종양간호연구제 14 권제 1 호, 2014 년 3 월 Asian Oncol Nurs Vol. 14 No. 1, 1-6 카페시타빈복용중인대장암환자의발통증 : 수족증후군과통풍의감별 박정윤 울산대학교임상전문간호학 Differential Diagnosis between Hand-foot Syndrome and Gout in Colorectal Cancer with Capecitabine: A Case Study and Review of the Literature Park, Jeong Yun Department of Clinical Nursing, University of Ulsan, Seoul, Korea Purpose: This study is to present a case of a patient experiencing foot pain after being prescribed capecitabine and to review the differential diagnosis between hand-foot syndrome and gout. Methods: This case is an 89-year-old patient endorsed to an emergency department with a 2-day history of foot swelling and pain. Results: The old patient was treated with capecitabine which was orally administered twice daily for 2 weeks, followed by 1 week of rest. He experienced severe pain in his foot area during the 3rd chemotherapy cycle. Side effects must be assessed to keep treatment on course. Conclusion: Clinical specialists should be knowledgeable of differential diagnosis. Key words: Colorectal Cancer, Elderly, Hand-Foot Syndrome, Gout, Capecitabine 증례보고 (CASE REPORT) 89세남자로내원 2일전부터첫번째중족지절관절 (metatarsophalangeal joint, MTP: 발과발가락사이 ) 의통증으로응급실을내원하였다. 내원당시통증부위로열감은없으나발적과부종이있고 (Fig. 1), 걷기가불편한상태였으며, 오른쪽발의발등주변으로부종과압통이있어신을신을때불편감이발생하였다. 동반한 70대부인은 2일전까지도규칙적으로동네산책을다녔다고하였다. 환자는정기적인건강검진을받았으며, 1년전흑색변으로내시경결과직장암진단을받고, 2012 년 6월저위전방절제술 (Low Anterior Resection; LAR) 을시행하였다. 수술당시병기는 pt4an2bm0 (III기 ) 였고, 대장조직검사결과선암종이었다. 당시종양표지자 CEA: 주요어 : 대장암, 노인, 수족증후군, 통풍, 젤로다 Address reprint requests to: Park, Jeong Yun Department of Clinical Nursing, University of Ulsan, 86 Asanbyeongwon-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-3010-5333 Fax: +82-2-3010-5332 E-mail: pjyun@ulsan.ac.kr 투고일 : 2014년 1월 16일게재확정일 : 2014년 3월 26일 심사완료일 : 2014 년 3 월 20 일 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 2.2 ng/ml ( 정상범위 0-4 ng/ml); CA 19-9: 2.5 U/mL ( 정상범위 0-37 U/ ml): CA 72-4: 16.6 U/mL ( 정상범위 4.5-5.0 U/ml) 으로나타났다. 수술이전에양측하지의반복적인심부정맥혈전증 (Deep Vein Thrombosis; DVT) 과폐혈색전증 (Pummonary Thrombo Embolism; PTE) 으로하대정맥 (Inferior vena cava; IVC) 필터를삽입하였으며, 현재도와파린을복용하고있으며, 그외특별한질환은없다. 