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Review Article pissn 1738-3757 eissn 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2014;18(1):1-7 http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.2014.18.1.1 당뇨병성족부궤양의치료 서동교, 이호승 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실 Management of Diabetic Foot Ulcer Dong-Kyo Seo, Ho Seong Lee Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, Seoul, Korea In patients with diabetic foot, ulceration and amputation are the most serious consequences and can lead to morbidity and disability. Peripheral arterial sclerosis, peripheral neuropathy, and foot deformities are major causes of foot problems. Foot deformities, following autonomic and motor neuropathy, lead to development of over-pressured focal lesions causing the diabetic foot to be easily injured within the shoe while walking. Wound healing in these patients can be difficult due to impaired phagocytic activity, malnutrition, and ischemia. Correction of deformity or shoe modification to relieve the pressure of over-pressured points is necessary for ulcer management. Application of selective dressings that allow a moist environment following complete debridement of the necrotic tissue is mandatory. In the case of a large soft tissue defect, performance of a wound coverage procedure by either a distant flap operation or a skin graft is necessary. Patients with a Charcot joint should be stabilized and consolidated into a plantigrade foot. The bony prominence of a Charcot foot can be corrected by a bumpectomy in order to prevent ulceration. The most effective management of the diabetic foot is ulcer prevention: controlling blood sugar levels and neuropathic pain, smoking cessation, stretching exercises, frequent examination of the foot, and appropriate education regarding footwear. Key Words: Diabetic foot ulcer, Treatment of ulcer, Off-loading procedure 서 2010년국내당뇨병환자는전국민의약 9% 인 3백 3십만명정도로추산된다. 1) 당뇨발 (diabetic foot) 이란당뇨병과관련되어발에발생하는다양한병적상태를모두포함하는광범위한의미의진단이다. 미국당뇨협회의보고에의하면, 당뇨환자의 20% 가발의문제로입원을하게되고, 당뇨병성족부궤양이발생하는경우는약 15% 정도이며비외상성다리절단의약 50% 에서 70% 가그원인이당뇨로인한발문제였다고한다. 당뇨발의발생은오랜기간고혈당증에이환되면서당뇨병성말초신경병증과말초혈관의 Received January 23, 2014 Revised February 3, 2014 Accepted February 3, 2014 Corresponding Author: Ho Seong Lee Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: 82-2-3010-3536, Fax: 82-2-488-7877, E-mail: hosng@amc.seoul.kr 론 기능장애또는폐색이발생하고이로인하여당뇨병성족부궤양이발생하는것이문제의시작이라하겠다. 일단발생한족부궤양은족부감염으로진행하고, 치유되지않는감염증으로인하여다리를절단할수밖에없는상황이발생할수있다. 