종설 ISSN 2093-9272 일산병원학술지 2018;17(2):1-11 국민건강보험일산병원소아청소년과 정희정 Global Developmental Delay (GDD): Early Detection & Evaluation Hee Jung Chung, MD, PhD Departments of Pediatrics, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea Developmental disability is one of the most common health problems in children, with a prevalence of 5-10% of all children. However, early detection is difficult. In Korea, the National Health Screening Program for Infants and Children has been implemented nationwide since November, 2007. This program includes developmental screening tests. As a result, infants and children with developmental problems are found earlier. Conditions with developmental components are termed neurodevelopmental disorders (NDD), and include congenital visual and hearing impairments, major motor delay (MD), cerebral palsy (CP), developmental language disability (DLD), global developmental delay (GDD), autistic spectrum disorders (ASD), intellectual disability (ID), attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), and learning disabilities (LD). The purpose of this article is review precise diagnoses and follow-up management protocols of patients with GDD, who are referred to developmental clinics after developmental screening in the National Health Screening Program for Infants and Children. The diagnostic protocol is roughly divided into three stages. The first step is to judge whether a confirmative developmental evaluation is needed after a development specialist examined the patient (step 1). NDD is then diagnosed, as appropriate (Step 2), through confirmative developmental tests. In the final step (step 3), visual acuity and hearing tests are performed, and a specific test is conducted when a specific etiology for GDD is suspected. If a specific etiology is not suspected, results from Steps 1 and 2 are used for diagnosis. The goal of early detection, early treatment, and better prognosis of NDD