수술이후가끔씩변비와설사가있었으며배변시통증을경험하였으나현재는특별한이상이없는상태이다. 수술한달이지난시점에서항암화학요법을위해종양내과로전원되어추적관찰을받았으며, 2013년 5월수술부위의종양이커지고직장의통증이심해져재발판정을받고 capecitabine 단독요법으로용량 900 mg/m 2, 1일 2회 14 일간복용치료를시작하였다. 응급실내원당시 3차 capecitabine 치료중이었으며, 10일째젤로다를복용한상태였고 4일을더복용하면 1주일의휴지기간을가질예정이다. 응급실내원시활력징후는혈압 112/70 mmhg, 맥박 : 97회 /min, 호흡수 : 20회 /min, 체온 : 36.6도였으며, 맥박이약간상승되어있었다. 일반혈액검사에서백혈구 5,400/mm 3, 혈색소 12.1 g/dl, 혈소판 140,000/mm 3 이었으며, 간기능을검사를포함한일반화학검사에서특이소견이없었다. Uric acid의경우 7.0 mg/dl ( 정상범위 3-7 mg/dl) 로경계수치를나타냈다. 발의통증점수는 10점시각상사척도 (Vi- 2014 Korean Oncology Nursing Society pissn 2287-2434 eissn 2287-447X
2 박정윤 카페시타빈복용중인대장암환자의발통증 : 수족증후군과통풍의감별 사례에서통증은진통제투여로호전되고되었으나, 증상의원인을확인할필요가있으며, 이는이후간호중재를계획하는데중요한역할을할것이다. 이에 capecitabine 복용과관련된부작용의기전과관리및노인성동반질환인통풍의감별진단을상세하게다루고자한다. 고령대장암환자의치료 Fig. 1. Patient-reported symptom. Erythema, Pain, and Edema of the Foot. sual Analog Scale) 로측정하였을때 5 점이었으며, 통증완화를위해 Tridol 50 mg 을정맥주사로투여하였으며, 통증점수가 2 점으로감 소되었다. 노인부부는결혼한자녀와가까운곳에따로살고있었으며, 음 식준비는가끔자녀가준비해주었으며, 주로부인이담당하고있 다. 환자는술과담배를하지않으며, 흡연경험이전혀없었다. 최근 체중변화는없었고, 신체검진상특별한이상은없었고, 식사나운 동등철저한건강관리를유지해오고있었다고하였다. 응급실내원 4 시간지난시점에서환자는더심각한통증은발생 하지않아필요시진통제를복용하도록처방을받았으며, 1 주일후 종양내과외래방문을예약하고퇴원하였다. 발의심한통증으로응급실에방문한 89 세대장암노인환자의 사례는항암제부작용관리의중요성과항암제부작용과기저질환 의감별의중요성을강조한다. 경구용항암제부작용은심각하지 않지만, 약물의복용을중단하거나유지하는데결정요인이되며, 궁극적으로치료효과에영향을미치기때문에매우중요하다. 본 인구고령화가빠르게진행되고있으며, 암발병의반이상은노인집단에서발생하고있다. 대장암및직장암은우리나라의식생활습관이서구화되면서점차발생빈도가증가하고있다. 대장암은조기에발견하여근치적절제술을시행할경우완치가가능하며, 병기가 1기 (A, B1) 의경우수술만으로도완치가가능하며, 2기 (B2-3) 의경우 5년생존율은 70%, 주위림프절에전이가된 3 기 (C1-3) 은 5년생존율이 50% 로알려져있으며, 2-3기의대장암에서는수술후보조화학요법이추천되고있다. 1) 이처럼대장암에서수술치료는완치의목적또는보존적치료뿐아니라장폐색이나천공과같은후기합병증을피하기위한중요한치료방법이다. 그러나, 고령의환자는동반질환의비율이높고고령이수술위험을증가시킬수있다는의견이있어암절제를위한수술이젊은환자들에비해현저히떨어지는편이다. 2) 최근 80세이상의노인대장암환자의수술치료결과를분석한 Neuman (2013) 의연구 3) 에서수술을하지않는환자와비교했을때임상결과와생존율에있어서긍정적인결과를나타났으며, 고령환자의수술치료효과가젊은환자들과차이가없고동반질환이없을경우사망률에차이가없으며고령환자가적시에치료를받지못하면오히려사망율이높아졌음을보고하였다. 고령환자의수술적접근은생존과삶의질확보에있어매우중요하다. 잔존하는미세전이를제거하기위해수술후보조항암화학요법을진행한다. 사용되는약제는 5-fluorouracil (5-FU) 와 leucovorin, irinotecan, oxalipatin이있으며, 1) 경구용 5-FU 제제인 capecitabine (Xeloda ) 은 5-FU의경우지속적인주입으로인한입원치료나불량한혈관상태시중심정맥관삽입이요구될수있으나이러한불편함이없고, 백혈구감소증의합병증빈도가 5-FU 투여시보다낮아안전하고효과면에서동등한것으로평가되어점차투여가늘고있다. 수족증후군 (Hand-foot syndrome) 수족증후군은손발바닥홍반성감각둔감증후군 (palmar-plantar erythrodysesthesia syndrome) 이라고도불리며, 사진선단부에수포를동반한동통성홍반을특징을하는국소피부반응을의미한
