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태기 두
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1 병원약사회지 (2013), 제 30 권제 5 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 30, No. 5, 479 ~ 488 (2013) 학술강좌 말기신부전환자의투석 부산대학교병원약제부 말기신부전은신장의기능이 15% 이하 (Table 1) 1) 이면서투석이나신장이식을받아야할정도로신장기능이심각하게저하된상태를말한다. 따라서말기신부전환자에게는신장기능이거의없으므로신장을대신하는신대체요법인투석과신장이식이시행되고있다. 신장이식이투석에비해생존율은높으나신장공여자의부족으로이식하기전까지투석으로치료하게된다. 투석이란용어는 1854년스코틀랜드의화학자 Thomas Graham이소의방광을통해용질이이동 하는것을설명하면서처음사용하게되었으며, 그이후반투과막으로된혈액투석기가개발되고헤파린을항응고제로사용하게되면서임상에널리이용하게되었다. 2) 우리나라는 6.25 전쟁중인 1952년미군들에의해제 11 후송병원에처음인공신장실이설치되었고, 의료보험이도입된 1976년이후에인공신장실이확산되기시작하였다. 복막을이용해체내노폐물을제거할수있다는생각은이미 1920년대있었고, 1976년 Popovich 등에의해 CAPD(continuous ambulatory peritoneal dialysis) 의개념이도 Table 1. 만성신부전의분류 1) Stage GFR(mL/min/1.73 m 2 )* 1 90 이상 ( 단백뇨, 혈뇨등신손상이있는경우 ) 2 60 ~ ~ ~ 미만 ( 투석환자포함 ) *GFR : Glomerular filtration rate

2 JKSHP, VOL.30, NO.5 (2013) 입되었다. 3) United States Renal Data Service(USRDS) 에의하면 2009년미국의말기신부전전체환자수는 613,432명, 이중말기신부전으로처음진단된환자수는 116,395명으로전체환자수의 70% 가투석을받고있었다. 4) 우리나라의경우 2011년대한신장학회보고에의하면신대체요법총환자수는 63,341명이고혈액투석 42,596명 (67.2%), 신장이식 13,051명 (20.6%), 복막투석 7,694명 (12.1%) 순으로실시되었으며투석이 79.3% 를차지하였다. 5) 따라서혈액투석과복막투석의원리, 투석액의종류, 합병증과치료등에대해알아보고자한다. 1. 투석의시기및목표 The National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcome Quality Initiative(K/DOQI) 에의하면신사구체율이 30 ml/min/1.73 m 2 미만 ( 만성신부전 4기 ) 으로감소되었을때투석에대한계획을세우는것을추천하므로, 환자와가족에게투석의종류와장단점, 투석시관리사항등을교육하여환자가투석할마음의준비가되었을때시작하는것이좋다. 6) 혈액투석을할환자는혈관접근로인영구적동정맥루 (AV fistula: arteriovenous fistula) 수술을해야하는데그시기는신사구체율이 25 ml/min /1.73 m 2 이하로감소하거나혈청크레아티닌이 4 mg/dl 이상, 투석예상시작 1년전에하는것을추천하고있다. 7) 투석의시작은검사수치보다는환자의임상증상 ( 지속적인식욕부진, 오심, 구토, 피로감, 소양증, 영양결핍, 조절되지않는고혈압, 수분과다, 저칼륨혈증과같은전해질이상 ) 에의해결정되며 BUN(blood urea nitrogen), 혈청크레아티닌수치도시작기준이나절대적인것은아니며대부분신사구체율이 15 ml/min/1.73 m 2 미만으로감소된경우시행되고있다. 6) 투석의목표는대사성노폐물과독소제거를통해요독증상감소, 전해질, 체액과다, 산염기평형을회복하여만성신부전환자의삶의질을개선시키고사망률과이환율을감소시키기위해서이다. 8) 2. 혈액투석 1) 혈액투석의원리혈액투석은혈액과투석액이투석기내반투막의반대쪽에서관류되어확산, 초여과, 대류에의해혈중의노폐물과과잉의수분을제거하는것이다. 확산은고농도에서저농도로용질이이동하는것이며, 초여과는정수압또는삼투압에의해혈중의물이투석액으로이동하는것을말한다. 대류는압력차에의해물이막을통과할때용질에대한마찰효과로용질이물과함께제거되는것이다. 9) 투석막은투석막의구멍크기, 용질의제거능력에의해분류되며기존의투석막은구멍의크기가작아서 500 dalton 이하의저분자량물질인크레아티닌, 요소등이제거된다. 고효율혈액투석막은구멍크기는작으나표면적이커서작은크기의분자제거율이높고, 고유량투석막은구멍의크기가커서 β2- microglobulin과같은분자량큰물질의제거가가능하다. 따라서고효율 / 고유량투석기가기존투석기보다저분자량및고분자량물질모두제거율이높아투석시간을줄일수있는장점으로인해사용이증가하고있다. 8) 일반적으로혈액투석은주 3회이며, 1회투석시간은 3-5시간정도소요된다. 2) 투석액 10) 투석액은체내와비슷한농도의각종전해질및포도당을포함하고있으며일반적으로사용되는투석액중희석후전해질농도는 Na 135 meq/l, K 2.0 meq/l, Ca 3.0 meq/l, Mg 1.0 meq/l, Cl 106 meq/l이다. 완충제인 bicarbonate가투석액중에혼합되어 Ca, Mg과불용성침전을형성하므로별도용기에액체또는분말제형으로되어있다. 따라서혈액투석시전해질농축액과중탄산염이따로설치된정수기에서나온정제수로일정비율로희석되어투석기로유입되고투석기내혈액응고방지를위해주로헤파린이투여된다 (Fig. 1). 환자의상태에따라조성이다른투석액을사용할수있고투석기계에서투석중에나트륨농도를임의로조절할수있다. 투석액중의칼륨농도가너무낮은경우에혈청칼륨농도가너무떨어져서부정맥

