특수교육재활과학연구 Journal of Special Education & Rehabilitation Science Vol. 51, No. 4, pp. 159~175, 2012. 지역사회보행훈련이뇌졸중환자의하지근활성도 및동적균형능력, 보행척도에미치는효과 차현규 * ㆍ지상구 ** < 요약 > 본연구는뇌졸중으로인한편마비환자에게지역사회보행훈련과트레드밀보행훈련을적용하였을때하지근활성도및동적균형능력, 보행척도에어떠한영향을미치는지알아보기위해서실시하였다. 뇌졸중환자 27명을대상으로지역사회보행훈련군 14명과트레드밀보행훈련군 13명을무작위로배정하였다. 하지근활성도측정은활동전위의실효치값으로분석하였고, 동적균형능력검사와 6분걷기검사, 위스콘신보행척도를사용하였다. 훈련은 6주동안 1주일에 3회, 각 30분씩지역사회보행훈련군은지역사회훈련을트레드밀보행훈련군은트레드밀보행훈련을실시하였다. 집단내와집단간비교를위하여대응표본 t-검정과독립표본 t-검정을시행하였다. 지역사회보행훈련군은대퇴사두근, 슬괵근, 비복근, 전경골근의근활성도, 동적균형능력, 6분걷기검사, 위스콘신보행척도에서유의한차이가있었다 (p <.05). 트레드밀보행훈련군은대퇴사두근, 슬괵근, 비복근, 전경골근의근활성도, 동적균형능력, 위스콘신보행척도에서유의한차이가있었다 (p <.05). 지역사회보행훈련군과트레드밀보행훈련군의훈련전후비교에서대퇴사두근, 슬괵근, 전경골근의근활성도, 동적균형능력, 6분걷기검사, 위스콘신보행척도에서유의한차이가있었다 (p <.05). 이러한결과는지역사회보행훈련과트레드밀보행훈련이만성뇌졸중환자의하지근활성도와균형능력향상에긍정적인영향을미치며, 트레드밀보행훈련에비해지역사회보행훈련이더효율적일수있음을의미한다. 핵심어 : 지역사회, 보행훈련, 근활성도, 뇌졸중 * 을지대학병원물리치료사 ( 제1저자 : niceguy-chatty@hanmail.net) Department of Physical Therapy, Eulji University Hospital ** 을지대학병원물리치료사 ( 교신저자 : taepungu@hanmail.net) Department of Physical Therapy, Eulji University Hospital
160 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 4 호 ) Ⅰ. 서론 보행은인간이삶을영위하는데가장기본적인방식이며, 일상생활동작과더불어삶의질을평가하는데가장기본적인요소이다 (Roerdink et al., 2007; Dunsky et al., 2008). 뇌졸중환자의하지에서나타나는생리학적문제로는수의적근수축능력의부족, 근활성강도의조절능력결여, 근수축시운동단위수의감소가있으며, 이는보행의질 (quality) 과보행속도를감소시킨다 (Dunsky et al., 2008). 하지근활성도증가는보행시활보장길이, 활보시간, 체중지지의비대칭성완화에긍정적영향을주며, 편마비환자의독립적인일상생활과보행능력을결정짓는중요한요소중하나이다 (Dunsky et al., 2008). 대부분의뇌졸중환자들은비정상적인근육타이밍및근긴장도의약화, 비대칭적인기립균형유지로보행능력에장애를일으킨다 (Patterson et al., 2008). 이는비마비측하지에더많은체중을주어마비측하지의지지시간및체중이동능력을감소시켜, 신체활동의제한이나타난다 (Kirker et al., 2000). 동적균형능력은보행과밀접한관계를가지고있으며, 동적균형능력의상실은다양한환경과과제에적절히반응하는능력을저하시킨다 (Melvyn et al., 2007). 뇌졸중환자의보행능력회복은기능적인재활에서의주요한목표이며, 지역사회안에서의보행능력회복은편마비환자의최종목표로여겨지고있다 (Yang 등, 2008). 이에뇌졸중으로인한편마비환자들의마비측하지의근활성도증가와보행능력향상을위한방법으로과제지향적접근법, 트레드밀보행훈련, 상상연습, 마비측체중지지훈련, 고유수용성신경근촉진법등다양한방법들이임상에서이루어지고있다 (Shumway-Cook et al., 2000; 차현규등, 2012; 강태우, 오덕원, 2011). 최근뇌졸중환자의지역사회보행능력은복잡하고변화하는실외환경에서다양한과제를수행하며, 보행할수있는능력이요구된다 (Shumway-Cook et al., 2002). 지역사회보행이란상점이나병원, 은행, 시장을방문하고, 여행또는휴가를보내며, 여가생활을영위할수있도록집밖에서수행하는모든보행행위를말하며, 지역사회보행을위해서는가파른오르막내리막길을걸을수있어야하고횡단보도를제시간에건널수있어야할뿐만아니라다양한여가활동에참여하기위해충분한거리를보행할수있어야한다 (Lerner-Frankiel 등, 1986). 지역사회보행에있어복잡하고변화하는환경적인요소는뇌졸중환자분의보행을방해하는요소다 (Yang et al., 2008). 대다수의뇌졸중환자는집안과치료실과같은실내환경에서보행능력이회복되었다할지라도, 그들의지역사회에서는여전히보행의어려
