한국근거기반간호학회 Korean Society of Evidence-Based Nursing 근거와간호제 1 권제 1 호, 213 년 12 월 Evidence and Nursing Vol. 1. 1, 25-32, 213 - EBP 사례 - 수술후환자에서심부정맥혈전증예방을위한무릎형항혈전스타킹과허벅지형항혈전스타킹의효과비교 : 근거기반실무적용사례 윤지선 1 김은옥 2 박희정 3 문경혜 3 서유선 3 김이영 4 김연희 5 1 서울아산병원임상전문간호사, 2 서울아산병원 Unit Manager, 3 서울아산병원간호사, 4 서울아산병원간호팀장, 5 서울아산병원간호본부장 Knee versusthigh Length Anti-embolic Stockings for Prevention of Deep Vein Thrombosis in Postoperative Surgical Patients: Evidence-based Practice Implementation Ji Seon Yun Eun Ok Kim Hee Jung Park Kyoung Hye Moon Yu Sun Seo Lee Young Kim Yeon Hee Kim Department of Nursing, Asan Medical Center, Seoul, Korea Purpose: Anti-Embolic Stockings (AES) are a valuable means of thromboprophylaxis but it is unclear whether knee or thigh length AES are more effective. The aim of this evidence-based practice activity was to compare knee and thigh length AES after a surgical operation and to examine the effects of each. Methods: RISS, KISS, KoreaMed, PubMed, Ovid and The Cochrane Library were searched to identify relevant original articles. As a result, there was no difference in the prevention of Deep Vein Thrombosis (DVT) between the two groups. But since there is uncertainty, we conducted a non-randomized controlled clinical trial. Data were collected from June, 213 to September, 213. Survey and observational data were collected on 57 patients who agreed to participate in the study. Results: There was no difference between knee versus thigh length antiembolic stocking groups in the surrogate outcomes including calf edema, Homan's sign, leg pain of numerical rating scale(nrs) 5 or more, hot flashes leg, and color change in applied site of stocking. And skin complications did not occur in both groups. Conclusion: Knee length AES should be regarded as the of choice for the prevention of DVT in surgical patients. Indeed, they have similar effectiveness as thigh length AES but with better tolerability and lower cost. Key words: Deep vein thrombosis, Compression, Adult, Evidence-based practice 배경및목적심부정맥혈전증은입원환자에서발병률이높고, 발병할경우사망률이높아예방이치료보다비용대비효과가우월하다는근거하에미국과유럽에서는 198년대부터예방에주력하고있다. 한국인과서양인간의심부정맥혈전증발생빈도의차이가명확히밝혀진것은아니지만우리나라의경우심부정맥혈전증발생빈도는서양과같은진단기준아래에서볼때빈도는낮으나꾸준히증가 하고있다. 심부정맥혈전증의과거력은심부정맥혈전증재발의강력한위험요인이되지만, 외과수술은그자체가심부정맥혈전증의위험인자가될뿐만아니라원인질환, 수술시간, 마취방법등에따라여러위험인자가추가될수있다. 1) 심부정맥혈전증이발생할경우환자의재원기간은평균 1주일정도늦어질수있다고보고한바있어, 2) 심부정맥혈전증의예방은비용효과적인측면에서환자나병원모두에게매우중요하다고볼수있겠다. 21 년도에발행된정맥혈전색전증예방을위한 National Insti- 주요어 : 심부정맥혈전증, 항혈전스타킹, 성인, 근거기반실무 Address reprint requests to : Ji Seon Yun Department of Nursing, Asan Medical Center, 86 Asanbyeongwon-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-31-558 E-mail: yuntree@daum.net 투고일 : 213 년 1 월 2 일심사의뢰일 : 213 년 1 월 22 일게재확정일 : 213 년 12 월 17 일