can be achieved through this protocol, which allows treatment to proceed continuously at every stage of diagnosis regardless of whether the underlying etiology is identified. Key Words: Diagnostic protocol, Global developmental delay(gdd), Neurodevelopmental disorders(ndd) 서론 발달장애 (developmental disability) 는소아에서의가장흔 한건강문제의하나로전체소아의약 5-10% 정도에서발생되는 높은유병률을보이는질환이나 1,2 이러한발달장애를조기에발 책임저자 : 정희정 10444 경기도고양시일산동구일산로 100 국민건강보험일산병원소아청소년과전화: (031)900-0530, 팩스: (031)-900-0343 E-mail : agathac@nhimc.or.kr * 본연구는질병관리본부정책연구연구비지원으로이루어졌음 (2015-E33008-00). 견하는것은쉽지않다. 아주심한발달장애가아니면영아기나 유아기에는잘드러나지않으며, 특히자폐장애나행동장애, 정서 장애등은 3-4세이전에는발견하기힘들어조기에진단하기어 렵다. 발달장애의조기진단이매우어려움에도불구하고조기교 육이나재활서비스등적절한조기관여(early intervention) 를 함으로써이들에서초래될수있는장기적인장애를최대한줄일 수있기때문에변화가능성이높은결정적시기 (critical period) 에발달장애를조기발견하는것은매우중요하다. 3 비정상적인발달에는발달지연 (developmental delay), 발달 이탈 (developmental deviance), 발달분리 (developmental dissociation) 등이있다. 연령이증가됨에따라단계적으로일정하 게신체기능을획득해나가지못하는경우, 특히발달의속도가 Volume 17 Number 2 December 2018 1
HJ Chung. Global Developmental Delay (GDD): Early Detection & Evaluation 평균기대연령보다늦어지는것을발달지연이라하고, 발달의 5 대영역( 대근육운동, 소근육운동, 언어, 인지, 사회성 ) 중한가지 가다른영역에비해훨씬뒤지는경우를발달이탈이라하며( 예: 뇌성마비환자에서운동발달이다른영역의발달보다훨씬뒤지 는것), 발달이정표의순서를건너뛰거나순서가뒤바뀌는것( 예: 강직성하지마비의경우목과상체의근긴장도가발달하기전에 하지의긴장도가먼저발달되는것) 을발달분리라한다. 발달장 애란일정간격으로추적관찰할경우심각한발달지연이계속되 거나, 발달분리나이탈등의발달왜곡이나타나는경우를일컬 으며, 매우다양한범주의질환들을포함하는데이러한질환들을 신경발달질환 (neurodevelopmental disorders) 이라한다. 신경발달질환의진단은발달의 5대중요한영역중주로어느 영역의발달에심각한발달지연이있느냐에따라달라지며, 심각한 발달지연이란또래의평균기대연령에서표준편차의두배수이상 지연된수준을의미한다. 두가지이상발달영역의심각한지연이 관찰될때전반적발달지연 (global developmental delay, GDD), 주로운동영역의심각한발달지연이관찰될때운동발달지연 (pre dominantly motor delay, MD), 운동영역의지연과함께자 세나근긴장도의이상이관찰될때뇌성마비 (cerebral palsy, CP), 주로언어영역의심각한발달지연이관찰될때발달성언어장애 (developmental language disorder, DLD), 언어발달이늦으 면서의사소통과사회적상호작용의문제가함께있는경우자폐스 펙트럼장애 (autistic spectrum disorders, ASD) 로진단한다. GDD라는용어는주로 5 세이전의어린나이에서사용되며, 비교 적신뢰할수있는지능검사를실시할수있는 5세이후의연령에 서는지적장애(intellectual disability, ID) 라는용어를사용하고 인지적결함과더불어적응능력의결핍이있는경우를일컫는다. 