대한내과학회지 : 제 84 권제 2 호 2013 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2013.84.2.269 항응고요법중재발한신경색증을동반한원발성항인지질증후군 1예 인제대학교의과대학상계백병원내과 김민희 고충원 김상현 한성훈 장기준 황진태 유성인 A Case of Primary Anti-Phospholipid Syndrome with Recurrent Renal Infarction Min Hee Kim, Choong-Won Goh, Sang Hyun Kim, Seong Hoon Han, Ki Jun Chang, Jin Tae Hwang, and Sung In Yu Department of Internal Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea Anti-phospholipid syndrome is characterized by the occurrence of venous or arterial thrombosis in the presence of anti-phospholipid antibodies and is associated with morbidity during pregnancy. Arterial thromboses are less common than venous thromboses and most frequently manifest with features consistent with ischemia or infarction. Only a few cases of arterial thrombosis with primary anti-phospholipid syndrome have been reported in Korea. We report a 41-year-old man with anti-phospholipid syndrome who had abdominal pain due to a recurrent renal infarction, and we review the literature on anti-phospholipid syndrome. (Korean J Med 2013;84:269-273) Keywords: Anti-phospholipid syndrome; Infarction; Kidney 서론항인지질증후군은혈청학적으로항인지질항체 (antiphospholipid antibody) 가최소 12주간격으로두번이상양성을보이면서임상적으로정맥, 동맥혈전증혹은자연유산등임신중의합병증이한번이상있을때진단되는질환이다. 원인자가면역질환이없이발생한경우를원발성, 전신성홍반성낭창과같은교원성혈관질환이동반된경우를이차성이라고한다 [1]. 항인지질증후군의가장흔한임상양상은 정맥혈전증, 특히심부하지정맥혈전증이며허혈성질환혹은경색증으로나타나는동맥혈전증은정맥혈전증에비해적게나타난다 [2]. 2002년 Ruiz-Irastorza 등 [3] 이발표한연구에따르면혈전증진단을받고항응고요법중에있던 66명의항인지질증후군환자에서 6명이혈전증재발을경험하였다. 이중 3명이동맥혈전증이었는데각각말초동맥색전증, 뇌졸증, 일과성허혈성발작이었다. 이처럼항인지질증후군환자에서항응고요법중에혈전증이재발하는경우는적으며재발성신 Received: 2012. 3. 20 Revised: 2012. 4. 16 Accepted: 2012. 6. 8 Correspondence to Choong-Won Goh, M.D. Department of Internal Medicine, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 1342 Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 139-707, Korea Tel: +82-2-950-1465, Fax: +82-2-3392-1013, E-mail: rickgoh@paik.ac.kr Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 269 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 2, 2013 - 경색증은극히드물다. 저자들은 41세남자환자에서항응고요법중재발한신경색증으로진단된원발성항인지질증후군증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 41세, 남자주소 : 내원 1시간반전부터시작된명치부통증현병력 : 상기 41세남자환자는 2년전우측옆구리통증으로내원하여우측신경색증을진단받고 acetylsalicylic acid 100 mg, warfarin sodium 5.5 mg 복용중이던자로내원 1시간전부터시작된명치부통증으로응급실에왔다. 점심으로오리고기를먹었고한시간후부터갑자기명치부에뒤틀리고찢어질듯이심한통증이있었다. 과거력 : 5년전고혈압을진단받고 acetylsalicylic acid (100 mg), irbesartan (300 mg), atrovastatin (10 mg), spironolactone (12.5 mg), nifedipine (40 mg), doxazosin (4 mg), minoxidil (5 mg) 을하루에한번씩, carvedilol (25 mg) 을하루에두번씩복용하였으며 2년전우측신경색증발병이후 warfarin sodium 5.5 mg을복용하고있었다. 가족력 : 아버지가간암으로치료받고있었으며고혈압, 뇌혈관질환의가족력은없었다. 