여성에서흔한질환두통 서울의대보라매병원신경과이지영 두통은머리및두개-경부에발생한통증을일컫는용어이며, 크게구조적이상이없이두통을동반한일련의증상복합체가반복해서나타나는일차성두통과두개강혹은경부의구조적병변과연관되어발생하는이차성두통으로구분할수있다. 따라서, 일차성두통은증상에기반하여진단적으로분류하며, 이차성두통은원인에따라분류한다. 두통의역학 두통의발생율은대략적으로여자에서남자보다 2 배정도높다. 북미의한연구에따르면여자에선인구 1000 명당 14.1 명, 남자에선인구 1000 명당 6.6 명으로추산되었다. 또한 1 년유병율은여자에서남자보다 3 배정도높아서, 약 18% 정도로추산되며, 남자가 6% 인것에비해상당히높은수치이다. 두통의종류의측면에서보면, 일차성두통이 2 차성두통보다월등하게흔하며, 일차성두통중에서는긴장성두통과편두통이가장흔하다. 아래그래프는두가지대표적인일차성두통의연령에따른발생빈도를보여주는데, 편두통은 10 대와 20 대에서가장비율이높고, 이후연령이올라갈수록줄어드는반면, 긴장성두통은 20 대와 40 대두개의피크가있다.
편두통유병율의남녀차이와여성호르몬 일차성두통중에서편두통은남녀유병율에서가장뚜렷한차이를보이는두통이다. 여성에서 30 세에서 50 세사이가편두통유병율이가장높아 25% 이상으로추정되는반면, 남성에서편두통유병율은역시 30 세에서 50 세사이가가장높지만, 10% 미만으로추정된다. 이때문에여성호르몬인에스트로젠과편두통의관련성에대한연구가많이있었는데, 여성에서나타나는편두통의특이적형태가이를아주강력히뒷받침한다. 먼저, 생리주기에따라나타나는편두통은특히워낙편두통을가지고있는여성에서생리주기에따라별도로편두통이또생길수있는데, 호르몬의변동이심할때, 특히에스트로젠이감소할때정도가심한것으로알려져있다. 또한경구용피임제에의해편두통이시발되거나, 경구용피임제로생리주기에따른편두통이오히려완화되기도하는현상이나타나기도하고, 편두통을가진여성이임신할경우, 절반이상에서임신후편두통이임신 1 기에완화되기시작하며, 3 기로갈수록관해를보였다가출산후대개다시편두통이나타나며, 수유를할경우편두통발생이지연되기도한다. 마지막으로, 폐경이되기전에호르몬레벨의변동이극심해질때편두통도특히악화되는모습을보이며, 폐경이되고나면약 3 분의 2 의환자에서편두통이없어지는것으로알려져있다. 편두통의정의와분류
전형적인전조성편두통은하루전부터느껴지는전구 (premonitory) 느낌과전조 (aura) 증상을거쳐두통이나타나대개 4 시간에서 72 시간지속된다. 전조는시각, 감각이상, 언어이상, 운동기능이상혹은다른중추신경계증상어느것이든다양하게나타날수있으며, 대개일측성이고 5 분에서 1 시간이내로지속된다. 전조성편두통은편두통환자의 30% 정도에서나타나는것으로여겨지나, 한사람에서전조성편두통과비전조성편두통이모두나타나는경우도흔하다. 또한, 전조만있고두통은나타나지않고끝나는경우도있는데, 이러한경우는연령이증가하면서더흔하게나타난다. 일부환자들은두통후에피로, 무기력증, 오심, 불빛에민감하거나비특이적어지럼증과집중력저하등의두통후증후군 (migraine hang-over=postdromal phase of migraine) 을겪기도하는데, 보통수시간에서수일간지속되기도한다. 아래그림은일차성두통을크게 4 가지로분류하였을때편두통의정의와 6 가지세부종류를보여준다.
Typical aura in M igraine headache Motor weakness 를동반하지않는아래항목중 1 가지이상증상 완전히가역적인시각증상 완전히가역적인감각증상 완전히가역적인 dysphasic speech disturbance 이증상들은 positive and/or negative features 포함 아래사항중 2 가지이상을만족 Homonymous visual disturbance/or unilateral sensory disturbance 적어도한가지 aura 증상이 5 분이상에걸쳐단계적으로나타나고, ( 혹은 ) 이에연속해서또다른 aura 증상이 5 분이상에걸쳐서나타남. 각각의증상은 5~60 분지속 M igraine HA 이 aura 가있을때혹은 aura 가있은후 60 분이내에발생하면 migraine with aura 에합당함. Typical aura with migraine headache Typical aura with non-migraine headache Typical aura without headache Familial and sporadic hemiplegic migraine (5min-24hr) Basilar-type migraine dysarthria, vertigo, tinnitus, hypacusia, diplopia, visual symptoms simultaneously in both temporal and nasal fields of both eyes, ataxia, decreased level of consciousness, bilateral paresthesias 편두통의유발요인 스트레스나음식, 그리고시각, 청각, 후각등의자극은잘알려진유발요인들 이다. 이외에도비교적흔한유발요인을아래에정리하였다.
편두통의진단 편두통을진단할때만성적으로반복되는두통으로위에열거한진단기준을만족한다면진단은어렵지않다. 하지만, 증상이애매한경우, 그리고아래열거한 8 가지경우에는반드시두개강내구조적병변에의해발생한이차성두통을감별해야한다. 대개두통을유발한구조적병변은심각한병인경우가많으며, 이를위해뇌단층촬영 (CT), 뇌자기공명촬영 (MRI), 뇌파, 뇌척수액검사, 혹은혈관조영술까지시행해야하는경우가있다. 편두통의치료원칙 가장중요한원칙은만성적으로반복되는두통이므로유발요인을피하고, 비약물적요법을병행하여편두통발생을예방하는것이우선되어야한다. 또한증상발생시적절한약물치료를처방하여편두통으로인한 disability 를최소화할수있도록해야한다. 편두통에서두통발생시급성기약물치료치료목표는최대한빨리두통을멈추게하여심한두통으로진행하지않도록하는것이다. 편두통의유형과심한정도, 구역구토동반유무, 이전에사용한적있는약에대한반응, 약물의금기증유무, 동반질환유무등을고려하여약제를선택하게된다. 흔히만성적인편두통을가진환자들이카페인을과용하는경우가있다. 그러나, 이경우새로운형태의혈관성두통이유
발될수도있고, 혈관수축제인편두통급성기약물들을투여할때치료효과가떨어질수있다. 또한응급실을자주방문하는환자의경우 opioids 나 tranquilizer 를반복적으로투여받게되면쉽게약물의존성이발생할수있어주의가필요하다. 두통이경미하거나중등도일경우에는단순진통제와함께필요시항구토제를처방한다. 아래표는 2011 년유럽신경과학회치료가이드라인이다. 두통의정도가중등도 ~ 심한경우에는트립탄제제와필요시항구토제를처방한다. 트립탄제제는일반적으로 NSAIDS 에반응하지않는편두통에효과가있으며, ergot 제제에비해약물유발두통이덜유발된다. 단, 전조증상만있는편두통에서는투여하지않아야하며, 국제두통학회에서는최대한달에 9 회미만으로만투약하도록권고하고있다. 단점은 24 시간이내두통의재발율이높은편이며, 이경우 NSAIDS 와트립탄을병행하면재발을다소낮출수있다. 대개우리나라에서처방되고있는 sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, almotriptan 모두 level A 의치료효과를가지고있으나, 공통적인투여금기증으로잘치료되고있지않은고혈압, 관상동맥질환 ( 허혈성심질환 ), 뇌혈관질환, 레이노증후군, 임신, 수유, 18 세이하나 65 세이상, 중증간이나신장질환이있으며, 이를반드시고려하여투약해야한다.
편두통의합병증과예방치료 편두통이적절히치료되지않을경우에는다음과같은합병증을초래할수있다. 만성적인편두통, 지속되는편두통 (status migrainosus), 뇌경색없이지속되는전조, 편두통성뇌경색, 편두통에의해유발된발작 (seizure). 따라서, 편두통발작이 1 주일에 3 회이상발생하거나, 급성기치료를해도두통의강도가심하여일상생활에지장을초래할경우, 급성기약물이효과가없거나약물을과용하게되는경우, 급성기약물을부작용이나금기로인해사용할수없는경우, 그리고 Hemiplegic migraine, Basilar type migraine, Retinal migraine, Complications of migraine 의네가지특수한형태의편두통에선반드시예방약물요법을권장한다. Level A 의효과를보여일차선택약제로꼽히는예방약물로는베타차단제인 propranolol, metoprolol, 칼슘차단제인 flunnarizine, 항경련제인 valproic acid, topiramate 가있으며, 이차약제로는 amitriptyline, venlafaxine 등의항우울제도고려한다. 편두통과뇌졸중의관계 편두통은일반적인다른신경과질환에비해뇌줄종과관련성이높은편이다. 특히편두통성뇌경색은편두통의합병증의하나로알려져있으며, 주로후두엽피질에국소적으로발생한다. 또한, 편두통은뇌졸중의위험인자로서보고된바특히위험을증가시키는것은전조성편두통으로알려져있다. (Odds ratio=2~2.5). ( 아래그림참조 )
편두통은또한경동맥박리 (carotid artery dissection), 승모판탈출증 (mitral valve prolapse), 항인지질항체증후군 (anti-phospholipid antibody syndrome) 등과 co-morbidity 를갖는것으로알려져있으며, 유전성질환으로편두통과뇌경색증상을동시에보이는질환으로서 CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencphalopathy) 과 MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes) 등을들수있다. 따라서, 일반적으로편두통이있는환자에서혈관질환의위험인자를하나이상가지고있을경우에는적극적으로혈관질환예방치료를고려하는것이좋다.