대한견 주관절학회지제 16 권제 2 호 Clinics in Shoulder and Elbow Volume 16, Number 2, December, 2013 Case Report doi:http://dx.doi.org/10.5397/cise.2013.16.2.130 견봉골절의불유합으로기인한가관절증의잠김금속판을이용한치료 - 증례보고 - 충북대학교의과대학정형외과학교실 김용민 박경진 김동수 최의성 손현철 조병기 박지강 금상욱 정호승 Treatment of Pseudoarthrosis due to Nonunion of the Acromial Fracture with LCP - Case Report - Yong-Min Kim, M.D., Kyoung-Jin Park, M.D., Dong-Soo Kim, M.D., Eui-Sung Choi, M.D., Hyun-Chul Shon, M.D., Byung-Ki Cho, M.D., Ji-Kang Park, M.D., Sang-Wook Keum, M.D., Ho-Seung Jeong, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University, Cheongju, Korea A painful pseudoarthrosis will develop due to a delay in diagnosis and treatment, and surgical care is required. Treatment of pseudoarthrosis is really difficult because the acromion is a thin flat bone that is difficult to be fixed firmly. A 52-year-old woman with multiple trauma had an acromial fracture that was not detected until it had caused pain after ambulation. Open reduction and internal fixation with a variable angle locking compression plate for distal radius and autogenous iliac bone graft were performed. At nine months after the operation, there was partial tear in the supraspinatus tendon, and arthroscopic repair of the supraspinatus tendon was performed. At nine months after the operation, radiographs showed a complete union. At three months after tendon repair, the patient had excellent function of the shoulder. We have reported a case of a successful treatment of nonunion and pseudoarthrosis of acromial fracture that is difficult to be fixed. Key Words: Acromion fracture, Nonunion, Multiple trauma 견갑골골절은전체골절의 1% 정도로드물며, 견봉골절은견갑골골절중 9% 로더욱드문골절이다. 1,2) 견갑골골절은흔히심각한다른장기손상과동반되어일 어난다. 3,4) 다른심각한손상에가려져견봉골절의진단및치료가지연되는경우가종종발생한다. 2,4,5) 대부분의견봉골절에서보존적치료만으로도견관절의완전한 통신저자 : 박경진충북청주시흥덕구개신동 62 충북대학교의과대학정형외과학교실 Tel: 043) 269-6077, Fax: 043) 274-8719, E-mail: oslion@chungbuk.ac.kr 접수일 : 2013 년 7 월 23 일, 1 차심사완료일 : 2013 년 9 월 6 일, 2 차심사완료일 : 2013 년 10 월 7 일, 게재확정일 : 2013 일 10 월 8 일 130
김용민 : 견봉골절의불유합으로기인한가관절증의잠김금속판을이용한치료 - 증례보고 - 기능회복을얻을수있다. 하지만다발성외상환자에서견봉골절의진단및치료지연으로발생한통증을동반한가관절증은수술적치료를요한다. 견봉은두께가얇은편평골이므로견고한고정이어렵기때문에견봉에서발행한가관절증의치료는매우어렵다. 저자들은다발성외상환자에서전위가없었던견봉골절의진단이지연되어발생한견봉가관절증을원위요골용가변각잠김금속판을이용한고정및자가장골이식술을통하여성공적인치료결과를얻어문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례보고 52세여자환자로보행자교통사고이후본원응급실로내원하였다. 응급실에서이환자는좌측경골근위부가거의절단된상태였으며, 우측경골근위부도압궤손상을입은상태였다. 또한제 1요추부터제 5요추까지횡돌기골절, 좌측천골골절, 양측치골골절과좌측늑골다발성골절이있는상태였다. 당시실시한흉부단순방사선에서는좌측다발성늑골골절이외에는정상으로판독이되었다 (Fig. 1). 