실제로족부궤양환자의 14% 24% 는하지절단을하게된다. 2) 족부궤양은당뇨발절단의시작이라하여도과언이아닐것이다. 따라서당뇨발의치료목표는첫째, 궤양을예방하고, 둘째, 일단궤양이발생하면조기에치료함으로써감염과괴사로진행하는것을최소화하며, 셋째, 감염과괴사가발생한경우에도가능하면절단하지않거나또는절단을최소화하여궁극적으로기능이좋은발이되도록치료하는것이다. 당뇨발의예방및치료에있어기본적으로철저한혈당조절은필수적이지만족부궤양이발생하는이유를인지하고있어야효과적인치료가가능하다. Financial support: None. Conflict of interest: None. Copyright c2014 The Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved. CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 Vol. 18 No. 1, March 2014 본 론 율신경 이상으로 인한 피부 온도의 증가나 발한의 이상, 혈관의 수 축, 또는 건조한 피부가 비늘처럼 벗겨지거나 갈라지면서 궤양이 1. 당뇨발의 발생 원인 발생하기 쉽고 일단 궤양이 발생하였을 때 감염증으로 진행하기 당뇨발이 발생하기 쉬운 원인은 자율 신경병증과 운동 신경병증 쉬운 조건이 형성된다. 또한 운동신경병증으로 인하여 족부 내재 에 의하여 족부 변형이 발생하고 감각이 떨어져 상처나 궤양이 발 근의 기능장애가 발생하고 이로 인한 관절 구축이 발생하여 갈퀴 생하기 쉬운 반면에, 고혈당으로 인하여 백혈구와 대식세포의 기 족지와 같은 변형이 온다. 이러한 족지 변형 시 중족 족지 관절이 능은 떨어지고 허혈증과 좋지 않은 영양 상태로 인하여 상처 감염 과신전되어 근위지골 기저부가 근위부로 이동하면서 중족 골두를 이 쉽게 치유되지 않는다는 것이다. 즉 허혈증과 당뇨병성 신경병 족저부 방향으로 밀어내는 효과를 초래하기 때문에, 중족 골두 족 3) 증 및 족부 변형이 당뇨발의 주 원인이라 하겠다. 저부에서 받는 기계적 압력은 더욱 증가하고 자주 닿게 되는 변형 의 첨부, 즉 망치 족지의 배부와 족지 말단부는 압력을 많이 받게 1) 당뇨병성 족부 궤양의 발생 기전 된다(Fig. 1).4) 무지 외반증, 망치 족지 등과 같은 족부 돌출 부위의 발의 변형은 일상적 보행과정에서도 족부 궤양의 원인이 된다. 압력을 감소시키기 위하여 신발이나 깔창 등을 이용할 수 있지만 당뇨발은 신발을 신고 보행할 경우 많은 문제점들이 발생한다. 발 필요하면 수술적 변형 교정술을 적극적으로 고려하여야 한다.5) 또 의 고유 기능은 체중을 지탱하며 보행하는 것이며, 신발을 신고 보 한 당뇨발에서 종아리 근육이나 아킬레스건의 유연성이 떨어지는 행하는 과정에서 마찰의 빈도가 높다. 보행 중 족부에 미치는 압력 경우가 많은데, 이는 마치 지속적으로 높은 구두를 신고 있는 것과 이 어느 부위에 집중되지 않고 고르게 분산되며 걷는 것이 정상적 유사한 상황으로 보행 시 전족부의 압력이 집중되게 된다. 이는 전 보행이다. 그러나 비정상적 구조나 변형으로 인하여 보행 중 어느 족부의 궤양을 유발할 수 있으므로 족관절의 배굴(dorsiflexion)이 부위에 작은 압력이라도 장기간에 걸쳐 반복적으로 집중되면 미세 원활하도록 하는 것은 전족부의 궤양치료에 있어 잊지 말아야 할 한 손상이 누적되어 굳은살이나 티눈 등의 형태로 나타난다. 이때 중요한 개념이다. 당뇨 환자는 항상 아킬레스건 스트레칭을 해야 정상 감각을 갖고 있는 사람이라면 통증을 느끼기 때문에 이 부위 하고 경우에 따라서는 수술적 아킬레스건 연장술이 필요할 수 있 를 보호하기 위하여 체중이 실리지 않도록 보행 형태를 바꿔 더 이 으므로,6) 전족부 족저부의 만성 궤양이 있는 환자는 아킬레스건의 상의 손상을 방지할 수 있지만, 보호 감각이 떨어져 통증을 느끼지 유연성을 반드시 검사해야 한다. 발에서의 족부 궤양이나 굳은살 못하면 같은 외상이 반복하여 일어나게 되므로 결국은 궤양에까지 은 어떠한 이유건 그 부위에 가해지는 압력이 과하다는(over pres- 이르게 된다. sure) 반증임을 잊지 말아야 할 것이다. 당뇨병성 말초신경병증에서 궤양이 발생하는 기전은 단지 감 각 저하만은 아니다. 자율신경병증(autonomic neuropathy)과 운 (1) 샤코씨 관절증(Charcot s joint) 동 신경병증(motor neuropathy) 또한 중요한 영향을 미친다. 즉 자 샤코씨 관절증의 궁극적인 문제는 변형이 발생하고 이로 인하여 Figure 1. Intractable toe ulcers caused by toe deformities. (A) Hammer toes. (B) Toe tip ulcer. (C) Toe tip ulcer of right big toe caused by limitation of dorsiflexion (arrows). (D) Dorsal ulcer of overriding second hammer toe. (E) Medial ulcer of big toe of hallux valgus deformity (arrow).

3 Dong-Kyo Seo, et al. Management of Diabetic Foot Ulcer 궤양이 발생한다는 것이다. 샤코씨 관절증이 발생하는 병리 현상 가 많으나 샤코씨 관절증은 정상인 경우가 많다.11) 은 확실하게 알려져 있지 않지만, 자율신경계 이상을 비롯한 다양 한 이유로 국소적으로 뼈로 가는 혈행이 증가하여 골의 부종이 심 (2) 허혈증(ischemia) 해지고 뼈가 약해지는 현상이다. 이렇게 뼈가 약해지면 체중 부하 당뇨병 환자에서 하지 동맥 경화증에 의한 말초혈관질환은 당뇨 시에 아주 작은 하중에도 골절이 되고, 관절의 인대가 약해져 탈구 병이 없는 사람에 비해 약 5배나 흔하며 이환 기간이 긴 당뇨병 환 나 아탈구가 발생한다. 그럼에도 환자는 통증을 느끼지 못하여 계 자의 30% 이상에서 말초혈관질환이 나타난다.12) 혈관 협착에 의한 속적으로 체중을 부하하여 변형이 진행되고, 이러한 변형은 정상 허혈은 당뇨병성 족부궤양 병인에 30% 40% 정도 기여한다.13) 당 적인 힘의 전달경로를 변형시키므로 골절이나 탈구가 더 진행되 뇨병이 오래 되면 대혈관과 소혈관에 동맥경화 현상이 오게 되는 어 체중 부하 부위의 변형이 진행된다. 시간이 지나면 진행을 멈추 데, 이런 현상은 특히 심혈관계의 중심부인 심장에서 가장 먼 수부 고 변형이 고정되게 되는데, 탈구로 인하여 보행 시 하중을 효과적 나 족부에서 가장 쉽게 발생하고 이로 인한 허혈증이 지속되면 괴 이고 안정적으로 전달할 수 없을 뿐만 아니라 골 돌출 부위가 남게 사(gangrene)라는 비가역적인 상태를 유발한다. 당뇨발에서의 혈 되어 결국에는 궤양을 유발하게 된다. 따라서 이러한 샤코씨 관절 액순환 장애는 두 가지 의미가 있는데 하나는 허혈로 인한 심한 통 증을 조기에 발견하여 변형을 방지하기 위한 보존적, 수술적 치료 증이고 다른 하나는 괴사가 발생하고 상처 회복 능력이 떨어진다 가 필요하며 골 부종이 호전되면 관절 유합술을 통한 변형 교정술 는 것이다. 당뇨발에서 궤양이 발생한 경우 혈액순환의 문제인지 이나 골 돌출 부위를 제거(bumpectomy)함으로써 궤양이 발생되 아니면 신경합병증에 의한 문제인지 또는 두 가지의 문제가 같이 지 않도록 하여야 한다(Fig. 2). 골 파괴가 지속되어 중족부 및 후족 복합적으로 나타난 것인지를 구별하는 것은 치료의 계획을 위하여 부의 아치가 무너지면 발바닥의 지속적인 궤양을 유발하므로 최근 매우 중요하다. 혈행만 괜찮다면 시간이 오래 걸리더라도 반복적 이를 예방하기 위하여 초기에 발의 내외측과 거골하관절에 긴 나 인 치료를 통한 상처 치유의 가능성이 있다. 그러나 족부의 허혈성 사를 이용해 관절을 유합하고 아치를 지지하고자 하는 수술이 소 궤양은 치유가 어렵고 어쩔 수 없이 절단을 하더라도 절단 단의 상 7-9) 샤코씨 관절증은 골 부종과 파괴가 공존하므로 골 처가 치유되지 않아, 보다 근위부에서 다시 절단하여야 되는 경우 수염으로 오인되는 경우가 흔하다. 진찰 소견상 부종과 발적이 관 도 빈번하다. 이때 상처 치유능력을 예측하기 위하여 ankle brachi- 찰되고, 자기공명영상이나 골 스캔 검사에서 골수염과 구별이 되 al index (ABI)를 측정하기도 하는데,14) 당뇨발 환자의 혈관이 석회 지 않는다. 이때 어떤 이유로 혈액 검사 염증 수치가 증가되어 있 화되어 있어 단순히 상하지 혈압의 비교값이 정확한 혈행 상태를 으면 골수염으로 오인되어 불필요한 하지 절단을 하게 될 수도 있 반영할 수 없다는 검사의 한계점이 문제이다. 또한 더 실제적인 문 다. 다행히 골수염과 달리 부종이나 발적은 다리를 거상하면 호전 제점은 ABI 결과로 치료의 방침을 결정하기 어렵다는 것이다. 예 되며 방사선상 샤코씨 관절증이 자주 발생하는 위치가 있기 때문 를 들어 다섯 번째 발가락만 괴사 소견을 보이는 환자의 ABI가 0.6 개되고 있다. 4) 에 감별에 도움이 된다. 골수염의 경우 주로 발가락이나 전족부 10) 이하라면 절단 단의 상처 치유 가능성이 낮으니 하퇴부 절단을 시 또한, 당뇨 행할 수 있겠냐는 것이다. 보다 신뢰도가 높은 상처 치유 가능성 병성 골수염 환자의 경우 white blood cell cout, erythrocyte sedi- 을 예측하기 위하여 여러 가지 검사가 제시되고 있는데, 경피적 산 mentation rate, C-reactive protein 등의 염증 수치가 증가하는 경우 소 분압이 40 mmhg 이상, 발가락 혈압은 40 mmhg 이상, 발목 혈 를 침범하지만 샤코씨 관절증은 중족부를 침범한다. Figure 2. Intractable plantar ulcer (A) due to bony prominence (B, arrow) in Charcot foot. (C) Bumpectomy of the bony prominence (arrow). (D) Completely healed ulcer after bumpectomy.

4 Vol. 18 No. 1, March 2014 압은 70 mmhg 이상, ABI가 0.6 이상이어야 절단 부위의 창상 치 을 의심할 만한 골 융해성(osteolytic) 병변이 관찰된다면 반드시 병 유가 가능하다고 하기도 하며, 특히 경피적 산소 분압 계측이 가장 변 부위를 제거해야 한다(Fig. 3). 효과적이라는 견해도 있다. 이를 통해 산소 분압이 25 mmhg 이하 이거나, 레이저 도플러를 이용한 피부 관류압이 30 mmhg 이하이 2) 상처 소독 및 관리(wound dressing) 면 상처 치유가 어렵다고 추측할 수 있다. 상처나 궤양에 육아조직의 증식을 촉진시키기 위하여 창상 주변 혈관 우회술이나 이식술 등 혈행을 호전시키기 위한 술식들이 15) 을 습윤 상태로 유지하는 것이 중요하다. 창상이 마르도록 드레싱 병행되지만 이는 대개 원위부의 혈관을 확장시킬 수 없다는 한계 하면 창상에 가피가 만들어져서 창상 내에서의 세포 이동성이 떨 가 있다. 최근에는 하지 혈관이 국소적으로 좁아져 있는 경우 stent 어져 창상치유가 지연되지만, 습윤 드레싱을 하면 단백분해 효소 를 삽입하여 혈행을 좋게 하려는 시도가 이루어지고 있으나 당뇨 도 흡수해주고 육아조직이 발달되면서 새로운 혈관들이 발달하여 발에서는 대개 다발성으로 협착이 되고 석회화되며 족관절 이하 창상 치유를 빠르게 해준다. 원위부에서의 협착과 석회화가 흔하므로 그 효과와 고비용에 따른 경제성 등에 관하여는 논란의 여지가 있다. 상처 부위의 습윤 상태를 유지시켜 주기 위한 각종 소독 제재를 적절히 이용하여야 한다. 각종 소독 제재들은 상대적으로 가격이 비싼 것들이 많은데 어떤 제품이 상처 치유에 도움이 되는 조건을 2. 발생한 궤양의 효과적 치료 효과적으로 제공해 주는지 검증된 제품을 사용하도록 하여야 할 것이며 상처의 조건에 맞는 적절한 제품을 선정하는 것이 필요하 1) 변연 절제술 및 괴사 조직의 제거 다. 은(silver) 제재는 항균작용이 있고 육아조직의 증식을 한다고 상처나 궤양이 있는 당뇨발에서 변연 절제술은 가장 중요한 치 알려져 있고,17) 생물학적 드레싱(biologic dressing) 또는 그 외의 료과정이다. 염증 부위에 대하여 단순히 배농만으로는 충분하지 여러 가지 growth factor 등이 이용되지만,18) 현재 일반적으로 널리 않으며 괴사 조직을 모두 제거하여야 하는데, 건강하고 출혈 가능 허용되고 있는 근거가 입증된 치료는 아니다. 최근에는 hydrocol- 한 조직이 나올 때까지 조기에 적극적으로 시행하여야 하며 가피, loid 소독, 저주파 초음파치료19) 등도 소개되고 있는데 이러한 치 굳은살, 배농루를 포함하여 감염된 뼈, 연골, 건, 근막 등을 모두 제 료는 상대적으로 고가의 소독 제재로서, 경제성을 고려한 더 많은 거하여야 한다. 적극적인 변연 절제술은 감염된 당뇨발의 치료에 연구가 필요한 단계이다. 진공이용봉합(vacuum-assisted closure) 16) 있어 필수적이다. 감염이 된 골조직은 반드시 제거해야 하는데, 은 장기간 치유되지 않고 연부조직 결손이 동반된 비교적 삼출물 잘 치유되지 않는 상처는 골수염 유무를 확인하기 위하여 반드시 이 많은 만성 창상에 적용할 수 있는데, 상처 부위에 음압의 조건 단순 방사선 검사를 시행해야 한다. 단순 방사선 검사에서 골수염 을 조성하여 삼출물 배출을 용이하게 하고 혈관과20) 육아조직 형 성을 촉진시키는 방법으로 효과가 어느 정도 입증된 치료 방법이 지만,21) 원칙적으로 감염균이 제거된 상태여야 효과가 좋다. 무엇 보다도 중요한 것은 충분한 변연 절제술이 되지 않고는 고가의 소 독 제재만으로 효과가 있을지 의문이라는 점이다. 고압 산소요법 은 100% 산소를 이용하며 감염이 없는 경우에는 2.0 2.4기압으로 90 120분씩 하루 1 2회 시행할 수 있지만, 그 효과에 대해서는 논란의 여지가 있으며 더욱이 국소적 산소요법은 효과가 입증되지 않았다. 3) 감압술(off-loading procedure) 국소적인 과도한 압력이 궤양 발생의 원인이기 때문에 발생된 궤양의 치료에 있어서도 압력을 줄여주고자 하는 감압술이 반드시 병행되어야 한다. 아무리 고가의 소독 제재를 사용하거나 변연 절 제술을 반복하더라도, 과도한 압력을 교정하지 않으면 궤양은 잘 치료되지 않고, 치료가 되더라도 얼마 안 가서 재발하게 된다. 효 과적인 감압술을 수행하기 위하여는 체중 부하 보행의 복잡한 생 Figure 3. Chronic wound on the lateral side of right foot (A) with osteomyelitis of the fifth metatarsal base (B, arrow). (C) Healed chronic wound after complete debridement including resection of infected bone. 역학적 기전을 이해하여야 하며 병적 상태를 찾아내어 이를 교정 해야 한다. 신발이나 깔창, 전 접촉 석고 고정 등의 비수술적 치료 와 변형 교정술이나 중족골의 신전 절골술, 돌출된 골의 제거술

5 Dong-Kyo Seo, et al. Management of Diabetic Foot Ulcer (Fig. 4) 및 아킬레스건 연장술 등이 필요할 수 있으며 이러한 치료 있다. 그러나 이는 수여부의 혈관 상태가 좋아서 혈관 문합술이 가 방법들을 상태에 따라 적절하게 병행하여야 한다. 능해야 하고, 기술적으로 술기가 어려워 수술 시간이 오래 걸리고 이식한 조직이 다시 괴사될 가능성이 높다는 것이 문제이다.25) 따 4) 전 접촉 석고(total contact cast) 라서 연부조직 이식술을 시행할지, 절단술을 시행할지, 아니면 변 당뇨발에서 궤양 치료를 위한 전 접촉 석고 고정은 체중을 고르 연 절제술 후 반복적인 소독으로 치료할지는 환자의 전신 상태와 게 분산시켜 궤양과 주변에 미치는 압력을 줄이고, 궤양을 보호하 이전의 보행 능력 등 여러 가지를 고려하여 적용해야 할 것이다. 