박정윤 카페시타빈복용중인대장암환자의발통증 : 수족증후군과통풍의감별 3 다. 4) 대장암환자에서 capecitabine 을치료받은환자중수족증후군을경험한환자는 68.0% 였으며, 대부분처음 2주기이내에발생했다고보고하였다. 5) 수족증후군의발생기전은정확하게밝혀져있지않지만 capecitabine 의대사산물이피부에축적되면서용량의존성으로증상이발생하는것으로알려져있다. 표피와진피층의혈관에직접적인약물독성을일으키거나손바닥이나발바닥의분비선에약물이침착되어증상이발생될수있다. 주증상은손바닥과발바닥의이상감각으로시작되어수일후통증을동반하면서양손에명확한홍반과부종으로발전되며, 약물투여가계속되면피부가손상되고심한경우에피부의벗겨짐, 수포형성, 2차감염으로악화되고, 피부손상을일으키게된다. 이로인해물건을잡거나운전에어려움을느끼고손을사용하는않는동안에도열감을느낄수있다. 또한, 신발신기가어려워지고보행을힘들어할수있다. 항암제부작용중증도평가는미국국가암센터의암치료평가프로그램에서개발된것을사용하며, 가장최근의버전은 Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 4.0로 Table 1과같다. 6) Capecitabine 은통증이나일상활동의장애가생기지않는정도의무감각이나이상감각, 발적등으로용량감량이권장되지않는다. 부작용정도가부종과통증을동반한홍반과일상활동에곤란을주는 2등급이라면증상이 1등급으로완화될때까지일시적으로치료를중단하고, 증상이완화되면같은용량으로치료를다시시작하도록한다. 부작용이 3등급으로습성피부박리, 궤양, 수포형성, 심한통증, 일상생활수행이나업무에어려움을느끼는정도이면증상이 0-1등급으로완화될때까지치료를중단하고증상이완화되면기존투여의 75% 로감량한용량으로치료를다시시작한다. 그러나피부박리부위의상처치유가지연되면서감염이발생하게되면 capecitabine 투여를완전히중단한다. 치료는증상을조기에인지하여약물투여를중단하는것이다. 치료를중단하거나조정하면증상의진행도멈춘다. 대부분약물투여를중단하면 1-2주내에호전되지만약물투여를시작하면재발할수있으므로수족증후군발생을최소화하기약물의용량을줄이거나투여기간을줄여투여한다. 5) 증상이발생한부위에충격이가해지지않도록하고냉찜질을하거나습성상피벗겨짐에의한 상처를관리해야한다. 상처가없는깨끗한피부는무향, 무알코올 보습제를이용해피부의수분을유지하고보호할수있다. 두꺼운 장갑과양말을착용하여로션의보습효과를더유지할수있으며, 충격과극심한온도변화로부터보호할수있다. 피부가건조해지면 갈라지고출혈이발생하게되며, 상처의출혈은혈관이소상되었음 을의미한다. 상처가건조되지않도록생리식염수로적신거즈를대 거나상처에서생기는삼출물이흡수되도록드레싱을적용한다. 국 소상처의관리, 상처부위를올리는것, 냉찜질등의지지적치료가 통증을완화시키는데도움이된다. 4) 수족증후군의예방전략은 Table 2 에나열하였으며, 약물이투여 되는동안팔꿈치, 엉덩이, 발바닥등과같이뼈가돌출된부위의압 력을최소화시키는것이다. 또한, 운동은체온을상승시키고혈액 순환이증가되어손발부위에더많은약물이노출될수있으므로 약물투여후 3-5 일간마찰을유도하는활동이나과도한운동은피 해야한다. Capecitabine 복용환자가피부변화에주의를기울이고증상발 생시의료진에게즉시보고하는것은매우중요하다. 환자가적절한 Table 2. Recommendations for Prevention of Hand-Foot Syndrome Avoid hot water in the shower and bath and use tepid water with dish washing. Don t use hot tubs. Perform a baseline skin examination for hyperkeratotic areas (especially palms and soles). Use mild soaps such as Aveeno, Cetaphil, or Dove products. Avoid vigorous rubbing of the skin and pat skin dry after a shower or bath. Avoid