대한내과학회지 : 제 75 권제 2 호 2008 녹색종이동반된 AML 의조혈모세포이식 4 예 가톨릭조혈모세포이식센터 1, 가톨릭대학교의과대학내과학교실 2, 성모병원 3 추은호 2 김태석 2 신은중 2 엄기성 1, 2, 3 김희제 1, 2, 3 민우성 1, 2, 3 1, 2, 3 김춘추 Four cases of treated with hematopoietic stem cell transplantation Eun-Ho Chu, M.D. 2, Tae-Suk Kim, M.D. 2, Eun-Jung Shin, M.D. 2, Ki-Seong Eom, M.D. 1, 2, 3, Hee-Je Kim, M.D. 1, 2, 3, Woo-Sung Min, M.D. 1, 2, 3 1, 2, 3 and Chun-Choo Kim, M.D. Catholic Hemopoietic Stem Cell Transplantation Center 1, Department of Internal Medicine, St. Mary's Hospital 3, The Catholic University of Korea College of Medicine 2, Seoul, Korea Chloroma is an invasive extramedullary tumor composed of immature myeloid cells, which complicates the clinical course in a minority of patients with acute myeloid leukemia (AML). The presence of myeloid sarcoma is known to be a poor prognostic indicator in patients with AML. However, the optimal treatment of AML with concurrent has not been determined. We report four patients with AML accompanied by concurrent from the time of initial diagnosis. All of the patients underwent hematopoietic stem cell transplantation after complete remission. We also present a review of the literature. (Korean J Med 75:230-236, 2008) Key Words: Chloroma; Acute myeloid leukemia; Hematopoietic stem cell transplantation 서론녹색종은미성숙골수구 (immature myeloid cell) 로이루어진침윤성의골수외고형종양 (invasive extramedullary solid tumor) 이며과립구육종 (granulocytic sarcoma), 골수외종양 (extra-medullary tumor) 등의용어로혼용되고있다 1). 녹색종은급성골수성백혈병의드문임상양상이나더욱드물게골수증식성질환에서도발생하며심지어는골수나말초혈액에서의특이소견없이도나타난다. 또한급성골수성백혈병의진단시에발견되거나, 치료후재발의한형태로도발생할수있다 2, 3). 급성골수성백혈병의치료는관해유도요법을포함한관해후강력한화학요법혹은조혈모세포이식이일반적으 로이루어지고있으나, 급성골수성백혈병의진단과동시에녹색종이존재하는경우에서의치료는아직정립되지않은상태이다. 그간의녹색종에대한국내보고는급성림프구성백혈병이나만성골수성백혈병등급성골수성백혈병이외의혈액질환에서동반된경우에대한보고이거나급성골수성백혈병에동반된경우라도치료는포함되지않은보고였다 4-7). 이에저자들은녹색종으로인해발생된증상으로내원하여급성골수성백혈병으로진단받고조혈모세포이식으로치료한 4예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 각증례는표 1에요약정리하였다. 증례 1 환자 : 김 웅, 남자, 22세 Received: 2007. 6. 15 Accepted: 2007. 7. 10 Correspondence to: Hee-Je Kim, M.D., Ph.D., Catholic Hemopoietic Stem Cell Transplantation Center, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea, College of Medicine, 62, Youido-dong, Youngdungpo-gu, Seoul 150-713, Korea E-mail: cumckim@catholic.ac.kr - 230 -