지역사회보행훈련이뇌졸중환자의하지근활성도및동적균형능력, 보행척도에미치는효과 161 움을경험하였다 (Lord 와 Rochester, 2005). 그러므로뇌졸중환자들의보행훈련과평가는과제의수행수준을잘반영할수있도록실제환경에서직면할수있는환경적상황을고려하여설계하여야한다 (Lord와 Rochester, 2005; Park et al., 2011). 성공적인지역사회보행을위한보행훈련법으로는트레드밀보행훈련과근력강화훈련이뇌졸중환자의보행능력을향상시키는데효과가있다고보고되고있다 (Moseley et al., 2005). 그러나보행훈련과관련된연구들이대부분치료실내환경에서만이루어지고평가되어지고있으며, 실제환경에서성공적인보행을수행할수있는지에대한치료효과에대한근거는부족하다 (Park et al., 2011). 따라서본연구의목적은실제지역사회에서시행된지역사회보행훈련이뇌졸중환자의하지근활성도및동적균형능력, 보행척도에미치는효과를알아보기위하여시행하였다. Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상 본연구는발병후 6개월이상경과한뇌졸중환자 30명을대상으로지역사회보행훈련군과트레드밀보행훈련군으로각각 15명씩무작위로배정되었고, 그중지역사회보행훈련군 1명, 트레드밀보행훈련군 2명이건강과경제적어려움으로최종분석에서제외되었다. 유병기간을 6개월이후로선정한이유는훈련효과에대한오염변인을줄이기위해초기기능적회복이지난 ( 발병후 3개월이상 ) 대상을선정하기위함이었다 (Weiss 등, 1994). 대상자의선정기준은다음과같다. 보조기구를사용하거나사용하지않고 10m 이상독립보행이가능한자, 간이정신상태검사 (mini-mental state examination -korean version) 에서 24점이상인자, 보행속도가안전한지역사회보행을위해필요한 0.70m/s 미만인환자 (Robinett 와 Vondran, 1998), 근긴장도평가에 G1 + 이하인자로하였다. 2. 연구절차 대상자를무작위배정하기위해 A 또는 B가쓰여있는두장의카드를준비하여대상자가직접뽑도록하였으며, 모든대상자들은 1일 30분씩주 5회 6주동안하지의근력강화와보행훈련이포함된일반적인물리치료를받았다 (Jang 등, 2003; Yang 등,
162 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 4 호 ) 2006). A 군은일반적인물리치료와함께지역사회보행훈련을실시하였으며 (Shumway -cook et al., 2002), B 군역시일반적인물리치료와함께트레드밀보행 (Biodex RTM 500 Treadmill, Medical System, USA) 훈련을일주일에 3번 30분씩 6주동안총 18회실시하였다 (Yang 등, 2008). 3. 훈련방법 1) 지역사회보행훈련지역사회보행훈련은이동거리및횡단보도, 차량, 장애물등의환경적인과제를주차별로증가시켜총 6주차로구성되었으며, 이연구에서는연구대상자중주차별훈련내용을완벽히수행하지못하면, 지난주보행훈련을다시수행하도록하였다 (Shumway -Cook et al., 2002). 보행훈련속도는대상자가편안함을느끼는속도로걷도록시행되었으며, 훈련중대상자가피로감을호소하면휴식을취할수있도록하였다. 휴식시간은 5분으로하였으며, 서서쉬거나길거리의의자에앉게하였다. 또한훈련은치료사의지도하에이루어졌으며, 낙상등의위험성을감소시키기위해치료사가옆에서보행훈련을보조하였다. 1주차보행훈련에서는병원의편평한실내복도에서걷기, 실외계단오르기훈련등이포함된총 150m 를지속적으로걸었다. 2-3주차보행훈련에서는병원밖평평하지않은공원에서사람과나무피하기훈련등이포함된총 200m 거리를지속적으로걸었다. 4-5주차보행훈련에서는사람및차량의이동이많은길에서횡단보도건너기, 자동차와사람피하기훈련등이포함된총 300m 거리를지속적으로걸었다. 마지막 6주차보행훈련에서는실내주자창을통과해쇼핑몰로향하기, 사람밀접도가높은지역에서에스컬레이터타기, 실외계단오르기등이포함된총 500m 거리를지속적으로걸었다. 본연구에서는연구대상자중 3명은 4-5주차훈련을완벽히수행하지못하여 4-5주차훈련을다시수행하게되었고, 그결과 5-6주차훈련은 2번만수행하게되었다 < 그림 2-1>.