long walks, running, or other activities that can cause excessive pressure on the feet. Wear well-fitting shoes with padded insoles; soft, thick socks; and slippers and avoid walking in bare feet. Avod excessive pressure on the hands. Protect hands with gloves during gardening. Avoid repetitive motions such as raking, shoveling, and cutting with scissors. Avoid carrying heavy bags. Use moisturizing creams twice a day. Maintain skin integrity by keeping skin soft and pliable. Protect skin from sun exposure with shading and/or sunscreen. Inform the doctor or nursing at the first symptoms of Hand-foot syndrome. Source=Yarbro CH, Wujcik D, Gobel BH. Cancer symptom management. Jones & Bartlett Learning; 2014. Table 1. National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Grade 1 2 3 Symptom Minimal skin changes or dermatitis (erythema, edema, or hyperkeratosis) without pain Skin changes (peeling, blisters, bleeding, edema, or hyperkeratosis) with pain; limiting instrumental ADLs ADLs = activities of daily living. Source = Yarbro CH, Wujcik D, Gobel BH. Cancer symptom management. Jones & Bartlett Learning; 2014. Severe skin changes (peeling, blisters, bleeding, edema, or hyperkeratosis) with pain; limiting self-care ADLs
4 박정윤 카페시타빈복용중인대장암환자의발통증 : 수족증후군과통풍의감별 교육을받지못한다면, 증상이발생하더라도항암치료계획이지연되는것을걱정하여부작용에대한보고를주저할수있다. 전문간호사는교육효과를증대시킬수있는방안을모색하고증상관리를수행해야할것이다. 행될수있다. 통풍을유발하는인자로는외상, 음주, 수술, 과식, 출 혈, 감염방사선치료, 세포독성항암치료등이포함된다. 임상적추론 (Clinical reasoning) 통풍 (Gout) 인구의고령화와식습관의변화에따라통풍의발생률과유병률이증가하고있다. 통풍이란관절과그주변조직, 다른장기에요산이침착되면서발생되는다양한질병균, 즉혈청요산농도의증가, 급성관절염의재발성발작이있으면서윤활액의백혈구내에서요산염결정이있고, 관절강과그주위에요산염결정에의한통풍결절이침착되면서관절의변형과기능장애의발생, 사구체, 세뇨관, 간질조직과혈관을침범하는콩팥질환, 요산에의한콩팥돌증 (nephrolithiasis) 등을통합하여이른다. 7) 통풍의발생은혈청요산의농도와밀접한상관관계가있으며, 대부분의역학조사에서남자의상한치는 7.0 mg/dl, 여자는 6.0 mg/ dl이다. 고요산혈증이장기간지속되면서체내의요산이과잉으로축적되어요산결정이형성되고그결정들이면역반응을일으켜다양한임상증상을유발한다. 요산은퓨린의마지막대사물로혈장, 체액, 관절액내에서는요산의이온화된상태인요산염의형태로존재한다. 고요산혈증이있는환자들은식이요법에신경을써야한다. 퓨린이많이함유되어있는식품으로는닭고기, 소고기, 돼지고기를포함한육류, 특히간과내장에퓨린이많다. 알코올은요산배설을억제하여혈청요산을올릴수있고맥주는퓨린을가장많이함유하고있으므로주의해야한다. 통풍의임상적특징은심한관절염의급성발작이며, 전형적인증상은무증상고요산혈증, 급성통풍성관절염, 간기통풍, 만성결절성통풍의단계를지난다. 