대흉외지 2009;42:41-45 임상연구 동반정맥을정맥유출로이용한인조혈관동정맥루조성술 이건 * ㆍ임창영 * ㆍ이헌재 * Arteriovenous Fistula Formation with Prosthetic Graft Using the Vena Comitantes as a Venous Outflow Gun Lee, M.D.*, Chang-Young Lim, M.D.*, Hyeon-Jae Lee, M.D.* Background: Arteriovenous fistula formation is not always easy to perform in hemodialysis patients because of poor preservation of veins due to repeated venipuncture and cannulation. We analyzed the patency rate and complications of prosthetic arteriovenous fistulas using the vena comitantes as a venous outflow in the antecubital fossa, which are protected from venipuncture. Material and Method: Between January 2006 and June 2008, 12 patients underwent prosthetic arteriovenous fistula formation using the vena comitantes as a venous outflow. Arterial inflow was via the brachial artery and the graft was placed in a loop fashion. The male-to-female ratio was 7:5 and the mean age was 59±14 years. Six patients had diabetes mellitus and 10 patients had hypertension. Result: There were no complications, such as a graft infection or bleeding. Five patients showed postoperative stenosis at an average of 3 months. The primary patency rate was 75.0, 65.6, and 52.2% at 3, 6, and 12 months, respectively. All the patients with stenosis were able to continue hemodialysis after intervention therapy. The secondary patency rate was 100% at 12 months. Conclusion: Creation of a prosthetic arteriovenous fistula using uninjured vena comitantes resulted in a good patency rate and this vein may become a substitute for inappropriate superficial veins. Key words: 1. Shunts 2. Arteriovenous fistula 3. Hemodialysis (Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2009;42:41-45) 서론만성신부전증환자에서동정맥루조성술의성공여부는혈액투석을위해가장중요한요소이다. 동정맥루조성술은손목부위에자가혈관을이용한요골동맥과두부정맥의단측문합이가장기본적이고이상적인술식으로알려져있는데이는일단성공하여정맥이성숙되면장기개존율이높고혈액투석을위한혈류가충분하며합병증의발병율이낮기때문이다 [1]. 이수술에실패하였거나정맥의보존상태가불량하여수술이불가능한경우에는대체수술로여러가지방법이있지만가장흔히시행하는 수술로전박부에인조혈관을이용한루프형태의동정맥루조성술을고려하게된다 [2]. 그러나만성신부전증환자는혈액샘플등을위한반복적인혈관천자로인해전주주름부위의표재정맥인척측피정맥 (basilica vein), 주전정맥 (antecubital vein), 두부정맥 (cephalic vein) 이비후되거나좁아진경우가많다. 그러나상완동맥 (brachial artery) 과나란히주행하는동반정맥 (vena comitantes) 은심부정맥이므로외부로부터의천자가불가능하여잘보존되어있다. 본원에서는인조혈관을이용한동정맥루조성술시표재정맥의보존상태가좋지않은 12명의환자에서동반정맥을정맥유출로로이용하여수술하였고이를분석하여유 * 포천중문의과대학교분당차병원흉부외과학교실 Department of Thracic and Cardiovascular Surgery, Bundang CHA General Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University 논문접수일 :2008 년 8 월 19 일, 심사통과일 :2008 년 9 월 16 일책임저자 : 이건 (443-712) 경기도성남시분당구야탑동 351, 포천중문의과대학교분당차병원흉부외과 (Tel) 031-780-5880, (Fax) 031-780-5857, E-mail: gunlee@cvnet.co.kr 본논문의저작권및전자매체의지적소유권은대한흉부외과학회에있다. 41