지역사회보행훈련이뇌졸중환자의하지근활성도및동적균형능력, 보행척도에미치는효과 163 < 그림 2-1> 지역사회보행훈련프로그램 A) 1 주차 : 편평한실내보행, B) 2-3 주차 : 공원보행, C) 4-5 주차 : 횡단보도가포함된다양한지역사회보행, D) 6 주차 : 주차장및쇼핑몰보행 2) 트레드밀보행훈련트레드밀보행속도는가장낮은단계에서시작하여환자의보행수준에맞추어 1분안에속도를증가시켰다. 보행수준은환자가균형이나심리적인면에서편안함을느끼고불안하지않는다면증가시켰으며, 다음번훈련을실시할때에는마지막에사용하였던속도에서부터다시시작하도록하였다 (Yang 등, 2008). 훈련중대상자가피로감을호소하면휴식을취할수있도록하였으며, 휴식시간은 5분으로하였다. 보행훈련은낙상등의위험성을감소시키기위해치료사의지도하에시행되었다. 4. 연구도구 1) 표면근전도검사하지의근활성도를측정하기위하여 4개의채널이있는표면근전도 (QEMG-4 System, LXM 3204 Laxtha, Daejeon, Korea) 를사용하였다. 반복측정에대한오차를줄이기위하여직경 1cm 원으로전극의위치를표시하여전극부착부위를일정하게유지하였다. 전극과피부사이에오차를줄이기위하여측정부위에면도기로털을제거하고의료용알코올로깨끗이닦아낸다음전극을부착하였다. 측정대상근육은보행에있어큰영향을미치는근육인대퇴사두근 (quadriceps muscle), 슬괵근 (hamstring muscle), 비복근
164 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 4 호 ) (gastrocnemius muscle), 전경골근 (tibiaanterior muscle) 으로하였고 (william et al., 2007), 근활성도측정은대상자가서있는자세에서차례대로두발을전방으로걷는동안측정하여자료를수집하였고총 3회를실시한평균값을사용하였다 < 표 2-1>. 근전도수집을위한표면전극 (Red, Dot, 3M) 은일회용 AG/AgCl 전극으로표면전극의지름은 11.4mm 이었다. 표면근전도시스템에는접지전극 (ground electrode), 활성전극 (active electrode) 과기준전극 (reference electrode) 으로구성된바이폴라스냅전극 (2-poles electrode shield cable) 이측정전극으로연결되었다. 표면근전도시스템에서디지털처리된근전도신호는개인용컴퓨터에서 Telescan 2.89 soft-weare(laxtha) 를이용하여아날로그신호를디지털신호로전환하였다. 표면근전도의표집률 (sampling rate) 은 1024Hz로설정하였으며, 전기신호에의한잡파를제거하기위하여 60Hz의노치필 (notch filter) 를사용하였다. 측정된근전도신호는제곱평균제곱근법 (root mean square, RMS) 으로처리하여분석하였다. < 표 2-1> 근전도의전극부착부위 근육 부착부위 대퇴사두근슬괵근비복근전경골근 ASIS에서슬개골의상극점까지거리의 1/2 지점슬와부주름과둔부주름의 1/2 지점외측슬와부중심선에서하행 2cm 거리의외측표면경골선상의외측 2cm 거리의외측표면 2) 동적균형능력검사동적균형능력을측정하기위해균형측정기 (Balance Master System, Medical System, USA) 를이용하였다. 대상자의동적균형능력은생체역학을기준으로몸의중심으로부터벗어난이탈각도를측정하였으며, 동적균형능력점수가낮을수록자세동요 (disturbance) 가적게일어났다는것을의미한다. 검사전대상자는고정된발판에올라가양발로서도록한다음장비에적응할수있도록 3번의준비연습을한후검사를시작하였다. 검사는 30초동안진행되었으며낙상의위험요소가가장적은수준인 8에서검사를실시하였다. 또한훈련전과후에각각 3회측정하여균형능력의평균값을산출하였고대상자들은각검사사이에약 2분간의휴식을주었다. 균형측정기의측정자내신뢰도와측정자간신뢰도는각각 r =.82, r =.70 로높은수준으로보고되었다.(srivastava et al., 2009).
