Original Article pissn 1738-3757 eissn 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2014;18(4):178-182 http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.2014.18.4.178 무지외반증에서시행한 Scarf 절골술의합병증 남일현, 안길영, 문기혁, 이영현, 최성필, 이태훈, 이영훈 포항성모병원정형외과 Complications of Scarf Osteotomy for Hallux Valgus Il-Hyun Nam, Gil-Yeong Ahn, Gi-Hyuk Moon, Yeong-Hyeon Lee, Seong-Pil Choi, Tae-Hun Lee, Young-Hoon Lee Department of Orthopedic Surgery, Pohang St. Mary s Hospital, Pohang, Korea Purpose: The purpose of this study was to evaluate the frequency of troughing and stress fracture, which are the major complications of scarf osteotomy, and to suggest methods to prevent these complications. Materials and Methods: We reviewed 243 cases of 137 patients treated with the scarf osteotomy for hallux valgus from January 2005 to December 2012. The mean follow-up period was 2.8 years. During the scarf osteotomy, a long oblique longitudinal osteotomy was performed in order to decrease the possibility of troughing and stress fracture. Radiographs of lateral view of the foot were obtained and the thicknesses of the first metatarsal base at the sagittal plane were measured and compared. Results: There was no troughing during fragment translation and screw fixation intraoperatively. Radiographs of lateral view of the foot taken preoperatively and at the last follow-up showed that the mean thickness of the first metatarsal was 22.4 mm preoperatively and 21.6 mm at the last follow-up, with a mean difference of 0.8 mm. And no stress fracture was observed. Conclusion: To prevent troughing and stress fracture, a long oblique longitudinal cut, parallel to the first metatarsal plantar surface, was performed, making both ends of the proximal segment truncated cone-shape, and securing the strong bony strut of the proximal segment. No troughing or stress fracture was experienced with scarf osteotomy. Key Words: Hallux valgus, Scarf osteotomy, Troughing, Stress fractures 서 무지외반증에대한수술적치료방법들은다양하며, 최근에는 scarf 절골술을이용한방법도많이시행되고있다. 1,2) Scarf 절골술의단점으로거론되는합병증중에는절골후발생하는근위골편과원위골편의절골면이서로겹쳐져함몰됨으로인해서제 1중족골두가회내및상방전위되는함몰형상 (troughing) 3,4) 과, 제 1중족골족배부근위골편의나사못고정부의인접부위에서발생하는 Received October 4, 2014 Revised November 14, 2014 Accepted November 14, 2014 Corresponding Author: Yeong-Hyeon Lee Department of Orthopedic Surgery, Pohang St. Mary's Hospital, 17 Daejamdonggil, Nam-gu, Pohang 790-825, Korea Tel: 82-54-260-8139, Fax: 82-54-260-8115, E-mail: scarpel@gmail.com Financial support: None. Conflict of interest: None. 론 스트레스골절 (stress fracture) 이있다. 5) 이에저자들은무지외반증환자에서시행한 scarf 절골술시발생하는함몰형상과술후발생하는스트레스골절의빈도를분석하고, 발생을감소시킬수있는방법에대해알아보고자하였다. 대상및방법 2005년 1월부터 2012년 12월까지본원에서무지외반증환자에게 scarf 절골술을시행한환자중 1년이상추시가가능하였던 137 명 243예를대상으로하였다. 평균추시기간은 2.8년 (1 6.5년) 이었다. 수술방법으로제 1중족골내측면, 즉중족골의기저부 5 6 mm 원위부와중족골근위부의족저피질골상방 2 3 mm의교차점에서절골을시작하여원위골두관절면의 5 6 mm와중족골원위부족배피질의 2 3 mm 아래부분이만나는지점까지경사 Copyright c2014 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved. CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