일반적으로발달장애의범주에포함되는신경발달질환중발 생빈도는비교적낮으나심각한장애를보이는특수감각장애, 뇌 성마비, 자폐스펙트럼장애등은주로영유아기에발견되는데비 하여( 예: 뇌성마비의평균발견연령은 10 개월), 발생빈도는높으 면서도장애정도는상대적으로경미한주의력결핍과잉행동장애, 학습장애등은훨씬더늦은시기인학동기에주로나타난다. 본고에서는영유아건강검진에서발달선별검사후유소견자 로의뢰된 GDD 영유아의적절한정밀진단및사후관리에대한 표준프로토콜을제시함으로써발달관련전문가뿐만아니라영유 아검진을담당하는일차진료의에게도심화평가를위해의뢰된 유소견자들이어떤과정을거쳐진단받고치료받게되는지를안 내하고자한다. 본고의내용중일부는 2016 질병관리본부정책 연구 발달장애정밀진단및사후관리표준프로토콜개발 연구 보고서 ( 정희정외, 2016) 4 에서발췌하여정리하였다. 1. 정밀진단 1) 정밀진단과정소개 본론 발달지연으로내원한경우진단과정은다음의 3단계에걸쳐 이루어지게된다. 제 1단계로전문가가진료한후에발달지연유 무를판단하여정밀평가를실시할것인지여부를결정하는전문 가평가과정은면담및환자의행동관찰, 진찰소견, 신경학적검 사등을통해발달영역중어느영역의지연이있는지를파악한 다. 이후제 2 단계는발달확진검사(diagnostic developmental test) 를통해특정한신경발달질환 (neurodevelopmental dis- orders, NDD) 을진단하게된다( 발달정밀평가 ). 여기까지는모 든발달지연아동에서공통되는부분이나다음제 3단계인원인 정밀평가부터는 NDD 의진단에따라내용이달라질수있다. 발 달정밀평가후 NDD만진단된상태에서도치료적개입은필요 하며, 원인정밀평가이후원인질환진단여부와상관없이모든경 우에치료적개입이필요하며조기에치료적개입을할필요가있 다 (Fig. 1, 2) 이와같이전문가에의한진단, 발달정밀평가및원인정밀평 가후치료계획을수립하고우선순위에따라치료를진행한경우 에도, 질병관리본부정책연구에서는일정기간(6 개월-1 년) 후에 재평가를실시하여처음진단한진단명이맞는지여부를확인하 고그동안의치료에따른환자상태의진전 (progression or re- gression) 과변화, 동반질환(comorbidities) 여부를찾아내어 치료계획을재수립한후지속적으로치료하면서환자상태를계 속추적관찰할것을권고하고있다. 2) 전문가평가 ( 제 1 단계) 이과정은과거력, 발달력과가족력을포함한환자문진, 일반 신체검진, 신경학적검진, 안면이형성증검사(dysmorphologic examination) 를하는진료행위로면담, 진찰소견및동반문제 확인으로구성된다. a) 면담 부모와의면담을통하여산모의임신력, 환자의출생력, 과거 력, 3 대에걸친가족력, 양육환경에관한병력청취, 발달력과이 와관련된문제들 ( 퇴행여부, 자폐스펙트럼장애관련사항등) 을 확인한다. 퇴행이있을경우는퇴행성신경질환이나대사성질환 을의심할수있으며, 눈맞춤이떨어지거나, 동일한행동이나같 2 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
정희정. Fig. 1. Overall diagnostic & therapeutic protocol for developmental screening cases referred to the developmental special clinic, suggested by 2016 policy research Fig 2. Diagnostic process of developmental delay patients in developmental special clinic, suggested by 2016 policy research 은말을반복하거나, 어느것에집착하거나, 변화를좋아하지않 거나, 문제해결방식이유연하지못하는등의자폐장애와관련된 행동이관찰되는지확인이필요하다. 이외에수면문제, 행동문제, 식이문제, 뇌전증동반여부를확인한다. 