타병원으로전원되어외상성절단손상을입은좌측하지에대하여대퇴부절단술을시행받았으며, 압궤손상을입은우측경골근위부에대하여변연절제술, 임시적외고정술및후경골동맥우회술을시행받았다. 한달 Fig. 1. A anteroposterior chest radiography taken in the emergency room depicts minimally displaced left acromion fracture. 뒤우측하지에대하여관혈적정복술과내고정술및외고정술을시행받았고, 이후감염발생하여수차례변연절제술및항생제시멘트를이용한감염조절치료를 4 개월간받았다. 수상후 8개월째의지제작등재활치료를고려하였으나, 만성골수염이발생하여변연절제술및항생제시멘트삽입술을시행받고, 수상후 16개월째재활치료를위하여본원으로다시전원되었다. 환자는장기간의침상안정으로인하여하지의근력저하가심한상태로휠체어보행및평행봉보행연습중체중부하가양측견관절에가해지기시작하였다. 보행재활치료이후환자는점차적으로증가하는좌측견관절통증을호소하였다. 환자는수상이후현재까지새로운외상을입은적은없다고하였으며, 이학적검사상좌측견봉주변부의명확한압통이있었고, 좌측견관절외전시통증이유발되었다. 이후실시한좌측견관절단순방사선사진에서하방으로전위된견봉골절불유합및견봉쇄골관절의아탈구가관찰되었다 (Fig. 2). 후향적으로분석한결과사고당일응급실에서시행한흉부단순방사선사진에서전위가없는견봉골절이확인되었다 (Fig. 1). 수상 19개월째견봉가관절증에대하여수술을시행하였다. 견봉의외측연중간에서견갑극 (spine of scapula) 을따라 5 cm 가량피부절개를한다음삼각근의기시부를손상주지않은채골절부를확인하여골절부의섬유조직을충분히제거하였다. 하방으로기울어진견봉의외측부를전후방에서타월클램프 (towel clamp) 2개로잡고위로들어올려정복후 Kirschner-강선 (K-강선) 으로임시고정하였다. 이후 2.4 mm 원위요골용수장측가변각잠김금속판 (Synthes, Johnson & Johnson; West Chester, PA, USA) 을이용하여골절부내측에 6개, 외측에 5개의나사를삽입하여견고한고정을얻었다. K-강선제거후자가장골이식술을시행하였으며, C형투시장치를이용하여고정상태를확인하였다. 오구쇄골인대와견봉쇄골인대가보존되어있어, 견봉골절의고정이후에견봉쇄골관절은정복된상태로유지되었다. 견봉에대한관혈적정복술및내고정술을시행받은지 9개월째단순방사선사진에서완전한골유합소견을보였다. 하지만환자는좌측견관절의지속적통증과관절운동제한을호소하였다. 저자들은금속판제거술및견관절관절경검사를시행하였으며, 견봉하로돌출된 2개의잠김나사와돌출된나사로인하여발생한것으로생각되는극상건의점액낭면부분파열이확인되 131
대한견 주관절학회지제 16 권제 2 호 어, 관절경하극상건봉합술을추가로시행하였다. 수술후재활치료는술후 6주까지수동적견관절운동, 이후능동적견관절운동을시행하였다. 극상건봉합술시행후 3개월째통증완화되었으며, 견관절의능동적전방거상 170, 외전 160, 외회전 35 까지가능하였다. 고찰대부분의견봉골절에서전위가없거나거의없는경우에는비수술적치료만으로도만족할만한결과를얻을 수있다. 하지만, 비수술적치료의합병증으로통증이유발되는불유합이보고되고있다. 6) 골절부의내고정을위한수술적치료방법은긴장대강선고정술, K-강선고정술, 지연나사고정술, 금속판고정술등으로다양하다. 1,2,7,8) 하지만불유합에대한만족할만한견고한고정방법이없으며, 견봉골절편제거술은골절편의크기가 0.5인치이상인경우에는삼각근의약화를유발할수있기때문에추천되지않는다. 9) 현재견봉의가관절증에대한표준화된치료지침은없는상태이다. Kuhn 등 9) 은견봉골절의상당수에서 A B Fig. 2. (A) Anteroposterior, (B) and axillary lateral radiographs of the left shoulder taken at sixteen months after injury show displaced acromial fracture. Fig. 3. (A) Anteroposterior, (B) supraspinatus outlet (C) and axillary lateral radiographs taken at nine months after operation show a healed acromial fracture. 132
김용민 : 견봉골절의불유합으로기인한가관절증의잠김금속판을이용한치료 - 증례보고 - 통증이유발되는가관절증이발생한다고하였다. Kuhn 등 9) 과 Ogawa와 Naniwa 6) 는제 3형견봉골절에만수술적치료가추천된다고하였다. 견봉의불유합및지연유합이있는경우에수술적치료시기에대해서명확하게언급한보고는없었다. 이번연구에서, 통증이유발되는견봉의가관절증은견봉골절의지연된진단과치료에의해서유발되었다. 저자들은불유합부위에자가장골이식술을시행하였으며, 견고한내고정을위하여원위요골수장측 2.4 mm 가변각잠김금속판 (2.4 mm variable angle LCP two-column volar distal radius plate) 을사용하였다. 이금속판은 2개의열을가지고있어, 골절부를눈으로보면서고정할수있으며, 보다쉬운골이식을시행할수있다. 하지만견봉이얇고휘어져있어, C형투시장치를이용하여잠김나사의길이를정확하게확인하기가쉽지않다. 