대한내과학회지 : 제 93 권제 6 호 2018 https://doi.org/10.3904/kjm.2018.93.6.509 What s new? 잠복결핵의진단과치료 : 2017 개정지침을중심으로 고려대학교의과대학내과학교실 이승헌 Diagnosis and Treatment of Latent Tuberculosis Infection: The Updated 2017 Korean Guidelines Seung Heon Lee Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea A small number of viable tuberculosis bacilli can reside in an individual with latent tuberculosis infection (LTBI) without obvious clinical symptoms or abnormal chest radiographs. Diagnosis and treatment of LTBI are important for tuberculosis (TB) control in public and private healthcare facilities, particularly in high-risk populations. The updated 2017 Korean guidelines for TB recommend that tuberculin skin tests, interferon-gamma release assays, or a combination of them can be used for the diagnosis of LTBI, depending on the age and immune status of the patient as well as their TB contact history. For diagnosis of LTBI, exclusion of active TB is essential, and the possibility of healed TB in those without a history of treatment for TB but at risk of its development must be considered. The treatment options for LTBI include isoniazid, rifampicin, isoniazid/rifampicin, and isoniazid/rifapentine. The benefits and risks of these agents based on the age of the patient and their hepatotoxicity must be considered when selecting the appropriate drug. Standardized diagnosis and treatment of LTBI based on the updated 2017 guidelines will contribute to the control of TB in Korea as well as to further revisions of the guidelines. (Korean J Med 2018;93:509-517) Keywords: Latent tuberculosis; Diagnosis; Treatment Received: 2018. 10. 18 Revised: 2018. 11. 7 Accepted: 2018. 11. 7 Correspondence to Seung Heon Lee, M.D., Ph.D. Division of Pulmonary, Sleep, and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Korea University Ansan Hospital, 123 Jeokgeum-ro, Danwon-gu, Ansan 15355, Korea Tel: +82-31-412-4973, Fax: +82-31-412-4975, E-mail: lee-sh@korea.ac.kr Copyright c 2018 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 509 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 6, 2018 - 서론결핵균에감염이되면감염자의 90% 는감염에도불구하고결핵이발병하지않으며, 약 5% 정도는감염후 1-2년내에결핵이발병할확률이높고, 나머지 5% 는이후평생의어느순간에결핵이발병하게된다. 잠복결핵감염 (latent tuberculosis infection, LTBI) 이란결핵균에감염이되었으나외부로나타나는증상이없고, 방사선학적검사나미생물학적인증거가없는정상인경우를말한다 [1]. 우리나라의경우는연간결핵환자발병률이 2010년경우 97명 /10만명에서 2017년경우 70명 /10만명으로점차감소추세를보이고있어, 세계에서중간정도 (intermediate) 에속한다 [2,3]. 2016 년에미국과영국의 LTBI 진료지침이개정되었다 [4,5]. 국내의경우결핵퇴치방법에있어서는과거에중도적전략을취하고있었으나, 결핵의집단발병의잦은보고그리고노령화및의학의발전에따른면역저하환자들의증가추세로인하여잠복결핵환자에대한치료지침이 2011년국내결핵진료지침부터강화되었고 [6], 2014년과 2017년에기존진료지침이개정되었다 [7]. 