임신및출산과관련된병력에는임신전만성질환및복용약 물이있었는지, 임신기간의어느삼분기 (trimester) 에감염, 외상 및기타내과적문제가산모에게있었는지, 임신기간의어느삼분 기에검사의이상이나이상징후가태아에게있었는지, 술, 담배, 일반의약품을포함한모든종류의약물복용력이있는지, 분만준 비과정및진행과정에서태아가사와연관된검사결과나징후가 있었는지, 출생직후보육기치료나, 산소치료, 호흡기보조( 가사), 항생제치료( 감염) 가필요했는지, 뇌초음파등특수검사가필요 했는지, 재원기간이평균보다길었는지등을확인해야한다. 또한발달에이상을줄수있는급성혹은만성질병력이있었 는지, 발달검사, 신경영상검사, 유전자검사등특수검사를받은 적이있었는지, 있으면결과가어땠는지, 물리치료등을받은적 이있는지, 1주일이상장기간복용한약물이있는지의질병력을 확인해야하며, 이와더불어 3대에걸친상세한가족력을조사할 필요가있고, 그내용은다음과같다. (1) 뇌전증, 경련발작, 지능 저하, 난청, 난시, 뇌출혈, 뇌경색, 반복적인두통, 근골격계질 환, 말초신경질환, 정신질환등의신경계질환 (2) 갑상선질환, 자가면역질환등의기타내과질환 (3) 이른나이에사망한가족 력이있는지 (4) 반복적인자연유산혹은사산이있는지 (5) 근친 결혼을한가계가있는지 (6) 순수한국인이아닌혈통이가계에 있는지확인이필요하다. 양육환경에관한병력청취로는주양육자가누구인지, 가족 Volume 17 Number 2 December 2018 3
HJ Chung. Global Developmental Delay (GDD): Early Detection & Evaluation 구성은어떻게이루어져있으며갈등은없는지, 사회경제적상황 은어떤지, TV, 비디오, 스마트폰등영상매체의노출이많은지 확인해야하고, 적응발달관련하여연령에맞는언어발달을이루 고있는지, 배변훈련에어려움이없었는지, 어린이집이나유치 원에서학습, 친구, 선생님과의문제가없었는지등사회적응에 관련하여도확인하여야하며가정에서가족들과갈등및행동문 제가없는지여부도확인해야한다. b) 일반신체검진, 신경학적검진및안면이형성증검사등의 진찰소견 일반신체검진중확인할수있는항목에는생체징후( 예, 혈 압, 맥박, 호흡수, 체온), 두경부 ( 예, 구개열등), 심흉부 ( 예, 심잡 음), 복부( 예, 간비장비대), 뇌신경기능, 안구의이상( 예, 눈움 직임이상, 추시불가능, red reflex 소실등), 근긴장도, 근력및 감각, 심부건반사및원시반사, 소뇌기능등이있다. 이학적검진 중아래와같은소견이보이는경우단일징후로도신경발달이상 을시사하는소견일수있기때문에특히주의를기울일필요가 있다 (Table 1). 5 c) 수면문제, 행동문제, 식이문제, 뇌전증여부등의동반문제 확인 이외에도잠들기어려움, 자다가한번씩깸, 코골이, 구강호 Table 1. 단일징후로도신경발달이상을시사하는소견 5 휴식시자세 모로반사 목가누기 따라보기 소리에반응 비대칭경반사 정위반사 주사용손 (Hand dominance) 앉기 서기 낙하산반응 생후 2개월후에도주먹을항상꼭쥐고있음 비대칭이거나 6개월이후에도지속 4개월이후에도불완전 2 개월에수평으로,4-5개월에상하좌우따라보기불가능 소리에고개를돌리지않음 4-6개월이후에도지속 9개월에도나타나지않음 18 개월이전에보임 7개월에도혼자앉아있지못함 10개월에잡아주어도서지못함 9개월에도나타나지않음 평형반응 18개월이후에도나타나지않음 (Hopping response) 발달의퇴행 이전에습득한기술을잃어버림 ( 퇴행) 흡등수면문제는없는지, 어린이집이나유치원에서학습, 친구, 선생님과의문제가없는지, 가족들과의갈등이나불안, 우울, 공 격성, 분노조절, 자해등행동문제는없는지, 폭식, 거식, 이식, 편 식등의식이문제는없는지등을확인하고뇌전증의동반유무도 확인할필요가있다. 또한 ASD 관련상호작용문제나제한된관 심, 혹반복적행동은없는지확인이필요하다 d) 발달선별검사 면담및진찰과함께발달지연유무의판별을간단하게도와주 는검사는발달선별검사이다. 그동안국내에서사용가능한선 별검사도구는한국판 DENVER-II, 한국판영유아발달선별검 사, K-ASQ 검사가있었고이중 K-ASQ 검사가초기영유아건 강검진사업에서주로사용되어왔다. 그러나 2015 년한국영유아 발달선별검사 (Korean developmental screening test, K-DST) 가국내에서새로이개발되어 2015 년 7월부터이선별검사가영 유아건강검진사업에서사용되고있다. 