대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 임상강좌 위식도역류질환 가톨릭대학교내과학교실 김진일 역류성식도질환의정의역류성식도염 (Gastroesophageal reflux disease, GERD) 은위전정부에서분비되는위산이나위의내용물이식도내로유입되어하부식도에염증을유발하여속쓰림과상복부통증등다양한임상증상과식도점막의변화를가져오는질환이다. 이중내시경검사에서식도에궤양이나미란이관찰되는경우를미란성식도염 (erosive esophagitis, EE) 이라하고, 임상증상은있으나내시경검사에서점막에변화가없을때를 non-erosive reflux disease (NERD) 라고한다. 그러므로역류성식도염은내시경검사의소견과관계없이역류증상이있으면진단할수있다. GERD 의임상증상에는전형적증상과비전형적증상이있다. 전형적증상은대개 erosive esophagitis 때나타나는증상으로흉부작열감 (heartburn) 과역류이다. 이와같은증상은식후에악화되며물이나제산제를먹으면경감된다. 비전형적증상은 NERD 때주로나타나며흉통, 연하곤란, 연하통등의증상을일으키며, 만성적인후두증상, 인후이물감, 만성기침, 쉰목소리등식도이외의증상을호소하기도한다. 과거에는 NERD가진행하면 erosive esophagitis로진행하고, esosive esophagitis가진행하면식도암이생기는 spectrum 질환으로이해되었으나, 최근에는 NERD는비전형적인식도염으로, erosive esophagitis는궤양성식도염이나식도협착으로, 바렛식도가식도암으로진행하는것으로이해하는경향이있다. 역류성식도질환의빈도미국에서는성인의약 10% 에서매일, 40% 이상에서가끔씩흉부작열감을호소할정도로매우흔한질환이며, 최근국내에서도그빈도가증가하고있다 1, 2). 국내 에서의빈도는정확히보고되지는않았으나, 본원의경우내시경검사를시행한환자의 10% 에서역류성식도염이있으며, 역류성식도염의약 10% 에서바렛식도염 (Barrett's esophagus) 이관찰된다. 우리나라등동양인은서양인에비해미란성식도염의정도가덜하고발생빈도도낮으며 GERD 의합병증인바렛식도, 식도선암, 식도협착도매우드물다 3). GERD 의증상빈도도동양인은매주전형적인역류증상을느끼는경우가매우드물며 4), 또한서구에비해비미란성위식도역류가차지하는비율이높다 5). 역류성식도염의분류역류성식도염에대한분류는 1984년제정된 Savary- Miller 분류가 1989년 modified Savary-Miller 분류로수정되어널리사용되었으나, 좀더간편하고에매모호함을개선하기위하여 1994년 Los Angeles 분류가개발되었다. LA 분류에서는미란과궤양의차이가임상적의의가없음이강조되어 mucosal break 여부로등급 A, B, C, D로분류하였다. 그후 LA 분류가널리통용되었으나 LA 분류의문제점은붉은색의재생상피를 mucosal break로인정하여야할지?, 5 mm를기준으로구분한등급 A와 B가타당한지?, 길이가짧은깊은궤양은 A등급이고얇고광범위한전주성미란은 D등급으로분류되는것이타당한지? 무엇보다도우리나라의경우 A등급이 95% 이상, B등급이 5%, C등급과 D등급이 1% 이하인분류가의미가있는지에대한논란이있어왔다. 그러다가 2000년일본 Hoshihara 교수에의해 minimal change 의개념이도입된 modified LA 분류가사용되기시작하였다. minimal change 는 erythema, blurring, friability, increased vascularity, mucosal edema, gastric mucosal islet, discoloration, mucosal coarseness 가있는경우로 modifed LA-M등급으로표 - S 675 -
- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 - Table 1. Rating of levels of evidence used for this guideline A B C D ( 무작위대조군논문및그에대한 review 가있어 ) 강력한증거가있음. ( 무작위대조군논문이있어 ) 증거가있음 ( 무작위, cohort, 대조군연구는아니나출판된논문이있어 ) 가능성이있음 ( 논문은없으나임상경험및합의도출로 ) 미약한가능성이있음 기하게되었으나, 내시경관찰자의주관에따라차이가맣다는이유로역류성식도염이심한서구에서는널리사용되지않는다. 바렛식도염바렛식도는식도하부의편평상피가특수화된원주상피로대치된것으로배상세포 (gablet cell) 의존재가중요한조직학적특징이며식도선암의발생에중요한인자이다. 과거에는원주상피가 3 cm 이상되는경우만을바렛식도로하였으나 3 cm 이하의경우에도특수화된원주상피가보고되, 현재는 3 cm를기준으로단분절바렛식도와장분절바렛식도로구분하고있다. 국내에서김등 6) 의연구에의하면대학병원에서시행한내시경소견의 10.3% 에서단분절바렛식도가있고 0.3% 에서장분절바렛식도가있으나, 그환자들에서조직검사를하면 3.5% 와 0.1% 로내시경소견과는차이가있다고보고하였다. 그러므로바렛식도의진단을위하여서는 H&E 염색법보다는 arcian blue 염색이나 cytokeratin 7/20 등의면역염색이유용하다. 바렛식도에서고도의이형성이나표재성암이발견된경우에는식도절제술이표준치료법이나내시경적절제술이나광역동치료와같은내시경치료가점차확산되는추세이다. 위식도역류질환의진단지침 GERD 에대한여러가지진단과치료지침이소개되고있다. 그중널리알려진것은 1998년 Genval Workshop 보고와 7), 2004년 American College of Gastroenterlogy (ACG) 에서 GERD의진단과치료에대한 Updated Guidelines을발표하였다 8). 본고에서는이진료지침을중심으로 GERD 의진단과치료에대해살펴보고자한다. 그러나우리나라 GERD 환자들의임상양상이서양과는다르므로이진료지침을그대로적용하는데는문제가있다. ACG의 Practice Parameter Committee 에서는이번진료지침에서참고한증거의레 벨을다음의네단계로나누었다 ( 표 1). 1. 경험적치료 (Empirical Therapy) 환자가합병증이없는 GERD의전형적인증상을가지고있다면, 초기치료로서생활습관조절을포함한경험적치료를하는것이적절하다. 처음부터내시경을하는것은합병증이있는 GERD가의심되는증상을가지고있는환자, 바렛식도의위험성이있는환자, 또는환자와의사가조기에내시경을하는것이좋다고생각할때에만국한해서해야한다. * 우리나라의경우우리나라는위암의발생빈도가높고내시경의수가가낮으므로처음부터내시경을시행하여다른기질적질환을감별하는것이좋을것으로생각한다. 또한프로톤펌프억제제등을사용하는경우내시경을시행하여야만보험적용을받을수있으므로대부분의경우약제투여에앞서내시경검사를먼저하게된다. 따라서이지침을그대로적용하는것은어려운실정이다. 2. GERD 에서의내시경검사 (Use of Endoscopy in GERD) 내시경은바렛식도의진단과 GERD 의합병증을진단하는데가장좋은검사방법이다. 바렛상피가있는지확인하고식도의형성이상 (dysplasia) 을평가하기위해반드시조직검사를하여야한다. 3. 보행성식도산도검사 (Ambulatory Reflux Monitoring) 보행성식도산도검사는전형적인증상이든비전형적인증상이든점막손상소견이없이증상이지속되는환자에서, 특히위산분비억제치료가실패한환자에서 - S 676 -
- 김진일 : 위식도역류질환 - 위식도역류를확진하는데유용하다. 또한치료를받는데도증상이지속되는환자에서위산역류가조절되고있는지모니터하는데사용할수있다. 크지않지만, GERD 가만성질환이라는관점에서볼때이것이환자의삶의질이나일상생활혹은즐거움을방해하지않는범위내에서치료시작시점부터권장하는것이필요하다고할수있다. 4. 식도내압검사 (Esophageal Manometry) 식도내압검사는식도산도검사전극을정확한부위에위치시키는데이용할수있고수술적치료를하기전에식도기능평가에도움을줄수있다. 위식도역류질환의치료지침위식도역류증상만있고, 식도염을동반하지않은경우치료목표는산의역류로인한증상을치료하는것이다. 그러나식도염환자는치료목표가역류로인한증상뿐아니라식도염의치료와식도염의재발을방지하여궁극적으로는식도염으로인한합병증을예방하는것이다. 이러한목표는역류물질의양과산도를줄이고, 역류물질이식도점막에접촉하는시간을최소화함으로써달성할수있다. 위식도역류가복합적인원인으로발생되며, 만성적인질환이고, 약물치료를중단하면쉽게재발되기때문에대부분의치료는여러가지단계로나뉘어있다. 