현재국내에서는 LTBI의진단에치료에대한의료적사회적합의가증가하고있는가운데, 본글에서는국내의 2017 결핵진료지침의 LTBI 관련내용중주요사항및개정사항중심으로살펴보고자한다. 본론 LTBI 의국내현황투베르쿨린검사 (tuberculin skin test, TST) 를통하여확인된국내결핵감염률은 1985년과 1995년도의경우 20-24세에서각각 74.5% 와 59.3% 의양성률을보였고 [8], 2000 년도중반의 15-20세고등학생과젊은군인에서는 20-30% 의 TST 양성률을보였으나 [9,10], BCG 추가접종을받지않은대상자가대다수인 2000년도후반및 2010년도초반에서의 20대를전후한연령대의 TST 양성률은 14-16% 로감소하였다 [11]. LTBI 검사의적응증과진단방법 LTBI 검사의적응증 LTBI 검사는결핵균에감염이되었으나발병하지않은상태에서활동성결핵으로진행할위험이높은개인및집단을대상으로하는 targeted TST 원칙을준용하고 [12], 과거 LTBI 치료자또는활동성결핵을치료한대상자의새로운감염이의심되는경우는해당대상자의결핵발병위험도를고려하여 LTBI 치료여부를결정한다. LTBI 의진단방법국내의 LTBI 진단에는 RT-23 2T를사용한 TST 검사와 interferon-gamma release assay (IGRA) 검사가사용되며, IGRA 검사의종류에는 QuantiFERON R -TB Gold In Tube (QFT-IT; Qiagen, Hilden, Germany), 여기에항원 TB2가추가된 QFT-Plus (Qiagen, Hilden, Germany) 그리고 T-SPOT.TB (TSPOT; Oxford Immunotec, Abingdon, UK) 검사등이있다. 이검사들은활동성결핵과 LTBI 를구분하지못하며, 활동성결핵을배제하는과정이필요하다. TST 검사에관한 2017년의개정지침에서는 TST를기본검사로사용할때 BCG 접종력이있는경우 TST 위양성을배제하기위하여 IGRA 를추가로시행하며, BCG 접종력이없는경우 TST 단독으로 LTBI를진단할수있다. 단, BCG 접종한경우라도 TST 15 mm 이상인경우는 IGRA 검사없이 LTBI 양성으로진단할수있다. 과거 TST 검사에서음성이확인된경우에는 TST 단독으로 LTBI를진단한다. IGRA 검사의경우는 TST에서와마찬가지로양성의결과가나오면이후반복검사를다시하지않도록권고한다. 정상면역인에서 LTBI 의진단적접근정상면역인에서는 TST가 LTBI 진단의유일한검사로여겨졌으나, IGRA 단독혹은 TST/IGRA 2단계검사 (two-step strategy) 에도사용가능하다. 미국은 IGRA 또는 TST를사용할수있다고권고하되, 최근지침에서는 IGRA 를우선권고하고있고 [4], 영국은 TST를기본으로하되상황에따라 IGRA 단독또는추가검사를하도록권고하고있다 [5]. TST/IGRA 2단계검사는 BCG 접종이나비결핵항산균감염에의한 TST 위양성의가능성이증가하므로특이도가높은 IGRA 를추가시행하는방법이다. 진단적접근알고리즘은그림 1과같다. 면역저하자에서 LTBI 의진단적접근면역저하자에서는 IGRA 단독혹은 TST와 IGRA 검사병합법을사용할수있으며 TST 단독으로 LTBI 음성으로진단하는것은권고하지않는다. 두검사를병합사용시두검사중하나라도양성일때결핵감염으로판정한다. 정상면역인에서는 TST 양성자에서 IGRA 를시행하는 2단계법을시 - 510 -
- Seung Heon Lee. LTBI in updated 2017 Korean guidelines for TB - 행가능하나, 면역저하자에서는적용되지않는다 [13]. LTBI 검사가음성이더라도과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이있는경우는 LTBI로간주한다. 한편면역저하자에서 IGRA 결과가판독불능 (indeterminate result) 인경우반복검사시다시판독불능인경우가흔하므로, IGRA 단독 검사에서판독불능으로나오는경우는 TST 결과에따라서 LTBI 여부를진단한다 [14]. 진단적접근알고리즘은그림 2 와같다. Figure 1. LTBI diagnosis in immune-competent subjects; TST alone (A), TST/IGRA two step test (B), or IGRA test alone (C) [7]. TB, tuberculosis; Hx, history; P.Ex, physical examination; CXR, chest radiographs; BCG, bacillus calmette guerin; LTBI, latent tuberculosis infection. Figure 2. Latent tuberculosis infection (LTBI) diagnosis in immune-compromised subjects. TST-negative result alone cannot exclude LTBI, but TST-positive result alone can indicate LTBI (A). IGRA positive result alone can indicate LTBI (B) [7]. TB, tuberculosis; Hx, history; P.Ex, physical examination; CXR, chest radiographs. - 511 -