26 윤지선 김은옥 박희정외 4 인 tute for Health and Care Excellence (NICE) 가이드라인에의하면 3) 외과수술환자의경우기계적예방법으로허벅지형또는무릎형항혈전스타킹, 발충격장치, 허벅지형또는무릎형간헐적공기압박치료중하나를선택할수있으며, 출혈위험성이낮은환자에게약물적예방법을추가할수있지만가장효과적인방법은기계적예방법과약물적예방법을같이사용하는것이라고하였다. 그리고 Sajid 등 4) 은심부정맥혈전증예방효과에대해항혈전스타킹길이에따른유의한차이는없지만실험연구의대상자수가적어확신할수없다고하였다. 한국혈전지혈학회에서발표한권고안에따르면심부정맥혈전증예방의일차적인과제는수술전위험인자에대한평가를하는것이고, 1) 수술후조기보행과하지운동을통해하지정맥혈류를증가시켜정맥혈의정체를경감시키도록해야하며, 항혈전스타킹또는하지의간헐적공기압박법과같은기계적예방법을사용하거나헤파린, 와파린, 아스피린과같은약물적예방법을사용할수도있다고하였다. 그러나수술후출혈위험성이높아항혈전치료제를사용하지못하거나기타다른이유로인해실제임상에서표준화된프로토콜대로적용해나가기는어려운경우도있고간헐적공기압박법을적용할수도있지만대부분보험적용을받지못해비용부담이많다. 5) 따라서, 중환자실에서기계호흡치료를받고있는환자의경우간헐적공기압박법또는항응고제치료가심부정맥혈전예방치료에대한시범지표로관리됨에따라공기압박법을주로사용하고있으나대부분병동에서는항혈전스타킹을많이사용하고있다. Agu 등 6) 은항혈전스타킹을착용함으로써심부정맥혈전증을효과적으로예방할수있다고보고하였다. 그러나스타킹제공시정확한사이즈측정없이대략적인사이즈로제공할경우환자의심부정맥혈전증예방효과는감소될수있으며, 심부정맥혈전증발생율이극히낮은저위험환자군임에도불구하고허벅지형스타킹을제공할경우환자의순응도는낮아지고, 답답함, 소양감, 착용시허벅지부분의토니켓효과, 피부발진, 경계부위눌림으로인한 pressure ulcer 등여러가지부작용이발생될수있다. 7) 항혈전스타킹의길이에관한선행연구결과를살펴보면, Byrne, 8) Ingram, 9) Lef 등, 1) Prandoni 등 11) 은허벅지형항혈전스타킹과무릎형항혈전스타킹을비교한결과심부정맥혈전증발생에는차이가없음을보고하였고, Williams 등, 12) Brady 등, 13) Hameed 등 14) 은심부정맥혈전증발생정도, 스타킹착용의정확도, 스타킹착용에대한환자만족도를결과변수로하여비교한결과무릎형항혈전스타킹이허벅지형항혈전스타킹보다더효과적이라고보고하였다. 그러나국내에서는무릎형항혈전스타킹의효과를알아보기위해외과수술환자에게적용한사례를찾아보기힘들었다. 본격적인자료수집을시작하기전본원에서의항혈전스타킹사 용현황및문제점을파악하기위해 213 년 5월한달동안사전조사를시행한결과, 허벅지형항혈전스타킹을착용하고있는환자들은꽉조임 (3.7%), 가려움 (11.3%), 돌돌말림 (7.7%), 주름 (3.8%), 느슨함 (3.8%), 더움 (1.9%), 발가락통증 (1.9%) 과같은불편감을느끼고있었고, 심부정맥혈전증발생도무릎형항혈전스타킹착용한경우와차이가없는것으로나타났다. 따라서, 본 Evidence-Based Practice (EBP) 활동을통해외과수술후환자에게허벅지형항혈전스타킹과무릎형항혈전스타킹중심부정맥혈전증발생결과에차이가없으면서적용성이높은것이어떤것인지를파악함으로써표준적인항혈전스타킹적용을위한간호중재를수립하고자한다. 임상질문 외과수술후환자가허벅지형항혈전스타킹을착용하는것이무릎형항혈전스타킹을착용하는것보다심부정맥혈전증예방에효과적인가? 에대한임상질문을 PICO형식으로구체화하였다. 외과수술후환자란전신마취하에담관절제술, 유문보존췌십이지장절제술, 개복후담낭절제술, 신장절제술중하나에해당되는환자를의미한다. 무릎형항혈전스타킹이란 Medical socks 제품으로압력 15~2 mmhg, 종아리둘레 28~42 cm이며, 허벅지형항혈전스타킹이란 Jobst Thigh High Anti-Embolism Stockings 제품으로압력 18 mmhg, 종아리둘레 3.48~38.1 cm이다. 심부정맥혈전증발생은하지정맥초음파를통해확인할수있으나비용이많이소요되고비효율적이어서 1) 심부정맥혈전증을암시하는증상에대해병변부위의다리통증, 부종, 열감, 병변부위의정맥돌출을제시한근거를바탕으로 15) 심부정맥혈전증발생시증상유무로대체하였다. 순응도란항혈전스타킹을정확하게착용하는정도를의미한다. P (Patient, Problem) 외과수술후환자 I (Intervention) 무릎형항혈전스타킹착용 C (Comparison) 허벅지형항혈전스타킹착용 O (Outcomes) 심부정맥혈전증발생, 순응도 근거검색주제어는 MeSH browser에등재된용어인 Venous Thrombosis, Stockings, Compression 으로하였다. 검색어는 P (Patient, Problem) 항목에대해 Surgical patient, I (Intervention) 항목에대해 Antiembolism stocking, Anti-embolism stocking, Graduated compression, Elastic compression, 항색전스타킹으로하였고, 각항목은