8) 무증상고요산혈증은혈청요산의농도는증가되어있으나관절염증상, 통풍결절또는요산결절등의통풍의증상이아직나타나지않은상태로대부분거의평생동안증상이없이지낸다. 급성통풍성관절염의최초발작은보통 30대와 50대사이에발생되며, 남자에게서는거의대부분 50세이전에첫발작을경험한다. 첫번째발작의 85-90% 는단관절침범으로가장흔히침범되는부위는첫번째중족지절관절 (1st MTPjoint) 이다. 다음으로흔한부위는발등, 발목, 뒷꿈치, 무릎, 손목, 손가락, 팔꿈치등이다. 대부분의환자들에서급성통풍의첫번째발작이매우갑자기발생되며보통환자가평안히잠자리에든후밤에시작되고, 일부환자들에서는아침에일어난후바닥에첫걸음을디딜때증상이나타난다. 몇시간이내에침범된관절은열감이생기고붉게변하며, 부어오르고통증이발생하며연조직염 (cellulitis) 처럼진 임상적추론이란환자의모든정보를해석하고분석하면서환자의문제를식별하고전반적으로평가해나가는진단과정을말한다. 대상자의증상과신체검진동안관찰된징후와모든임상검사에서비정상검진결과를확인하며, 검진결과를해부학적으로국한하고예상되는과정으로검진결과를설명해본다. 그리고, 대상자문제의특성에대한가설을수립하여검증하고진단과계획을수립하는과정이다. 이때임상전문간호사는환자와함께임상적사고를공유하고환자의의견을반영하여다음단계의평가로진행하는것이중요하다. 본사례에서건강사정과임상검사결과를통해발의통증에대한문제를확인하고계획을수립하고자한다. 1. 검진결과자료오른쪽발의부종과열감, 통증이있는상태이며 2일전부터심해졌다. 왼쪽발의통증은없으나약간부은상태이며부분적으로발적이관찰된다. 항암제복용이후증상이심해졌다고보고하였다. 규칙적으로산책을하고있으며, 가끔자전거를탔으며돌에부딪치거나넘어진적은없었다. 발의상처가날사건에대한기억이없으며, 오른쪽엄지발가락주변의통증이가장심하다. 복용하고있는약물은경구용항암제 capecitabine 과복합비타민제제이다. 응급실내원시활력징후는혈압 112/70 mmhg, 맥박 : 97회 /min, 호흡수 : 20 회 /min, 체온 : 36.6도였다. 일반혈액검사에서백혈구 5,400/mm 3, 혈색소 12.1 g/dl, 혈소판 140,000/mm 3 이었으며, 간기능을검사를포함한일반화학검사에서특이소견이없었다. Uric acid는 7.0 mg/dl ( 정상범위 3-7 mg/dl) 이었다. 2. 문제에대한가설설정 1) 발의통증은 capecitabine 항암제부작용과인수족증후군과관련된다. - 고령이거나여성일수록수족증후군발생빈도가높다. - 2차 capecitabine 투여를마치고, 3차주기의 10일째복용상태이다. - capecitanie의주부작용인수족증후군은손과발의홍반, 부종, 통증이나수포를야기한다. - 지난주기때에도심하지는않았지만, 비슷한증상이있었다. 약물투여중단시에는증상이호전된다.
박정윤 카페시타빈복용중인대장암환자의발통증 : 수족증후군과통풍의감별 5 - 운동과산책을즐기는편이라약물복용중에도활동량이많았다. 2) 발의통증은통풍과관련된다. - 고령의노인환자로, 통풍의발생은고령노인일수록높다. - 통풍통증의주된특징으로엄지발가락주변의통증이가장심하게호소한다. - Uric acid 검사결과가 7.0 mg/dl로경계치이다. 3) 발의통증은일상활동과관련된다. - 와파린복용으로출혈가능성이있다. - 자전거등의활동중반복적인찰과상이악화되었을것이다. - 낙상이나헛디듬등에의한사고로발생되었을것이다. 3. 가설검정가설 1. 수족증후군과의관련성 : 수족증후군은양측성으로나타난다. 왼쪽발의상태를확인한다. 가설 2. 통풍과의관련성 : 확진을위한검사가요구된다. 퓨린식이섭취정도를확인한다. 가설 3. 일상활동과의관련성 : 추가적인문진과신체검진을실시하고확인한다. 문제목록문제목록은진행중인문제와잠재적인문제를분리하거나우선순위에따라작성할수있다. 이러한문제목록은환자가재방문하였을때언급하지않은문제점들에대한상태를확인할수있도록임상전문간호사의기억을도와주며, 관련의료팀이환자의건강상태를검토할수있도록돕는다. 본사례의발의통증외에찾아볼수있는문제목록을나열하면다음과같다. 1. 자기간호부족 Capecitabine 의복용은수족증후군을발생할수있으며, 2차치료이내에서발생할가능성이높고, 심각하면약물복용을중지해야한다. 수족증후군은손과발의이상감각을시작으로홍반, 피부의벗겨짐등이동반될수있으며, 심각해지면수포가발생할수있다. 환자가이에대해충분히숙지하고예방전략을숙지하고있는지확인할필요가있다. 해와파린을복용하고있다. 현재특별한출혈의증거는관찰되지않는다. 