대흉외지 2009;42:41-45 Table 1. Clinical characteristics of the study patients Variables Patients n % Age (mean±sd) 59±15 (34 80) Gender, M/F 7/5 DM 6 50 Hypertension 10 83 DM+Hypertension 2 16 Preop. hemodialysis 6 50 Previous AVF 8 67 DM=Diabetes mellitus; AVF=Arteriovenous fistula. 용성을알아보고자하였다. Fig. 1. Kaplan-Meier analysis of primary patency rate of the graft. 대상및방법 2006년 1월부터 2008년 6월까지만성신부전증으로혈액투석을위한인조혈관동정맥루조성술을시행한환자중동반정맥을정맥유출로로이용한 12예를대상으로조사하였다. 그중 10예는본원에서나머지 2예는타병원에서혈액투석을시행하고있다. 본원에서투석치료중인환자는의무기록을분석하였고타병원투석환자는해당병원투석실에전화설문조사를실시하여자료를수집하였다. 환자의평균나이는 59±15세 (37 80세) 였으며남녀비는 7:5였으며당뇨를동반한경우가 6예 (50%), 고혈압을동반한경우가 10예 (83%) 였으며당뇨와고혈압을동시에동반한경우가 2예 (16%) 였다. 수술당시혈액투석중이었던경우는 6예였고과거에 1회이상동정맥루조성술을시행했던경우가 8예였으며나머지 4예는자가혈관의보존상태가매우불량하여첫수술로인조혈관을사용하였다 (Table 1). 이들인자에따른동정맥루개존율의차이는 Pearson Chi-Square test를이용하여비교분석하였고 p값이 0.05 이하일때통계적으로유의한것으로판정하였다. 그리고인조혈관의개존율은 Kaplan-Meier Method를이용하여구하였고. 통계프로그램은 SAS Enterprise Guide 4.1을이용하였다. 수술은전례에서전주주름의하방 2 cm를횡절개하여상완동맥과동반정맥을분리하여박리한다음직경 6 mm 의 Gore-tex R Stretch Vascular Graft (W.L. Gore & Associates, Inc, Flagstaff, AZ) 를전박부의피하에루프형태로이식하였다. 헤파린을 1 mg/kg 정맥주사한후 vessel-loop를이용하여혈관을차단하고동반정맥에먼저 7 0 Prolene을 이용하여인조혈관과단측문합하였으며 vessel-loop를풀어인조혈관내에혈액을서서히채워공기를빼낸다음상완동맥과단측문합하였다. 겸자를모두제거한뒤인조혈관이나문합된동반정맥을촉지하여진동이느껴지면수술을완료하였다. 일차개존율 (primary patency rate) 은전체환자중일정기간까지충분한혈류가유지되어중재적시술이필요치않았던환자의비율로정의하였고, 이차개존율 (secondary patency rate) 은전체환자중협착이나혈전등으로완전폐쇄되어더이상사용이불가능한환자의비율로정의하였다 [3]. 결과수술후평균추적기간은 13.5±9.5개월 (2 32개월) 이었으며사망혹은신장이식등으로투석을종료한환자는없었다. 전례에서출혈이나감염, 부종등의합병증은없었고술후혈전방지를위하여 Astrix 100 mg을경구투여하였다. 12예중 5예에서협착으로인해한번이상방사선중재시술을시행받았고 3개월, 6개월, 12개월의일차개존율은각각 75.0%, 65.6%, 52.5% 였다 (Fig. 1). 중재시술을시행한시점은수술일로부터평균 3개월 (1 7개월) 이었으며그중 1예는술후 7개월부터문합부위의협착과근위부의유출정맥의협착, 그리고원위부정맥의협착으로 4회에걸쳐중재시술을받았고, 1예는술후 1개월에문합부위협착으로, 2예는술후 2개월과 3개월에근위부의유출정맥협착으로, 나머지 1예는술후 1개월에혈액투석을위해삽입하였던카테터에의한쇄골하정맥의 42
이건외동반정맥동정맥루 협착으로중재시술을각각시행받았다. 중재시술을받은 5예모두시술후충분한혈류가회복되어현재까지별문제없이투석중이며 12개월의이차개존율은 100% 였다. 개존율은당뇨 (p=1.00), 고혈압 (p=1.00) 의유무와관련이없었고수술전혈액투석 (p=0.42), 과거동정맥루조성술의실패 (p=0.59) 와도관련이없었다. 인조혈관에천자하여혈액투석을시작한최초사용일은수술일로부터평균 5주 (3 10주) 이다. 고 찰 대한정맥학회가발표한 2005년우리나라신대체요법의현황에의하면대상환자 44,333명중혈액투석이 27,246명으로전체의 61.5% 에해당한다. 또한최근만성신부전증의발병율이증가되고있으며투석을시작하는연령도평균 55.5세로점차젊어지고있고 5년이상의장기투석환자의비율도전체투석환자의 40% 를차지한다 [4]. 