사회력 : 25년간하루반갑의흡연력이있으며주 5회의음주력이있었다. 이학적소견 : 내원당시혈압 216/130 mmhg, 맥박수 61회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36, 급성병색이었으나의식은명료하였다. 결막은창백하지않았고, 공막에황달은없었다. 호흡음은정상이었고, 심잡음은들리지않았다. 상복부에전반적인복통을호소하였으며복부진찰에서왼쪽배꼽주위로압통은있었으나반발통은없었다. 장기는커져있지않았으며종물은촉지되지않았고청진시에장음은정상이었다. 양측옆구리타진시에통증은없었다. 검사소견 : 말초혈액검사에서백혈구 13,480/mm 3 ( 호중구 81.4%), 혈색소 16.8 g/dl, 헤마토크리트 48.9%, 혈소판 231,000/ mm 3 이었다. 혈청생화학검사에서공복혈당 108 mg/dl, 혈중요소질소 12 mg/dl, 크레아티닌 1.4 mg/dl, 나트륨 137 meq/l, 칼륨 4.4 meq/l, 클로라이드 101 meq/l, AST 35 IU/L, ALT 35 IU/L, CPK 176 IU/L, LDH 1035 IU/L, 총단백 7.5 g/dl, 혈청알부민 4.3 g/dl, 총콜레스테롤 142 mg/dl, 중성지방 235 mg/dl, ALP 69 IU/L 였다. Prothrombin time (PT) 은 INR 2.08, activated partial thromboplastin time (aptt) 은 36.9초였다. 요검사에서비중 1.010, 요단백 (2+), WBC 2-4/HPF, RBC 3-4/ HPF였고, 요세균배양검사는음성이었다. 심전도에서정상동율동을보였으며흉부방사선사진에서 6년전부터있던 Figure 1. A computed tomography scan shows a multifocal, wedge-shaped, non-enhancing lesion on the left kidney (left) and a cortical deformity caused by prior renal infarction on the right kidney (right). - 270 -
Min Hee Kim, et al. Primary anti-phospholipid syndrome Figure 2. No significant renal artery stenosis is seen. Far-distal microemboli are apparent on the lower pole, right kidney. 우중엽의 2 cm 결절 이외에 다른 소견은 없었다. 내원 당일 측 옆구리 타진시에 좌측에 통증을 호소하였으며 7일 후 완 시행한 복부전산화 단층촬영에서 좌측 신장에 조영증강이 전 소실되었다. 내원 당시 혈압이 216/130 mmhg으로 높았 되지 않는 다병소성의 쐐기음영이 관찰되어 좌측 신경색증 으나 통증을 조절하고 고혈압 약을 복용하면서 수축기에 을 진단하였다. 우측 신장은 이전 신경색증에 의한 겉질 변 120-140 mmhg, 이완기에 70-100 mmhg로 유지되었다. 입원 형이 관찰되었다(Fig. 1). 입원 후 시행한 심장초음파에서는 다음 날부터 5일간 38 이상의 발열이 있다가 호전되었으 심장내 색전증 소인은 보이지 않았고 하지 정맥 도플러스캔 며 요, 혈액균배양 검사 모두 음성으로 신경색증에 의한 발 에서도 심부 정맥 혈전증은 관찰되지 않았다. 환자는 2년 전 열로 판단하였다. 입원 3일 후에 혈청 요소질소 15 mg/dl, 우측 옆구리 통증으로 응급실 내원하여 복부전산화 단층촬 크레아티닌 1.9 mg/dl로 크레아티닌의 최고 상승치를 보이 영에서 우측 신장 구역경색, 우측 신동맥 혈전증을 보였으며 다가 퇴원 시 혈청 요소질소 18 mg/dl, 크레아티닌 1.6 mg/dl 헤파린 사용 2일 후 심혈관 및 말초혈관 혈관조영술을 시행 으로 감소하였다. 입원 기간에 루푸스항응고인자(lupus anti- 하여 신동맥 협착은 없는 것을 확인하였다(Fig. 2). 2년 전에 coagulant)가 양성이 나와 항인지질증후군을 의심하게 되었 는 단백질 C (protein C), 단백질 S (protein S), antithrombin III 고, 퇴원 3개월 후 외래에서 재검하여 양성을 확인하고 원발 (AT-III)가 정상인 것을 확인하였으나 항체 검사는 시행하지 성 항인지질증후군을 확진하였다. 않았다. 이번 입원 기간에 시행한 혈청학적 검사에서 단백질 C (protein C) 41.6%, 단백질 S (protein S) 44.6%로 감소되었고, 고 찰 항카디오리핀항체(anticardiolipin antibody), 항 β2-gp1 항체, 항인지질 항체(antiphospholipid antibody), immunoglobulin (G, 증례의 환자는 5년 전 가끔 숨찬 증상이 있어 본원 외래 A, M), 항핵항체(anti-nuclear Ab), ANCA, factor V Leiden 를 방문하여 고혈압 진단을 받고 약을 복용했다. 2년 전 우 mutation, 혈소판에 결합한 자가항체(platelet associated antibody) 측 옆구리 통증으로 신경색증을 처음 진단받기 세 달 전에 는 음성이었으며 루푸스항응고인자(lupus anticoagulant)가 양 회사 건강 검진에서 간염 소견을 듣고 복부 초음파를 시행 성을 보였다. 하여 간, 신장에 이상소견이 없는 것을 확인하였다. 즉 환자 치료 및 경과: 헤파린 정맥요법을 시행하면서 이전 복용 하던 고혈압 약을 복용하였고 5일간의 헤파린 투여 후 쿠마 의 고혈압은 신경색증 발생 이전에 진단된 것으로 신경색에 의한 것은 아니었다. 딘으로 전환하였다. 응급실에서 호소하던 명치부 통증은 입 신경색증의 주된 원인은 심장 혹은 대동맥 혈전에서 기원 원 다음 날부터 호전되고 바로 좌측 옆구리 통증이 생겨 양 한 혈전 색전증과 신동맥에서 발생한 혈전증에 의한 것으로 - 271 -
