Perinatology pissn eissn Case report Perinatology Vol. 30, No. 1, March, Neonatal Se

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광도 홍
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1 pissn eissn Case report Vol. 30, No. 1, March, 2019 Neonatal Severe Anemia Due to Massive Fetomaternal Hemorrhage Hyoung Cheul Park, MD, Sang Kee Park, MD, Min Seon Choi, MD Department of Pediatrics, Chosun University College of Medicine, Gwangju, Korea Fetomaternal hemorrhage refers to the entry of fetal blood into the maternal circulation before or during delivery. Very small amount of fetal red cells are normally detectable in all pregnancies. Massive fetomaternal bleeding is very rare and even rarer is the resultant severe anemia causing early neonatal death. Especially, the bleeding occurs more than 150 ml from the fetus to the mother, defined as a massive bleeding, even though it is very rare, is known to account for more than 10% of unexplainable deaths of fetuses. Fetal blood is likely to enter the maternal circulation during all pregnancies, without apparent clinical significance in most cases. Decreased or absence of fetal movement is the most common antenatal presentation, observed in approximately 25% of all cases. We hereby report that a severe anemia and dyspnea from a newborn baby was found and that it was treated instantly right after the birth. It was a case of the massive fetomaternal hemorrhage of more than 300 ml. Key Words: Fetomaternal transfusion, Anemia, Newborn baby 서론 Received: 7 August 2018 Revised: 12 September 2018 Accepted: 17 October 2018 Correspondence to Min Seon Choi, MD Department of Pediatrics, Chosun University College of medicine, 365 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 61453, Korea Tel: Fax: mschoi@chosun.ac.kr Copyright 2019 by The Korean Society of This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( license/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided that the original work is properly cited. 태아모체간출혈은태아의혈액이엄마의혈액으로유입되면서태아의실혈이생기는것으로산과적문제나외상에의한합병증이없는정상임신에서도일어날수있다. 이를통하여급성혹은만성출혈이발생하게되며자궁내사망의요인으로도작용할수있다. 급성출혈이생기게되면저산소증이생기면서자궁내사망이나심각한빈혈등이동반될수있으며비정상적인심장박동을보이고태아의움직임이저하되는소견이나타날수있다. 만성출혈이생기게되면임신중에반복되는실혈로인하여빈혈이점진적으로진행되게되며이는조혈작용의활성을상승시키게된다. 이로인하여혈액학적인보상작용의발달을일으키며태아의말초혈액도말검사에서망상적혈구와적혈구모세포의상승된소견이발견된다. 또한태아의창백한피부소견이보일수있다. 태아모체간출혈이있을때나타날수있는증상으로는빈혈, 움직임저하, 사산, 태아수종, 자궁내성장지연등이있으며산모에서는대부분무증상을보이지만열이나오한등수혈에의한증상이나타날수있다. 1,2 태아모체간적은양의출혈은모든임신의 75% 이상에서발생하며 ml의태아모체간출혈은 분만당 1건의빈도로일어나며 80 ml 이상의태아모체간출혈은 1,000분만당 1건의빈도로, 150 ml 이상의태아모체간출혈은 5,000분만당 1건의빈도로발생한다. 3 특히 150 ml 이상의태아모체간출혈이있을때이를대량출혈로정의하며그발생률은극히드물지만설명할수없는태아사망의 10% 이상을차지한다고알려져있다. 또한추후중추신경계기능이상등의심각한후유증을남길수있다. 4 이런다량의태아모체간출혈은출혈이몇주, 몇일, 몇시간이아니라불과몇분만에일어나기때문에치명적일수있다. 태아모체간출혈의위험요인으로는다산부, 경부제대륜 (nuchal cord), 저체중출생아등이있다. 발생기전은아직까지명확하진않지만역아외회전술, 복부외상, 태반의수기제거, 단일융모막-단일양막쌍둥이, 산모의전자간증, 태반종양등으로알려져있다. 5,6

2019 March;30(1):40-45 저자들은산전진찰에서특별한이상징후가없었던만삭아에서출생후심한빈혈과호흡곤란을보여태아모체간출혈로진단및치료를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 재태연령 38주 1일, 출생체중 3.16 kg으로분만력 1-0-0-1 인 32세산모에서반복된제왕절개 (repeated C-sec) 로태어난남아로산전검사에서이상소견이없었다.