3) 발달지연이있는경우정밀평가과정 면담및진찰과정에서발달지연이있다고확인된경우두번 째단계인발달정밀평가과정에서발달선별겸사가아닌확진검 사(diagnostic developmental test) 를실시한후특정한신경 발달질환을진단한다 (Fig. 3). 정밀평가는발달정밀평가와원인 정밀평가로구분할수있다. 발달정밀평가란 NDD 중어느것에 해당하는지를판정하는것이고 ( 신경발달질환진단), 원인정밀평 가는발달장애의원인을찾는과정이다 ( 원인질환진단). Fig 3. Step 1 and step 2 for all Neurodevelopmental disorders(ndd), suggested by 2016 policy research 4 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
정희정. a) 발달정밀평가 ( 제 2 단계) 발달정밀평가과정에서는환자의연령에따라전문가에의한 발달영역별발달평가와함께발달평가도구를사용하여평가한 후특정한 NDD 를진단한다. 평가도구는가장신뢰도가높고보 편적으로사용할수있는표준화된검사도구를사용할것을권장 하되실제진료환경에따라발달전문가가유연하게적용할필요 가있다. 환자의연령에따라국내에서표준화된발달평가도구 ( 예: 베일리영유아발달검사, Gesell 발달검사등), 인지평가도구 ( 예: 카우프만아동용지능검사, 웩슬러유아지능검사, 웩슬러아 동지능검사등), 언어평가도구( 예: SELSI, PRES 등), 사회성및 정서행동평가도구 ( 예: SMS, K-CARS, K-CBCL 등), 운동및작 업평가도구등을사용할수있다. 신경발달질환의분류는연령별 로다음과같다 (Table 2). 자폐장애진단기준과관련하여, DSM-Ⅳ 에서는전반적발달 장애기준하에, 자폐장애, 아스퍼거증후군, 레트장애, 소아기붕 괴성장애, 달리분류되지않는전반적발달장애가포함되어있었 으나, DSM-5 로개정된후에는레트장애, 소아기붕괴성장애는 제외되었고, 아스퍼거증후군도독립된진단으로간주하지않게 되었으며, 그밖의하위진단은모두자폐스펙트럼장애로통합하 게되었다. 6 b) 원인에대한정밀평가과정( 제 3 단계) 면담과진찰, 정밀평가과정을거쳐 NDD가진단된이후원인 정밀평가부터는진단된 NDD의종류에따라내용이달라질수있 으므로본고에서는 GDD 환자에대한원인정밀평가에대해서만 살펴보겠다. 원인정밀평가란원인질환을찾기위하여주로사용 하는검사를의미하며, 환자의증상및발달전문가의판단에따라 Table 2. 연령별신경발달질환의종류 연령 ~1 세 ~2 세 3~5 세 6 세~ 발달장애 중증시각장애중증청각장애뇌성마비 (CP) 발달성언어장애 (DLD) 경증시각및청각장애전반적발달지연 (GDD) 전반적발달지연 (GDD) 자폐스펙트럼장애 (ASD) 지적장애 (ID) 지적장애 (ID) 학습장애 (LD) 주의력결핍과잉행동장애 (ADHD) 유전자검사, 대사이상검사, 뇌영상검사, 뇌파검사등을시행할 수있다. 2016 질병관리본부정책연구에서는 GDD 환자의경우기본검 사로시력/ 청력평가를시행한후, 특정한원인질환이의심되는 경우그질환에대한특정검사를실시하도록하고, 특정원인질환 이의심되지않는경우는문헌고찰및국내현실을고려하여 1차 검사(1st line investigation) 및 2 차검사(2nd line investigation) 의순서로진행하도록제안하였다. 4 (1) 특정한원인질환이의심되는 GDD 환자의경우 3대에걸친가족력에서사촌이내에 GDD 환자가있으면서유 전자이상, 대사이상, 혹은중추신경의구조적이상이진단된경 우그질환에대한특정검사를실시한다. 퇴행의증거가있는경 우뇌 MRI 의이상부위에따라감별진단이가능할수있다. 즉대 뇌피질의위축이현저하면 neuronal ceroid lipofucinosis (PPT1, TPP1 ) 를의심하여볼수있고, 백질변성이관찰되면 Krabbe disease(galc), metachromatic leukodystrophy (ARSA), Alexander disease(gfap1) 을의심할수있으며, 양측 기저핵의변성이관찰되면미토콘드리아병증의하나인 Leigh 병을의심할수있다. 