전이감염을특징으로한다. 항생제사용이전에는비교적흔한질환이었으나항생제보급이후로드물게보고되고있어서진단이지연되고적절한치료가이루어지지않으면치명적인경과를취할수있다. 최근전형적인 Lemierre 증후군의임상양상을보였던 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 참고문헌 1. Chirinos JA, Lichtstein DM, Garcia J, Tamariz LJ. The evolution of Lemierre syndrome: report of 2 cases and review of the literature. Medicine 2002; 81:458-65. 2. Lemierre A. On certain septicemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936;1:701-3. 3. Golpe R, Marin B, Alonso M. Lemierre s syndrome (necrobacillosis). Postgrad Med J 1999;75:141-4. 4. Hagelskjaer LH, Prag J, Malczynski J, Kristense JH. Incidence and clinical epidemiology of necro bacillosis, including Lemierre's syndrome, in Den mark 1990-1995. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:561-5. 5. Henry S, DeMaria A, McCabe WR. Bacteremia due to fusobacterium species. Am J Med 1983;75:225-31. 6. Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre syndrome: suppurative thrombophlebitis of the in ternal jugular vein secondary to oropharyngeal in fection. Medicine 1989;68:85-94. 7. Celikel TH, Muthuswamy PP. Septic pulmonary emboli secondary to internal jugular vein phlebitis (postanginal sepsis) caused by Eikenella corrodens. Am Rev Respir Dis 1984;130:510-3. 8. Carrie S, Fenton PA. Necrobacillosis: an unusual case of pharyngotonsillitis. J Laryngol Otol 1994;108: 1097-8. 9. Ahkee S, Srinath L, Huang A, Raff MJ, Ramirez JA. Lemierre s syndrome: postanginal sepsis due to anaerobic oropharyngeal infection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:208-10. 10. Seidenfeld SM, Sutker WL, Luby JP. Fusobacterium necrophorum septicemia following oropharyngeal infection. JAMA 1982;248:1348-50. 11. Cosgrove EF, Colodny SM, Pesce RR. Adult repiratory distress syndrome as a complication of postanginal sepsis. Chest 1993;103:1628-9. 12. Karkos PD, Karkanevatos A, Panagea S, Dingle A, Davies JE. Lemierre s syndrome: how a sore throat can end in disaster. Eur J Emer Med 2004;11: 228-30. 77