혈액투석은신장기능이상실된만성신부전증환자에서신기능을대치하여생명을유지하는중요한치료방법으로최근투석연령이낮아지고장기투석환자가많아지고있으므로안정적인동정맥루의확보가매우중요하다. 1960년 Quinton 등 [5] 에의해외부동정맥루조성술이개발되었으나감염이나혈전증등의합병증문제가제기되어 1966년 Brescia와 Cimino 등 [6] 이내동정맥루조성술을시행한이후지금까지손목근처의자가혈관을이용한동정맥루조성술이투석을위한가장좋은혈관접근법으로알려져있다. 그러나혈액투석을요하는만성신부전환자들은대부분수술전이미혈액검사등을위한반복된정맥천자로정맥이손상되어혈관을사용할수없거나수술후개존율이좋지않은경우가많다. 이경우대체수술로는전주주름부위에상완동맥과두부정맥, 측척피정맥, 주전정맥등의표재정맥을직접단측문합하거나인조혈관을이용한루프형태의동정맥루조성술을시행하게된다. 그러나상완동맥과의직접자가혈관문합술은상박부의혈관이성숙되기때문에혈액투석을하기가불편한데다혈류의조절이힘들어과혈류로인한심부전이나동맥류등의문제가있다 [3]. 이에저자들은손목근처의두부정맥이손상되어수술이불가능하거나수술후충분한시간이지났는데도성숙이되지않아혈액투석이불가능한경우에대체수술로전주주름근처의정맥을이용한루프형태의인조혈관동정맥루조성술을시행하였다. 그러나전주주름부위의표재정맥또한잘보존되어있지않거나수 Fig. 2. Venography shows a pair of vena comitantes (arrows) in the antecubital fossa. 술당시정맥을절개하여생리식염수를주입하였을때저항이있는경우에는표재정맥대신에한쌍으로이루어진심부정맥중직경이더큰정맥에정맥측문합을하였다. 이때적절한정맥을찾아상박부의액와정맥등에문합할수도있으나관절을건너뛰는형태가되므로피하였다. 팔의심부정맥은손목부위에서는요골동맥및척골동맥과근접하여주행하다가두동맥이합쳐지는상완동맥에서는두개의정맥이동맥의좌우에붙어서주행한다. 이를동반정맥 (vena comitantes 혹은 accompanying vein) 이라하고이들은상박부에서하나로합쳐져서쇄골하정맥으로주행한다 (Fig. 2). 동반정맥을정맥유출로로이용할때의장점은본연구의대상환자들처럼표재정맥의혈류에장애가있는경우에는동반정맥이더크고혈류가풍부해수술후혈류유지에더욱유리하다. 그리고외부에서는보이거나만져지지않아혈관천자를할수없어잘보존되어있고표재정맥에비해부행혈관이발달되어있다 [7]. 그리고혈관의두께가얇기때문에수술후정맥이신속히확장되어충분한혈류가보장되고협착이있을때도풍선확장술등으로쉽게확장된다 [8]. 그러나단점은혈관의두께가표재정맥에비해매우얇고직경이가늘어수술시혈관을다루기가매우어려울뿐아니라문합부혹은두개의혈관으로나뉘어서주행하는정맥유출로에서협착이흔한편이다. 협착을의심하는소견은청진상잡음이감소하거나인조혈관에직접천자하여혈액투석을시도할때혈류량이 200 cc/min 이하이거나정맥측의 43
대흉외지 2009;42:41-45 압력이 140 mmhg 이상일경우로이때는정맥조영술을시행하여협착의위치와정도를확인하여야한다. 본연구에서도 4예에서수술후문합부혹은정맥유출로에협착이있었는데이부위는동반정맥이두개로나뉘어져주행하는구간으로서로간의연결혈관이존재하고혈관의두께가얇아풍선확장술등의시술로협착이해소되어혈액투석을하는데문제가없었다. 심부정맥인동반정맥을인조혈관동정맥루조성술의정맥유출로로이용한방법은 1996년 Benedetti 등 [9] 이처음소개하였는데그이후소수의문헌에서개통율과합병증등을분석하여보고하였다 [7,8]. 원태희등 [7] 에의하면심부정맥을정맥유출로로이용한경우 3개월과 12개월, 36개월의개존율을각각 93%, 80%, 61% 로보고하였다. 이는 2002년 Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS) 에의해보고된인조혈관동정맥루수술의 1년의일차개존율인 49% 나 [10] 국내에서보고된문헌의인조혈관동정맥루수술의 1, 2, 3년일차개존율인 62%, 41%, 22% 보다 [11] 우수하다. 이는표재정맥에비해심부정맥의혈류가풍부하고연결혈관이존재하는두개의혈관이나란히있기때문에혈류가확보될수있으며혈관벽이표재혈관에비해얇기때문에수술후혈관이쉽게확장되기때문으로생각된다. 또한표재정맥의혈류가좋지않은환자에서심부정맥을동정맥루수술로이용하는경우팔의부종등의합병증을우려할수도있으나본연구에서는이와같은합병증을관찰할수없었고과혈류로인한 steal phenomenon이나울혈성심부전등의문제도없었다. 또한과거에시행했던인조혈관동정맥루조성술이심한정맥유출로의협착으로더이상중재시술나재건수술이불가능할때에도정맥문합부근처의인조혈관을분리한다음짧은인조혈관을사용하여동반정맥에다시문합하면구제가가능하여계속사용할수있다 [9]. 결론상완동맥과동반정맥간에인조혈관을이용한루프형태의동정맥루조성술은기존의표재정맥을이용한수술에비해개존율이우수하고합병증이적으며팔의전박부에인조혈관을이식하므로혈액투석시불편하지않고관절을건너지않아관리가편하다. 그리고정맥유출로의협착이있더라도중재시술등으로쉽게혈류가회복되어장 기적이고안정적인혈액투석이가능하다. 따라서동반정맥을정맥유출로로사용한인조혈관동정맥루수술은자가혈관동정맥루수술이실패하였거나표재정맥의보존상태가불량하여정맥유출로로사용할수없는경우에좋은대체수술이될수있을것이다. 