- 대한내과학회지 : 제 93 권제 6 호통권제 685 호 2018 - 연속적인 TST 검사 (serial TST) 와 IGRA 검사연속적인 TST 검사 (serial TST) 연속적인투베르쿨린검사 (serial TST) 라하면접촉자검진의 LTBI 검사에서 window period 기간 ( 전염성결핵환자와마지막으로접촉한지 8주가지나지않은기간 ) 의 TST 위음성반응을고려하여활동성결핵환자접촉후 8주후에 TST를다시시행하는 serial TST 와의료인정기검진등의 LTBI 검사에서증폭효과 ( 결핵균에감염된지오랜시간이경과한사람에서처음 TST 검사로인해서기억면역반응으로 1-4주후두번째 TST 검사에서야늦게반응이나타나는것 ) 를고려하여두번째 TST를 1-4주후에시행하되정기적추가검사를위한기저검사로시행하는 two-step TST 검사가있다. 결핵발병위험군 ( 고 중등도위험군, Table 1) 인경우호흡기결핵환자와의접촉자검진에서 serial TST를시행한다. 첫번째 TST 결과가 5 mm 미만인경우두번째 TST 결과가 10 mm 이상이면양전된것으로판정하며, 첫번째 TST 결과가 5-9 mm인경우는두번째 TST 결과가 6 mm 이상증가하였을때양전으로판정한다. 한편결핵균을다루는검사실또는결핵환자와접촉이많은환경에서일하는사람들에대 해서최근결핵감염여부를확인하기위하여일정기간마다정기적인 TST를시행하는 two-step TST 경우의기준도마찬가지이다. 그러나접촉자검진의경우, 접촉한감염원이전염력이높은경우, 접촉자가감염원과긴밀혹은장기간접촉한경우, 접촉자가 5세미만이거나면역저하자인경우등에서는이전결과보다 6 mm 이상증가하면양전된것으로취급할수있다 ( 예, 3 mm 9 mm). 젊은연령에서의 IGRA 5세미만에서 LTBI 검사법으로 IGRA 사용을금하고있으며, 5-18세의경우도 TST 결과가위양성일가능성이높은경우 (BCG를 1세이후접종받았거나 2회이상접종받은경우등 ) 를제외하고는 IGRA 단독사용을권하고있지않다. LTBI 의치료대상자선정 LTBI 검사를하는것은 LTBI 치료를하기위함이다. LTBI 검사대상자는크게 전염성결핵환자와접촉한접촉자검진대상자 가아닌경우와 접촉자검진대상자 인경우로나눈다. Table 1. Summary for indications of LTBI treatment (non-contacts to an infectious TB patient) [7] LTBI로판명된아래의경우에는 LTBI 치료를시행한다 ( 결핵발병고위험군 ) HIV 감염인 (IA) 장기이식으로면역억제제를복용중이거나복용예정자 (IIB) TNF 길항제사용자혹은사용예정자 흉부 X선상과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이있는경우 모든연령에서최근 2년내감염이확인된경우 (TST 또는 IGRA 양전이확인된경우 ) LTBI로판명된아래의경우에는 LTBI 치료를고려한다 ( 결핵발병중등도위험군 ) 규폐증 (IB) 장기간스테로이드를사용중이거나사용예정자 (IIB) (15 mg/ 일이상 prednisone, 1달이상사용하는경우 ) 투석중인만성신부전 (IIB) 당뇨병 (IIB) 두경부암및혈액암 위절제술혹은공회장우회술 (jejunoileal bypass) 시행혹은시행예정자 (IIB) 흉부 X선에서과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이있으며아래의조건을만족하는경우에는 LTBI 검사결과와무관하게 LTBI 치료를시행한다 (IIA) HIV 감염인 장기이식후면역억제제복용중인자 TNF 길항제사용자혹은사용예정자흉부 X선에서과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이있으며위의중등도위험군인경우에는 LTBI 검사를시행하여야하며, 양성인경우 LTBI 치료를시행하고, 음성인경우라도 LTBI 치료를고려할수있다 (IIB) LTBI, latent tuberculosis infection; HIV, human immunodeficiency virus; TNF, tumor necrosis factor; TST, tuberculin skin test; IGRA, interferon-gamma release assay. - 512 -
- 이승헌. 개정된 2017 잠복결핵감염진료지침 - 전염성결핵환자접촉자검진대상자 가아닌경우 (Table 1) 결핵발병고위험군과결핵발병중등도위험군으로분류를할수있으며 [15], 결핵발병고위험군에서는 LTBI로판명된경우에 LTBI 치료를시행하며, 결핵발병중등도위험군에서는 LTBI로판명된경우에 LTBI 치료를고려할수있다. 2017 개정판지침에서는기존의중등도범위에서 [16] 흉부 X선상과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이있는경우가고위험군으로변경되었고, 흉부 X선및 CT상치유된결핵의심소견이관찰될때과거의적절한결핵치료력을반드시확인하고, 과거흉부 X선과비교하고세균학적검사및경과관찰등을통한활동성결핵을배제하는과정이필요하다. 결핵발병고위험군에서과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이존재하는경우 LTBI 검사결과와무관하게 LTBI 로진단하며, 결핵발병중등도위험군혹은위험인자가없는정상인에서자연치유된결핵병변의흉부 X선소견을보일경우결핵감염검사를시행하여야하며, 양성인경우 LTBI로진단하고치료한다. 단, 중등도위험군에서는결핵감염검사음성이라도 LTBI 치료를고려할수있다. 한편위험군의분류에있어서는 만성신부전 을 투석중인만성신부전 으로용어가변경되었다 [7]. 전염성결핵환자접촉자검진대상자 인경우 (Table 2) 접촉자검진시 LTBI 검사는위에서분류한결핵발병의 위험군이아닌경우에상한연령제한이 35세에서 65세이하로상향조정되었으며이는연령증가에따른 LTBI 치료의비용대비효과를 65세로제시한 2016년영국의 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 지침의내용을수용한결과이며 [5], 간독성이적은 rifapentine을사용하여 isoniazid, rifapentine 의 3개월간헐요법 (3H 1P 1, 주 1회씩총 12회복용 ) 을사용하는경우는상한연령제한없이사용가능한것으로변경되었는데, 이는국내의높은결핵유병률을감소시키기위한정책적인대안이다. 위에서분류한결핵발병고위험과중등도위험군에속하는대상자의경우전염성결핵환자와접촉한경우접촉자검진을시행하여 LTBI 감염이판명되면 LTBI 치료를고려하는것이아니라반드시시행해야한다. 처음 TST 음성인경우는위에서분류한결핵발병중등도위험군과고위험군을대상으로추가검사 TST (serial TST) 를시행하여결핵감염여부를재판정하게된다. 왜냐하면호흡기를통하여결핵균이침범하면 2-8주에걸쳐서결핵균에대한세포매개성면역반응이형성되는데, 전염성결핵환자와접촉하여결핵균에감염되더라도 8주까지는결핵감염검사에서위음성을보일수있기때문이며 (window period), 이경우에는결핵환자와마지막접촉후 8주후에추가 TST 검사를다시시행해서 (serial TST) 결핵감염여부를재판정하게 Table 2. Summary for indications of LTBI treatment (contacts to an infectious TB patient) [7] LTBI 검사결과와무관하게 ( 접촉상황을고려하여 ) LTBI를치료한다. HIV 감염인 (IIA) 첫 TST가음성이어도잠정적으로 LTBI 치료를시행하며접촉종료 8주후에 TST를반복하여 LTBI 치료지속여부를결정한다. 장기이식으로인하여면역억제제를복용중인자 TNF 길항제사용자혹은사용예정자 LTBI로판명되면치료를시행한다. 65세이하 (3H 1P 1 치료하는경우에는나이제한없이치료가능 ) 학교, 군대, 요양시설, 교정시설등집단생활시설에서전염성결핵발병이확인된경우 (IIB) 장기간스테로이드를사용중이거나사용예정자 (IIB) (15 mg/ 일이상 prednisone, 1달이상사용하는경우 ) 투석중인만성신부전 (IIB) 당뇨병 (IIB) 두경부암및혈액암 위절제술혹은공회장우회술 (jejunoileal bypass) 시행혹은시행예정자 (IIB) 규폐증 (IB) LTBI, latent tuberculosis infection; HIV, human immunodeficiency virus; TST, tuberculin skin test; TNF, tumor necrosis factor; 3H 1P 1, three months of weekly isoniazid plus rifapentine. - 513 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 6, 2018 - 된다 [17]. 결핵발병고위험군인 2세(24개월) 미만 [5], 장기이식으로인하여면역억제제를복용중인자, tumor necrosis factor (TNF) 사용자 등의경우는이 window period 기간의 TST 결과가음성인경우에도일단 LTBI 치료를시행하고, 전염성결핵환자와마지막으로접촉한지 8주가지난후에결핵감염검사를다시시행해서이때도음성이면경과관찰하고양성이면최근감염으로진단하고 LTBI 치료를유지하며, HIV 감염인경우에는결핵감염검사에서음성이라도잠복결핵치료를시행한다. 결핵발병중등도위험군인 2세부터 18세이하의소아청소년, 규폐증, 장기간스테로이드를사용중이거나사용예정자, 투석중인만성신부전, 당뇨병, 두경부암및혈액암, 위절제술혹은공회장우회술시행혹은시행예정자 등의경우는전염성결핵환자와마지막으로접촉한지 8주가경과하지않은상황 (window period) 에서 TST 가음성인경우 LTBI 치료를시행하지않고관찰하다가마지막으로접촉한지 8주 (window period) 가지난후에결핵감염검사를다시시행해서이때도음성이면경과관찰하고양성이면최근감염으로진단하고 LTBI 치료를시작한다 [17]. LTBI 의치료 LTBI의치료는다음과같고, 최근전염성결핵환자의접촉자의경우약제선택시전염원 (index case) 의약제감수성결과를참고한다. LTBI 의치료약제및기간이소니아지드단독요법 Isoniazid (5 mg/kg/ 일, 최대 300 mg/ 일 ) 9개월요법 (9H) 을권고하나 6H 치료도비용 -효과면에서도우수하므로고려할수있다. 리팜핀을포함한단기요법리팜핀단독요법 : rifampin 4개월요법 (4R) 은치료완료율이우수하며 [18], 이소니아지드내성결핵접촉자의치료제로고려해볼수있다. 이소니아지드 / 리팜핀병합요법 : 3개월이소니아지드 / 리팜핀병합요법 (3HR) 은영국에서권고하고있으며, 약물복용기간이짧으므로순응도면에서우수하고, 치료효과면에서도 9H보다우수하다고보고된바있다 [19]. 이소니아지드 / 리파펜틴 12회간헐적요법 : isoniazid, rifapentine 3개월간헐요법 (3H 1P 1) 은주 1회, 총 12회복용법으로새로운치료법으로권고되었으며, 체중 50 kg 이상의경우 이소니아지드는 900 mg/ 일, 리파펜틴은 900 mg/ 일이나 [20] 국내에서는아직경험이많지않다. 연령및간독성위험인자에따른약제선택접촉자조사상 LTBI 양성이고간독성의위험인자가없는경우 9H/4R/3HR은 65세이하에서치료가능하며, 3H 1P 1 은나이상한없이사용가능하다. 간독성의위험인자가있는경우 9H/4R/3HR은 35세이하, 3H 1P 1 은 65세이하에서치료가능하나, 흉부 X선이상소견이있는경우 3H 1P 1 은나이제한없이사용가능하다. 35세초과, 65세이하에서간독성위험인자가있는경우 9H/3HR/4R 의사용은위험과이득을고려하여사용하여야한다. LTBI 치료중의환자감시및부작용에대한대처 LTBI 치료전기저검사로 complete blood count, aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase, bilirubin 검사를시행하며, 치료시작시점및매달병력청취및진찰을해야하며, 기저간기능검사에서이상이있거나위험인자가있는경우에는매달간기능검사를시행한다. LTBI 치료의결과를확인하기위한검사방법은없다. 특수상황에서의 LTBI 의치료임신 9H 요법이권장되며, 엄마가이소니아지드치료중이며모유수유를받고있는영아에게는피리독신을보충해준다. 한편 4R 치료도가능하나추가연구가필요하다. 다제내성결핵접촉자에대한치료원칙일반적으로치료를권장하지않으며, 2년간추적관찰감시한다. LTBI 의재치료결핵발병의위험군이과거에 LTBI 치료를완료하였더라도최근에전염성결핵환자와접촉한경우는 LTBI 재치료를고려한다. LTBI 치료중발생한활동성결핵에대한치료 LTBI 치료중활동성결핵이발병한경우치료중인약제를포함하여 1차표준치료를시행하는것이일반적이며, 균이배양되면반드시약제감수성검사를시행하여야한다. - 514 -
- Seung Heon Lee. LTBI in updated 2017 Korean guidelines for TB - TNF 길항제관련 LTBI 의진단및치료 TNF 길항제치료예정자에서 LTBI 의진단 LTBI의진단은면역저하자에서의 LTBI 진단기준을따른다. IGRA 단독혹은두검사병합법을사용할수있으며, TST 단독으로 LTBI 음성으로진단하는것은권고하지않는다. 두검사병합사용시두검사중하나라도양성일때결핵감염으로판정한다. TST 양성기준은경결의크기 10 mm 이상이다. TNF 길항제치료예정자에서 LTBI 및활동성결핵의치료기저검사로활동성결핵이진단되면결핵치료를시작한다. 이경우 TNF길항제치료는결핵치료종료후시작하는것을권고하나, 항결핵치료반응이양호하고, 중증결핵이아니며약제감수성결핵인경우 2개월집중치료기이후 TNF길항제시작을고려할수있다. 기저검사로 LTBI가진단되면 LTBI 치료를시행한다. 치료시작 3주후부터 TNF길항제치료시작을권고해볼수있으며, 시급한경우에 LTBI 치료시작과동시에시작하는것을고려할수있으나근거는부족하다. TNF 길항제치료중결핵검사및치료 TNF길항제치료중결핵검사에대해서는정기적인흉부 X선검사보다는결핵의심증상발생시신속히검사하는방법이더선호되며, TNF길항제사용중발생한결핵은폐외결핵, 비결핵항상균질환, 중증결핵의발생빈도가높으므로이에대한주의가필요하다. 장기이식환자에서 LTBI 진단및치료장기이식으로면역억제제를복용중이거나복용예정자는활동성결핵및 LTBI 에대한검사를시행하여야하며, LTBI 진단은면역저하자에서 LTBI 진단기준을따른다. IGRA 검사시판독불능 (indeterminate result) 을줄이기위해서는가능한한면역억제제복용전에 LTBI 검사를시행하는것을권고한다. TST나 IGRA 결과와무관하게과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이존재하는경우에는, 활동성결핵이배제되면 TST와 IGRA 결과와무관하게 LTBI 로간주한다. 국내에서 312명의신장이식환자를대상으로 TST와 T-SPOT.TB 검사를시행하여 LTBI를진단하고치료한연구에서는 TST 음성인환자들에서 T-SPOT.TB 검사시행이활동성결핵발병을예측하는데유용함을보여주었다 [21]. 국내에서신장이식전환자들에서 TST와 IGRA 결과의일치도 (QFT-IT, T-SPOT.TB) 가높지않음을고려할때 [22,23], 이식예정자또는이식환자에서는 TST와 IGRA 두가지중어느한검사라도양성인경우는결핵감염양성으로평가하고활동성결핵이배제되면 LTBI로진단한다. LTBI 치료는이소니아지드 9개월요법 (9H) 을권고하나, 이식전면역억제제를사용하기전에치료완료할경우리팜핀 4개월요법 (4R) 및이소니아지드 / 리팜핀 3개월요법 (3HR) 도선택적으로고려할수있다. 이소니아지드치료시피리독신 (25-50 mg/ 일 ) 을같이복용한다. 의료기관종사자에서 LTBI 의진단및치료의료기관종사자는직업적인노출위험으로인해서결핵발병의상대위험도가일반인에비해서높아서 [24,25], 직장내고용전후에발생하는 LTBI 를진단하고치료하는것이선진 Table 3. Categories of health care workers by Korean Centers for Disease Control and Prevention [7] 1 군결핵환자를검진 치료 진단하는의료인및의료기사등 ( 호흡기결핵환자와접촉가능성이높은종사자 ) 2 군면역이약하여결핵발병시중증결핵위험이높은환자와접촉하는종사자 3 군그밖에호흡기감염이우려되는의료기관종사자 ( 호흡기결핵환자와접촉가능성이비교적낮은종사자 ) - 515 - 호흡기내과외래병동, 기관지내시경실, 결핵균검사실, 폐기능검사실등감염내과외래병동, 내과중환자실, 응급실등소아호흡기알레르기클리닉등흉부영상촬영부서 신생아실, 신생아중환자실등 1, 2 차분만의료기관, 조산원등장기이식병동, 혈액암병동, 투석실, HIV 관련부서등 1 군또는 2 군에해당하지않는임상과의료인및의원급의료기관등 4 군기타의료기관종사자 ( 그밖의결핵감염위험도가낮은종사자 ) 환자와의접촉가능성이낮은사무직종사자등
- 대한내과학회지 : 제 93 권제 6 호통권제 685 호 2018 - 국의추세이다 [5]. 결핵환자를직접진료하거나간호하는부서의직원및결핵감염에노출될위험이높은검사를시행하는직원들에대한분류를질병관리본부에서시행한바있으며 (Table 3), 이를기본으로하여기준 1군 ( 결핵환자를검진, 치료, 진단하는의료인및의료기사등 ) 및 2군 ( 신생아, 면역저하자등면역이약하여결핵발병시중증결핵위험이높은환자와접촉하는종사자 ) 에해당하는의료기관종사자의경우에는주기적인 LTBI 검사를시행하여야한다. 주기적인 LTBI 검사로는 TST가권고되나, 근거는부족하지만 IGRA 를시행할수있다. 의료기관결핵관리에따른의료기관종사자의 LTBI 치료대상자는 1) 주기적 TST 또는 IGRA 검사에서양전이확인된경우, 2) 1, 2군의료기관종사자이면서 LTBI 양성인경우, 3) 흉부 X선상결핵과거치료력없이자연치유된병변이있으면서 LTBI 검사양성인경우이다. 그외집단시설종사자에서잠복결핵검진단체생활전에감염자를찾기위한집단적선별검사로 LTBI 검사는효용성이높지않으나, 다만의료기관, 산후조리원, 학교, 유치원, 어린이집, 아동복지시설등특정집단시설내에서결핵발병사례가많이보고되고있고, 이는집단내에서전파위험등사회적파급효과가크기때문에, 국가에서는 2016년과 2017년에결핵예방법을개정하여산후조리원, 초 중 고등학교, 유치원, 어린이집, 아동복지시설등에근무하는종사자및교직원에대한잠복결핵검진을의무화하였다 [26]. 결론 2017 지침에서이전지침과비교하여변화된점을종합해본다면다음과같다. LTBI 진단에있어서, TST 결과가 10 mm 이상 15 mm 미만인경우 BCG 접종력이있는경우 IGRA 를추가로시행하고, BCG 접종의경우라도 TST가 15 mm 이상인경우는단독으로 LTBI 양성진단이가능하도록하였다. 흉부 X선에서과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이존재하는경우, 활동성결핵을배제한뒤고위험군의경우는 LTBI 검사결과와무관하게 LTBI 치료를시작하고, 그외의경우는 LTBI 검사후양성인경우에치료를하도록권고하고있다. 결핵접촉자검진대상자의연령제한이 35세에서 65세로상향조정되었고, 고위험군을제외한치료대상자의경우 9H/4R/3HR을간독성위험인자가없는경우 65세 이하에서사용할수있으나간독성위험인자가있는경우는 35세이하에서권고하고있으며, 3H 1P 1 는연령제한없이사용가능하나간독성위험인자가있는경우 65세이하로제한을두었다. 한편의료기관종사자들에대해서는의료기관종사자들을 4군으로분류하여, 1군과 2군의경우 LTBI 양성자들의경우는치료를권고하고있다. 최근까지국내결핵정책은 recent infection으로인해서발생한잠복결핵감염자를줄이는데주력을하여어느정도의성과를보았으나, 앞으로는 remote infection에의해서생긴노인 LTBI 환자가활동성결핵으로진행하는것을막기위한대책이중요하다. 연령이높은대상자들경우는 LTBI 치료로인한부작용을최소화하면서전염성결핵환자의발생을억제하는것이중요한관건인데, 이를위해서는비용대비효과를고려한국내의근거기반의정책이제시되어야할것이다. 한편, 국내환자에비해서미비한숫자이나최근증가추세에있는외국인결핵유입을억제하기위한잠복결핵정책개발도필요한시점으로생각된다. 중심단어 : 잠복결핵 ; 진단 ; 치료 REFERENCES 1. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet 2003;362:887-899. 2. WHO. Global tuberculosis control. Geneva: World Health Organization, 2011. 3. WHO. Global tuberculosis report 2017. Geneva: World Health Organization, 2018. 4. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: diagnosis of tuberculosis in adults and children. Clin Infect Dis 2017;64:e1-e33. 5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical guideline 33. Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of Tuberculosis, and Measures for its Prevention and Control [Internet]. London (UK): NICE, c2016 [cited 2018 Oct 1] Available from: http://www.nice.org.uk/ guidance/ng33. 6. Joint Committee for the Revision of Korean Guidelines for Tuberculosis & Korea Centers for Disease Control and Prevention. Korean Guidelines for Tuberculosis [Internet]. Seoul (KR): Korea Centers for Disease Control and Prevention, c2011 [cited 2018 Oct 1]. Available from: http://tbzero.cdc.go.kr/tbzero/main.do. - 516 -
- 이승헌. 개정된 2017 잠복결핵감염진료지침 - 7. Joint Committee for the Revision of Korean Guidelines for Tuberculosis & Korea Centers for Disease Control and Prevention. Korean Guidelines for Tuberculosis [Internet]. Seoul (KR): Korea Centers for Disease Control and Prevention, c2017 [cited 2018 Oct 1]. Available from: http://www.lungkorea.org/bbs/?code=guide. 8. Hong YP, Kim SJ, Lew WJ, Lee EK, Han YC. The seventh nationwide tuberculosis prevalence survey in Korea, 1995. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:27-36. 9. Choi CM, Kang CI, Kim DH, et al. The role of TST in the diagnosis of latent tuberculosis infection among military personnel in South Korea. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10:1342-1346. 10. Lee JY, Choi HJ, Park IN, et al. Comparison of two commercial interferon-gamma assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection. Eur Respir J 2006;28:24-30. 11. Lee SW, Oh SY, Lee JB, Choi CM, Kim HJ. Tuberculin skin test distribution following a change in BCG vaccination policy. PLoS One 2014;9:e86419. 12. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. This official statement of the American thoracic society was adopted by the ATS board of directors, July 1999. This is a joint statement of the American thoracic society (ATS) and the centers for disease control and prevention (CDC). This statement was endorsed by the council of the infectious diseases society of America. (IDSA), September 1999, and the sections of this statement. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(4 Pt 2):S221-S247. 13. Solovic I, Sester M, Gomez-Reino JJ, et al. The risk of tuberculosis related to tumour necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement. Eur Respir J 2010;36: 1185-1206. 14. Metcalfe JZ, Cattamanchi A, McCulloch CE, Lew JD, Ha NP, Graviss EA. Test variability of the QuantiFERON-TB gold in-tube assay in clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:206-211. 15. Pulblic Health Agency of Canada. Canadian tuberculosis standard. 