배변시출혈이나잠혈이있는지출혈증상을숙지하고있는지확인할필요가있다. 3. 배변기능저하환자는고령의노인이며, 대장암수술을받은지 1년이지난상태로서배변기능이떨어져있을가능성이있다. 정상적인배변기능을유지하기위한전략을교육한다. 4. 건강유지 2012년암수술이후정기적으로검진을받았으며, 금연과금주상태이다. 고령노인으로치과, 심폐기능과인지기능등에대한추가적인기능검사를고려한다. 추후경과 (Follow up) 1주일후종양내과외래방문에서환자는발의통증이호전되었으며, 부종도현저히감소되었음을보고하였다. 응급실퇴원이후에젤로다복용은그대로유지한상태였으며, 응급실방문다음날연고지근처의의료기관에방문하여통풍약을처방받아복용중이다. 현재진통제는복용하고있지않으며, 발의통증은호전되었다고하였다. 외래방문전검사결과를보면, 일반혈액검사에서백혈구 3.900/mm 3, 혈색소 12.0 g/dl, 혈소판 129,000/mm 3 이었으며, Creatinine 1.49 mg/dl로상승되어있고, 일반화학검사에서특이소견이없었다. Uric acid의경우 5.0 mg/dl으로정상범위였다. 환자는 4차젤로다단독치료를받을예정에있다. 결론발의통증은걷기를방해함으로써기동성장애를가져올수있으며, 이로인해일상생활을방해하여삶의질을저하시킨다. 이사례연구에서고령노인의항암치료의부작용에대한조기진단과감별관리의중요성을보여주고있다. 고령노인의암재발과항암화학요법으로인한부작용에대한감별과적절한간호중재는매우중요하다. 종양전문간호사는증상의원인을조기에확인하고, 적절한간호중재를적용함으로써환자의삶의질을향상시킬필요가있으며, 불필요한입원과응급실방문을줄일수있을것이다. 2. 출혈 심부정맥혈전증 (Deep Vein Thrombosis; DVT) 과폐혈색전증 (Pummonary Thrombo Embolism; PTE) 으로삽입한 IVC filter 로인 REFERENCES 1. Hong YS, Kim TW. Chemotherapy for colorectal cancer. Korean Medi-
6 박정윤 카페시타빈복용중인대장암환자의발통증 : 수족증후군과통풍의감별 cal Association. 2010;53(7):582-91. 2. Jung JM, Jung SA, Kim SE, Kang MJ, Shim KN, Kim KH, et al. Factors favoring survival in elderly patients with colorectal cancer. Korean Journal of Medicine. 2009;76(6):701-12. 3. Neuman HB, O Connor ES, Weiss J, LoConte NK, Greenblatt DY, Greenberg CC, et al. Surgical treatment of colon cancer in patients aged 80 years and older. Cancer. 2013;119(3):639-47 4. Yarbro CH, Wujcik D, Gobel BH. Cancer symptom management. MA: Jones & Bartlett Learning; 2014. 5. Abushullaih S, Saad ED, Munsell M, Hoff PM. Incidence and severity of hand-foot syndrome in colorectal cancer patients treated with capecitabine: a single-institution experience. Cancer Investigation. 2002;20(1):3-10. 6. U.S. Department of Health and Human Services. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.0. National Cancer Institute No. 09-5410; 2009. 7. Song SS. Clinical Manifestations and Diagnosis of Gout. J Korean Med Assoc. 2010;53(8):695-704. 8. Seo YI, Son KM, Jung YO, Kim IJ, Kim KL, Bae YD, et al. Survey of current trends for diagnosis and treatment in Korean gout patients. J Rheum Dis. 2011;18(3):187-92.