다음의내용은 ACG의 Updated guideline 이다. 1. 생활습관의조절 (Lifestyle Modification) 대부분의환자에서생활습관의변화만으로는증상을조절할수없지만, 많은 GERD 환자에게이익이될수있다. 전통적으로위식도역류질환의심한정도에관계없이, 일차적으로다음과같은생활습관의변화를권장하여왔다. 첫째, 침상머리를올리고, 지방섭취를줄이며, 금연하고, 식후 3시간동안눕지않는다. 둘째, 알코올, 초코렛, 커피, 페퍼민트등지방이포함된음식을피한다. 셋째, 체중을줄인다. 하지만이것을뒷받침해줄만한체계적인연구결과가부족하고, 실제보다지나치게과대평가된면이있다. 비록생활습관의변화가 GERD 의치료에그효과가 2. 환자중심의치료 (Patient Directed Therapy) 제산제와 over-the-counter (OTC) 산분비억제제는흉부작열감과역류에대한환자중심치료의한옵션이될수있다. 증상이지속되면지속적인치료가필요하고경고증상이나타나면반드시추가적인검사와치료를하여야한다. * 우리나라의경우 H2-수용체차단제 (H 2-receptor antagonist, H 2RA) 나프로톤펌프억제제 (proton pump inhibitor, PPI) 는의사의처방이반드시필요한약들이므로우리나라실정에는맞지않는다. 또한위암의빈도가높아내시경검사없이이들약제를투여하는것은위암진단을지연시킬수있으므로내시경검사를먼저하고약물을투여하는것이타당할것으로생각한다. 3. 위산억제 (Acid Suppression) 위산억제는가장중요한 GERD 치료이다. PPI는가장빠르게증상을경감시키며가장많은퍼센트의환자에서식도염을치유한다. PPI 보다는덜효과적이지만비교적심하지않은 GERD 환자에서 H 2RA를투여하는것이효과적일수있다. Level of Evidence : A PPI는다른약제에비해보다많은빈도에서또한보다빠르게증상을호전시키고식도염을치료한다. H 2RA 를더높은용량으로더자주투여하면향상된치료효과를보이지만그래도 PPI 보다는효과가덜하다 9). 또한 PPI는 GERD 에의해손상된삶의질도정상화시킨다. 10 현재 5종류의 PPI (omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole) 가사용되고있다. PPI는반드시식전에투여하여야하며하루에한번약을먹는환자들은대부분아침식사전에약을복용한다. 비심인성흉통, 식도상위 (supraesophageal) 증상, 표 - S 677 -
- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 - 준용량치료에잘반응하지않는경우, breakthrough 증상이있는경우, 심한식도운동이상을동반한 GERD, 바렛식도환자에서는고용량의 PPI를하루 2회로나누어서투여하는경우가있는데이때두번째투여는저녁식사전에하여야한다. PPI 치료가증상소실과식도염치유에가장좋은방법이라는것은분명하지만, 일부환자에서는 H 2RA 치료같이덜효과적인치료로도잘지낼수있다는것도분명하다. 효과와안전에관한데이터들에의하면지속적인 PPI 치료가가장효과적인치료방법이다. 덜효과적인치료의유일한이점은경제적이라는것이다. 간헐적으로필요시복용하는방법 (on-demand therapy) 은연구가잘되어있지않으나, 경도또는중등도의증상을가진환자들이스스로사용하는경향이있다. 만일덜효과적인치료로실패를하였다면, 장기적인 PPI 치료를다시시작하여야한다. 4. 위장관운동촉진제 (Promotility Therapy) 위장관운동촉진제는일부선택된환자들에서, 특히위산억제치료의보조치료로서이용될수있다. 현재사용되고있는위장관운동촉진제는대부분의 GERD 환자에서단독치료로적절치않다. Level of Evidence : B 5. 유지요법 (Maintenance Therapy) GERD 는만성질환이므로증상을조절하고합병증을예방하기위해지속적인치료를하는것이적절하다. Level of Evidence : A PPI 치료로호전된 GERD 증상은약을끊으면보통빠르게증상이다시나타나며 11), 많은환자에서장기간의치료가필요하다. 효과적인유치요법은환자의증상을소실시키고합병증의발생을예방하는것이다. 충분한용량의 H 2RA를하루한번투여하는것은적절치않다. 이틀에한번치료또는주말치료처럼 PPI의용량을줄이는것은 GERD 장기치료로효과적이아니다. 6. 