- Eun-Ho Chu, et al: Four cases of treated with hematopoietic stem cell transplantation - Figure 1. A T1-weighted sagittal MR image shows a paraspinal mass at the T1-T7 level, with enhancement (along arrows). 주소 : 양하지무력증, 등동통현병력 : 내원 3개월전부터양하지의동통이있었으며, 내원 2개월전부터양하지의동통이심해지며하요부동통이동반되어타병원을방문하여시행한골수검사상급성골수성백혈병 ( 아형은불확실함 ) 으로진단받았다. 당시시행한자기공명영상검사에서 1번흉추에서 7번흉추까지부척추 (paraspinal) 종양이관찰되었다 ( 그림 1). 타원에서관해유도항암화학치료로서 idarubicin (12 mg/m 2 /d, 3일 ), ara-c (2 g/m 2 /d, 5일 ) 가투여되었고, 3차례경막내항암제투여후 (methotrexate 10 mg/d) 본원으로전원되었다. 이학적소견 : 혈압 120/80 mmhg, 맥박분당 90회, 호흡수분당 18회, 체온은 36.6 였으며, 전신상태는급성병색을띄고있었다. 양하지에서 Grade 4의운동무력증 (motor weakness) 보였으며, 우측의 2번째, 3번째천골신경지배부위의감각의둔화가관찰되었다. 이외의이학적검사상특이소견은없었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 5,500/mm 3 ( 중성구 96%, 림프구 2%, 단핵구 2%), 혈색소 9.6 g/dl, 혈소판 434,000/mm 3 이었고, 생화학검사에서총단백 6.01 g/dl, 알부민 3.40 g/dl, AST 98 IU/L, ALT 146 IU/L 이외이상소견은없었다. 방사선학적소견 : 본원에서시행한자기공명영상검사에선흉추의경막외종양은더이상관찰되지않았다. 치료및경과 : 본원에서시행한골수검사에선세포충실도 80%, 백혈병세포는 2% 관찰되어완전관해상태였다. 요 Table 1. Presenting features, treatment, and outcomes in four patients with AML and. Case 1, 22/M Case 2, 43/F Case 3, 44/M Case 4, 49/F WBC count (/mm 3 ) FAB subtype Karyotype 5500 Unknown 46XY 36320 M2 6400 M4e 5600 M2 46,XX,t(8;21)(q22;q22)[16 ]/46,XX[4] 46,XY,inv(16)(q18p22)[5]/ 46,XY[5] 45,X,-Y,t(8;21)(q22;q22), del(9)(q22)[12]/46,xx[13] Clinical Presentation Paraspinal Parasipnal Intestinal Rectal Induction CTx. IDV/AraC Consolidation CTx. TOPO/MTZ, MTZ/VP16 HSCT Disease free survival (Month) AlloHSCT, TAM 43+ DNRV/AraC MTZ/AraC AlloHSCT, CB 12 IDV/AraC IDV/BHAC IDV/AraC,AMSA/ AraC IDV/BHAC, MTZ/VP16 AlloHSCT,CT 27+ AutoPBSCT, TAM 27 Clinical Progress Disease free, alive GVHD, NSCLCa, Death from sepsis D+374 after transplantation Disease free, alive Disease free, follow-up loss IDV, Idarubicin; AraC, Cytarabine; DNRV, Daunorubicin; BHAC, Enocitabine; TOPO, Topotecan; MTZ, Mitoxantron; VP16, Etoposide; TAM, Total body irradiation (TBI) + Cytarabine + Melphalan; CB, Cyclophosphamide + Busulfan; CT, Cyclophosphamide + TBI; GVHD, Graft-versus-Host Disease; NSCLCa, Non-small ell lung cancer - 231 -
- 대한내과학회지 : 제 75 권제 2 호통권제 576 호 2008 - 추천자검사에서도백혈구또는백혈병세포는관찰되지않았다. 2차례공고요법시행후의자기공명영상에서도경막외종양은관찰되지않았다. 공고요법후주조직적합항원이일치하는타인공여자가발견되어동종조혈모세포이식을시행하였다. 전처치요법으로전신방사선조사, ara-c, melphalan의 3제병합법을사용하였고, 이식편대숙주병예방으로는 tacrolimus와단기간의표준 methotrexate 병용요법을시행한이후조혈모세포 ( 단핵구수 0.64 10 8 /kg, CD34 2.88 10 6 /kg) 를주입하였다. 조혈모세포이식후 2년째말초혈액검사상백혈구 4,100/mm 3 ( 중성구 51%, 림프구 35%, 단핵구 12%), 혈색소 13.7 g/dl, 혈소판 195,000/mm 3 보였으며, 골수검사에서도백혈병세포는관찰되지않는완전관해소견을보였다. 