참고문헌 1. Vascular Access 2006 Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppl 1): S176-247. 2. The Vascular Access Work Group. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. National kidney foundation- dialysis outcomes quality initiative. Am J Kidney Dis 1997;30(Suppl 3):S150-90. 3. Fitzgerald JT, Schanzer A, Chin AI, McVicar JP, Perez RV, Tromppmann C. Outcomes of upper arm arteriovenous fistulas for maintenance hemodialysis access. Arch Surg 2004;139:201-8. 4. ESRD Registry Committee, Korean Society of Nephrology. Current renal replacement therapy in Korea-Insan memorial dialysis registry 2006. Korean J Nephrol 2006;25:S425-57. 5. Quinton WE, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960;6:104-13. 6. Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venepuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966;275:1089-92. 7. Won TH, Sun KM, Ji WJ, et al. Early result of arteriovenous graft with deep forearm veins as an outflow in hemodialysis patients. Ann Vasc Surg 2002;16:501-4. 8. Skandolas I, Chatzibaloglou A, Tsalis K, et al. Prosthetic graft placement using the deep forearm veins in hemodialysis patients: a preliminary report. Nephron 2000;85: 346-7. 9. Benedetti E, Del Pino A, Cintron J, Duarte B. New method of creating an arteriovenous graft access. Am J Surg 1996; 17:369-70. 10. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al. Vascular access use in Europe and the United states: results from DOPPS. Kidney Int 2002;61:305-16. 11.Jung HW, Lim YH, Lee YJ, et al. The patency rate of hemodilysis vascular access and the analysis of patencyrelated factors: comparison of native arteriovenous fistula with arteriovenous graft, single center study. Korean J Nephrol 2008;27:70-7. 44
이건외동반정맥동정맥루 = 국문초록 = 배경 : 혈액투석을하는만성신부전환자는반복된혈관천자로인해정맥의보존상태가좋지않아서동정맥루조성술이어려운경우가많다. 이에저자는혈관천자등으로부터보호된상완동맥주위의동반정맥 (vena comitantes) 을정맥측문합으로이용하여인조혈관동정맥루조성술을시행하였고이의개존율, 합병증등을알아보고자하였다. 대상및방법 : 2006 년 1 월부터 2008 년 5 월까지전주주름부위의표재정맥의보존상태가불량하여심부정맥인동반정맥을정맥유출로로이용하여수술한 12 예의인조혈관동정맥루환자를대상으로임상분석을시행하였다. 동맥측문합은상완동맥에단측문합하였으며루프형태로수술하였다. 대상환자의남녀비는 7:5 이고평균연령을 59±17 세이며당뇨병을동반한경우가 6 예, 고혈압을동반한경우가 10 예였다. 결과 : 수술후감염이나출혈등의합병증은없었고 5 명의환자에서술후평균 3 개월에협착의소견을보였다. 3, 6, 12 개월의일차개통율은각각 75.0%, 65.6%, 52.5% 였다. 협착이있었던환자들도중재적시술후혈류가개선되어현재까지혈액투석이가능하였고 12 개월의이차개통율은 100% 였다. 결론 : 인조혈관을이용한동정맥루조성술시정맥천자등에의해손상되지않은동반정맥을이용하여정맥문합하면비교적양호한개통율을보이므로표재정맥이적당치않은경우대체혈관으로사용해도무방할것으로생각된다. 중심단어 :1. 단락 2. 동정맥루 3. 혈액투석 45