179 Il-Hyun Nam, et al. Complications of Scarf Osteotomy for Hallux Valgus 지게 만든 긴 사선의 종축 절골선을 따라 내측 피질골을 우선 절단 Society (AOFAS)의 전족부 기능 평가 지수(forefoot functional 하였다(Fig. 1). 그리고 근위 중족골의 족저면과 평행하게, 즉 관상 scale)를 사용하였으며, 족부 측면 방사선 사진을 통해 제 1중족골 면에서 지면에 대해 족저 외측면을 향해 약 20 30도 정도 경사지 의 근위부(중족골 관절면에서 1 cm 원위부)에서 종축과 수직으 게 종축 절골면의 외측 절골선까지 절단하여 충분한 너비의 견고 로 중족골의 두께를 측정하여 두께의 변화를 비교하였다(Fig. 4). 한 외측 피질골을 확보하였다(Figs. 2, 3). 그 후 근위 및 원위부 각 또한 수술 전, 후의 종자골 접선 촬영상(sesamoid view)을 통하여 각에서 내외측 종축 절골선을 서로 연결하는 수평적 절골술을 시 함몰 형상에 의한 종자골의 부정렬의 가능성에 대해 확인하였다. 행하여 Z자형의 절골을 완성하였다. 본 연구는 포항성모병원 임상연구윤리위원회(institutional review 술 후 2일째부터 무지 중족지 관절의 수동적 관절 운동을 시작 board)로부터 승인을 받았다. 하였으며 1주째 heel support shoe를 착용시켜 부분 체중부하 보 행을 시작하였고, 점차 체중부하의 정도를 증가시켜 술 후 8주경 heel support shoe 제거 후 완전 체중부하를 허용하였다. 평가를 위해 수술 전, 후의 무지 외반각과 제 1, 2중족골 간 각을 측정하고, 기능적 척도로 American Orthopaedic Foot and Ankle Figure 1. This picture shows longitudinal and transverse cut line in scarf osteotomy. Longitudinal cut is made from proximal plantar to distal dorsal area of the first metatarsal. A C Figure 2. This is an axial plane image of computed tomography of a left foot taken 1 2 cm distal to the metatarsal base. Note the angle between the plantar surface of first metatarsal and the plantar surface of foot sole. B D Figure 3. These pictures show two different longitudinal cut crossing the 1st metatarsal transversally and after translation at 1 2 cm distal to the metatarsal base. (A) Cut line is parallel to the plantar surface of first metatarsal bone. This direction of cut line makes lateral strut of dorsal fragment wide and strong (double headed arrow, lateral surface). (B) Cut line is not parallel to the plantar surface of 1st metatarsal bone. This cut results in narrow lateral strut and semi-circular dorsal fragment in coronal plane (double headed arrow, lateral surface). (C) During translation of each fragment, there is little chance of troughing, because of its structural character. (D) Also, during translation, the chance of troughing could be increased because of its relatively narrow and semi-circular lateral surface of first metatarsal bone.
180 Vol. 18 No. 4, December 2014 A B Figure 4. (A) This is a preoperative lateral radiograph of a right foot before scarf osteotomy. (B) At the last follow-up after scarf osteotomy, there were no remarkable changes in the thickness of first metatarsal. 결 과 Meyer가 처음으로 Z형 절골술에 대해 기술하였고, 그로부터 50년 후 Burutaran이 무지 외반증의 치료로서 중족골에 사용한 Z형 절 저자들이 기술한 scarf 절골술의 술식으로 수술 받은 총 137명 골술에 대해 기술하였다.10) 1989년 Zygmunt 등12)이 현재 형태의 Z 243예 중, 합병증으로는 무지 외반증의 수술적 치료 후 일반적으로 형 절골술로 발전시켰으며, Weil11)은 Z형 절골술과 외측 유리술 등 발생할 수 있는 무지 외반증의 재발 16예, 지속적인 전족부 통증 을 포함하여 시행하는 변형된 기법을 발표하였다. 이후 Barouk7)에 12예, 무지 족저 부위의 신경통 6예, 표재성 창상 감염 4예, 나사못 의해 진화된 scarf 절골술이 유럽에 보편화되었다. Scarf 절골술은 제 1중족골 간부를 시상면에서 Z자 형태로 상하 에 의한 피부의 자극 3예, 심부 감염 1예 등이 있었다. 무지 외반각은 술 전 평균 44.8도(14 60도)에서 최종 추시 시 로 절골하여 족저 골두 골편을 내측 혹은 외측으로 이동시킬 수 있 평균 9.0도(2 15도), 제 1, 2중족골 간 각은 술 전 평균 23.6도(9 고, 필요에 따라 회전 이동을 동시에 가능하게 함으로써 하나의 절 32도)에서 최종 추시 시 평균 8.2도(1 17도)로 교정되었다. AO- 골술로 3차원적 교정을 가능하게 하고, 또한 어원에서와 같이 술 FAS 전족부 기능 평가 지수는 술 전 평균 36.5점(9 55점)에서 최 후 조기에 고유의 생역학적 안정성을 가질 수 있는 장점이 있다.2) 종 추시 시 평균 83.4도(49 95점)로 호전되었다. 반면, 수술 시 합병증을 줄이기 위한 숙련 기간이 길며 술 후 발생 그러나 scarf 절골술 시 수술 중 발생할 수 있는 함몰 형상의 경 하는 신경통, 나사못 삽입에 의한 자극, 불안정한 고정, 무지 외반 우, 저자들이 수술 중 절골편을 이동시켜 교정하여 압박하고 또한 증의 재발, 감염, 전이성 중족지통 등의 무지 외반증 수술의 일반 압박 나사를 고정하는 과정 중 함몰 형상은 1예에서도 경험하지 않 적인 합병증과 더불어 절단면의 형태로 인해 발생할 수 있는 함몰 았다. 또한 저자들이 절골술을 시행한 제 1중족골 시상면의 두께 형상9)이나 스트레스 골절5)이 주요 문제점으로 알려져 있다. 변화를 관찰하기 위해 시행하였던 족부 측면 방사선 검사의 술 전 함몰 형상은 절골된 중족골의 상하 절골편이 서로 상대방의 절 및 최종 추시 시 제 1중족골 근위부의 두께는 술 전 평균 22.4 mm 골편과 겹쳐져 파묻히면서 발생하며,9) 수술 중 양측 절골편을 고정 에서 술 후 평균 21.6 mm (0.4 1.5 mm)로 수술 후 평균 0.8 mm 기구(clamp)로 잡고 압력을 가할 때나 나사못으로 압박을 주면서 의 감소를 보였다. 전 예에서 스트레스 골절은 관찰되지 않았으며, 고정할 때에 발생한다. 수술 전, 후의 종자골 접선 촬영상에서도 함몰 형상으로 인한 부정 Coetzee9)는 scarf 절골술을 시행한 후 35%에서 함몰 형상이 발생 하여 술 후에 발생한 가장 흔한 합병증이라고 주장한 반면, Steck 렬의 예는 없었다. 과 Ringstrom10)은 그 빈도가 2% 정도인 것으로 보고하였다. 함몰 고 찰 형상의 임상적인 문제점은 저자들에 따라 다양하여 특별한 임상 증상을 일으키지 않는다는 주장도 있으나, Kristen 등3)과 Schneider 무지 외반증의 수술적 치료 방법은 100여 가지에 이를 정도로 등4)은 제 1중족골두를 포함하는 족저 골편의 회내 및 상방 전위로 다양하다.2,6) 그 중 scarf 절골술은 다른 절골술에 비해 수평 및 하 인해 보행 시 제 1중족골이 받는 지지력이 감소되어 전이성 중족지 방 전위, 회전, 단축 등을 시행할 수 있는 융통성이 크며, 2개의 나 통을 유발할 수 있다고도 하였다. 1,2,6-8) 사못 고정을 통해 술 후 재활이 빠르다는 장점이 있다. 함몰 형상의 발생을 막기 위한 방법으로는 일반적으로 다섯 종 원래 scarf 라는 용어의 어원은 집의 지붕이나 배를 만드는 목 류의 수술적 기술 및 방법이 소개되어 있는데, 첫 번째로는 절골면 수들이 서로 맞물리는 빗각을 가진 두 목재의 끝을 그 물체의 고유 을 중족골의 최근위부의 하방에서 최원위부의 상방으로 향하게 하 3,9-11) 강도를 잃지 않고 서로 연결하는 기법에서 유래되었다. 1926년 여 절골면의 근위부와 원위부가 피질골과 골간단 부위의 단단한
Il-Hyun Nam, et al. Complications of Scarf Osteotomy for Hallux Valgus 181 해면골부위로이루어져서로지지대로이용하는방법이다. 10) 두번째로, 골두를포함하는족저골절편을내측혹은외측으로회전시켜서로빗대어진피질골의맞물림을이용하는방법이있다. 10) 세번째로는절골면사이에제거한피질골편을삽입하여피질골의강도를보충하는방법, 13,14) 네번째로는거꾸로만든 Z형절골술을시행함으로써 15) 만약함몰형상이일어나더라도골두가족저부로이동하게되어문제를줄이는방법이있으며, 마지막으로는절골된제 1중족골두의회외를유도하기위해원위절골편의내측에폐쇄쐐기뼈절골술을추가한경우이다. 1) 제 1중족골의 scarf 절골술에서절골면을중족골의수평면과평행하게, 즉족저면과평행하게만들었을때는두절골편의모양이반원이되어함몰형상의가능성이커진다. 그러므로저자들은이를방지하기위해중족골근위부의족저면과평행하게, 즉족저면과는약 20 30도의각도로경사지게하여근위중족골하부에서원위배부까지비스듬히절골면을만들어시상면에서두골편의모양이서로사선으로잘려진원기둥모양이되도록하였으며, 앞서소개된첫번째방법을병행사용함으로써수술시절골술로인한함몰형상을 1예도경험하지않았다. 그리고수술후골유합을얻는과정에서도함몰형상이추가로생기는지를확인하기위해수술전, 후측면방사선사진상시상면에서의제 1중족골근위부의두께변화를관찰하였는데, 술전평균은 22.4 mm, 최종추시에서는평균 21.6 mm로수술후평균 0.8 mm 정도감소하였고이는절골술시톱날에의해소실된두께변화로생각되었다. 스트레스골절의경우에는그빈도가많지않아서 0% 3% 의빈도로발생한다고보고되어있다. 5,16,17) Smith 등 5) 은스트레스골절이근위나사고정부의주위에주로발생하였다고하였으며, 이는고정나사의삽입위치가외측으로치우쳐진것에의한것이라추정하였고, Weil 11) 역시절골면의근위부에서스트레스골절을경험하였다고하였다. 저자들은스트레스골절의원인이중족골의수평면과평행한, 즉족저면과평행한절골선으로인해제 1중족골근위부의외측피질골이충분한지지대역할을할수없어서발생한다고판단하였다. Barouk 18) 은자신의 scarf 절골술술식의발전과정에대해초기에는절골면을최근위부까지연장하지않고두개의나사못을중족골의종축과평행하게삽입하였다고하며, 이시기의피로골절의발생률이 6% 였다고하였다. 그후절골선을중족골의최원위부에서최근위부까지연장하고원위나사못의삽입방향을중족골의종축에평행하게삽입하는대신중족골두를향하여 45도로경사지게삽입한후피로골절의발생률이 1% 미만으로줄었다고설명하였다. 함몰형상의발생률이 35% 이상이라고발표한 Coetzee 9) 는수술시절골면이제 1중족골의횡축과평행하여두절골편이반원형의형태가되게하였고, 두나사못의삽입방향이제 1중족골의종축 과평행하게하였다. 저자들은이런수술방법이함몰형상의높은발생률에영향을미쳤다고생각하여원위나사못의삽입방향을중족골의종축에수직으로삽입하지않고, 중족골두를향하여원위족배부로약 45도로경사지게삽입함으로써나사못이골절편에가해지는압박스트레스의벡터를종축과횡축으로분산시켜종축압박력을약하게만들수있었다. 또한중족골근위부의족저면근처에서부터중족골원위배부까지비스듬히절골면을만들어, 피로골절이주로발생하는근위골절편의최근위부의너비와깊이를크게하여보다강한응력을보유하게됨으로써피로골절의발생을막을수있었다. 나사못삽입에의한자극, 무지외반증의재발, 감염, 전이성중족지통등그외의합병증은일반적인무지외반증수술후에발생하는합병증의종류와큰차이가없었다. 결 저자들은 scarf 절골술을시행할때, 종축절골선을제 1중족골근위족저부에서원위족배로향하게하고, 동시에중족골내측에서외측으로의절골면을족저면과평행하게절골하였다. 이에따라근위및원위절골면의끝이사선을잘려진원기둥모양을이루게되어두골편이서로함몰될수있는공간을최소화하였고, 동시에중족골근위골편외측면의너비를최대화할수있어견고한지지대를얻을수있었다. 이러한방식의절골방법을통해 scarf 절골술의합병증인함몰형상과스트레스골절을예방할수있을것으로생각된다. 론 REFERENCES 111 Chung JW, Jung HW, Chu IT. Modified scarf osteotomy for hallux valgus with lesser metatarsalgia. J Korean Foot Ankle Soc. 2008;12:134-9. 222 Park HW, Kim SJ. Treatment results of hallux valgus deformity by parallel-shaped modified scarf osteotomy. J Korean Foot Ankle Soc. 2012;16:123-7. 333 Kristen KH, Berger C, Stelzig S, Thalhammer E, Posch M, Engel A. The SCARF osteotomy for the correction of hallux valgus deformities. Foot Ankle Int. 2002;23:221-9. 444 Schneider W, Csepan R, Knahr K. Reproducibility of the radiographic metatarsophalangeal angle in hallux surgery. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:494-9. 555 Smith AM, Alwan T, Davies MS. Perioperative complications of the Scarf osteotomy. Foot Ankle Int. 2003;24:222-7. 666 Kramer J, Barry LD, Helfman DN, Mehnert JA, Pokrifcak VM. The modified Scarf bunionectomy. J Foot Surg. 1992;31:360-7. 777 Barouk LS. Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures. Foot Ankle Clin. 2000;5:525-58. 888 Jones S, Al Hussainy HA, Ali F, Betts RP, Flowers MJ. Scarf oste-
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