수술후환자에서심부정맥혈전증예방을위한무릎형항혈전스타킹과허벅지형항혈전스타킹의효과비교 : 근거기반실무적용사례 27 AND 또는 OR조합으로하였다. 문헌선정기준은대상자가성인이며연구유형으로는 Systemic reviews, Randomized controlled trial, Meta-analysis, Case control study, Practice guideline 으로한국어와영어로작성된 1985 년도이후자료로하였고, 대상자가소아인경우는제외하였다. 검색데이터베이스는일차문헌데이터베이스인한국교육학술정보원 (RISS), 한국학술정보 (KISS), KoreaMed, PubMed, Ovid와이차문헌데이터베이스인 The Cochrane Library로하여총 2,262건의문헌이검색되었으나제목과초록을검토하여 건의문헌을선정하였고, 이중전문검토를통해 1건의문헌을선정하였다 (Table 1). 이외에도 21 년발행된정맥혈전색전증예방을위한 NICE가이드라인 1건을수기검색하여추가하였다. 근거의비평적평가전문검토를통해선정된 1건의문헌은 Systemic reviews 2건, Meta-analysis 2건, Case control study 3건, Randomized controlled trial 3건으로각연구설계에따른 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 의 Methodology Checklist 16) 를이용하여근거에대한질평가를하였다 (Table 2). 그리고 1건의가이드라인에대해서는 Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II 19) 를이용하여지침에대한질평가를하였는데, 최소 2명이상의평가자에의해평가되었으며평가자간의이견이있는경우의견이일치될때까지반복적인논의과정을거쳤다 (Table 3). 근거수준과권고등급연구설계에따라 SIGN의 Methodology Checklist 16) 를이용하여근거에대한질평가를시행한결과 1개문헌중 4개문헌에서허벅지형항혈전스타킹과무릎형항혈전스타킹을비교한결과심부정맥혈전증발생에는차이가없다는근거를확인하였고, 2개문헌에서심부정맥혈전증진단을받은환자라하더라도항혈전스타킹을착용함으로써합병증예방을효과적으로할수있다는근거를확인하였으며, 4개문헌에서외과수술후심부정맥혈전증예방을위해무릎형항혈전스타킹에비해허벅지형항혈전스타킹의장점이 Table 1. Number of Literature Review by Web Search Engines Search engines Deep vein thrombosis Antiembolism stocking Key words Graduated compression Elastic compression First searching Primary selection Final selection RISS 92 92 1 KISS 57 26 83 3 KoreaMed 7 7 PubMed 31 15 1,865 2,1 15 9 Ovid 14 14 Cochrane 43 15 7 65 4 1 Total 192 93 112 1,865 2,262 1 Table 2. Methodological Quality Evaluation of the Evidence Author Year Study Design Method Outcome Result Quality 1 Byrne 8) 22 Systemic reviews Knee vs thigh DVT prophylaxis difference + 2 Sajid et al 4) 212 Systemic reviews Knee vs thigh DVT prophylaxis difference ++ 3 Ingram 9) 23 Meta-analysis Knee vs thigh Accuracy, satisfaction difference ++ 4 Kanaan et al 17) 212 Meta-analysis Use or not PTS occurs Stocking is more preventive ++ 5 Williams et al 12) 1996 Case control study Knee vs thigh Accuracy, satisfaction Knee type is more effective + 6 Lef et al 1) 1989 Case control study Knee vs thigh DVT occurs difference + 7 Brady et al 13) 27 Case control study Knee vs thigh Accuracy Knee type is more effective + 8 Hameed et al 14) 22 Randomized controlled trial Knee vs thigh Accuracy, satisfaction Knee type is more effective + 9 Paolo Prandoni et al 18) 24 Randomized controlled trial Use or not PTS occurs Stocking is more preventive ++ 1 Prandoni et al 11) 212 Randomized controlled trial Knee vs thigh DVT occurs difference + DVT=deep vein thrombosis, PTS=post thrombotic syndrome.