퇴행과함께거친얼굴(coarse facial fea- tures) 및골격계기형이관찰되면뮤코다당증을의심할수있고, 이외간/ 비종대를비롯한장기비대및특징적인망막소견등이 관찰되면 Gaucher 병(GALC) 등의리소좀축적질환을의심할수 있다. 특징적인피부소견을나타내는유전질환으로다발성갈색 피부반점 (cafe au lait spots) 이특징인신경섬유종 (NF1), 탈색 소반점이특징인결절성경화증 (TSC1/TSC2) 이의심될때특정 검사를실시한다. 특징적인심장기형과얼굴형태를동반하는유 전질환으로 DiGeorge 증후군 (22q11.2 deletion), Williams 증후군 (7q11 deletion), Noonan 증후군 (PTPN11, SOSI, ), Alagille 증후군 (JAGI) 등이있다. 경련발작이관찰되거나언어 의퇴화, 퇴행성신경질환이의심될때뇌파검사를시행할것을추 천한다. (2) 특정질환이의심되지않는 GDD 환자의경우 2016 질병관리본부정책연구에서는미국신경과학회 (2011) 7 및미국소아과학회의 (2014) 8 임상지침등의문헌고찰과국내현 실을고려하여국내임상지침의알고리즘을다음과같이제안하였 다 (Fig. 4). 1 1 차검사(1st line investigation) 2016 질병관리본부정책연구에서는특정원인을의심할수없 Volume 17 Number 2 December 2018 5
HJ Chung. Global Developmental Delay (GDD): Early Detection & Evaluation Fig. 4. Precise etiologic evaluation step (step 3) for the global developmental delay (GDD) patients, suggested by 2016 policy research 는 GDD 환자에서일차검사항목으로염색체마이크로어레이, 치료가능한대사이상질환에대한선별검사, 뇌영상검사 ( 두위 이상, 발작, 국소신경학적징후, 상위운동신경원징후가있는경우) 시행을제안하였다. 염색체마이크로어레이를일차검사로제안한 이유는기존의염색체검사에비해 1Mb 미만의미세결실및중복 까지확인이가능하여진단율이획기적으로개선되었기때문이 다. 미국신경과학회근거보고(2011 년) 7 에의하면그동안의연 구결과를분석한결과염색체마이크로어레이를시행하여 GDD 환자중 7-12% 에서이상을발견할수있었으며, 이는 3-4% 의진 단율을보이는일반염색체검사에비해 2-3배정도높은수치라 고하였다. 염색체마이크로어레이는국내에서아직신의료기술 인정및수가화되어있지않으나국내에서도이미제도권밖에서 다수시행하고있고, 미국및유럽에서대부분일차검사로인정하 고있어국내에도빠른도입이필요하다고인정되어일차검사로 추천하였다고한다. 그러나염색체마이크로어레이가도입될때까 지는국내현실을고려하여특정원인을의심할수없는전체발달 지연환자에서고식적염색체검사를일차검사로추천하고있다. 최근치료가능한대사이상질환에대한지식이증가하면서대 사이상검사를적극적으로시행할것을권고하는추세이다. 아래 표는미국소아과학회 (2014 년) 8 에서추천하는 1차대사이상검사 항목이다. 일반적으로대사이상검사를통해서 GDD나지적장애 의원인을발견할수있는경우를 1-5% 범위로낮게보고하고있 으나, 8 치료가능한대사질환을정확히진단하여그원인을치료 할경우환자상태를호전시킬수있는잠재력이높은것으로추 정하기때문에적극적으로대사이상검사를시행할것이권고되고 있다. 우리나라의경우일부검사는국내에서시행이제한적이고 또한통계자료도보고되어있지않으나, 진단율은비슷할것으로 판단되어 2016 질병관리본부정책연구에서는아래항목을일차 대사선별검사항목으로추천하였다 (Table 3). 최근미국과유럽에서는특정한임상적인특징이있을때대사 이상검사를실시할것을추천하고있으나, 비특이적인증상도많 기때문에임상의의판단이중요하다. 대사이상검사가필요할수 있는환자의임상적특징은 Table 4 에서나열하였다 (Table 4). 9 뇌 MRI에대해서는아직충분한근거는부족하지만 2016 질 6 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