2 2019 March;30(1):40-45 저자들은산전진찰에서특별한이상징후가없었던만삭아에서출생후심한빈혈과호흡곤란을보여태아모체간출혈로진단및치료를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 재태연령 38주 1일, 출생체중 3.16 kg으로분만력 인 32세산모에서반복된제왕절개 (repeated C-sec) 로태어난남아로산전검사에서이상소견이없었다. 그러나출생시호흡곤란이있으면서양수에태변이착색되어있었고전신이창백하며힘없이처져있는모습을보여입원하였다. 출생시아프가점수는 1분에 4점, 5분에 4점, 10분에 7점이었으며수술방에서 100% 농도의산소로양압환기를시행하였으며기도내삽관을통하여태변흡입기를사용하였으나태변은나오지않았다. 이후비강캐뉼라를통하여분당 0.5 L의산소를주면서신생아중환자실로이동하였다. 입원시활력징후는혈압 56/28 mmhg, 심박수 150회 / 분, 호 Fig. 1. The baby shows pale skin color on whole body at birth. 흡수 44회 / 분, 체온 36.9 C였다. 신체검사에서전신의피부가창백하고움직임이저하되어있었으며 (Fig. 1) 흉부청진에서호흡음이나심장음정상이었고복부에서도팽만이보이지않고정상장음이청진되며복부의종괴등도만져지지않았다. 황달이나사지부종도보이지않았다. 출생후응급으로시행한말초혈액검사에서혈색소 3.3 g/dl, 헤마토크리트 11.8%, 백혈구 11,860/mm 3 ( 중성구 37.6%, 림프구 46.5%), 혈소판 148,000/ mm 3 였다. 생화학검사에서총빌리루빈 1 mg/dl, 간기능검사 (as partate aminotransferase/alanine aminotransferase) (63.5/ 21.7 U/L), 알부민 2.26 g/dl, 혈액요소질소 / 크레아티닌 6.3/ 0.73 mg/dl였다. 전해질검사에서는나트륨140 meq/l, 칼륨 4.1 meq/l, 혈당 134 mg/dl였다. 산모와아기모두 Rh+ A형으로확인되었으며 Coomb s ( 직접 / 간접 ) 검사에서도음성소견이었다. 말초혈액도말검사에서정상혈구성저색소적혈구빈혈과유핵적혈구는 120개가관찰되었고 (nred blood cell=120/100 white blood cell), 망상적혈구비율은특징적으로 21.44% 로상승되어있었다. 태아산모간출혈의심하에산모혈액에서고성능액체크로마토그래피로검사한태아혈색소는 7.1% 로상승되어있었다. 신생아실이동후흉부견축과함께산소포화도가 80% 전후로체크되어기도내삽관을시행하였으며기계환기 (assist/ con trol mode) 를시작하였고이후호흡안정적인모습을보여 weaning 후다음날발관하였다. 입원 1일과 2일째만성중증빈혈로판단하고체외조사된적혈구를 25 ml씩 2차례수혈하였다. 입원 1일째시행한흉부방사선사진에서정상소견을보였으며뇌초음파에서도특이소견을보이지않았다. 다른기관의출혈에대해감별하고자복부초음파를시행하였으나특이소견은보이지않았다. 입원 2일째전신근간대성경련이 1분간지속되어페노바르비탈 (phenobarbital) 을투여하였으며 amplitude integrates electroencephalography에서낮은전압패턴 ( 배경파하한치 <5, 상한치 <10) 소견이관찰되었으나경련파는관찰되지않았다 (Fig. 2). 입원 3일째시행한뇌자기공명영상검사에서도출혈등의이상소견은보이지않았다. 입원 3일째시행한뇌파검사는정상소견이었고이후경련재발은없었다. 말초혈액추적검사에서생후 6일째혈색소 9 g/dl, 생후 14일째혈색소 10 g/dl로점차상승되었으며수유진행및체중증가가잘되어입원 14일째퇴원하였다 (Fig. 3). 퇴원 2개월후뇌파검사에서오른쪽중앙부에서예파가관찰되어페노바르비탈복용을유지하였다. 퇴원 3개월후시행한말초혈액추적검사에서혈색소 11.6 g/dl 로정상소견을보였으며뇌파검사에서도정상소견이확인되어페노바르비탈을감량하여중단하였다. 이후현재 36개월로 41

The infantogram shows normal cardiac size and shape, also shows intubation tube, umbilical artery and vein catheter inserted state. 적장벽이깨지는결과로발생한다. 이는정상적으로임신전기간동안발생하지만임신말기에그양이증가한다.