면서 궤양 치유를 촉진시킬 수 있는 치료 방법이다. 전 접촉 석고 고정은 더 이상의 외상을 받지 않도록 보호해 주고, 부종과 궤양 6) 절단술 부위 압력을 감소시키면서 전 접촉 석고붕대 내벽을 통하여 하중 절단술은 회복 가능성이 없는 감염되고 괴사된 조직을 제거한다 을 분산시키는 효과가 있다. 그러나 일, 이주일 간격으로 석고 붕 는 의미에서 광의의 변연 절제술이라 할 것이다. 절단술의 기본 개 대를 다시 감아야 하는 번거로움은 차치하고라도 감염이나 심한 념은 가능한 절단 범위를 줄이는 최소한의 절단으로 감염의 진행 부종, 말초 혈관 질환, 피부염이나 폐쇄 공포증 환자에서는 적응이 을 방지하며 절단 후 의지 사용 여부와 상관없이 보행이 가능하도 22) 또한 석고 내부에서 상처가 악화될 수도 있고,22,23) 자주 록 한다는 것이다. 어떻게 하든 절단을 최소화하는 것이 환자의 5 소독을 할 수 없으며, 전족부만 압력을 감소시킬 수 있고 후족부의 년 생존율을 증가시킨다는 보고도 있지만,25) 어느 부위에서 절단술 압력 감소 효과는 미미하다는 단점이 있어 그 이용도는 점차 줄어 을 시행하는 것이 적당한지를 결정하는 것은 쉬운 일이 아니다. 확 들고 있다. 이러한 전 접촉 석고 고정의 한계점을 보완하고자 개폐 률적으로 근위부에서의 절단이 원위부에서의 절단보다 수술 후 상 가 가능하고 전 접촉 석고 고정의 장점을 살릴 수 있는 보조기들이 처 문제가 발생할 가능성이 적은 것은 당연하다. 반복되는 수술을 소개되고 있다. 한 예로 Charcot restraint orthotic walker를 이용한 원하는 환자도, 의사도 없기 때문에 상처가 치유될 수 있는 가능성 연구에서 30명의 환자 중 26명이 완전한 회복(22명) 또는 호전(4 만을 생각하면 가능한 한 근위부에서 절단을 하여야 할 것이다. 그 어렵다. 24) 명)을 보여주었다. 러나 한 번 절단을 하게 되면 돌이킬 수 없다는 점과, 절단 후의 기 능을 고려하면 수술이 반복되더라도 절단 부위를 최소화하여야 5) 연부 조직 이식술 하겠지만, 전신마취를 해야 하는 상황이라면 환자의 전신상태 또 당뇨발에서 조직 결손이 광범위하여 이차적 창상 치유나 일차성 한 고려해야 할 것이다. 족지 절단은 절단 후에도 의족 없이 어느 봉합이 불가능할 경우 연부 조직 이식술을 시행할 수 있으며 이는 정도의 보행이 가능하지만 중족부 절단보다 근위부의 부분적 족 절단 범위를 최소화할 수 있다는 장점이 있다. 피부 이식술은 골이 부 절단은 원활한 보행이 어렵고 오히려 기능적인 의족을 착용할 나 건 등이 노출된 경우에는 이식한 피부가 흡착되지 못할 가능성 수 없어 어느 면에서는 족관절 이단(wyme amputation)이나 하퇴 이 높아 상처 부위가 육아조직으로 충분히 덮인 후에 시행하여야 부 절단보다 실제적인 보행기능이 떨어질 수 있다. 하퇴부 절단 시 한다. 골이나 건 등이 노출되었거나 피부 이식만으로 상처의 피복 에도 하퇴부를 너무 길게 남기면 오히려 의족 착용이 어려워 절단 이 불가능할 경우 연부조직 이식술(flap surgery)이 필요하다. 특히 을 최소화하는 것이 절대적인 기준이 될 수 없으며 절단 후 의족의 뒤꿈치나 체중을 받는 부위의 연부조직 결손 시 유용하게 쓰일 수 기능과 절단 단의 상처 회복 능력 등을 고려하여 절단 부위를 결정 Figure 4. (A) Intractable plantar ulcer. (B, C) Plantar condylectomy was done. (D) Healed wound after condylectomy.