현재이식후 4년후까지양호한임상상태로외래추적관찰중이다. 증례 2 환자 : 이 희, 여자, 43세주소 : 우측옆구리동통현병력 : 내원 1주일전부터우측옆구리동통이있어개인의원방문시행한혈액검사상백혈구증가증이보여본원으로전원되었다. 이학적소견 : 입원시혈압 130/70 mmhg, 맥박분당 85 회, 호흡수분당 20회, 체온은 36.3 였으며, 전신상태는만성병색을띄고있었다. 복부검사상간비종대는없었으며, 만져지는종괴도없었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 36,320/mm 3 ( 중성구 79%, 림프구 9%, 미성숙세포 5%), 혈색소 9.5 g/dl, 혈소판 124,000/mm 3 이었고, 생화학검사에서 LDH 1936 IU/L 이외특이소견없었다. 방사선학적소견 : 자기공명영상에서7 번째흉추에서 1번째요추에이르는척추전방 (prevertebral) 종양이관찰되었다 ( 그림 2). 치료및경과 : 내원이후급성뇨축적증세와 10번째흉추부위이하의감각이상과운동무력증을보여 6번째흉추에서 2번째요추부위에응급방사선조사를 10일간 ( 총 2000 cgy) 시행하였다. 골수검사에서급성골수성백혈병 (FAB M2아형 ) 으로진단되었으며 t (8;21) 염색체이상을동반하고있었다. 동소교작법 (Fluorescence in situ hybridization, FISH) 으로측정한 AML1/ETO 융합유전자배열은 75% 에서양성소견을보였으며, 요추천자검사에서백혈구및백혈병세포는관찰되지않았다. Figure 2. A T2-weighted sagittal MR image shows an inhomogeneously enhancing prevertebral mass at the T7-L1 level, with enhancement (arrow). 관해유도항암요법으로 daunorubicin (45 mg/m 2 /d, 3일 ), ara-c (100 mg/m 2 /d, 24시간지속정주, 7일 ) 를투여하였고시행후 20일째시행한자기공명영상에서종양은관찰되지않았다. 1차공고요법이후재차시행한자기공명영상에서도종양은관찰되지않았으며요추천자역시이상소견이없었다. 이어서주조직적합항원이일치하는타인골수공여자와동종조혈모세포이식을시행하였다. 전처치요법으로는 cyclophosphamide와 busulfan을투여하고, 이식편대숙주병예방으로 Cyclosporine과단기간의표준 methotrexate 병용요법을시용한후조혈모세포 (CD34 양성세포수 4.2 10 6 /kg) 를주입하였다. 이식 21일째시행한혈액및골수검사상성공적인공여자세포생착이확인되었으며, 당시골수에서 FISH로시행한 AML1/ETO도음성이었다. 본환자는 - 232 -
- 추은호외 6 인 : 녹색종이동반된 AML 의조혈모세포이식 4 례 - 조혈모세포이식 3개월후시행한골수검사상재발소견보였으며, 이후면역억제제의중단에따른피부와장의이식편대숙주반응이발생하여 2차례입원치료하였다. 하지만이식시행 1년째전신쇠약으로내원하여비소세포폐암이발견되었으며결국만성이식편대숙주병에동반된패혈증으로사망하였다. 증례 3 환자 : 김 호, 남자, 44세주소 : 복부종괴현병력 : 내원 1개월전복부종괴가촉지되어타병원방문시행한검사상회장종양으로밝혀져회장부분절제를시행하였다. 회장종양의병리조직검사상녹색종소견이보여본원으로전원되었다. 종양의면역조직화학검사 (immunohistochemistry) 에서는 CD68 (Lysosome에주로존재함 ), myeloperoxidase, lysosome 염색에대해양성을보였다. 이학적소견 : 입원시혈압 110/80 mmhg, 맥박분당 80 회, 호흡수분당 20회, 체온은 36.8 였으며, 전신상태는양호하였다. 흉부청진상우측하폐야의호흡음의감소와복부시진상수술상처가관찰되는것이외에특이소견은없었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 6,400/mm 3 ( 중성구 70%, 림프구 23%, 단핵구 5%), 혈색소 14.7 g/dl, 혈소판 217,000/mm 3 이었고, 생화학검사에서 BUN 14.6 mg/dl, 크레아티닌 1.15 mg/dl, 총빌리루빈 1.41 mg/dl, LDH 859 IU/L 이외엔특이소견이없었다. 방사선학적소견 : 흉부엑스선에서우측의흉막액이관찰되었으며, 흉부전산화단층촬영에서는미만성의흉막의비후를동반한중증도의흉막액이관찰되었다. 복부전산화단층촬영에선 S결장과장간막, 복벽과그물막으로의미세전이소견및막창자장벽의비후가관찰되었다 ( 그림 3). 치료및경과 : 골수검사상급성골수성백혈병 (FAB M4e 아형 ) 로진단되었고, inv(16) 염색체이상소견을보였다. 흉강천자액검사상삼출액소견이었으며백혈병세포가 93% 를차지하였다. 관해유도항암요법으로 idarubicin (12 mg/m 2 /d, 2일 ) 과 ara-c (100 mg/m 2 /d, 8일 ) 를투여하였고, 투여후 20일째다시시행한전산화단층촬영에선흉수와흉막의비후가감소하였으며및장벽의비후와미세전이도감소하였다. 