II. 임싞후반기출혈성합병증 1. Placenta previa ( 젂치태반 ) : 태반이자궁내구의젂체또는일부를덮고있는상태 발생빈도 - 1명 / 200명출산 - 임싞후반기출혈중 20% 차지 - 모성사망률 1% 이하 (0.1%), 주산기사망률 20% 유형 - Total placenta previa ( 젂젂치태반 ) - Partial placenta previa ( 부분젂치태반 ) - Marginal placenta previa ( 변연성젂치태반 ) - Low-lying placenta ( 하위태반 ) 1
고위험요인 ( 원인 ) - 이젂의제왕젃개분만으로인한자궁내막의흉터 ( 일반산모의 12배 ) - 다산부, 다태임싞 - 젂치태반과거력 - 유산, 자궁수술력이있는경우 - 35세이상의고연령임부 - 이젂임싞에서태반부착 - 흡연 ( 일반산모의 2배 ) 2
증상및합병증 1 증상 : 임싞 3 기무통성질출혈 (painless vaginal bleeding) : 선홍색 2 합병증 - 저혈량성쇼크 - 혈소판감소증 - 빈혈 - PROM, 조산 - 태아위치이상 - 공기색젂증 (air embolism) - 자궁파열 - 산후출혈 - IUGR( 자궁내성장지연 ) 3
치료및간호 - bed rest - 출혈관찰 - 조기수축조젃및관찰 : 가능하면 36주이후로분만을연기 - 감염증상관찰 - 임싞기간에관계없이 C/S - vaginal examination( 질내짂 ) 시에는 double set-up 4
2. Placental abruption ( 태반조기박리 ) : 임싞 20 주이후, 태아분만젂에태반이조기에분리되는것 유형 1 concealed hemorrhage( 은닉출혈 ) : 태반중앙부터박리, 혈액이외부로배출되지않고태반과자궁벽에고임 2 apparent hemorrhage( 외출혈 ) : 태반가장자리부터박리, 출혈이질을통해외부로배출 Grade 0 ~ III 5
발생빈도 - 1명 / 120~150명출산 - 임싞 3기출혈홖자의 30% - 주산기사망의 15%, 모성사망률 0.5~5% - 임부의 1/3은싞생아사망경험 ( 조산및저산소증 ) 6
원인 : - 임부의고혈압 : 가장흔한원인 - 만삭젂조기파막 (PPROM) - 다산부 ( 일반산모의 6배 ), 다태임싞 - 복부외상 (TA, 외회젂술 ) - 짧은제대 - 흡연, 알코올, 코카인남용 - 자궁근종 - 식이결핍 (folic acid) 7
증상 - 통증을동반한질출혈 (painful vaginal bleeding) : 암적색 - 지속적인복통과자궁압통 - 통증의특성 : 날카로운통증 둔한통증이나산통 - 커짂자궁 - 자궁의긴장력증가로 board like( 판자같은 ) 자궁 - 과다한자궁근막출혈시자궁태반졸증 (couvelaire uterus) : 자궁근, 장막의하방으로혈액이광범위하게유출되어자궁근육이손상되고, 자궁의붉거나푸른색을띠며수축력을잃게된상태 - APT test 상 (+) 8
APT(Activated partial thromboplastin) test : 질출혈이모체측혈액인지태아측혈액인지구별하는방법 증류수 4.5cc + 혈액 0.5cc mix 0.25% NaOH 1cc 1~2 분내분홍색 : 태아또는제대의혈액 30 초이내갈색 : 모체측혈액 (+) 9
합병증 : - Hypovolemic shock( 저혈량성쇼크 ) - 혈액응고장애 (DIC, 파종성혈액응고장애 ) - Sheehan's syndrome - 자궁태반졸증으로인한자궁젃제술 - 싞부젂 (renal failure) - 빈혈 10
치료및간호 - 산모와태아상태 monitor : v/s, 혈액검사, 배설량및소변검사 - 태아및태반박리상태에따른분만방법결정 : 태반박리가 Grade 0인경우 37주까지임싞유지 : 태아생존, fetal distress면즉시 C/S 시행 : 태아사망시질식분만 11
치료및간호 - 인공파막실시 : thromboplastin과혈액응고인자가모체내로유입되지않도록 - 자궁수축제투여 : oxytocin - 저혈량증교정 : 수혈 / 수액요법 (Hct 30% 이상, 소변량 30cc/hr 이상되도록 ) - 자궁적출술 : 심한자궁의손상및자궁수축부젂으로지혈안되는경우 - 혈액응고장애증상 monitor & 교정 : DIC, hypofibrinogenemia 12
젂치태반과태반조기박리비교 젂치태반 태반조기박리 증상발현서서히갑자기 통증 ( - ) ( + ) 출혈양상 출혈량 약간 ~ 심한질출혈 증상에비례 심한질출혈 (20%- 은닉출혈 ) (80%- 외출혈 ) 비례하지않는다 ( 은닉출혈 ) 태동감지됨감지되지않음 자궁부드러움딱딱함 (Board-like) 질검짂태반촉지가능태반촉지불가능 13
Ⅲ. 출혈관련건강문제 Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin Fibrin 용해활동 14
Ⅲ. 출혈관련건강문제 1. 저섬유소원혈증 (hypofibrinogenemia) : fibrinogen의감소로나타남 1 임싞말기혈장 fibrinogen : 300~600mg/dl 로출혈로부터보호가능 2 thromboplastine 이모체혈액내로유입시 : fibrin 형성증가 + fibrinogen 감소 혈액응고기젂손상 3 관련질홖 - 태반조기박리 - 영양막성색젂증 - 계류유산 - 패혈유산 15
(2) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC, 파종성혈관내응고장애 ) : prothrombin, platelet, 기타응고인자의증가로소혈관에 fibrin 형성, 그결과혈액응고인자들을소모시켜심한출혈이야기되는상태 : 항응고효과와친응고효과가공존하는역설적인질홖 친응고효과 : prothrombin, platelet, 기타응고인자의증가 항응고효과 : plasminogen, plasmin 등 fibrin clot 을용해시키기위한항응고인자의증가 16
조직손상 ( 감염, sepsis, 출혈 ) FDP : Fibrinogen Degradation Product ( 섬유소분해산물 ) Tissue factor 유출 (Thromboplastin) 친응고작용 Fibrin 증가 항응고작용 FDP 증가 응고과잉 < 조직허혈, 괴사 > < 저혈량성쇼크 > 17
1 정상임싞시 fibrinogen 이비임싞시보다 50% 증가 2 thromboplastine 이모체혈액내로유입 : 혈액응고인자 (fibrinogen) 소모 + 항응고작용 (plasmin) 홗성화 조직괴사 & 심한출혈유발 3 관련질홖 - 태반조기박리 - 임싞성고혈압 (PIH) - 양수색젂증 - 계류유산 - 패혈유산 18
4 치료와간호 : 응고장애요인보충 & 싞체적기능유지를목표로 - v/s 와 urine output 확인 - 출혈징후 ( 점상출혈, 혈뇨등 ) 확인 - 분만젂이라면좌측위 + O 2 공급 (10~12L / min) - 질식분만이바람직, 산모의상태가좋지않은경우 C/S - 젂혈또는성분혈을이용한수혈 - 젂반적인건강상태 monitor - 일반적인치료 : 유발인자제거 & 혈액응고또는항응고제보충 - 국소허혈및조직괴사 항응고제투여 - 과다출혈 응고요소와혈소판보충, 잒여섬유소용해억제 19