6 Vol. 18 No. 1, March 2014 해야한다. 절단이필요한부위의국소적인상태뿐만아니라인접관절의구축여부, 환자가이환되기이전의보행능력및전신상태를고려하고, 심지어는환자의가족관계나주거환경및경제적인상태까지도고려해서신중하게절단부위를결정해야하기때문에중족부보다근위부절단시에는환자및보호자들과충분한논의와합의가이루어져야한다. 3. 전신적치료 1) 항생제투여전신적감염증이거나급성감염인경우를제외하고는주사나경구용항생제투여가반드시필요한것은아니다. 특히만성적국소적궤양이나상처는전신적항생제투여보다는철저한변연절제술과소독, 그리고과도한압력을감소시키려는노력들이더효과적이다. 균배양검사후감염균에맞는항생제투여가중요하지만균이동정되기전이나동정되지않았을때는비교적흔하게감염되는원인균을고려하여항생제를선택하여야한다. 연구에의하면 Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa 등이흔한균주이고, 26) 절단수술의위험이높은감염으로는 Staphylococcus가가장흔한균으로보고되어있다. 27,28) 그러나당뇨발감염은여러균주에의한혼합감염이빈번함으로균배양및항생제감수성결과가나오기전에일차적으로추천되는약제는 ampicillin-sulbactam, amoxacillin-clavulanic acid, clindamycin, fluoroquinolones, 1세대 cephalosporins 등이다. 항생제의국소요법의효과는아직근거가없으며논란의여지가있다. 13) 원인균을동정하기위하여배양검사가중요한데, 검체의채취는만성상처의표면에서의 swab culture는정확도가떨어진다. 당뇨병성골수염환자연구에서심부조직에서채취한검사결과는뼈에서채취한조직과배양결과와유사하다고하였다. 29) 그러므로가능한심부조직을채취해야하고농양 (pus) 자체보다는주변의조직을채취해야한다. 2) 환자의영양상태혈당의정상화, 동반된질환의치료, 부종의치료및적절한영양치료는발상처의예방과치료에매우중요한부분이다. 혈액임파구수가 1,500/mL 이상, 혈청단백이 6.2 g/dl 이상, 혈청알부민이 3.5 g/dl 이상이되어야창상치유에적절한영양상태이다. 또한당뇨발환자에서전신상태를호전시키기위하여간과하지말아야할것은가능한한빨리보행을할수있도록해야한다는것이다. 상처치유를위하여너무오랜기간침상생활을하면이차적인합병증이발생하기쉬우므로가능한한보행을권장하여야한다. 상처부위에새로생긴육아조직 (granulation tissue) 은비교적균감염이잘되지않기때문에상처가있더라도너무붕대로감아놓고움직이지않게하기보다는적절한소독과다양한감압 방법을이용하여보행을허용하여야한다. 결 가장효과적인당뇨발관리는궤양과상처가발생하지않도록예방하는것일것이다. 상처가치료되었어도같은곳이나다른곳에 2 5년사이에상처가생길확률이 50% 가넘는다. 27) 혈당조절을철저히하고흡연을하지않도록하며, 철저한변연절제술은물론혈행상태를호전시키기위한노력이필요하지만가장중요한것은보행시특정부위에압력이집중되지않도록하는것이다. 족부변형을최소화하도록종아리근육스트레칭및족부와족지관절스트레칭을생활화하고필요하면변형교정술로압력이집중되는돌출부위를교정해야한다. 감각이떨어져상처가발생해도인지하지못할수있으므로, 환자가자주발상태를관찰하고너무조이지않는적당한신발을신도록교육또한필요하다. 론 REFERENCES 1. Kim DJ. The epidemiology of diabetes in Korea. Diabetes Metab J. 2011;35:303-8. 