3 Park HC, et al. Neonatal severe anemia due to massive fetomaternal hemorrhage 신장 92 cm (10-25 백분위수 ), 체중 14 kg (25-50 백분위수 ), 두 위 50 cm (25-50 백분위수 ) 이다. 발달상태는한국형영유아발 달검사에서혼자서붙잡지않고한발씩번갈아내디디며계단 을오르고, 적목으로다리를놓을수있으며 3 개의숫자를따라 말할수있는등 40 개월정도의정상성장과발달을보이고있었 다. 고찰 태아모체간출혈은태아와산모의순환사이에서정상생리 Fig. 2. The infantogram shows normal cardiac size and shape, also shows intubation tube, umbilical artery and vein catheter inserted state. 적장벽이깨지는결과로발생한다. 이는정상적으로임신전기간동안발생하지만임신말기에그양이증가한다. 2 태아모체간출혈은대부분의경우특별한원인없이발생한다. 증상은출혈의양과발생속도에따라임상적증상의차이가다양하며가장흔한증상은출생시창백과빈혈그리고감소된움직임이다. 7 진단은산모의혈류내태아의혈색소의양을측정하는데사용하는 Kleihauer-Betke test가주로이용된다. 이는산성환경에서산모의혈색소가불안정하고취약한반면에태아의혈색소는상대적으로안정적으로강한성질로인하여염색을하였을때태아의혈색소만선명하게진한분홍색으로염색이되는특징을이용하는방법이다. 8 이때예측된실혈량은산모의혈액량을 5,000 ml라고가정하였을때태아의혈색소 / 산모의혈색소 5,000 ml로추정할수있으며따라서산모혈액에서태아혈색소 (HbF) 1% 당 50 ml의실혈을예상할수있다. 그외사용되는검사로는 anti HbF를이용한유세포분석기를이용하는방법과고속능액체크로마토그래피 (high performance liquid chromatography) 가있다. 고속능액체크로마토그래피는주로액체상의표본에사용되는데시료를주입후시료와기둥의고정상과의친화력의차이에의하여, 여러가지물질을분리시키는방법이다. 태아혈색소 (HbF) 을산모혈색소 (maternal Hb) 와분리하여세는방법을사용한다 Lee 등 11 이보고한케이스를보면생후 2일된여아에서창백한모습과함께혈색소 5.0 g/dl을보였고고속능액체크로마토그래피로 3% 의 HbF를확인한사례를보고하였다. 이보고에서고속능액체크로마토그래피는빠르면서정확한태아모체간출혈진단에도움이되는방법이라는것을언급하였다. 11 본환자는고속능액체크로마토그래피를사용하여산모혈액에서태아혈색소 (HbF) 를측정하였고 7.1% 결과를확인하였다. 태아혈색소 (HbF) 1% 당 50 ml의실혈을예상하여 350 ml 의실혈량을추정하였다. Handling Fig. 3. The amplitude integrates electroencephalography shows continuous low voltage pattern (lower margin is continuously and without much variability at or below 5 µv and upper margin does not exceed 10 µv) and mimic seizure activity (artifact) due to handling (arrows). 42

4 2019 March;30(1):40-45 Table 1. Clinical Characteristics of Mothers with Massive Fetomaternal Hemorrhage Case Age (years) Parity Type of delivery Risk factor* Hemoglobulin (g/dl) pre/post delivery Fetal distress Kim et al Twin C/S DFBM, LD C/S LD C/S C/S DFBM, LD NFSD LD Lee et al. 16 6?? NFSD ? C/S ? Marciano et al C/S LD 9?? C/S LD 10? C/S NFSD C/S Abbreviations: C/S, ceasarian section; DFBM, decreased fetal body movement; LD, late deceleration; NFSD, normal fullterm spontaneous delivery. *Antepatum death, abdominal trauma, placental