관해유도항암요법시행 30일째항문루가발생하여절제배농술을시행하였다. 수술후 2회에걸친공고요법을시행하였고, 추적검사로시행한복부전산화단 Figure 3. Abdominal computed tomography shows seeding lesions involving the sigmoid colon, mesentery, and peritoneum along the omentum and mesentery. Segmental homogeneous low density wall thickening is seen in the cecum (arrow). 층촬영에서완전반응소견을보였다. 환자는주조직적합항원이일치하는타인골수공여자가발견되어동종조혈모세포이식을받았다. 전처치요법으로 cyclophosphamide와전신방사선조사법을사용하였으며, 이식편대숙주병예방으로 tacrolimus와 methotrexate 병용요법을시행후조혈모세포 (CD34 양성세포수 9.96 10 6 /kg) 를주입하였다. 현재이식후 2년 3개월동안임상상태양호하며안정된말초혈액소견을보이며외래추적중이다. 증례 4 환자 : 김 영, 여자, 49세주소 : 배변습관변화및가는변현병력 : 수개월전부터변비와가는변이지속되어외래방문하여시행한전산화단층촬영및대장내시경결과조직검사상비호지킨림프종소견이보여입원하였다. 이학적소견 : 입원시혈압 110/70 mmhg, 맥박분당 80 회, 호흡수분당 20회, 체온은 36.5 였으며, 전신상태는양호하였다. 복부검사상좌하복부에서 5 cm 크기의종괴가촉지되었으며압통은없었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 5,600/mm 3 ( 중성구 57%, 림프구 29%, 단핵구 8%), 혈색소 13.1 g/dl, 혈소판 - 233 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 2, 2008-251,000/mm 3 이었고, 생화학검사에서 LDH 610 IU/L 이외엔특이소견없었다. 방사선학적소견및내시경소견 : 복부전산화단층촬영에서직장후벽의비후와인접근육과골반벽으로의침윤이관찰되었으며, 직장종양의지름은 9 cm였다. 이후시행한대장내시경상에서항문입구에서 10 cm 상방에서내강의절반을차지하는침윤성의종양이관찰되었다. 치료및경과 : 대장조직검사상비호지킨씨림프종으로진단하여 1차항암화학요법 (cyclophosphamide, hydroxyurea, vincristine, prednisone) 을시행하였다. 그러나골수검사결과에서 t(8;21) 염색체이상이보고되었다. 따라서대장내시경에서얻은조직의면역조직화학검사를다시시행하였고 Leder (napthol-asd-chloroacetate esterase), lysosome 염색양성소견보여녹색종으로진단하에전원되었다. 관해유도항암요법으로 idarubicin (12 mg/m 2 /d, 3일 ) 과 enocitabine (300 mg/m 2 /d, 7일 ) 를투여하였고, 추적검사로시행한자기공명영상에선종양의크기가 2 cm 정도로줄어든부분반응의소견을보였다. 이후공고요법을 2회시행하였으며, 본환자는타인간이식을강력하게거부하여자가조혈모세포이식을시행하기로하였다. 전처치요법으로전신방사선조사, ara-c, melphalan을사용하였으며, 이후자가조혈모세포 ( 단핵구수 8 10 8 /kg, CD34 1.87 10 6 /kg) 를주입하였다. 조혈모세포이식후 2년뒤말초혈액검사상백혈구 3,800/mm 3 ( 중성구 43%, 림프구 45%, 단핵구 6%), 혈색소 10.9 g/dl, 혈소판 104,000/mm 3 보였으며, 골수검사에서세포충실도 20% 이며백혈병세포는관찰되지않았다. 환자는이식후 2년 3개월까지임상적증상없이양호한상태로관찰되었으며그이후추적이소실되었다. 고찰녹색종은전체발생하는급성골수성백혈병환자의 3~ 5% 에서동반되며비교적젊은환자에서호발하나발생성비 (sex distribution) 는같은것으로알려져있다. 급성골수성백혈병에서 t (8;21) 염색체이상이있을때호발하며, 본증례들에서처럼 inv (16), 11q23, t (9;11) 같은염색체이상에서도녹색종의위험성이높다 8, 9). 다른녹색종의위험인자로는진단당시높은백혈구수, CD56, CD16, CD4, CD7 의발현, Auer rods의부족, 형태학적소견상 FAB M1, M2, M4, M5아형인경우가있다 8-11). 녹색종은흔히피부, 연조직, 림프절, 골막, 골격을침범한다 1). 증례에서보인부척추부 (paraspinal region), 회장, 직 장뿐만아니라비뇨생식기, 중추신경계, 폐, 심혈관계에도드물게침범하는것으로보고되고있다 11). 녹색종의진단은증례와같이종양으로인한증상으로내원하여진단받는경우도있으나대부분급성골수성백혈병으로진단된환자에서종양이발견되어임상적으로의심을하게된다. 