2. Kim JM, Kim DY, Woo JT, Kim SW, Yang IM, Kim JW, et al. A clinical study on the diabetic foot lesions. J Korean Diabetes Assoc. 1993;17:387-94. 3. Wagner FW. A classification and treatment program for diabetics, neuropathic and dysvascular foot problems. Instr Course Lect. 1979;28:143-4. 4. Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL. Surgery of the foot and ankle. 8th ed. Philadelphia: Mosby; 2007. 5. Mann RA, Wapner KL. Tibial sesamoid shaving for treatment of intractable plantar keratosis. Foot Ankle. 1992;13:196-8. 6. Lin SS, Lee TH, Wapner KL. Plantar forefoot ulceration with equinus deformity of the ankle in diabetic patients: the effect of tendo-achilles lengthening and total contact casting. Orthopedics. 1996;19:465-75. 7. Cullen BD, Weinraub GM, Van Gompel G. Early results with use of the midfoot fusion bolt in Charcot arthropathy. J Foot Ankle Surg. 2013;52:235-8. 8. Grant WP, Garcia-Lavin S, Sabo R. Beaming the columns for Charcot diabetic foot reconstruction: a retrospective analysis. J Foot Ankle Surg. 2011;50:182-9. 9. Assal M, Ray A, Stern R. Realignment and extended fusion with use of a medial column screw for midfoot deformities secondary to diabetic neuropathy. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2010;92 Suppl 1 Pt 1:20-31. 10. Berendt AR, Lipsky B. Is this bone infected or not? Differentiating neuro-osteoarthropathy from osteomyelitis in the diabetic foot. Curr Diab Rep. 2004;4:424-9. 11. Ertugrul BM, Lipsky BA, Savk O. Osteomyelitis or Charcot neuro-osteoarthropathy? Differentiating these disorders in diabetic patients with a foot problem. Diabet Foot Ankle. 2013;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21855.

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