malformation (choriocarcinoma, chorioangioma), amniocentesis, placenta previa, abruptio placenta. Table 2. Clinical Characteristics of Neonates with Massive Fetomaternal Hemorrhage Case*/sex Kim et al. 15 Gestational age (weeks) Weight (g) Apgar score (1, 5 minutes) Clinical manifestation Hb (g/dl) K-B test (%) Associated diseases Transfusion (15 ml/kg) Prognosis 1/M 33 1,880 1,1 Pale, RD, HS RDS 6 Normal 1'/M 33 1,790 1,1 Pale, RD, HS RDS 6 Normal 2/F 39 3,160 5,9 Pale, HS Pure red cell anemia 2 Pure red cell anemia 3/M 41 3,220 6,9 Pale, HS Normal 4/F 35 2,460 4,7 Pale, HS RDS 4 Normal 5/F 41 3,250 7,10 Pale Normal Lee et al. 16 6/F 40 3,600? Pale, RD, HS (HPLC) Metabolic acidosis, Pneumothorax 2 Normal 7/F 36 2,870 6,7 Pale, RD, HS (HPLC) Metabolic acidosis 2 Normal Marciano et al. 17 8/F 39 3,225 7,8 Pale, RD, HS 2.8? Metabolic acidosis, Hypoglycemia 2 Normal 9/F 37 2,080 7,8 Pale, RD 7.5? Respiratory acidosis 2 Normal 10/M 39 3,320 8,9 Pale, RD, HS 3.8? PPHN? Normal 11/M 37 2,800 1,5 Pale, RD, HS 9.3? Metabolic acidosis 1 Normal 12/M 37 2,800 9,10 Pale 8.5? - 1 Normal Abbreviations: Hb, hemoglobin; K-B test, Kleihauer-Betke test; M, male; RD, respiratory distress; HS, hypovolemic shock; RDS, respiratory distress syndrome; F, female; HPLC, high performance liquid chromatography; PPHN, persistent pulmonary hypertension of the newborn. *Number was matched with maternal cases & newborn cases. Number of transfusion. 43

5 Park HC, et al. Neonatal severe anemia due to massive fetomaternal hemorrhage 기존의보고된증례들에비하여상당히많은양의실혈량에도불구하고환아의임상경과가양호하였던점으로미루어망상적혈구와적혈구모세포의상승등의혈액학적인보상작용이동반되는만성실혈로인한것으로판단할수있었으며이를바탕으로초기에급성실혈보다는만성실혈로생각하고수혈을진행하였다. 국내및국외보고들을살펴보더라도급성실혈보다만성실혈이있을때환아의전반적인예후가더좋았던것을살펴볼수있었다. 수혈량은예상되는실혈량에따라다르게줄수있으며예후는출혈량의정도에따라다르다. 이러한태아모체간출혈은산전예측이어려우며단지임상적으로의심이가능한데태동의감소, 굴모양 (sinusoidal) 의심박동모양, 태아수종이있는경우의심이가능하다. 하지만대부분의경우출생후설명되지않는빈혈이있는경우에진단되게된다. 본환아의경우도산전에특이사항을보이지않았고, 출생후심한빈혈정도의증상을보였다. 입원 2일째경련이있었으나이는환아의뇌부종이나저산소증으로인하여발생한것으로사료되며, 다른증례보고에서도태아모체간출혈후경련증상을보였던예가있었다. 12 최근의발표된저널에의하면도플러초음파에의한태아의 middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV) 측정이비침습적인방법이면서도태아의빈혈을미리예측해볼수있는유용한방법으로사용되고있다. 