7th Ed. Vancouver: Centre for Disease Control, 2014. 16. Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, et al. Updated guidelines for using interferon gamma release assays to detect mycobacterium tuberculosis infection - United States, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-5):1-25. 17. National Tuberculosis Controllers Association; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis. Recommendations from the national tuberculosis controllers association and CDC. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-15): 1-47. 18. Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, et al. Four months of rifampin or nine months of isoniazid for latent tuberculosis in adults. N Engl J Med 2018;379:440-453. 19. Spyridis NP, Spyridis PG, Gelesme A, et al. The effectiveness of a 9-month regimen of isoniazid alone versus 3- and 4-month regimens of isoniazid plus rifampin for treatment of latent tuberculosis infection in children: results of an 11-year randomized study. Clin Infect Dis 2007;45:715-722. 20. Sterling TR, Villarino ME, Borisov AS, et al. Three months of rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2011;365:2155-2166. 21. Kim SH, Lee SO, Park JB, et al. A prospective longitudinal study evaluating the usefulness of a T-cell-based assay for latent tuberculosis infection in kidney transplant recipients. Am J Transplant 2011;11:1927-1935. 22. Kim SY, Jung GS, Kim SK, et al. Comparison of the tuberculin skin test and interferon-γ release assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection before kidney transplantation. Infection 2013;41:103-110. 23. Kim SH, Lee SO, Park IA, et al. Diagnostic usefulness of a T cell-based assay for latent tuberculosis infection in kidney transplant candidates before transplantation. Transpl Infect Dis 2010;12:113-119. 24. Jo KW, Hong Y, Park JS, et al. Prevalence of latent tuberculosis infection among health care workers in South Korea: a multicenter study. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2013;75: 18-24. 25. Kim SJ, Lee SH, Kim IS, Kim HJ, Kim SK, Rieder HL. Risk of occupational tuberculosis in national tuberculosis programme laboratories in Korea. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:138-142. 26. Korea Centers for Disease Control and Prevention. 2018 manual of national tuberculosis control [Internet]. Osong (KR): Korea Centers for Disease Control and Prevention, c2018 [cited 2018 Oct 1]. Available from: http://tbzero.cdc. go.kr/tbzero/main.do. - 517 -