조직검사를통해확진하며, 조직학적으로는골수모세포와미성숙과립구로구성된과립구육종이가장흔하며, 단핵모세포로구성된단핵모구육종 (monoblastic sarcoma) 의형태도있다. 만약혈액학적이상이없이우연히종양을발견한다면, 녹색종으로진단하는데는어려움이따른다. 실제로처음발견된녹색종의 47% 를비호지킨씨림프종으로오진하였다는보고가있고 9), 본증례 4의경우도골수검사이전에는림프종과의감별이어려웠다. 정확한진단을위해서는조직에서의 naphthol-asd-chloroacetate esterase, lysozyme, CD34, CD117, myeloperoxidase와같은면역조직화학검사를시행하여양성여부를보는것이중요하다 1, 13). 녹색종이동시에존재하는급성골수성백혈병의예후에대해서는명확한결론은없는상태이다. 증례보고들에따르면일반적으로녹색종이존재할경우존재하지않는경우보다완전관해율과생존율이감소하였다 11). Tallman 8), Byrd 13) 등은일반적으로예후가좋은것으로알려진 t(8;21) 염색체이상이있는급성골수성백혈병에서녹색종이있을경우치료결과가나빠진다고보고하고있다. 골수반응은양호하다하더라도녹색종이완전히치유되지않은경우재발의위험이따르는것으로생각된다 14). 녹색종이동반된급성골수성백혈병의치료는전신항암치료가중심이다. 전신항암치료뿐만아니라종양의위치및크기에따라수술적제거및방사선치료가필요하다. 증례 1, 2에서와같이녹색종의척수침범으로인한증상이나타난경우나뇌를침범한경우에는방사선치료를우선으로시행하여야한다. 증례 3에서는급성골수성백혈병의존재를알지못한상태에서회장종양제거수술을시행하였고, 우연하게진단이되었으며종양의잔존양을줄이는데는도움이되었다. 고려할점은증례 3에서장문합부위누출및상처부위의감염등의수술에따른부작용이나타나지않았지만, 만약급성골수성백혈병이동반된상태에서녹색종의제거를위한수술을시행한다면, 상처치유지연및높은감염위험성이뒤따를것이다. 따라서수술의범위및부위, 전신상태를신중히고려하여수술적제거를결정하여야하겠다. 본센터에서는항암치료후관해가이루어지면강화요 - 234 -
- Eun-Ho Chu, et al: Four cases of treated with hematopoietic stem cell transplantation - 법으로써동종조혈모세포이식을시행하는것을원칙으로하여우선적치료방법으로선택하고, 적합한골수기증자가없는경우에는자가조혈모세포이식을시행하였다. 일반적으로급성골수성백혈병에서 t(8;21), inv(16) 과같은양호한예후군으로분류되면완전관해가이루어진경우공고요법이후조혈모세포이식을시행하지않는경향이있으나본증례에서와같이진단시부터녹색종이동반된경우에는녹색종이남아있음으로써재발의위험성이높아지므로핵형에관계없이동종조혈모세포이식술을시행하는것이치료성공에도움이될것으로생각된다. 녹색종이동반된경우에서의조혈모세포이식이질환의경과및예후에어떠한영향을미치는지에대해서는명확하게정립된바가없다. 다만 Takada 15), Kowal-Vern 16) 등이동종조혈모세포이식이치료성공에도움이되었음을보고하였다. 조혈모세포이식을함으로써, 고용량의전처치자체의효과뿐만아니라동종조혈모세포이식후의이식편대백혈병효과도치료성공에기여할것으로보인다. 급성골수성백혈병과동반된녹색종에대한치료원칙의하나로써관해후조혈모세포이식의역할및효과에대해서는앞으로더많은증례보고및연구가필요하다. 저자들은진단시부터녹색종이동반된원발성급성골수성백혈병환자 4 예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 요 녹색종은미성숙골수구로이루어진침윤성의골수외고형종양이며급성골수성백혈병환자의임상경과중소수에서동반되어나타날수있다. 급성골수성백혈병에서녹색종이동반될경우좋지않은예후를보이지만아직까지적절한치료원칙이정립되지않은상태이다. 저자들은녹색종이동반된급성골수성백혈병환자에서관해후조혈모세포이식을시행한 4예를경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 녹색종 ; 급성골수성백혈병 ; 조혈모세포이식 약 REFERENCES 1) Neiman RS, Barcos M, Berard C, Bonner H, Mann R, Rydell RE, Bennett JM. Granulocytic sarcoma: a clinicopathologic study of 61 biopsied cases. Cancer 48:1426-1437, 1981 2) Imrie KR, Kovacs MJ, Selby D, Lipton J, Patterson BJ, Pantalony D, Poldre P, Ngan BY, Keating A. Isolated : the effect of early antileukemic therapy. Ann Intern Med 123:351 353, 1995 3) Fiegl M, Rieger C, Braess J, Haferlach T, Schnittger S, Schoch C, Hiddemann W, Ostermann H. Isolated epidural with translocation t(15:17) successfully