이는빈혈발생시뇌로혈액및산소공급을안정적으로유지하기위하여뇌혈류공급의속도를늘리는기전을이용한측정방법이다. 13 Singh와 Swanson 14 이보고한내용을살펴보면도플러초음파에의한태아의 MCA-PSV 측정이진단에많은도움이될수있으며이값이 1.5 MOM 이상확인될시태아의빈혈을강하게의심할수있다고하였다. 본증례에서는태아로부터모체로의대량출혈을예측할만한소견은보이지않아시행하지못하였다. 대량의태아모체간출혈이의심되는경우는즉시제왕절개수술이필요하며분만후즉시수혈이필요할수있다. 또한급성빈혈인지만성빈혈인지판단하는것이중요한데먼저급성빈혈일때는환아의움직임이감소하며굴모양 (sinusoidal) 의심박동모양등이관찰될수있다. 만성빈혈일때는환아의전신창백한소견과함께일반혈액검사와말초혈액도말검사에서망상적혈구나적아세포수의상승이있을수있다. 본증례의경우에는다른증상없이전신창백한소견과함께망상적혈구나적아세포수의상승이있어만성빈혈로판단하였고이에준하여수혈의급속교정을시행하지않고서서히수혈을하였다. Kim 등 15 이대한주산회지에보고한또다른국내보고를보면태아모체간대량수혈로진단받은 6명의환아 ( 두명은쌍생아 ) 와 5 명의산모를대상으로진단및경과와치료, 퇴원후경과를 후향적으로조사하였다. Lee 등 16 이대한주산회지에보고한국 내보고를보면태아로부터모체로의대량의급성출혈로인하 여심한빈혈이발생하였고출생직후혈액량감소로인한쇼크 와다기관기능장애를보인영아가교환수혈을통하여호전되 었던 2 예를보고한적이있다. 국외보고에서는 Marciano 등 17 이보고한내용을살펴보면급성출혈이있을때는주산기가사 등의즉각적인혈역학적인반응이나타나서사산이나신생아 사망등이발생할수있지만만성출혈의경우에는혈역학적인 보상작용으로인하여신생아빈혈의정도가케이스마다다양하 게나타날수있음을언급하면서급성과만성출혈의기전에대 하여설명하였다. 언급한 5 개의케이스에서 erythropoietin 은 103 mu/ml 에서부터 33,000 mu/ml 까지다양하였으며각증 례환아들또한단순한적혈구수혈부터적극적인소생술이후 사망한환아까지보고하였다. 17 위의보고된증례들을바탕으로 종합적으로산모의산과적기왕력, 분만방법, 산전진찰상태아 심박동수의변화 (Table 1), 태아의재태연령, 체중, 1 분및 5 분 Apgar 점수, 출생직후신체적징후, 임상적검사 (Table 2) 에대 하여정리비교하였다. 태아모체간출혈은산전예측이어려우며특별한증상이없 는경우가대부분이기때문에분만후신생아가전신이창백한 소견을보인다면엄마의혈액에서태아의혈색소를확인해보는 것이중요하다. 대량의태아모체간출혈이있었던환아는단기 적혹은장기적으로예후가다양하게나타날수있는데심한경 우중추신경계기능이상이합병증으로생길수있으므로반드 시외래추적관찰을하여발달장애소견이보이지않는지추적 관찰하는게중요하다. 2,4,18 References 1) Thomas A, Mathew M, Moral E, Vaclavinkova V. Acute massive fetomaternal hemorrhage. Acta Obstet Gynecolscand 2003;82: ) Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: a review. Obstet Gynecol Surv 1997;52: ) Kaneda T, Shiraki K, Hirano K, Nagata I. Detection of maternofetal transfusion by placental alkaline phosphatase levels. J Pediatr 1997;130: ) Rubod C, Deruelle P, Le Goueff F, Tunez V, Fournier M, Subtil D. Long-term prognosis for infants after massive fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol 2007;110(2 Pt 1): ) Samadi R, Greenspoon JS, Gviazda I, Settlage RH, Goodwin TM. Massive fetomaternal hemorrhage and fetal death: are they predictable? J Perinatol 1999;19: ) Sebring ES, Polesky HF. Fetomaternal hemorrhage: incidence, risk factor, 44

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon