대한내과학회지 : 제 81 권제 2 호 2011 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 암성통증의약물치료 울산대학교의과대학울산대학교병원혈액종양내과 김 혁 Cancer Pain Management Hawk Kim Division of Hematology-Oncology, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea 의료보험심사평가원에서제시한항암제권고안 [1] 및 National Comprehensive Cancer Network 에서제시하는성인암환자의통증에관한권고안 [2] 을중심으로살펴보기로한다. 암성통증조절시유의사항환자, 가족그리고의료진을포함한 team approach 를통해효과적인통증조절을할수있으며담당의는다음과같은사항을유념해야한다 [3]. 1) 마약성진통제를투여하기전또는도중에는설사가있는환자를제외한모든환자에게서변비를예방하는방법을시작해야한다. 2) 환자그리고환자가족과함께통증과통증조절에관해상의해야한다. 3) 환자가치료에적극적으로참여하도록한다. 4) 통증에대해언급하는것을꺼리는환자에게는통증을조절할수있는안전하고효과적인방법이많이있다는것을안심시킨다. 5) 약이나치료기술에대한비용을고려한다. 6) 환자를치료하는다른임상의와통증의평가및조절에관해공유한다. 통증의평가통증평가를적절하게하지못하는것이치료가제대로안되는결정적인요인이다. 평가는치료를시작한후에정기적인간격으로, 통증에대한새로운보고가있을때그리고약물또는비약물적요법후적절한간격 ( 즉, 주사약물투여 15-30분후또는경구약물투여 1시간후 ) 에시행한다. 통증을조절할때통증의원인을파악하는것이매우중요하다. 암환자를치료하는임상의는 bone lesions/metastases, visceral, neuropathies/plexopathies, paraneoplastic syndrome, 방사선치료후, 항암화학요법후, 호르몬치료후, 수술후, bisphosphonates와같은주된암통증원인을파악하여야한다. 초기평가 : 초기평가의목표는통증의병태생리를알고통증의강도를파악하며환자의기능에미치는영향을평가하는것이다. 이를위해병력청취, 신체검사, 심리사회적평가, Correspondence to Hawk Kim, M.D., Ph.D. Division of Hematology-Oncology, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, 877 Bangeojinsunhwando-ro, Dong-gu, Ulsan 682-714, Korea Tel: +82-52-250-8892, Fax: +82-52-250-8235, E-mail: kimhawkmd@gmail.com - 185 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 2, 2011 - 진단적평가를시행한다. 환자의자가보고 : 환자의자가보고는통증평가의근간이된다. 평가도구로는 numeric rating scales, verbal rating scales, visual analog scales, picture scales이사용된다. 임상의는환자가통증 ( 환자가통증의질에관하여표현하는단어를청취한다. 통증발생의시간적인특징과돌발성또는주기성에대해알아본다 ), 위치, 양산의변화, 강도, 유발또는경감요인, 인지장애, 통증조절의목표와같은사항을표현할수있도록도와야한다. 통증조절의결과에대한평가 : 임상의는통증치료후통증강도가감소하는지, 심리사회적기능향상이있었는지살펴봐야한다. 약물복용행태에대해평가하여환자의순응도를알아보고암환자에서는매우드물지만약물중독과관련된결과도주기적으로평가해야한다. 진통제사용원칙 WHO 3단계진통제사다리에따라진통제를선택또는추가하여 1단계로경한통증에는비마약성진통제를우선처방하고, 통증이계속될때는 2단계로약한마약성진통제를추가하고, 심한통증인경우에는 3단계인강한마약성진통제를투여한다. 하지만대부분의암성통증은 2 또는 3단계진통제를필요로하므로 1단계를건너뛰어중등도통증에는처음부터약한마약성진통제를처방하고, 통증이계속될때에는강한마약성진통제를추가하며, 심한통증에는처음부터강한마약성진통제를투여할수있다. 또한통증의종류에따라통증정도와상관없이진통보조제를병용하여진통효과를기대할수있다. Strong opioid로는 Morphine sulfate oral, Morphine parenteral, Oxycodone oral, Methadoen oral, Fentanyl intravenous, Fentanyl transdermal, Buprenorphine oral, Buprenorphine intravenous, Buprenorphine transdermal, Nicomorphine oral, Nicomorphine intravenous 등이있고, Weak opioid로는 Dihydrocodein, Tramadol 등이있다. 진통제투여는 경구로, 시간에맞춰, 순차적으로, 개개인별로 투여하는것이원칙이다. 따라서마약성진통제는경구용마약성진통제등비침습적경로의제형 ( 좌제, 패취제포함 ) 을우선투여한다. 또한, 최초로마약성진통제를사용하는환자에서는지속형미약성진통제만을처음부터사용하는것은바람직하지아니하며, 속효성마약성진통제로단기간용량을적정 ( 滴定, dose titration) 한후에지속형마약성 진통제를투여하여야한다. 진통제를일정한시간간격으로투여하여혈중농도를항상일정하게유지하면암성통증의재발을예방할수있다. 통증이잘조절되던중에급작스럽게발생하는돌발성통증에대비하여속효성진통제를미리처방하여돌발성통증발생시환자가사용할수있도록한다. 투여약제마약성진통제마약성진통제를장기간사용하게되면내성 (tolerance) 과신체적의존성 (physical dependence) 이올수있으나내성이나신체적의존성을마약중독 (addiction) 과혼돈해서는안되며, 통증이있는환자에서마약중독은아주드물다. 마약성진통제는천정효과 (ceiling effect) 가없기때문에통증조절을위해서용량의제한없이증량할수있으며, 용량의증량이마약중독을의미하지는않는다. 작동제를사용하고있는환자는 pentazocine, nalbuphine 같은혼합형작동길항제를같이사용해서는안된다. 왜냐하면혼합형작동길항제가길항제로작용하여금단증상을초래하고통증을악화시키게된다. Meperidine (Demerol ) 은반복적인사용으로대사산물 Figure 1. Algorithm for controlling moderate pain. - 186 -
- Hawk Kim. Cancer pain management - 에의한중추신경계부작용을초래하게되므로암성통증같은만성통증에는사용하지않는다. 투여경로는경구투여가간편하기때문에가장많이사용되며주사제는피하지속주입이많이사용되고, 근육주사는환자에게통증을유발하고흡수가불확실하기때문에사용하지않는것이좋다. 마약성진통제에의한부작용은환자개인간에차이가많기때문에항상자세히관찰하여야하며, 피할수없는부작용에대해서는예방적으로치료하여야한다. Fentanyl 주사를암성통증에사용시엔 PCA를사용하여경막외및정맥내로주입시사용할수있으며투여용량은 진료의사의의학적판단에따른다. Oxycodone 마약성진통제의투여용량은초기 5-30 mg q4-6h 속효성제재또는 10 mg q12h 서방정투여를하며환자상태및진료의사의의학적판단에따라투여용량은증가시킬수있다. Fentanyl patch는주사또는경구용마약성진통제에동등한용량을투여한다. Fentanyl citrate 구강정은 현재지속성통증에대한아편양제제약물치료를받고있는암환자의돌발성통증에연하곤란등으로경구약제를투여할수없는경우 에투여시요양급여가인정된다. Figure 2. Algorithm for controlling severe pain. Table 1. Oral and parenteral opioid equivalences and relative potency of drugs as compared with morphine based on single dose studies Dose equianalgesic to 10 mg IV/SC morphine Half-life (hr) Duration of action(hr) Drug IV/SC:PO ratio Interval (hr) IV/SC PO Morphine 10 30 3:1 2-3.5 3-6 2-3 Codeine - 200-2-3 2-4 4-6 (codeine phosphate) 4-6 (dihydrocodine) Oxycodone - 30-3-4 2-4 2-4 Fentanyl a 0.1 a - - 1-2 1-3 72 (transdermal) Tramadol 100 120 1.2:1 4-6 4-6 a Empirically, transdermal fentanyl 100 mcg/h = 2-4 mg/h intravenous morphine. - 187 -
- 대한내과학회지 : 제 81 권제 2 호통권제 612 호 2011 - 모르핀용량적정예속효성경구모르핀의경우규칙용량 10-20 mg q4h, 돌발성통증 5-10 mg q1h prn으로하며지속형경구모르핀은 30-60 mg hs를투여를시작하여만일 24시간투여총용량이 120 mg인경우에는지속형모르핀 60 mg q12h, 속효성모르핀 20 mg q1h prn ( 돌발성통증시 ) 으로투여한다 (Figs. 1 and 2). 투여방법및제제변경에따른투여량의조절 동등진통용량표 (equianalgesic dose table) 를사용한다 (Tables 1 and 2). 새약제의초회용량은불완전한교차내성 (incomplete crosstolerance) 을고려하여동등진통용량의 50-75% 를투여하고전에사용하던진통제로통증조절이불충분하였던경우에는새약제의초회용량은동등진통용량의 75-100% 를투여한다. 돌발성통증 (breakthrough pain) 에대비하여새로결정 Table 2. Recommended dose conversion from other poioids to transdermal fentanyl IV/SC Morphine Oral Morphine Transdermal Fentanyl 20 mg 60 mg 25 mcg/hr 40 mg 120 mg 50 mcg/hr 60 mg 180 mg 75 mcg/hr 80 mg 240 mg 100 mcg/hr 된약제 1일약제의 10-15% 를필요한경우 (prn) 에복용할수있도록처방한다. 비마약성진통제 NSAID는신장, 위장관또는심장독성의위험이높은환자나, 혈소판감소증이나출혈성경향이있는경우주의한다. 과거에효과적이며순응도가좋았던경우는 ibuprofen을 400 mg qid를사용하고하루최대 3,200 mg까지고려한다. NSAID를사용할때 2개이상의 NSAID에효과가없으면다른진통제를고려하고효과는있으나독성이있는경우에는다른 NSAID를고려한다. 전신적투여가가능하지않을때는국소도포제재를사용할수있다. 이외에 acetaminophen 650 mg 4시간간격또는 1 g qid를사용할수있다. 환자의상태에따라다음표 3과같은약이권장된다. 만약두가지 NSAID를연속적으로시도했는데효과가없으면다른진통방법을사용한다. 진통보조제진통보조제는마약성진통제의효과를증강시키고, 특정한종류의통증에대한진통제로서사용되며, 통증과연관된증상을완화시키고, 마약성진통제의부작용을치료하기위해사용할수있다. WHO 3단계진통제사다리의어느단계 Table 3. Recommended non-opioid drugs according to patient s condition Patient s condition Recommended drugs At high risk for thrombocytopenia or bleeding disorder - Acetaminophen At high risk for GI toxicities: age > 60 y, history of peptic ulcer - Acetaminophen disease or significant alcohol use (3 or more alcoholic beverages/day), - Consider adding proton pump inhibitor, H2 blocker, misoprostrol major organ dysfunction including hepatic dysfunction, high-dose - COX-2 inhibitors NSAIDs given for long periods At high risk of hepatic dysfunction - Consider NSAIDs rather than acetaminophen (long-term use of acetaminophen may cause hepatic dysfunction) At high risk of renal dysfunction: age > 60 y, compromised fluid - Acetaminophen status, multiple myeloma, diabetes, interstitial nephritis, papillary - Sulindac necrosis, and concomitant administration of other nephrotoxic drugs and renally excreted chemotherapy Bronchial asthma Bone metastatic pain, skin metastatic pain, pain accompanying inflammation, arthralgia Diarrhea Headache or suspicious brain metastasis - Consider acetaminophen Aspirin is contraindicated in bronchial asthma - NSAIDs - Acetaminophen has no anti-inflammatory effect - Avoid mefenamic acid - Avoid indomethacin - 188 -
- 김혁. 암성통증의약물치료 - 에서도사용가능하다. 골성통증인경우는비스포스포네이트계 (bisphosphonates) 와 dexamethasone, prednisolone 등의스테로이드 (corticosteroids), 또는칼시토닌 (calcitonin) 을사용할수있다. 신경병증성통증이있는경우에는전격성통증과지속성통증으로나누어적용한다. 전격성신경통증의 1차약으로는 gabapentin (100-1,200 mg tid), diphenylhydantoin ( 초기용량 12-15 mg/kg/day, in 2-3 divided doses; 유지용량 100 mg t.i.d), carbamazepine (100-400 mg bid), pregabalin (100-600 mg/d divided in 2-3 doses) 등의항경련제 (anticonvulsants) 를쓸수있고, 2차약으로 amitriptyline (25-100 mg hs), imipramine (50-150 mg/d), nortriptyline (10-150 mg/d), paroxetine (10-50 mg/d) 등의항우울제 (antidepressants) 를사용할수있다. 지속성신경병증성통증에는항우울제가 1차약, 항경련제가 2차약으로사용될수있다. 그외에 diazepam, lorazepam, midazolam 등의벤조다이아제핀 (benzodiazepines) 이나 chlorpromazine, haloperidol 등의페노사이아진계 (phenothiazines) 도신 경병증성통증의진통보조제로사용될수있다. 중심단어 : 암성통증 ; 약물치료 ; 마약성진통제 REFERENCES 1. Health Insurance Review & Assessment Service. Cancer Medications [Internet]. Seoul (KR): Health Insurance Review & Assessment Service. c2011 [cited 2011 Jun 4]. Available from: http://www. hira.or.kr/cms/rd/rdg_infor/drugs/chemicals/pain/index.htm 2. National Comprehensive Cancer NetworkClinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain. [Internet]. Fort Washington (PA): National Comprehensive Cancer. c2011 [cited 2011 Jun 4]. Available from: http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/pain.pdf. 3. National Cancer Institute at the National Institutes of Health. Pain.Bethesda (MD): National Cancer Institute. c2011 [cited 2011 Jun 4]. Available from: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ supportivecare/pain/healthprofessional. - 189 -