지역사회보행훈련이뇌졸중환자의하지근활성도및동적균형능력, 보행척도에미치는효과 165 3) 6분걷기검사 (6 minute walk test) 6분걷기검사는실내의바닥위에출발점과반환점까지 20m의거리에기준점을표시한후 6분동안최대한많이반복하여걷도록방법을설명하고, 객관적인평가를위해측정자는가운데서매분당시간경과를알려주었다. 측정은보행거리를출발점과시작점간의반복횟수를포함하는전체보행거리를미터 (m) 단위로기록하였으며, 높은측정자내신뢰도 (r =.91) 을가지고있다 (Mossberg, 2003). 측정오류를감소시키기위하여 3 회반복측정하여평균값을산출하였고, 대상자들은각검사사이에약 2분간의휴식을주었다. 4) 위스콘신보행척도 (wisconsin gait scale) 위스콘신보행척도는입각기때손상된하지로의체중이동, 초기유각기때외회전, 초기에서중간유각기동안의슬관절굴곡등과같이임상적으로보행과관련된구성요소들을측정하기위한 14개의관찰가능한변수들로구성되어져있다. 뇌졸중환자의보행특성을입각기와유각기로나누어관찰하여 3점에서 4점척도로표시하여총 45점만점으로되어있으며, 점수가낮을수록정상에가까운것으로볼수있다 (Rodriquez et al., 1996). 본연구에서는 10m 길이의보행을 3회반복하는동안경력이 5년이상된물리치료사가관찰하여평가하였다. 5. 자료처리 본연구의모든통계적초기분석은 SPSS 12.0을이용하여평균과표준편차를산출하였다. 각측정항목에대한정규성검정을위해 Shapiro-Wilk test를실시한결과모든항목에서정규분포하는것으로나타났다. 대상자의특성에대한동질성검정은 Pearson 카이제곱과독립표본 t-검정을실시하였다. 그룹내전후비교를위하여대응표본 t-검정을이용하였고, 그룹간의차이를비교하기위하여독립표본 t-검정을실시하였다. 모든통계적유의수준 α =.05로하였다.
166 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 4 호 ) Ⅲ. 연구결과 1. 연구대상자의일반적특성 실험전대상자들에게실험절차에대한충분한설명을하였으며, 대상자들은모두실험에참여할것을서면으로동의하였다. 연구에참여한전체대상자는실험군 14명, 대조군 13명으로총 27명이었으며, 나이 (t =.54, p =.59), 발병기간 (t =-.21, p =.83) 등은모두유의한차이를보이지않았다 < 표 3-1>. < 표 3-1> 연구대상자의일반적특성 지역사회보행훈련 (n =14) 트레드밀보행훈련 (n =13) 나이 ( 년 ) 59.86 ± 7.86 a 58.15 ± 8.40 성별 ( 남자 / 여자 ) 7/7 6/7 마비측 ( 오른쪽 / 왼쪽 ) 5/9 6/7 손상유형 ( 경색 / 출혈 ) 9/5 10/3 발병기간 ( 월 ) 22.93 ± 9.89 23.85 ± 12.02 보조기구없음 10 8 지팡이 2 3 하지보조기 2 2 a 평균 ± 표준편차 1) 지역사회보행훈련과트레드밀보행훈련의표면근전도비교훈련전에평가된표면근전도검사에서지역사회보행훈련과트레드밀보행훈련사이에유의한차이가없었다. 각군간하지의표면근전도측정에서대퇴사두근, 슬괵근, 비복근, 전경골근모두훈련전과비교하여훈련후에유의한차이를보였으며 (p <.05), 두군간비교에서는대퇴사두근, 슬괵근, 전경골근에서유의한차이를보였다 (p <.05). 그러나비복근에서는유의한차이가없었다 < 표 3-2>.
지역사회보행훈련이뇌졸중환자의하지근활성도및동적균형능력, 보행척도에미치는효과 167 < 표 3-2> 지역사회보행훈련과트레드밀보행훈련의표면근전도비교 (N =27) 표면근전도검사 ( μv ) 대퇴사두근 지역사회보행훈련 (n =14) 트레드밀보행훈련 (n =13) t 훈련전 36.07 ± 15.71 a 31.69 ± 10.29.84 훈련후 62.36 ± 21.59 38.92 ± 10.48 3.54 ** t -8.46 ** -4.33 ** 슬괵근훈련전 25.07 ± 9.45 26.31 ± 14.21 -.26 훈련후 46.07 ± 16.39 32.38 ± 13.76 2.33 * t -4.22 ** -7.01 ** 비복근훈련전 25.79 ± 9.17 26.46 ± 9.98 -.18 훈련후 50.29 ± 16.93 40.46 ± 10.89 1.77 t -5.15 ** -4.54 ** 전경골근훈련전 28.57 ± 13.52 29.29 ± 12.77 -.13 a 평균 ± 표준편차, *p <.05, **p <.01 훈련후 53.86 ± 15.31 37.92 ± 11.89 3.00 ** t -9.07 * -3.76 ** 2) 지역사회보행훈련과트레드밀보행훈련의의동적균형능력, 6분걷기검사, 위스콘신보행척도비교각항목별하지의동적균형능력및보행검사는 < 표 3-3> 에제시되었다. 훈련전에평가된동적균형능력, 6분걷기검사, 위스콘신보행척도는실험군과대조군사이유의한차이가없었다. 그러나훈련후에지역사회보행훈련군에서는모든변수에서유의한차이를보였으며 (p <.01), 트레드밀보행훈련군에서는동적균형능력과 6분걷기검사에서유의한차이를보였다 (p <.01). 두군간훈련후의평가에서모든변수가유의한차이를보였다 (p <.05).
168 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 4 호 ) < 표 3-3> 지역사회보행훈련과트레드밀보행훈련의동적균형능력, 6분걷기검사, 위스콘신보행척도비교 (N =27) 지역사회보행훈련 (n =14) 트레드밀보행훈련 (n =13) t 동적균형능력검사 ( 점 ) 훈련전 5.00 ± 1.19 a 4.98 ± 1.42.04 훈련후 2.36 ± 1.03 3.55 ± 1.27-2.67 * t -5.20 ** 3.81 ** 6 분걷기검사 (m) 훈련전 114.14 ± 28.70 119.62 ± 64.27 -.28 훈련후 183.93 ± 60.17 131.46 ± 37.83 2.68 * t -5.07 ** -.83 위스콘신보행척도 ( 점 ) 훈련전 28.00 ± 3.88 29.23.82 ± 4.10 -.80 훈련후 22.50 ± 3.36 26.69 ± 4.07-2.92 ** t 8.42 ** 3.86 ** a 평균 ± 표준편차, *p <.05, **p <.01 Ⅳ. 논의 뇌졸중의주요재활목표는집으로의퇴원후지역사회및실외환경에서의보행이가능하도록하는것으로, 보행가능한뇌졸중환자들에게있어실외활동적응을위한보행훈련은필수적이다. 일반적으로대부분의뇌졸중환자는조절된실내환경에서보행훈련이시행되고평가되었다. 그러나이러한치료적환경에서실시된보행의치료적효과가지역사회와같은실외환경에서도수행능력을증진시킬수있는지에대해서는알수없다 (Lord 와 Rochester, 2005). 본연구에서는실제지역사회환경에서의보행훈련을시행하였으며, 그결과지역사회보행훈련이하지의근활성도및동적균형능력, 보행능력을향상시키는데도움이되는것으로나타났다.
지역사회보행훈련이뇌졸중환자의하지근활성도및동적균형능력, 보행척도에미치는효과 169 성공적인지역사회보행훈련은최소한 150-300m 걸을수있는능력및도로의위험요소들과장애물을통과할수있는능력, 울퉁불퉁한거리를적절한보행속도로성취할수있는능력등이포함되어야한다 (Hill et al., 1997). 또한 Shumway-Cook 등 (2002) 은지역사회에운동성증진을위해지역적특성, 외부적인요인, 집중력요구도, 자세변화, 환경적인상태, 교통량의수준, 시간적인압박, 보행거리와같은 8가지환경적인요소가포함되어야한다고보고하였다. 이에본연구는이러한환경적인요소가포함되도록점진적으로환경적요소를증가시켜설계하였다. 본연구의주된결과는지역사회보행훈련군이트레드밀보행훈련에비해뇌졸중환자의하지근활성도가증가되었다는것이다. 이는뇌졸중환자에게지역사회보행훈련을기초로한가상현실보행훈련을 3주동안적용한후지역사회에서의보행능력이향상되었고, 이는훈련후 1개월동안유지되었다고보고한연구결과와유사하다 (Yang et al., 2008). 또한지역사회보행훈련이실외환경에서하지의근활성도를증가시키고, 보행수행능력증진에대한잠재적인효과를보여주는것으로판단할수있다. 보행시슬관절을신전시키는대퇴사두근은보행주기중입각기의전부분에서활성화되며, 전경골근과비복근은입각기의시작부분인초기입각기 (initial contact) 와입각기의마지막부분인말기입각기 (terminal stance) 에서활성화된다 (Neumann, 2010). 이러한뇌졸중환자의마비측하지근활성도증가가하지의추진력을증가시키고그로인해활보장의증가를가져와일정한거리를걷는데도움을준것으로사료된다. 또한보행시대퇴사두근, 슬괵근, 비복근, 전경골근의활성화는대칭적인기립자세를유지하여보행능력의향상에도움이된다는것을의미한다 (Dunsky et al., 2008). 동적균형능력에대한본연구의결과지역사회보행훈련군이트레드밀보행훈련군보다훈련후균형능력이증가된것으로나타났는데, 이는지역사회보행훈련이뇌졸중환자의균형능력, 보행속도, 보행걸음수를증가시킨다는연구결과와유사한것이다 (Ada et al., 2003). 이러한결과는균형능력을담당하는시각, 전정기관, 체성감각등에영향을주어균형능력을향상시킨것으로보이며, 손상된신경계의재조직화에도움을준것으로사료된다. 지역사회보행훈련군의동적균형능력의향상은낙상의위험이낮아져훈련전보다안정적으로균형을유지할수있음을알수있었다. 이러한결과는지역사회보행훈련이뇌졸중환자의빠른지역사회복귀를위해임상현장에서효과적으로사용되어질수있다는것을의미한다. Salbach 등 (2004) 의연구에의하면지역사회보행훈련이균형능력, 보행속도, 보행거리를향상시켰다고보고하였다. 본연구의결과 6분걷기검사에서보행거리가유의하게증가되었다. 이러한결과는자세조절능력이증가되어오랫동안독립보행을유지하는데도움이된다는것을알수있으며, 걷기나쇼핑, 사회적인일상생활활동에도움을줄
170 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 4 호 ) 수있을것이라사료된다. 이는뇌졸중환자의정상적인근수축타이밍, 근수측능력증가, 대칭적인자세조절과정상적인균형유지시켜지역사회보행에활동에긍정적인도움을줄수있음을알수있다. 또한지역사회보행훈련은뇌졸중환자에게운동재훈련치료프로그램과비슷하게보행능력을증가시키는보행프로그램으로보존적인재활치료와병행되어사용되어질수있다고보고하였다 (Lord et al., 2008). 지역사회보행훈련후위스콘신보행척도에서트레드밀보행훈련군보다보행의질적측면이개선된것으로나타났다. perry 등 (2005) 은정상적인보행을수행하는데있어고유수용성감각, 똑바로체중을지지하고섰을때무릎의운동조절능력, 보행속도, 지면의높낮이변화에적응할수있는능력이중요하다고보고하였으며, 이는지역사회보행훈련이뇌졸중환자의이러한운동조절능력을증가시켜효율적인보행을가능하게한다는것을의미한다. 뇌졸중환자는종종그들의실외운동성과지역사회적응능력이떨어져있고, 지역사회보행에어려움을겪는다 (Ada et al., 2003; Salbach et al., 2004; Shumway-Cook et al., 2002). 뇌졸중환자는보행동안보행속도, 보폭과보행길이가감소되고, 비마비측하지의지지시간이길어지게되어비대칭적보행패턴을가지게된다. 이러한결과는이연구에서지역사회보행훈련이뇌졸중환자의보행과기능장애를향상시킬수있는하나의방법으로제시될수있을것이다. 트레드밀보행훈련에서도하지근활성도와 6분걷기검사, 위스콘신보행척도에서훈련후유의한차이가나타났는데, 이는트레드밀보행훈련이마비측하지근수축패턴의대칭성을이루는데도움이되며뇌졸중환자의보행능력증진뿐아니라상ㆍ하지의협조운동에도움이된다고보고한연구결과와유사하다 (Stephenson 등, 2009). 본연구에서시행된지역사회보행훈련은실외환경에서경험될수있는환경적요소를반영하여실외에서시행되며, 퇴원후지역사회안에서안전적, 지속적으로적용가능하기때문에뇌졸중환자의보행훈련을위한적합한프로그램으로여겨진다. 본연구는연구결과를해석하는데몇가지제한점을가지고있다. 하지의근활성도를측정을위해근전도신호를 RMS를이용하여측정하였는데, 이는뇌졸중환자의측정부위의강직등으로인하여객관화하는데어려움이있다. 다음연구에서는 %RVC 나 %MVIC를이용하여야한다고생각된다. 또한보행훈련이외의시간에환자들이자발적으로보행훈련을하는부분은통제하지못하였다. 향후연구에서는보다더많은뇌졸중환자를대상으로하여훈련후지속효과를알아보고다양한지역사회환경에서연구가시행되어야할것이다.
지역사회보행훈련이뇌졸중환자의하지근활성도및동적균형능력, 보행척도에미치는효과 171 Ⅴ. 결론 최근뇌졸중환자의지역사회보행은일상생활과사회성에관계하여많은연구들이점진적으로이루어지고있다 (Ada et al., 2003; Salbach et al., 2004; Shumway-Cook et al., 2002). 본연구결과뇌졸중환자의지역사회보행훈련은하지근활성도, 동적균형능력, 보행척도를향상시켰다. 이는지역사회보행훈련이뇌졸중환자가실제지역사회환경에서훈련을하는것이보행능력을증진시킬수있는효과적인훈련을고려될수있음을제시한다. 뇌졸중환자들에대한다양한지역사회보행에대한연구와독립적인일상생활동작과질적인측면을평가하는연구가계속되어야할것이다. 참고문헌 강태우, 오덕원 (2011). 급성기뇌졸중환자들에대한상지및하지순환식과제-지향훈련의효과비교. 특수교육재활과학연구, 50(3), 135-151. 차현규, 박지영, 지상구, 김명권, 이동걸 (2012). 시각되먹임훈련을병행한상상연습이편마비환자의균형과보행능력에미치는효과. 특수교육재활과학연구, 51(2), 337-354. Ada, L., Dean, C. M., & Hall, J. M. (2003). A treadmill and overground walking program improves walking in persons residing in the community after stroke: A placebo controlled, randomized trial. Arch Phys Med Rehabil, 84(10), 1486-1491. Dunsky, R., Dickstein, R., Marcovitz, E., & Levy, S. (2008). Home-based motor imagery training for gait rehabilitation of people with chronic post stroke hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil, 89(8), 1580-1588. Hill, K., Ellis, P., & Bernhardt, J. (1997). Balance and mobility outcomes for stroke patients: A comprehensive audit. Aust J Physiother, 43(3), 173-180. Jang, S. H., Kim, Y. H., & Cho, S. H. (2003). Cortical reorganization induced by task-oriented training in chronic hemiplegic stroke patients. Neuroreport, 14(1), 137-141. Kirker, S. G., Jenner, J. R., & Simpson, D. S. (2000). Changing patterns of postural hip muscle activity during recovery from stroke. Clin Rehabil, 14(6), 618-626. Lerner-Frankiel, M. B., Vargas, S., & Brown, M. B. (1986). Functional community ambulation: What are your criteria? Clin Manage. Phys Ther, 6(2), 12-15. Lord, S. E., & Rochester, L. (2005). Measurement of community ambulation after stroke: Current status and future developments. Stroke, 36(7), 1457-1461. Lord, S. E., McPherson, K., & McNaughton, H. K. (2008). How feasible is the attainment of
172 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 4 호 ) community ambulation after stroke? A pilot randomized controlled trial to evaluate community -based physiotherapy in subacute stroke. Cilni Rehabil, 22(3), 215-225. Lord, S. E., & Rochester, L. (2005). Measurement of community ambulation after stroke: Current status and future developments. Stroke, 36(7), 1457-1461. Melvyn, R., Claudine, L., & Gert, K. (2007). Gait coordination after stroke: benefit of acoustically paced treadmil walking. Phys Ther, 87(8), 1009-1022. Moseley, A. (2005). Treadmill training more effective than Bobath training in improving walking following stroke. Aust J Physiother, 51(3), 192. Mossberg, K. A. (2003). Reliability of a timed walk test in persons with acquired brain injury. Am J Phys Med Rehabil, 82(5), 385-390. Neumann, D. A. (2010). Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundation for Rehabilitation, Mosby & Elsevier. Park, H. Y., Oh, D. W., & Kim, S. Y. (2011). Effectiveness of community-based ambulation training for walking function of post-stroke hemiparesis: A randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil, 25(5), 451-459. Patterson, K. K., Parafianowicz, I., & Danells, C. J. (2008). Gait asymmetry in communityambulating stroke survivors. Archives of physical medicine and rehabilitation, 89(2), 304-310. Perry, J., Garrett, M,, & Gronley, J. K. (1995). Classification of walking handicap in the stroke population. stroke, 26(6), 982-989. Robinett, C. S., & Vondran, M. A. (1988). Functional ambulation velocity and distance requirements in rural and urban communities: A clinical report. Phys Ther, 68(9), 1371-1373. Rodriquez, A. A., Black, P. O., & Kile, K. (1996). Gait training efficacy using a home based practice model in chronic hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil, 77(8), 801-805. Roerdink, M., Lamoth, C. J., & Kwakkel, G. (2007). Gait coordination after stroke: Benefits of acoustically paced treadmill walking. Phys Ther, 87(8), 1009-1022. Salbach, N. M., Mayo, N. E., & Wood-Dauphinee, S. (2004). A task orientated intervention enhances walking distance and speed in the first year post stroke: A randomized controlled trial. Clin Rehabil, 18(5), 509-519. Shumway-Cook, A., Patla, A. E., & Stewart, A. (2002). Environmental demands associated with community mobility in older adults with and without mobility disabilities. Phys ther, 82(7), 670-681. Shumway-Cook, A., Brauer, S., & Woollacott, M. (2000). Predicting the probability for falls in community dwelling older adults using the timed up & go test. Phys Ther, 80(9), 896-903. Srivastava, A., Taly, A. B., & Gupta, A. (2009). Post-stroke balance training: Role of force platform with visual feedback technique. J Neurol Sci, 287(1), 89-93.
지역사회보행훈련이뇌졸중환자의하지근활성도및동적균형능력, 보행척도에미치는효과 173 Stephenson, J. L., Lamontagne, A., & De-Serres, S. J. (2009). The coordination of upper limb movements during gait in healthy and stroke individuals. Gait Posture, 29(1), 11-16. Weiss, T., Hansen, E., & Beyer, L. (1994). Activation process during mental practice in stroke patients. International Journal of Psychophysiology, 17(1), 91-100. William, S. P., Henry, L. L., & Ernest, W. J. (2007). Practical Electromyography. Lippincott Williams & Wilkins. Yang, Y. R., Tsai, M. P., & Chuang, T. Y. (2008). Virtual reality-based training improves community ambulation in individuals with stroke: A randomized controlled trial. Gait Posture, 28(2), 201-206. Yang, Y. R., Wang, R. Y., & Lin, K. H. (2006). Task-oriented progressive resistance strength training improved muscle strength and functional performance in individual with stroke. Clin Rehabil, 20(10), 860-870.
174 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 4 호 ) <Abstract> The effects of Community Ambulation Training on Muscle Activity of the Lower Extremities and Dynamic Balance Ability, Gait Scale in Stroke Patients Cha, Hyun Gyu ㆍ Ji, Sang Goo The purpose of this study was to examine the effect of the performance of a certain community ambulation training on Muscle Activity of the Lower Extremities and Dynamic Balance Ability, Gait Scale in Stroke Patients. Twenty-seven chronic stroke patient participated. Participants were randomly divided into either community ambulation training group(n =14) and treadmill gait training group. for the lower limbs muscle activity, RMS of action potential were analyzed and dynamic balance test, 6 minute walk test, wisconsin gait scale. The training process included training 3 times a week for 6 weeks, 30 minutes per session. The data was analyzed using a paired t-test and independent t-test to determine the statistical significance. The statistical analysis showed significant differences for the Quadriceps, Hamstring, Gastrocnemius, Tibia anterior, Dynamic balance test, 6 minute walk test, Wisconsin gate cale for the walking community ambulation training group(p<.05). The treadmill training group showed significant differences for the Quadriceps, Hamstring, Gastrocnemius, Tibia anterior, Dynamic balance test, Wisconsin gate scale (p <.05). The statistical analysis showed significant differences in the change rate for the Quadriceps, Hamstring, Tibia anterior, Dynamic balance test, 6 minute walk test, Wisconsin gate scale for the walking community ambulation training group and treadmill training group(p <.05).
지역사회보행훈련이뇌졸중환자의하지근활성도및동적균형능력, 보행척도에미치는효과 175 These results show that walking community ambulation training and treadmill training have a positive effect on muscle activity of lower extremities and dynamic balance, and walking community ambulation training is more effective than treadmill training. Key Words : Community ambulation training, Muscle activity, Stroke 논문접수 : 2012. 07. 29 / 논문심사일 : 2012. 08. 13 / 게재승인 : 2012. 09. 13