인턴수련교육및진료지침서 133 1-6. 신장내과 1. 수련목표신장질환의진단및치료과정에참여함으로서신장질환의임상적특성과병태생리학적기전을이해하고, 기본적인신장질환의진단과치료에연관된술기의터득을도모한다. 또, 급성신부전환자의응급관리능력을기른다. 2. 기본술기 (1) 혈액투석을위한 vascular access 에대한고려사항 1) 혈액투석을위한내경정맥 (internal jugular vein) 또는쇄골하정맥카테타삽입술 1 방법및합병증 : 공통술기참조 2 투석을위한내경정맥또는쇄골하정맥카테타관리 투석을위한내경정맥카테타는응급상황을제외하고는병실에서사용하지않는다. 응급상황시에는이카테타는 heparin 원액 (5000 U/ml) 으로채워져있음을고려한다. 2) 동정맥루 (AV fistula) 수술 1 방법 Non-dominant arm의 radial artery 와 cephalic vein을 side-to-side 또는 side-to-end로연결한다. 혈관이좋지않은경우는인조혈관으로연결하여만든다. 2 동정맥루관리 Arterial line Venous line Vein Radial artery Fistnla 가. 향후계속투석이필요한것으로기대되는환자는입원당시부터동정맥루를만들팔에 IV하거나채혈하는것을금지한다. ( 이유 : 상처받은정맥은동정맥루를만든후에잘커지지않는다.) 나. 동정맥루수술후수술받은팔의혈액흐름이방해되지않도록한다. ( 예 : 수술받은팔을구부려가슴위에놓거나맞잡는행 신장내과
134 인턴수련교육및진료지침서 위, 손목이조이는내복이나시계, 팔찌등액세서리부착, 수술받은쪽을아래로하고돌아눕는행위, 수술받은쪽에서채혈을하거나지혈등혈관을누르는행위 ) 다. 동정맥루의 bruit나 thrill이없어지면혈관이막혔음을의미하며, 이경우외과에의뢰하여혈전제거술 (thrombectomy) 을시행하거나, urokinase 를투여하여혈전을녹인다. 라. 인조혈관이아닌경우, 수술 2-3일후통증이적어지면정맥이충분히굵어지도록하기위해 squeeze 운동을시작한다. 통상수술 4주이후에동정맥루를사용할수있게된다. 마. 일단동정맥루수술이성공된팔에서혈압을측정해서는안된다. (2) 복막투석 1) 복막투석카테타의팁 (tip) 위치는골반강 (pelvic cavity) 내에있도록삽입한다. 수술후카테타위치가변화될수있으며이는카테타기능불량 (malfunction) 의흔한원인이다. 카테타위치는 KUB를찍어보면알수있다. 2) 복막투석환자에서복막염진단기준 1 복막염의증상, 징후, 2 배액한투석액이혼탁하고, cell count에서백혈구가 100/ μl이상이고, 중성구가 50% 이상, 3 배액한투석액의그람염색이나배양에서균이증명된경우등 3가지중적어도 2가지이상이있으면복막염으로진단한다. 3. 중요질환의이해및처치 (1) 전해질불균형 1) 저나트륨혈증 1 진단 : 혈청나트륨 (Na + ) 농도가낮으면다음의검사를동시에시행한다. 가. 혈장삼투질농도 (plasma osmolarity) 를측정한다. ( 정상치 : 280~295 mosm/kg) ( 가 ) 낮으면진성저나트륨혈증 (true hyponatremia) 이다. ( 나 ) 정상이면고지질혈증, 고단백혈증, ( 다 ) 높으면만니톨투여, 고혈당등에의한가성저나트륨혈증
인턴수련교육및진료지침서 135 (pseudo-hyponatremia) 이며, 신부전에서는요소질소농도가높아높게측정된다. 나. 요삼투질농도 (urine osmolality) ( 가 ) 100 mosm/kg 이하 : 일차성다음증 ( 나 ) 100 mosm/kg 이상 : 신장으로수분배설이장애되는여러질환다. 요나트륨 (urine sodium) 농도 ( 가 ) 15 meq/l 이하 : 심부전, 간경화증등유효혈장량이감소한경우, 일차성다음증 ( 나 ) 20 meq/l 이상 : SIADH, 신부전, 부신부전증 (adrenal insufficiency), 현재이뇨제를사용하고있을때, 구토 ( 요로잉여의 HCO3 - 가배설되면서 Na + 를끌고나간다 ), 삼투성이뇨제 ( 만니톨, 당 (glucose)) 2 저나트륨혈증의치료가. 가성저나트륨혈증 : 원인을교정한다. 나. 