정희정. Table 3. 일차대사선별검사항목회추천 ) 8 검체 혈액 소변 병관리본부정책연구에서는두위이상( 소두증, 대두증 ), 경련발 작, 국소신경학적징후, 상위운동신경원징후등이동반되어있 으면서원인을알수없는 GDD 환자에대해임상의의판단에따 라뇌 검사 Amino acids Homocysteine Acylcarnitine profile MRI 를일차검사로고려할것을추천하였다. 하지만, 뇌 MRI 에서발견된이상소견모두가원인진단에도움을주는것은 아니며, 영유아에서검사시필요한진정치료에대한주의가필 요하기때문에임상의의판단이중요하다. 또한발작및언어퇴행등의증상이있으면뇌파검사를 1차검 사로고려할것을추천하였다. Organic acid GAA/creatinine metabolites Purines and pyrimidines Mucopolysaccharide screen Oligosaccharide screen (2014년미국소아과학 Table 4. 대사이상검사가필요할수있는환자의임상특징 9 전반적발달장애 / 학습장애 대사질환의가족력 근친결혼 특정인종집단 안면이형성증 저혈당 경련 소두증/ 대두증 근긴장도저하 간비대 혈중 creatine phosphokinase 증가 눈관련이상증상 청력이상 구토 패혈증 인공호흡 성장장애 기면 대사성산증 혈중 lactate 상승 혈중 ammonia 상승 에서검사시행이용이하지않기때문에질병관리본부정책연구에 서는국내현실과환자의상황을고려하여임상의사의판단에따 라이차검사로시행할것을추천하였다. 경증~ 중등도지적장애의경우 FMR1 검사를, 중등도 ~ 중증지 적장애가있는여아의경우 MECP2 검사를실시하면진단양성률 을높일수있다고보고되고있으며, 특히 FMR1 유전자검사나 subtelomeric microdeletion 검사를실시할때체크리스트를 사용하여일정절단점이상일때실시하면진단양성률을현저히 높일수있다. 10,11 devries 등(1999) 11 은취약X 증후군을의심할 수있는 7 가지체크리스트 (ID 의가족력, elongated face, large ears, hyperextensible joint, soft & velvety skin, large tes- tis, shy personality) 를 0, 1, 2의점수를매겨절단점 5점이상 을기준으로 FMR1 검사실시여부를결정했을경우, 835명의남 아중 716 명(86%) 에서취약X 증후군의진단을놓치지않으면서 도필요없는검사를배제할수있었다고보고하여 ( 특이도 0.87, 95% CI 0.84-0.89; 민감도 1.00. 95% CI 0.66-1.00), 환자의 임상양상이나진단기준에따라체크리스트를이용하면진단양성 률을훨씬더높일수있다고하였다. 이외에도 X 연관지적장애 (X-linked Intellectual disability, XLID) 유전자패널, 차세대염기서열 (next generation sequencing, NGS), 전엑솜시컨싱 (whole exom sequencing, WES) 과 같은기법은아직정식검사로추천하고있지는않으나연구를포 함한특수한상황에서는시행을고려해볼수있다. 미국소아과학회 (2014 년) 7 에서는 1차대사이상검사에서진단 이명확하게확립되지않은경우환자의증상과상태를고려하여 특정대사질환을위한 2 차대사이상검사를추천하고있으며, 이 런특수대사이상검사항목은지역에따라제한점이있긴하지만, 2016 질병관리본부정책연구에서는우리나라에서도확진을위 해 2 차대사이상검사를실시할것을추천하고있다. 특히 2014 년 캐나다그룹12 에서제시한 89개의치료가능한대사이상질환에 대하여우선적으로정밀평가할것을추천하고있다. 2 2 차검사 (2nd line investigation) 2차선별검사에는일차에서특정소견이없어뇌 MRI를시행 하지않은경우시행해볼수있으며유전검사로 FMR1 및 MECP2 검사혹은조금더자세한치료가능한대사이상검사 (2nd tier metabolic investigation) 를고려해볼수있다. 