저자들이보고한이번증례에서 2개의나사가견봉하공간으로돌출되었으며, 이로인하여극상건의부분파열이발생한것으로추정되며, 극상건 봉합후견관절기능이정상화되었다. 견봉가관절증에대한수술시동반되어있는극상건파열을확인하고, 금속나사의견봉하돌출을확인하는데견관절관절경검사가도움이될것이라생각되며, 관절경의사용이어려운경우측정된길이보다짧은나사못을삽입하는방법이돌출된나사에의하여극상건의손상이발생하는것을예방할수있을것이라사료된다. 결론적으로견봉골절은응급실에서수상당시전후방흉부단순방사선사진에서미리발견되지못하고진단및치료가지연되는경우가많으므로주의깊은이학적검사및방사선학적평가를하여야한다. 견봉골절의진단및치료지연으로인하여발생되는견봉의가관절증은매우드문증례이며, 견고한고정을위한잠김금속판의사용및골이식술은견봉가관절증치료에있어서우수한결과를도모하는방법중하나로생각된다. 하지만수술술기상돌출된나사못에의한자극으로극상건이손상될수있어정확한길이의나사못삽입을위한방법이필요하며관절경적검사는유용한하나의방법으로생각된다. Fig. 4. (A) Anteroposterior, (B) supraspinatus outlet and (C) axillary lateral radiographs after implant removal at nine months after operation. Fig. 5. (A) Diagnostic arthroscopy shows a protrusion of two screws, (B) partial tear of the supraspinatus tendon (C) and repaired supraspinatus tendon. 133
대한견 주관절학회지제 16 권제 2 호 REFERENCES 01) Bauer G, Fleischmann W, Dussler E. Displaced scapular fractures: indication and long-term results of open reduction and internal fixation. Arch Orthop Trauma Surg. 1995;114:215-9. 02) Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG. The operative treatment of scapular fractures. J Bone Joint Surg Br. 1984;66:725-31. 03) Ada JR, Miller ME. Scapular fractures. Analysis of 113 cases. Clin Orthop Relat Res. 1991;269:174-80. 04) Armstrong CP, Van der Spuy J. The fractured scapula: importance and management based on a series of 62 patients. Injury. 1984;15:324-9. 05) Harris RD, Harris JH, Jr. The prevalence and significance of missed scapular fractures in blunt chest trauma. Am J Roentgenol. 1988;151:747-50. 06) Ogawa K, Naniwa T. Fractures of the acromion and the lateral scapular spine. J Shoulder Elbow Surg. 1997;6:544-8. 07) Goss TP. The scapula: coracoid, acromial, and avulsion fractures. Am J Orthop. 1996;25:106-15. 08) Gorczyca JT, Davis RT, Hartford JM, Brindle TJ. Open reduction internal fixation after displacement of a previously nondisplaced acromial fracture in a multiply injured patient: case report and review of literature. J Orthop Trauma. 2001;15:369-73. 09) Kuhn JE, Blasier RB, Carpenter JE. Fractures of the acromion process: a proposed classification system. J Orthop Trauma. 1994;8:6-13. 초 록 견봉골절의진단및치료지연으로발생한통증을동반한가관절증은수술적치료를요한다. 견봉은두께가얇은편평골이므로견고한고정이어렵기때문에견봉에서발생한가관절증의치료는매우어렵다. 52세다발성외상환자에서발생한전위가없는견봉골절을보행재활을시작하며통증이유발될때까지발견하지못하였다. 원위요골용가변각잠김금속판을이용한내고정술및자가장골이식술을시행하였다. 술후 9개월째극상건부분파열이있어, 관절경하극상건봉합술을시행하였다. 술후 9개월째방사선검사상완전한골유합을얻었다. 극상건봉합술 3개월후통증이완화되었으며, 견관절기능이정상화되었다. 견고한고정이어려운견봉불유합및가관절증증례에서좋은결과를얻어보고한다. 색인단어 : 견봉골절, 불유합, 다발성외상 134