진성저나트륨혈증 ( 가 ) 기본적치료원칙 NaCl 투여 체액결핍 (true volume depletion) 이뇨제에의한경우부신부전증 수분섭취제한 SIADH 부종 (edema) 동반질환신부전일차성다음증 ( 나 ) 저나트륨혈증증상이있거나혈청나트륨농도가 110 meq/l 이하 : 적극적인치료가필요하다. Na + 결핍량 = 0.6 ( 여자의경우 0.5) 체중 (kg) (120 - Na + ) 교정속도 : 120 meq/l가될때까지시간당 0.5 meq/l의속도로올린다. 이후는수일에걸쳐서서히올린다. ( 만약경련 (seizure) 이나다른심한신경증상이있을때는첫 5~10mEq/L 올릴때까지는 1~1.5 meq/l/hr 속도로빨리높여준다 ) ( 다 ) 원인에따른치료방법가체액결핍 ( 소화관또는요로계통으로의소실에의해 ) A. NaCl( 생리식염수 ) 투여
136 인턴수련교육및진료지침서 B. K + 결핍이동반되어있으면교정한다. 나부종을동반한질환 A. 수분섭취제한 B. 증상이있거나심한저나트륨혈증 loop 이뇨제 + 고장성 saline C. 심한심부전 loop 이뇨제 + 전환효소차단제 (converting enzyme inhibitor) 다 SIADH A. 급성 : 수분섭취제한고장성 saline 또는 saline + loop 이뇨제 (lasix) B. 만성 a 수분섭취제한 b 고염분, 고단백식이 c loop 이뇨제 (40~80 mg/day, 분복, 체액감소방지위해 NaCl 보충 ) d 기타 : demeclocycline, lithium 또는 urea 그림 A : K + 6.8mEq/L, 그림 B, C : K + 8.9mEq/L 2) 고칼륨혈증 1 긴급한치료가필요한상황가. 혈청 K + 농도가 7 meq/l이상인경우나. 심한증상 : 마비, 이상감각등신경증상, 구토, 장마비등소화기증상
인턴수련교육및진료지침서 137 다. 고칼륨혈증의심전도변화가있는경우 T파가뾰족하게높아진다. P파가없어지고, PR간격은길어진다. QRS가넓어진다. 심하면심실세동, 심장무수축 (asystole) 2 고칼륨혈증의치료 약제또는치료방법작용기전용량작용시작효과지속시간 1. Calcium gluconate (10%) 세포막길항 10~20 ml IV over 2~3' (1A=20 ml) 1~3분 30~60분 2. Sodium bicarbonate (8%) 세포내로이동 50~100 meq IV (1A=20 ml=20 meq) 3. Insulin + glucose 세포내로이동 RI 20 units + D50W 100 cc IV over 1 hr 4. 양이온교환수지 (kalimate 또는 kayexelate) 5~10 분 ~2hr 30 분 4~6hr 배설 25~50g 경구또는직장 1~2hr 4~6hr 5. 혈액, 복막투석 배설 수분내시작 6. 이뇨제 (Furosemide) 배설 40 mg IV 투석종료까지 ( 나 ) 급성신부전 1) 급성신부전의감별진단 1 요나트륨농도 (meq/l) 2 요나트륨배설률 (FENa) 신전성신부전 < 20 < 1 급성세뇨관괴사 > 40 > 1 * FENa(%) = ( 요 / 혈청나트륨농도의비 100)/( 요 / 혈청 creatinine 의비 ) 2) 치료 1 초기치료는저혈압을교정하고, 핍뇨성을비핍뇨성으로전환해본다. 부종이없는경우 : 생리식염수 500 ml 정맥투여부종이있는경우 : furosemide를필요에따라 2~10 mg/kg까지정맥투여 2 고식적치료가. 의무적용질의부하감소 : 단백질음식제한한다.
138 인턴수련교육및진료지침서 나. 체액및전해질유지수분섭취제한으로 1일허용량은 400 ml+ 요량및체외손실로유지하고, 1일 0.2-0.3 kg의체중감소가바람직하다. 염분섭취제한으로부종, 체중증가, 고혈압을조절하고칼륨섭취도제한한다. 다. 약물투여시 : 소염진통제와같은신혈류를줄이는약이나조영제와같은신독성약물을피하고, 신장으로배설약물은투여량을감량한다. 라. 합병증치료 : 폐부종, 전해질장애, 특히고칼륨혈증의치료가중요하다. 3 투석치료 : 투석의적응증은다음과같다. 가. 난치성체액증가, 심부전및폐부종나. 전해질장애 : 고칼륨혈증다. 증상이있는요독증 : 의식장애라. 출혈혹은심낭염마. 심한고질소혈증 (BUN>100 mg/dl) 바. 예방처치적투석 : 조기투석으로패혈증, 위장출혈등의합병증을감소시켜유병율과사망률의감소를기한다.