3 이정화 : 말기신부전환자의투석 Fig. 1 혈액투석과정 등이발생할수있으므로환자의칼륨농도에따라투석액중칼륨농도를조절한다. 고칼슘혈증이있으면저칼슘투석액을사용하고당뇨병환자에서는투석중저혈당을예방하기위해포도당이포함된투석액을사용할수있다. 3) 혈액투석치료의목표 9) 1 혈압이조절되어투석전혈압이 140/90 mmhg 이하이며, 투석후혈압은 130/80 mmhg로유지되어야한다. 2 정상적수분전해질평형이유지되어야하며투석간체중증가가 1~2.5 kg 사이를유지하도록한다. 3 영양상태가호전되어혈청알부민이 3.5 g/dl이상이며, npcr(protein catabolic rate) 이 1.0 g/kg/day 이상이어야한다. 4 빈혈의상태가개선되어 Hb(hemoglobin) 이 11 g/dl 정도로유지되어야한다. 5 요독증상이없어져야한다. 6 사회적재활이가능해져야한다. 4) 합병증과치료 10) 혈액투석시발생하는합병증은저혈압, 근육경련, 혈전증, 감염등이있으며저혈압은가장빈번하게발생하는합병증으로투석초반에는저산소증, acetate buffer, 투석전항고혈압제복용등이원인이다. 투석전또는투석후혈압이너무높아지는환자는 ACE(angiotensin converting enzyme) inhibitor 또는 ARB(angiotensin Ⅱ receptor blocker) 만복용하도록한다. 투석후반에발생하는저혈압은대부분초여과양이너무많거나여과속도가너무빨라서생기는경우가많으므로, 건체중을조절하거나환자에게투석간체중증가가많지않도록교육한다. 3) 저혈압에대한응급처치는 trendelenburg position( 머리를다리보다낮게함 ), 초여과속도감소,