수술 (Surgery) 경험이풍부한외과의가시술하는항역류수술 (antireflux surgery) 은 well-documented GERD 환자에대한유지옵션이다. Level of Evidence : B 7. GERD 에대한내시경치료 (Endoscopic Therapy for GERD) 내시경치료는선택된 well-documented GERD 환자에서증상을조절한다. 8. 치료에반응하지않는 GERD (Refractory GERD) 내과적치료에반응하지않는 GERD 는드물다. 항역류수술을하기전에보행성식도산도검사등으로주의깊게진단을확인하여야한다. 우리나라의사협회소화기관용약제사용권장치침의사협회소화기관용약제사용권장치침은의협에서몇가지유형의소화기질환치료제의사용에대한적절한치침을마련하고또한건강보험인정기준이교과서적인내용과는너무나동떨어져있어이를시정하기위한건의측면에서만들어진것이다. 이중하나가 GERD 치료약제사용에대한지침인데내용은 Genval Workshop 보고서와유사하다. 1. 초기치료식도염이경한경우 (LA 분류 A, B) 에는 1개월투여하고증상지속시 1개월추가한다. 중등도이상의경우 (LA 분류 C, D) 에는 2개월투여, 증상지속또는재발의경우증상을기록한후 2개월간용량을추가투여한다. 2. 유지요법식도염이경한경우 (LA 분류 A, B) 에는표준용량의절반을하루 1회투여하는유지요법또는증상재발시마다간헐적으로 1-2주일씩표준용량을투여하는요구요법 (On-demand therapy) 이사용될수있다. 상기요법으로도증상이자주재발시표준용량을하루 1회투여하 - S 678 -
- 김진일 : 위식도역류질환 - Table 2. 대표적인 PPI 약제의적응증 상품명 Nexium Tab. Losec Cap. Lanston Cap. Pantoroc Tab. 성분명 Esomeprazole Omeprazole Lansoprazole Pantoprazole 미란성역류성식도염의미란성식도염의중등도-중증의역류성식도염치료단기치료역류성식도염 식도염재발방지를위한장기간유지요법식도염이없는위식도역류질환의증상치료요법 H. pylory 제균을위한항생제병용요법 NSAID투여와관련된적응증상부위장관증상치료의단기요법 NSAID 투여와관련된소화성궤양의치료 NSAID 투여와관련된소화성궤양의예방 심한역류성식도염과미란성식도염의치료후소화성궤양의유지요법유지요법위식도역류질환증상의단기치료 H. pylory 제균을위한 H. pylory 제균을위한항생제병용요법항생제병용요법활동성십이지장궤양, 위궤양, 활동성위궤양의십이지장궤양단기치료졸링거앨리슨증후군을졸링거앨리슨증후군포함한병리학적과분비상태 NSAID 투여로인한 NSAID 유발성위궤양의위. 십이지장궤양치료 NSAID 유발성궤양의 NSAID 유발성위궤양의예방및유지요법위험감소 H. pylory 제균을위한항생제병용요법위궤양, 십이지장궤양 는유지요법을시행한다. 단, 3개월마다임상소견의호전여부를의무기록지에기록하여야한다. 중등도이상의경우 (LA 분류 C, D) 에는첫 2개월간의초기치료로증상이호전된경우표준용량을하루 1 회투여하며, 초기치료로증상의호전이없어추가로 2 개월을치료한경우에는용량을 2배로증량하여하루 1 회투여하는유지요법이권장된다. 유지요법을시행하는경우 3개월마다임상소견의호전여부를의무기록지에기록하여야한다. 3. 기타 1년이내에위식도역류질환증상이재발할경우에는내시경검사에의한재확인이없더라도초치료에준하여치료할수있다. 비미란성역류질환의경우는경도의식도염에준하여치료한다. 전형적인위식도역류질환의증상이있으나내시경검사금기증또는환자의거부등의사유로내시경검사로질환을확인할수없는환자에서프로톤펌프억제제를표준투여량의 2배용량으로 2 주간투여하는시험적치료 ( 프로톤펌프검사 ) 로진단되는경우는경도의식도염에준하여치료한다. 우리나라보험인정기준의변화최근까지우리나라보험인정기준은다음과같았다. 내시경검사등으로역류성식도염이확인된경우 4주이내투여를원칙으로한다. 다만치료가되지않는경우에는총 8주까지투여를인정하되, 추가투여가필요한경우객관적자료를참조하여야연장투여가인정된다. 식약청의허가사항범위이내이지만이기준외에투여시에는약값의 100분의 100을본인이부담한다. 이러한인정기준은위식도역류질환에대한유지요법및 NERD 에대한투약시, 급여비용을삭감하거나급여대상에서사실상제외하는문제가있다. 보건복지부고시에따라 2005년 7월 1일부터 PPI에대한보험인정기준이변화되었다. 즉이전에는식약청의허가사항범위이내라도보험급여인정기준외에투여시에는약값의 100분의 100을본인이부담하도록했지 - S 679 -
- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 - 만이제는식약청의허가사항범위이내라면보험급여를받을수있도록한다는것이다. 매우환영할만한일이고환자치료에있어서도이익이있지만문제점은모든 PPI에대해동일한지침을적용하는것이아니고각약제에대한식약청허가사항에준하여보험급여를한다는것이다. 이허가사항은약제에따라차이가있다. 예를들어 Esomeprazole의경우 GERD와 H. pylori 치료에는허가를받았지만소화성궤양에대해서는허가를받지않아소화성궤양에처방하는경우삭감을피할수없다. 따라서처방하는 PPI의식약청허가사항을숙지하고적절한처방을하여야한다. 참고로몇가지대표적인 PPI 약제의적응증을표로정리하였다 ( 표 2). REFERENCES 1) 최명규. 우리나라에서위식도역류질환의유병률. 대한내과학회지 58:126-128, 2000 2) 정성애, 정훈용, 김기락, 민영일. 1990 년대한국성인에서역류성식도염의유병률변화. 대한소화관운동학회지 7:161-167, 2001 3) Goh KL, Chang CS, Fock KM, et al. Gastroesophageal reflux disease in Asia. J Gastroenterol Hepatol 15:230-238, 2000 4) Wong WM, Lai CK, Lam KF, et al. Prevalence, clinical spectrum, and health care utilization of gastroesophageal reflux disease in Chinese population: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 18:595-604, 2003 5) Wong WM, Lam SK, Hui WM, et al. Long-term prospective follow-up of endoscopic esophagitis in southern Chinese-prevalence and spectrum of disease. Aliment Pharmacol Ther 16:2037-2042, 2002 6) 김영선, 이상우, 김진용등. Cytokeratin 면역반응을이용한바렛식도진단의유용성. Korean J Gastroenterol 40:294-300, 2002 7) Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, Lauritsen K, Reynolds JC, Shaw M, Talley NJ. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut 44(Suppl 2):S1-S16, 1998 8) DeVault KR, Castell DO. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 100:190-200, 2005 9) Euler AR, Murdock RH, Wilson TH et al. Ranitidine is effective therapy for erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 88:520-524, 1993 10) Havelund T, Lind T, Biklund I, et al. Quality of life in patients with heartburn but without effectiveness of treatment with omerprazole. Am J Gastroenterol 94:1782-1799, 1999 11) Sandmark S, Carlsson R, Fausa O, et al. Omeprazole and ranitidine in the short-term treatment of ulcerative reflux oesophagitis Scand J Gastroenterol 23:625-632, 1988 - S 680 -