28 윤지선 김은옥 박희정외 4 인 Table 3. Quality Evaluation of the Guideline Development authority 1 NICE (national institute for health and care excellence) 3) Publication years Guidelines 21 Base the choice of mechanical venous thromboembolism prophylaxis on individual patient factors including clinical condition, surgical procedure and patient preference. Choose any one of : anti-embolism (thigh or knee length), foot impulse devices, intermittent pneumatic compression devices (thigh or knee length) AGREE score Rigour of Overall quality development 84% 6 points Recommend the use of Table 4. Evaluation on the Evidence of Anti-embolic Stockings Evidence profiles Study design (no) Level of evidence Grades of recommendation There was no difference in the incidence of DVT between theknee and thigh length anti-embolic. It is support the use of anti-embolic in patients diagnosed with proximal DVT for the prevention of PTS. In postoperative DVT prophylaxis, there is no advantage in using thigh length instead of knee length. SR (2), RCT (1), CCS (1) 1++ A MA (1), RCT (1) 1+ A MA (1), RCT (1), CCS (2) 1++ A SR=systemic reviews; RCT=randomized controlled trial; CCS=case control study; MA=meta-analysis; DVT=deep vein thrombosis; PTS=post thrombotic syndrome. 없다는근거를확인할수있었다. 이결과를바탕으로연구자간의이견이있는경우의견이일치될때까지반복적인논의과정을거쳐근거수준과권고등급을선정하였다 (Table 4). 권고안한국혈전지혈학회에서발표한권고안에따르면외과수술은그자체가심부정맥혈전증의위험인자가될수있으며이를예방하기위한비약물적예방법으로조기보행및적극적인운동, 항혈전스타킹, 간헐적공기압박법이있다고하였다. 1) 이중항혈전스타킹은하지를압박하여정맥의총단면적을감소시킴으로써정맥의혈류속도를증가시키고하지에서의정맥울혈을감소시켜주며정맥울혈이나정맥확장의결과생기는정맥내피손상도방지한다고하였는데, 다른예방법과비교하여출혈등의합병증이없고간편하며가격도싼장점이있지만심부정맥혈전증발생의고위험군에서는항혈전스타킹만으로는효과가없을수있다고하였다. SIGN 의가이드라인에따르면심부정맥혈전증발생은외과수술의경우 1배이상, 전신마취를한경우 2~3 배이상높아지기때문에외과수술후심부정맥혈전증예방을위해항혈전스타킹을착용할것을 Grade A 수준으로권고하였지만, 허벅지형과무릎형항혈전스타킹모두외과수술환자의경우심부정맥혈전증발생에대해서는차이가없다고하였다. 2) 항혈전스타킹의효과에관한 Byrne 8) 의체계적고찰에의하면중등도의심부정맥혈전증발생위험군이라하더라도항혈전스타킹을착용하면심부정맥혈전증발생이 68% 감소됨을알수있다. 심부정맥혈전증진단을받은환자라하더라도항혈전스타킹을착용함으로써합병증예방을효과적으로할수있다는연구결과도있다. Brandjes 등 21) 은심부정맥혈전증진단을받은환자를무작위배정하여항혈전스타킹을착용한그룹과착용하지않은그룹에대해심부정맥혈전증의합병증인혈전후증후군발생정도를비교하였는데, 항혈전스타킹을착용한그룹에서는 2%, 항혈전스타킹을착용하지않은그룹에서는 47% 로나타나두그룹간유의한차이를보였다. Prandoni등 18) 은심부정맥혈전증진단을받은환자를무작위배정하여무릎형항혈전스타킹을착용한그룹과착용하지않은그룹에대해심부정맥혈전증의합병증인혈전후증후군발생정도를비교하였는데, 6개월후 21.1%:4. %, 1년후 22.2%:46.7%, 2년후 24.5%:49.1% 로나타나무릎형항혈전스타킹을착용한그룹에서혈전후증후군발생위험이낮은것을알수있었다 (hazard ratio.49, 95% CI.29 to.84, p=.11). 항혈전스타킹의길이에따른효과차이를알아보기위해문헌을검색한결과 Byrne 8) 은무릎형항혈전스타킹이허벅지형항혈전스타킹에비해심부정맥혈전증예방에효과적이며이는무릎형항혈전스타킹이환자나간호사모두에게쉽게사용할수있는장점이있고편안하기때문이라고하였다. Ingram 9) 은무릎형과허벅지형항혈전스타킹에관한메타분석결과무릎형항혈전스타킹이훨씬착용하기편리하고편안하며효과도비슷하다고하였다. Williams 등 12) 은외과환자를대상으로허벅지형과무릎형항혈전스타킹으로나누어비교하였는데, 두그룹모두심부정맥혈전증은발생되지않았으며허벅지형항혈전스타킹의경우밴드를형성하거나아
수술후환자에서심부정맥혈전증예방을위한무릎형항혈전스타킹과허벅지형항혈전스타킹의효과비교 : 근거기반실무적용사례 29 래로흘러내리는불편감이많았고무릎형항혈전스타킹의경우환자가정확하게착용하고있는경우와만족도가훨씬높은것으로나타나허벅지형항혈전스타킹대신가격이더저렴한무릎형항혈전스타킹으로대체하는방법을권유하였다. Lef 등 1) 은외과수술환자를대상으로무작위배정을통해허벅지형과무릎형항혈전스타킹으로나누어비교하였는데, 수술후심부정맥혈전증진단을받은경우가 5.4%:1.7% 로나타나무릎형항혈전스타킹을착용하는것이효과적이라고하였으며, 허벅지형항혈전스타킹도수술후심부정맥혈전증예방에효과적이긴하지만무릎형항혈전스타킹에비해가격이더비싸고정확하게착용하는빈도가낮기때문에효과적이지않다고하였다. Brady 등 13) 은허벅지형항혈전스타킹의경우덥고가려움증을유발하며보행시불편감으로인해환자들이제대로착용하지않게되는빈도가무릎형항혈전스타킹에비해 2배나높다고보고하였는데, Hameed 등 14) 이발표한무릎형항혈전스타킹의경우 7% 의환자들이정확하게착용하였지만허벅지형항혈전스타킹의경우 35.7% 만이정확하게착용한결과와유사함을알수있다. 이상의선행연구결과를정리해보면외과수술후심부정맥혈전증예방을위해항혈전스타킹착용은효과적이지만, 허벅지형항혈전스타킹의경우여러가지불편감으로인해환자로하여금제대로착용하지못하게하는결과를초래하게되어가격도저렴하고제대로착용할수있는빈도가높은무릎형항혈전스타킹사용이추천되고있음을알수있다. 이와같은권고사항을바탕으로임상에서외과수술후심부정맥혈전증예방을위해허벅지형항혈전스타킹대신무릎형항혈전스타킹으로변경하여적용하는것에대한근거를마련하고자본활동을계획하게되었다. 임상실무적용및평가 논의를거쳐전원합의를하여간호사용과환자용실무지침을완성하였고, 관련병동수간호사 8명과외과교수의검토후확정하였다. 새로운지침적용을위해담당간호사에게본지침의목적, 방법, 주의사항및환자교육내용에대해설명을하였고, 비무작위대조군임상연구를진행하였다. 2) 적용대상자대상자는서울소재의 A병원외과에서수술예정으로일반병동에내원한응급수술을요하지않는 18세이상의환자로하였고, 213 년 5월한달동안허벅지형항혈전스타킹 명, 무릎형항혈전스타킹 19명을대상으로사전조사를시행한후 213년 6월부터 8 월중순까지허벅지형항혈전스타킹 명과 213 년 8월중순부터 9 월까지무릎형항혈전스타킹 명을대상으로자료수집을시행하였다. 수술전기저질환으로심부정맥혈전증, 색전증의과거력이있는경우, 규격사이즈에초과하는다리둘레를가진경우, 투석환자, 특정질환자 ( 하지마비, 하지절단, 하지말초동맥질환, 감각손상, 심한다리부종, 정맥궤양및다리상처, 기형의모양 ) 를제외한선정기준에해당되는대상자는모두포함시켰다. 3) 대상자의윤리적고려본 EBP 활동의목적은대상자에게설명문을통해설명하였으며, 본 EBP 활동의목적및위험등을알고동의를한대상자만참여할수있음을미리알려주었다. 또한, 대상자에게는사전에개인적인정보와설문내용은 EBP 활동목적이외에는사용되지않을것과개인의사적인비밀유지와익명성에대한정보를제공하였다. 그리고대상자가원하면언제든지참여를중단할수있음을알려주었다. 이외에도대상자와관계없는중대한질환이발생한경우에는제외하였다. 1. 임상실무적용과정 1) 지침개발과정 EBP 활동을위한위원회구성은실무위원으로임상경력 5년이상의간호사 8명과수간호사 1명, 임상전문간호사 1명이참여하였고, 자문위원으로간호팀장 1명, 혈관외과교수 1명이참여하였다. 본활동과관련하여현재개발된근거기반실무지침이있는지를검색하였고, 근거기반간호및실무지침의개발에대한교육과워크숍을실시하였다. 지침개발과정에서자문이필요한경우근거기반실무지침의개발및방법론에대한지식을갖고있는교수에게자문을구하여진행하였다. 무릎형항혈전스타킹적용에대한실무지침초안을작성한후 4) 적용절차일반적으로외과수술환자는수술당일항혈전스타킹을착용하기시작하여수술후 3일째환자가운동을시작하면서제거하고있어, 항혈전스타킹적용후 1일째, 2일째와퇴원시심부정맥혈전증발생과관련된대리결과 (surrogate outcomes) 의평가 (Calf edema, Homan s sign, NRS 5점이상의다리부위통증, 다리부위열감, 스타킹적용한다리부위피부색변화, Dorsalis pedis pulse 촉지 ), 적절한스타킹착용정도, 스타킹적용부위의피부부작용발생건수를평가하였다. 새로운지침을실무에적용하는과정에서장애요인을파악하기위해각병동의실무위원이지속적으로모니터링을하였으며, 장애요인발생시이를해결하기위해전체모임을통해개선안을마련
3 윤지선 김은옥 박희정외 4 인 함으로써적용지침이준수될수있도록조정하였다. 관련된임상적증상은없었다 (Table 6). 5) 통계분석방법수집된자료는 SPSS (IBM SPSS Statistics Version 21) 를이용하였고, 일반적특성은기술통계로실수, 백분율 (%), 평균과표준편차를산출하였다. 실험군과대조군의동질성은 χ 2 -test, t-test로검증하였고, 심부정맥혈전증발생에따른실험군과대조군의일반적특성과의학적특성에대한비교는 χ 2 -test, t-test 로분석하였다. 2. 임상실무적용결과 1) 일반적특성두그룹간연령, 당뇨병을제외한성별, 체질량지수, 고혈압, 흡연, 수혈여부, 클렉산사용여부, 사용한클렉산용량, 수술명, 마취시간, 재원일수, 스타킹적용시간에대해통계적으로유의한차이를보이지않아동질성이유지되었다고볼수있었다 (Table 5). 2) 스타킹길이에따른심부정맥혈전증발생관련대리결과평가두그룹모두항혈전스타킹착용으로인한심부정맥혈전증과 3) 스타킹길이에따른적절한스타킹착용정도무릎형스타킹의경우착용 1일째돌돌말림2 명 (3.5%), 꽉조임 3명 (5.3%), 주름 3명 (5.3%), 느슨함 1명 (1.8%) 이었고, 착용 2일째돌돌말림 2명 (3.5%), 꽉조임 4명 (7.%), 주름 4명 (7.%), 느슨함 2명 (3.5%) 으로나타나시간이지날수록꽉조임, 주름, 느슨함으로인해적절하게스타킹을착용하지못하고있음을알수있었다 (Table 7). 허벅지형스타킹의경우착용 1일째돌돌말림 3명 (5.3%), 꽉조임 8 명 (14.%), 주름 12명 (21.1%), 느슨함 1명 (1.8%) 이었고, 착용 2일째돌돌말림5명 (8.8%), 꽉조임 8명 (14.%), 주름 14명 (24.6%), 느슨함 3명 (5.3%) 으로나타나무릎형스타킹에비해적절하게스타킹을착용하지못하고있는빈도가높으며시간이지날수록돌돌말림, 주름, 느슨함으로인해적절하게스타킹을착용하지못하고있음을알수있었다 (Table 7). 4) 스타킹길이에따른적용부위피부부작용발생건수두그룹모두스타킹적용부위의발적, 소양감, 부종, 기타부작용은없는것으로나타났다 (Table 8). Table 5. General Characteristics of Subjects ( N=57) Characteristic Categories Knee type (n=) Thigh type (n=) n (%) or M±SD n (%) or M±SD t or χ 2 p Gender Male 18 (31.6) 2.33.16 Female 5 (8.8) 14 (24.6) Age (year) 61.61± 1.57 53.88±11.1 6.97.11 BMI (kg/m 2 ).51±3.4.3±2.9.32.572 HTN DM Smoking Transfusion Using Clexan 16(28.1) 7(12.3) 15 (26.3) 19 (33.3) 19 (33.3) 24 (42.1) 1 (17.5) 31 (54.4) 25 (43.9) 9 (15.8).1.581 5.94.19.97.264.64.32.31.416 Clexan dose (mg) 2.87 ±12.76 16.47±1.41 2.4.159 Operation Hepatectomy BDR PPPD OC Nephrectomy 15 (26.3) (.) 3.63.458 Anesthesia time (hour) 5.3±1.73 4.72±1.36 2.5.158 Hospital stay (day) 16.39± 5.8 19.15±1.3 1.41.24 Stocking apply time (hour) 33.39± 13.66.71±11.28.16.693 BMI=body mass index, HTN=hypertension, DM=diabetes mellitus; BDR=bile duct resection; PPPD=pylorus preserving pancreato-duodenectomy; OC=open cholecystectomy.
수술후환자에서심부정맥혈전증예방을위한무릎형항혈전스타킹과허벅지형항혈전스타킹의효과비교 : 근거기반실무적용사례 31 Table 6. Evaluation of the Surrogate Outcomes related to DVT ( N=57) Survey date Symptoms Knee type (n=) Thigh type (n=) 1 Day wearing 2 Day wearing Before discharge DVT diagnosis calf edema Homan s sign more leg pain NRS 5 or more points hot flashes leg changes color applied parts stocking legs Saved Dorsalis pedis pulse palpation Calf edema=tibial tuberosity 1cm when measured under the other side and if a difference of more than 3cm; Homan s sign=knee and foot dorsiflexion in the state that completely if you feel pain in calf. Table 7. Appropriate Degree of Wearing Stockings ( N=57) Survey date Characteristic Knee type n (%) Thigh type n(%) χ 2 p 1. Day wearing Rolled down 21 (36.8) 31 (54.4)..683 Binding.97.264 Wrinkled 22 (38.6) 12 (21.1) 3.5.56 Loose 22 (38.6) 1 (1.8) 33 (57.9) 1 (1.8).8.648 2. Day wearing Rolled down 21 (36.8) 29 (5.9) 5 (8.8).46.44 Binding 19 (33.3).31.416 Wrinkled 19 (33.3) 14 (24.6) 3.59.52 Loose 21 (36.8) 31 (54.4)..683 Table 8. Side effects of the Skin of the Application Site Stockings ( N=57) Survey date 1 Day wearing 2 Day wearing 3. 평가 Characteristic Redness Itching Edema Other complications Redness Itching Edema Other complications 심부정맥혈전증은우리나라에서점차증가하고있는질환이며, 특히, 입원중인환자는대부분한가지가아닌여러위험인자를함 께가지고있으므로심부정맥혈전증발생위험도가높아예방의 중요성이더욱강조되고있다. 1) Knee type (n=) Thigh type (n=) 따라서, 외과수술후표준적인항혈전스타킹적용을위한간호 중재를수립하고자본 EBP 활동을시도하였다. 본 EBP 활동결과외과수술후환자의심부정맥혈전증예방을위해허벅지형항혈전스타킹과무릎형항혈전스타킹을비교한결과심부정맥혈전증발생과관련된대리결과의평가는차이가없는것으로나타났는데, 이는 Byrne, 8) Ingram, 9) Lef 등, 1) Prandoni 등 11) 의연구결과와일치한다. 또한, 허벅지형항혈전스타킹의경우무릎형항혈전스타킹에비해적절하게스타킹을착용하지못하고있는빈도가높은것으로나타났는데, 이는 Williams 등, 12) Brady 등, 13) Hameed 등 14) 의연구결과와일치한다. 따라서, 평가에포함된실험연구에서의대상자수가적어허벅지형항혈전스타킹과무릎형항혈전스타킹간의심부정맥혈전증예방효과에서통계적인차이가없었던결과에대해확신하기어려울지라도, 15) 수술전기저질환으로심부정맥혈전증이나색전증의과거력이있는경우, 규격사이즈에초과하는다리둘레를가진경우, 투석환자, 특정질환자 ( 하지마비, 하지절단, 하지말초동맥질환, 감각손상, 심한다리부종, 정맥궤양및다리상처, 기형의모양 ) 를
32 윤지선 김은옥 박희정외 4 인 제외한응급수술을요하지않는 18 세이상의외과수술후환자에 게무릎형항혈전스타킹을사용하는것도고려해볼수있겠다. 본 EBP 활동은일개종합병원에서비무작위대조군임상연구 설계로자료수집이이루어졌고, 직접적으로심부정맥혈전증을진 단한것이아니라증상을가지고판단하였으므로결과를일반화 하는데에는제한점이있다. 그러나해당진료과의의료진과간호사 가함께외과수술후환자에서심부정맥혈전증예방을위한항혈 전스타킹적용지침을완성하고적용한후결과를확인해봄으로 써무릎형항혈전스타킹적용에대한근거를마련할수있었다는 데의의가있다. 이상의결과를바탕으로외과수술후환자에서심부정맥혈전 증예방을위한무릎형항혈전스타킹적용에대한명확한근거를 확보하기위해무작위대조군임상연구를제언하는바이다. 또한, 외과수술환자의심부정맥혈전증예방을위한항혈전스타킹의 사용을임상질지표로포함시켜지속적인사정및적절한중재가 이루어질수있는전략이모색되어야할것으로생각된다. REFERENCES 1. Korean Society of Thrombosis and Hemostasis. Japan venous prevention recommendations-some modifications according to local real one. Available at http://www.thrombo.or.kr [accessed on 2 March, 213]. 2. Hatcher I. In search of the best anti-embolism devices. Today s Surg Nurse 1997;19(4):19-22. 3. CG92 Venous thromboembolism-reducing the risk: NICE guideline. 21. 4. Sajid MS, Desai M, Morris RW, Hamilton G. Knee length versus thigh length graduated compression for prevention of deep vein thrombosis in postoperative surgical patients. Cochrane Database Syst Rev. 212 16 May. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/1.12/14651 858.CD7162.pub2/pdf. doi: 1.12/14651858.CD7162.pub2. 5. Hong CK, Kim HS, Kim JY, Kwak KS, Cho OM, Cha HY, et al. Risk factors and incidence of deep vein thrombosis in lower extremities among critically ill patients. Journal of Clinical Nursing 212;21:184-6. 6. Agu O, Hamiton G, Baker D. Graduated compression in the prevention of venous thromboembolism. Br J Surg 1999;86(8);992-14. 7. Jennifer H, Tom T, on behalf of the Guideline Development Group. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital: summary of the NICE guideline. Heart 21;96:879-82. 8. Byrne B. Deep vein thrombosis prophylaxis: the effectiveness and implications of using below-knee or thigh-length graduated compression. J Vasc Nurs 22;2(2):53-9. 9. Ingram JE. A review of thigh-length vs knee-length antiembolism. Br J Nurs 23;12(14):845-51. 1. Lef MJ, Porteous EA, Nicholson, LT, Morris RJ, Negus MD. Thigh length versus knee length in the prevention of deep vein thrombosis. British Journal of Surgery 1989;76(3):296-7. 11. Prandoni P, venta F, Quintavalla R, Bova C, Cosmi B, Siragusa S, et al. Thigh-length versus below-knee compression elastic for prevention of the postthrombotic syndrome in patients with proximalvenous thrombosis: a randomized trial. Blood 212;119(6):1561-5. 12. Williams AM, Davies PR, Sweetnam DI, Harper G, Pusey R, Lightowler CD. Knee-length versus thigh-length graduated compression in the prevention of deep vein thrombosis. Br J Surg 1996;83(11):1553. 13. Brady D, Raingruber B, Peterson J, Varnau W, Denman J, Resuello R, et al. The use of knee-length versus thigh-length compression and sequential compression devices. Crit Care Nurs 27;3(3):255-62. 14. Hameed MF, Browse DJ, Immelman EJ, Goldberg PA. Should kneelength replace thigh-length fraduated compression in the prevention of deep-vein thrombosis? S Afr J Surg 22;4(1):15-6. 15. CG144 Venous thromboembolic diseases: full guideline: NICE quideline. 212. 16. The scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN). Critical appraisal: tes and checklists. Available at: http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html [accessed on 2 March, 213]. 17. Kanaan AO, Lepage JE, Djazayeri S, Donovan JL. Evaluating the role of compression in preventing post thrombotic syndrome: a review of the literature. Thrombosis 212;Article ID 694851;9. http:// dx.doi.org/1.1155/212/694851. 18. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Frulla M, Marchiori A, Bernardi E, et al. Below-knee elastic compression to prevent the postthrombotic syndrome; a randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 24;141:249-56. 19. AGREE. Available at: http://www.agreetrust.org [accessed on 2 March, 213]. 2. The Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism, A national clinical guideline. Available at: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf [accessed on 2 March, 213]. 21. Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H, Huisman MV, de Rijk M, Jagt H, et al. Randomised trial of effect of compression in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. The Lancet 1997;9(954): 759-62.