4 JKSHP, VOL.30, NO.5 (2013) 투석액온도를낮게조절하고약물치료는생리식염수 100~200 ml, hypertonic saline(23.4%) 10~20 ml 또는 mannitol 12.5 g을투여한다. 예방적치료는정확한건체중결정및일정한초여과속도유지이며약물은혈액투석 30분전 midodrine 2.5~10 mg 투여하거나만성적인저혈압인경우는 5 mg 1일 2회로매일투여한다. 그외 levocarnitine, sertraline, fludrocortisone 등이연구되고있다. 8) 근육경련은투석액중나트륨농도가낮거나초여과속도가너무빠를때발생하는데투석액중나트륨농도를 135~140 meq/l로조절하거나초여과속도를저하시킨다. 9) 근육경련발생시에는생리식염수 100~200 ml bolus, hypertonic saline(23.4%) 10~20 ml 또는 50% 포도당 50 ml를투여하고근육을스트레칭시키고주물러준다. 예방적약물치료는비타민 E 400 IU를취침전투여하고안되는경우 2차요법으로 quinine 325 mg을매일투여한다. 8) 혈전증발생빈도는정맥카테터, 인조혈관, 동정맥루순으로카테터혈전증은 saline flush, balloon angioplasty하거나혈전용해제인 alteplase나 reteplase를국소적으로카테터에투여한다. 혈관접근로의감염원인균은주로피부에존재하는 Staphylococcus aureus, S. epidermidis로 cefazolin, vancomycin 같은그람양성균치료항생제로치료한다. Table 2. 혈액투석중일반적합병증 10) 발생율 (%) 원인 저혈압 20~30 근육경련 5~20 오심, 구토 5~15 두통 5 소양증 5 발열, 오한 < 1 Hypovolemia, 과도한초여과 너무낮은건체중 투석전항고혈압제복용 Diastolic dysfunction 자율신경계이상 칼슘과나트륨농도가낮은투석액 높은투석액온도 투석전음식섭취 Hypovolemia, 과도한초여과에의한근육혈류량감소 저혈압 전해질불균형 산-염기불균형 저혈압 투석액반응 투석불균형증후군 투석에의한카페인제거 부적절한투석 피부건조 이차성부갑상선항진증 히스타민분비 비만세포증식 Endotoxin 분비 투석카테터감염

이정화 : 말기신부전환자의투석 3. 복막투석 1) 복막투석의원리복막은많은혈관이분포되어있는복부내장으로이것이생체반투막으로작용하여복막내카테터를통해복강내로투석액이주입되면확산, 초여과에의해혈액내노폐물과과량의물이제거된다. 따라서복막투석은복막에위치한복막카테터를이용해서투석액을주입시킨후일정시간이지나면배액시키고, 새로운투석액을주입하는방법이다 (Fig. 2).

5 이정화 : 말기신부전환자의투석 3. 복막투석 1) 복막투석의원리복막은많은혈관이분포되어있는복부내장으로이것이생체반투막으로작용하여복막내카테터를통해복강내로투석액이주입되면확산, 초여과에의해혈액내노폐물과과량의물이제거된다. 따라서복막투석은복막에위치한복막카테터를이용해서투석액을주입시킨후일정시간이지나면배액시키고, 새로운투석액을주입하는방법이다 (Fig. 2). 복막투석액을복강에주입하면처음에는초여과가활발하게일어나나빠져나온물로투석액이점차희석되고투석액중포도당이흡수되어투석액의삼투압이낮아지면초여과는점차감소하게된다. 이론적으로투석액주입 2시간후에복강내용적이최대 한증가하므로초여과를최대한으로하기위해서 2 시간마다투석액을교환하는것이좋다. 3) 복막투석은일반적으로 2 L 투석액을 6시간마다하루 4회교환하는 CAPD(continuous ambulatory peritoneal dialysis) 가주로사용되는방법이지만환자의상태에따라적절한투석방법을사용한다. APD(automated PD) 는자동화된 cycler 기계를이용하여자는동안투석액을계속적으로교환하는방법이고, CCPD(continuous cycling PD) 는밤동안 3~5회기계투석을하고마지막투석액을낮동안복강에두는방법이다. NIPD(nightly intermittent PD) 는밤에만 6~8 회기계투석을하고투석이끝난후완전히배액을시켜복강이빈상태로두는것이 CCPD와다른점이다. 8) 1. 투석액의연결 2. 배액 3. 주입 4. 투석액백의분리 Fig. 2 복막투석액교환과정