- 대한내과학회지 : 제 84 권제 2 호통권제 630 호 2013 - 나눌수있는데신동맥에서발생한혈전증은흔하지않다 [4]. 드물게항인지질증후군과같은과응고상태에서급성혈전증이발생하여신동맥폐색을일으킬수도있다 [5]. 고혈압성심질환및심방세동이전신색전증의가장흔한원인이므로이것과항인지질증후군에의한전신색전증을감별하는것은중요하다. 심혈관질환에대한검사로비용효율이높은심장초음파와심전도및홀터모니터를표준적인방법으로고려할수있다. 경흉부초음파를이용하여심장내혈전과종괴를발견하고좌심실기능을평가하며구조적이상을확인할수있다. 또한심전도와홀터모니터를통해심방세동, 심방조동등의부정맥을확인할수있는데홀터모니터에서는심전도에나타나지않았던발작성부정맥을발견할수있다. 이러한검사에서심혈관질환이발견된다면이에대한치료가반드시이루어져야하므로전신색전증의원인감별은매우중요하다. 항인지질증후군에서는항인지질항체의전응고제작용을포함한항체가응고과정에미치는영향과손상된혈전용해작용으로혈관혈전증의위험이높아진다. 또한항인지질항체가혈관긴장도를상승시켜동맥경화증, 유산, 신경학적손상에대한민감도가증가한다. 즉항인지질증후군에서항인지질항체가혈관에미치는다양한영향으로전신색전증이발생할수있으며그기원이심장에국한되지않는다. Amigo 등 [6] 은원발성항인지질증후군환자중 25% 에서신장관련질환이나타난다고보고하였다. 원발성항인지질증후군에서발생하는신장병변은주로신장혈관의비염증성폐색에의한것이다. 신장동맥과세동맥에혈전이생겨반응성내막점액비후, 내피밑섬유, 중층비후가생기게된다 [7]. 또한영향을받은사구체모세혈관에메산지움융해 (mesangiolysis), 사구체모세혈관벽을따라생기는 mesangial interposition과동반된혈전이생겨혈관폐색을일으키기도한다 [8]. 항인지질증후군환자에서혈전색전증의재발에대한연구를보면 warfarin 복용여부와상관없이연간환자의 11% 에서재발하고두번이상발병하는사례도있는것을알수있다 [9]. 항인지질증후군환자중혈전증이발생한환자를대상으로 warfarin을복용할때 PT INR 치료범위를어떻게할것인지에대한연구를보면목표 INR을 3.1-4.0, 혹은 3.0-4.5 로표준목표 INR 2.0-3.0보다더늘였을때혈전색전증재발방지에입증된유익은없고출혈가능성이더높을수있다 는결론을얻었다 [10]. 하지만이와는다른결론을얻은연구도있는데 Rosove 등 [9] 은항인지질증후군환자중혈전색전 증이있었던환자를대상으로임상경과와항혈전치료에대한효과를확인하였다. 70명의환자를치료받지않은환자, 아스피린만복용한환자, warfarin을복용할때 PT INR을각각 1.9 이하, 2-2.9, 3 이상으로조절했던환자로나누어혈전성사건재발률을확인하였는데 PT INR 수치가높을수록재발률이낮은것을확인하였다. 항인지질증후군환자에서재발성신경색증이보고된사례는드물며항응고요법중에신경색증이발생한경우또한흔하지않다. 본증례의환자는이전우측신경색증을진단받았던환자로항응고치료중에재발성으로좌측신경색증이발생하여항인지질증후군이진단된보기드문사례로의미가있다고하겠다. 요 원발성항인지질증후군은주로정맥혈전증으로나타나게되며동맥혈전증과관련된사례는드물다. 저자들은국내에보고된바없는항응고요법중재발한신경색증으로진단된원발성항인지질증후군을경험하였다. 이에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 항인지질증후군 ; 신경색증 REFERENCES 1. Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA 2006;295:1050-1057. 2. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002;346:752-763. 3. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hunt BJ, Escudero A, Cuadrado MJ, Hughes GR. Bleeding and recurrent thrombosis in definite antiphospholipid syndrome: analysis of a series of 66 patients treated with oral anticoagulation to a target international normalized ratio of 3.5. Arch Intern Med 2002;162:1164-1169. 4. Paris B, Bobrie G, Rossignol P, Le Coz S, Chedid A, Plouin PF. Blood pressure and renal outcomes in patients with kidney infarction and hypertension. J Hypertens 2006;24: 1649-1654. 5. Krishnan P, Anandh U, Fernandes DK, Somiah S, Vincent - 272 -
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