treated with chemotherapy and all-trans-retinoic acid. Br J Haematol 122:688 689, 2003 4) Kim GT, Lee JH, Lee YH, Jeong SD, Jang MH, Kim HK, Ok JH, Kim BC. A case of granulocytic sarcoma causing spinal cord compression in chronic myelogenous leukemia. Korean J Hematol 33:268-272, 1998 5) Jang JY, Huh KH, Yi WJ, Heo MS, Lee SS, Choi SC. Case report of acute lymphoblastic leukemia with multiple soft tissue mass. Korean J Oral Maxillofac Radiol 35:111-114, 2005 6) Kim D, Oh D, Park S, Oh S, Kwon K, Lee Y, Kang M. Epidural granulocytic sarcoma involving the thoracic spine and sternum in acute myelogenous leukemia. Korean J Hematol 34:349-354, 1999 7) Kim JH, Hur KH, Lee SH, Yoon HE, Park YK, Uhm JS, Park CW. A case of granulocytic sarcoma of the pancreas and kidney in a patient presenting with jaundice. Korean J Med 70:78-83, 2006 8) Tallman MS, Hakimian D, Shaw JM, Lissner GS, Russell EJ, Variakojis D. Granulocytic sarcoma is associated with the 8;21 translocation in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 11:690-697, 1993 9) Swirsky DM, Li YS, Mathews JG, Flemans RJ, Rees JK, Hayhoe FG. 8;21 translocation in acute granulocytic leukemia: cytological, cytochemical and clinical features. Br J Haematol 56:199-213,1984 10) Koc Y, Miller KB, Schenkein DP, Daoust P, Sprague K, Berkman E. Extramedullary tumors of myeloid blasts in adults as a pattern of relapse following allogenic bone marrow transplantation. Cancer 85:608-615, 1999 11) Paydas S, Zorludemir S, Ergin M. Granulocytic sarcoma: 32 cases and review of the literature. Leuk Lymphoma 47:2527 2541, 2006 12) Yamauchi K, Yasuda M. Comparison in treatments of nonleukemic granulocytic sarcoma. Cancer 94:1739-1746, 2002 13) Byrd JC, Weiss RB, Arthur DC, Lawrence D, Baer MR, Davey F, Trikha ES, Carroll AJ, Tantravahi R, Qumsiyeh M, Patil SR, Moore JO, Mayer RJ, Schiffer CA, Bloomfield CD. Extramedullary leukemia adversely affects hematologic complete remission rate and overall survival in patients with t(8;21)(q22;q22). J Clin Oncol 15:466-475, 1997 14) Finnegan DP, Jones FG, McMullin MF. Acute myeloid leukemia with concurrent myeloid sarcoma treated with autologous bone marrow transplantation: two illustrative cases and a literature review. Hematol Oncol 23:133-135, 2005 15) Takada S, Ito K, Sakura T, Hatsumi N, Sato M, Saito T, - 235 -
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