6 JKSHP, VOL.30, NO.5 (2013) 2) 투석액투석액의조성은전해질 (Na, Ca, Mg, Cl), 삼투물질인포도당, 완충제인 lactate 또는 bicarbonate 로되어있다. 일반적인복막투석액은 1.5~2.5 L 용량의 two bag 형태로투석액이함유된백과배액용빈백으로구성되어있으며 APD용은 5 L 고용량의 one bag 형태이다. 전해질농도는 Na(132 meq/l), Cl(96~102 meq/l), Ca(0~3.5 meq/l), Mg(0.5 meq/l), lactate(35~40 meq/l) 이고 ph는약 5.2 정도이다. 9) 포도당의농도가증가할수록삼투압이높아져 (346~485 mosm/l) 초여과량및배액량이증가하므로환자의상태에따라포도당농도가다른투석액을사용하며, 저칼슘투석액은고칼슘혈증이있는환자에게유용하다. 복막투석액은고삼투압, 고농도포도당, lactate buffer, 산성 ph, GDP(glucose degradation products) 생성등으로인해생체에부적합하여장기간노출시복막의구조적, 기능적변화를일으킬수있다. 11) 이러한단점을보완한여러복막투석액이개발되어사용되고있다. 완충제인 lactate에 bicarbonate를추가하여개발된제품은산성 ph에서주입시발생하는통증을감소시키고대사성산증을개선하는효과가있다. 투석액을열멸균시포도당이분해되어세포독성물질인 GDP가생성되며이것은높은 ph, 고온, 낮은포도당농도등에의해생성이증가한다. 따라서포도당이함유된투석액을전해질과분리하여 two 또는 three chamber 형태로분획된포장형태로제조된투석액이개발되었다. 삼투물질인포도당대신포도당중합체인 7.5% icodextrin을함유한투석액은혈청과유사한삼투압 (282~286 mosm/l) 을가지며콜로이드성삼투에의해복막저류시간이길어초여과량이 4.25% 포도당투석액과유사하므로초여과부전의복막투석환자에게유용하다. 9),12) 또한 1.1% 아미노산용액으로된투석액은아미노산이흡수되어영양상태가나쁜환자에게단기간사용해볼수있다. 12) 3) 합병증과치료복막투석의합병증에는복막손상, 주입시통증, 감 염, 포도당흡수에의한당뇨병악화, 단백질소실에의한영양결핍, 전해질이상, 투석액내 fibrin 형성으로인한카테터폐쇄, 수분저류등이있다. 그중감염은가장빈번한합병증으로특히복막염과출구감염이문제가된다. 특히복막염은복막투석환자의주사망률의원인이며복막투석실패로인해혈액투석으로전환하게된다. 8) 복막염의증상은복통, 혼탁한투석배액, 오심, 구토, 발열, 오한등이있으며투석배액의세포검사에서백혈구수>100/mm 3 이고이중 PMN(polymorphonuclear neutrophills) 이 50% 이상이면복막염으로진단한다. 9) 주원인균은그람양성균인 Staphylococcus epidermidis이며그외s.aureus, streptococcus, enterococcus, 그람음성균인 E.coli, pseudomonas, fungi 등이다. 8) 투석배액이혼탁하면복막염으로의심하여투석배액의세포배양검사결과가나올때까지가능한빨리그람양성균및음성균을모두치료할수있는항생제를복강내투여한다. 2010년 the International society of peritoneal dialysis(ispd) 가이드라인 (Fig. 3) 에의하면초기경험적항생제치료는센터별원인균, 감수성, 환자의과거력에의해선택한다. 그람양성균은 1세대 cephalosporins 또는 vancomycin, 그람음성균은 3세대 cephalosporins 또는 aminoglycosides로치료한다. 13) Cephalosporins 에알러지가있거나 MRSA(methicillin-resistant staphylococcus aureus) 병력이있는경우 vancomycin을투여하고잔여신기능이있는경우신독성이있는 aminoglycosides 등의용량을조절한다. 배양검사결과가나오면원인균의감수성에따라적절한항생제로변경하고 5일째까지임상적호전이없다면불응성복막염으로판단되어도관을제거해야한다. 치료기간은최소 2주로심각한감염인경우 3주가필요하다. 포도상구균과녹농균에의한감염은종종원인이카테터감염이므로치료가힘들고 MRSA 치료에는 vancomycin이나 teicoplanin 투여에 rifampin 경구복용을 5~7일간병용할수있다. 진균감염은사망률이 25% 에이르므로즉시카테터를제거하고 amphotericin B와 flucytosine을경험적으로치료한후감수성균결과가나오

7 이정화 : 말기신부전환자의투석 면 fluconazole, voriconazole, caspofungin을대체로사용할수있다. 카테터감염의가장심각하고중요한원인균은포도상구균과녹농균이며그외 S. epidermidis, diphtheroids, anaerobic bacteria, legionella, fungi이다. 출구감염의증상은화농성분비물이고터널감염은발적, 부종, 압통으로경한감염은외용항생제크림으로치료한다. 경구항생제가일반적으로효과가있으며녹농균의 1차치료약제는경구 fluoroquinolone계를사용하고치료가반응이없거나재발되면 ceftazidime이나 2차약제를복강내로투여한다. 항생제는출구가정상이될때까지최소 2주이상투여한다. 따라서도관수술후출구가아물어정착되기까지는 6주가량이소요되며투석액교체시무균조작을할수있도록환자를교육하는것이중요하다. 3. 결론말기신부전환자의투석방법을선택하는데에는의학적요인과환자의선호도, 투석의장단점등여러요인들이관여된다. 14) 복막투석은혈액투석에비해병원에자주올필요가없으며매일혈액을정화하여노폐물, 수분, 염및칼륨을제거할수있으므로식이제한이없고거의정상인에가까운생활을할수있다는장점이있다. 그러나복막염, 경구섭취가불량한경우영양실조, 용적감소로인한저혈압, 고농도포도당흡수에의한비만, 고지혈증을일으킬수있으므로환자의적극적으로치료에임하는능동적자세가중요하고지속적환자교육이필요하다. 반면혈액투석은병원을주 3회정도방문하여간헐적투석으로도용질의제거가우수하고조작실패율이낮으며부작용에대한환자모니터가용이하다. 그러나혈액투석시저혈압, 근육경련, 투석불균형증후군등이발생하여 Fig. 3 복막염치료 ISPD guidelines(2010 update) 13) * VRE : vancomycin-resistant enterococcus MRSA : methicillin-resitant Staphlyococcus aureus

8 JKSHP, VOL.30, NO.5 (2013) 환자가적응하기까지수개월이소요되며혈관접근로의감염, 혈전증이발생하고잔존신기능감소가복막투석보다더빠른단점이있다. 9) 따라서말기신부전환자에서투석전교육과상담을통해각투석방법의장단점에대한충분한정보가제공되어야하고, 투석방법을선택하는과정에환자가능동적으로참여하게하여환자의생활양식에적합한투석요법을선택하도록하여야한다. 참고문헌 1) National Kidney Foundation : K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease : Evaluation, classification and stratification, Am J Kidney Dis 39 (suppl 1), S1-S266 (2002) 2) 하성규 : 혈액투석의역사, 대한신장학회지제1 권 (2001) 3) 조원용, 김형규 : Manual of nephrology 5th, 대한의학출판사, (2012) 4) U.S. Renal Data System(USRDS) : Atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (2011) 5) 대한신장학회등록위원회 : 우리나라신대체요법의현황 (2011) 6) National Kidney Foundation : K/DOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for 2006 updates, Hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access. Am J Kidney Dis 48, S1-S322 (2006) 7) Himmelfarb J., Chuang P., Schulman G. Hemodialysis. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's The Kidney. Vol 2. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; xxii, 2241, lxix (2008) 8) Marie A. Chisholm-Burns, Barbara G, et al : Pharmacotherapy principles and practice, 3rd edition, The McGraw-Hill companies, Inc (2013) 9) Joseph T. DiPiro, Robert L. Talbert, Gary C. Yee, et al : Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 8th Edition, The McGraw-Hill companies, Inc. (2011) 10) Bregman H, Daugirdas JT, Ing TS : Complications during hemodialysis, Handbook of Dialysis, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, (2001) 11) Siska Mortier, An S. De Vriese, Johan Van de Voorde, Thomas P. Schaub, Jutta Passlick-Deetjen and Norbert H. Lameire : Hemodynamic Effects of Peritoneal Dialysis Solutions on the Rat Peritoneal Membrane: Role of Acidity, Buffer Choice, Glucose Concentration, and Glucose Degradation Products (2001) 12) David Harris, Grahame Elder Lukas Kairaitis, Gopala Rangan : Basic Clinical Dialysis, McGraw-Hill Korea, Inc (2006) 13) Li PKT, Szeto C.C., Piraino B, et al : ISPD guidelines/recommendations, Peritoneal dialysis-related infections recommendations : 2010 update, Perit Dial Int Vol. 30, (2010) 14) 정우경 : 복막투석또는혈액투석 ; 신대체요법의적절한선택지침, The Korean Journal of Nephrology, 26(2), S558-S564 (2007)

9 이정화 : 말기신부전환자의투석 1. 혈액투석중발생하는합병증이아닌것은? A) 저혈압 B) 고혈압 C) 근육경련 D) 두통 2. 혈액투석에대한설명중틀린것은? A) 혈액투석은반투막을사이에두고혈액과투석액이관류하게하여확산, 초여과, 대류에의해혈중노폐물과과잉의수분이제거되는것이다. B) 혈액투석의경우동정맥루수술시기를혈청크레아티닌 4 mg/dl 이상, 투석시작 1년전에하는것이좋다. C) 투석의시작은 BUN, 혈청크레아티닌수치에의해서만결정된다. D) 투석중투석기내혈액응고방지를위해헤파린이투여된다. 4. 복막투석에대한설명중틀린것은? A) 복막투석액의포도당농도가높을수록삼투압이높아져서배액량이감소한다. B) 투석액을열멸균시포도당이분해되어생성되는 GDP(Glucose degradation products) 가세포독성을일으킨다. C) Icodextrin 함유투석액은콜로이드성삼투에의해복막저류시간이길다. D) 영양상태가불량한환자에게는 1.1% 아미노산용액으로된투석액을사용할수있다. 3. 복막염치료에대한설명중틀린것은? A) 복막염의주원인균은 Staphylococcus epidermidis 이다. B) MRSA 치료에 vancomycin에 rifampin 경구복용을 5-7일간병용할수있다. C) 녹농균에는기전이다른항생제 2종 (oral quinolone, ceftazidime 등 ) 을병용하여치료한다. D) 복막염의심시즉시그람양성균에만항균력이있는 cefazolin을경험적으로사용한다. 제 30 권 4 호정답 1. A) 2. B) 3. C) 4. D)

10 병원약사회지 통신교육 유료화 및 온라인 전환 안내(30권 5호) 본회에서는 연수교육규정 제6조(교육의 인정범위) 및 제12조(평점)에 의거, 통신교육에 의한 평점을 회당 1 점씩 연 상한 4점으로 운영하고 있습니다. 통신교육은 분기별로 연간 4회 발간되는 병원약사회지(이하 회 지) 에 수록된 <학술강좌>를 학습하고 그와 관련된 문제를 풀이한 후 회지에 동봉된 회신용 엽서에 답안을 표기하여 본회 사무국으로 우편 제출하는 방식으로 이루어졌습니다. 2011년 기준 본회 회원 2,799명 중 1회 이상 통신교육에 참여한 회원은 734명으로 전체 회원의 26%에 달 하였고, 이들 중 43%에 해당하는 316명은 통신교육 평점이 있어야만 연간 의무 이수평점 8점을 충족시키는 것으로 나타났습니다. 이는 통신교육을 통하여 회지 구독 및 학습률을 높이고자 했던 본래 취지에서 벗어나 고, 교육비 부담 및 일정 시간을 투자해야 평점을 인정받을 수 있는 정규 교육과정과의 형평성 문제가 제기 되어 부득이하게 회지 29권 3호부터 통신교육 운영방식을 변경하게 되었습니다. 즉, 통신교육 참여에 따른 평점을 현행대로 인정하되 정규 교육과정과의 형평성을 맞추고 연간 의무 이 수 평점 중 통신교육으로 취득한 평점 비율을 최소화하기 위하여, 지난 회지 29권 3호부터 통신교육을 회 당 15,000원 교육비를 부담하는 방식으로 유료화하기로 결정되었습니다. 아울러, 회지에 수록된 학술강좌 학습 및 문제풀이는 현행 유지하되 통신교육 참가신청 및 영수증 발 급, 문제풀이 후 답안지 제출 방식을 본회 홈페이지( 통하여 진행하는 온라인 방식으 로 전환되었습니다. 통신교육 유료화 및 온라인 전환과 관련하여 회원 여러분들이 충분히 변경사항을 인지하고 새로운 방식에 적 응할 수 있도록, 유료화는 지난 29권 3호부터 적용하고, 답안지 제출 방식은 29권 4호까지는 오프라인 엽서 회 신 및 온라인 답안 제출 방식을 병행하다가 지난 30권 1호부터 온라인으로 완전히 전환되었습니다. 따라서, 앞 으로 통신교육에 참여하실 분은 통신교육 운영 변경사항을 잘 숙지하시어 불이익을 받는 일이 없도록 각별히 유의하시기 바랍니다. 다 음 가. 회지 권호별 통신교육 관련 변경사항 회 차(발행일) 비용 평점 취득방식 유료화(1회당 15,000원) 온라인만 가능 30권 1호( 월말 발행) 30권 2호( 월말 발행) 30권 3호( 월말 발행) 30권 4호( 월말 발행) 30권 5호( 월말 발행) 나. 통신교육 온라인 참여 안내 - 본회 홈페이지( 교육신청 2013 병원약사회지 통신교육 클릭

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Jkafm093.hwp 가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은