미국 신경과학회근거보고 (2011 년) 7 에의하면 FMR1 및 MECP2 검사 는전형적인취약X 증후군및 Rett 증후군의특징이없는 GDD 환자에서도중증도에따라 1.5-2% 정도의양성율을보인다고하 였다. 그러나국내에서는관련된연구결과가부족하고, 모든기관 amino acids disorders (12/89) / cholesterol and bile acids disorders (3/89) / creatine disorders (3/89) / fatty aldehydes disorders (1/89) / glucose homeostasis and transport disorders (2/89) / hyperhomocysteinemia disorders (7/89) / lysosomes disorders (12/89) / metals disorders (5/89) / mitochondria disorders (2/89) / neurotransmission disorders (8/89) / organic acids disorders (19/89) / peroxisomes disorder (1/89) / purines and pyrimidines disorders (3/89) / urea cycle disorders (8/89) / vitamins or co-factors disorders (10/89) Volume 17 Number 2 December 2018 7
HJ Chung. Global Developmental Delay (GDD): Early Detection & Evaluation * (N/89): 치료가능한대사이상질환 89개중해당되는질환의수를의미 그러나모든검사를프로토콜화해서기계적으로시행하기보 다는진료상황에맞게유연하게적용하는것이필요하며, 원인진 단으로시간이지체되어발달지연에대한치료가늦어지는것을 최대한지양할필요가있다. 또한, 원인정밀평가를실시하는경 우나혹은유보하는경우모두조기치료개입은항상필요하다. 결론적으로특정원인을의심할수없는경우, 질병관리본부 정책연구알고리즘에의하면, Step 3의원인정밀평가에서청력 검사이외에환자의임상소견에따라일차검사혹은이차검사로 뇌 MRI, 염색체검사, 취약X 증후군의 FMR1 검사, Rett 중후군의 MECP2 검사, 대사이상검사등의시행을고려해볼수있다. 4) 대표적인발달확진검사도구 a) 언어평가도구 (1) 영유아언어발달검사 (Sequenced Language Scale for Infants, SELSI) 13 적용연령은 4-35 개월이며국내표준화된검사이다. 3세이전 의영유아가대상으로자녀의행동에익숙한보호자를대상으로 검사자가아동의생활연령에따른시작문항부터질문하면보호 자가예/ 아니오로대답하는방법으로시행된다. 국내에서표준화 는되어있는검사로언어발달지체여부를판단하고수용언어및 표현언어차이를분석하며전반적인언어발달정도를측정해언 어발달을촉진할수있는치료방법에대한향후계획을설정할 수있는검사이다. (2) 취학전아동의수용언어및표현언어척도(Preschool Receptive-Expressive Language Scale, PRES) 14 적용연령은 2-6 세이며, 국내표준화된검사이다. 2-6세의아 이를대상으로아이의수행능력에따라기초선과최고한계선을 정하고검사자의지시에따라피평가자가수용/ 표현문항을실 시하는방법으로시행된다. 국내에서표준화되어있는검사로취 학전아동들의언어발달정도를평가할수있으며, 지체나장애 를조기진단할수있다. 이를통해중재계획을세우거나연구용 으로도사용가능한검사이다. (3) 수용 표현어휘력검사 (Receptive & Expressive Vocabulary Test, REVT) 15 2세 6개월-16 세아동을대상으로국내에서표준화된검사이 다. 연령에따른시작문항이있으며이를바탕으로기초선과최고 한계선을찾아검사를시작하고끝내는방법으로시행된다. 표현 어휘력검사는그림을보고물음에답하는방법이며수용어휘력 의경우에는검사자가말하는단어를듣고 4개의그림중맞는단 어를지시하는방법이다. 검사대상자의어휘능력지체여부및생활연령과의차이를제 공해치료진행시목표어휘의선정과치료효과를점검하는데활 용할수있으며, 특정집단산어휘능력비교등의연구에도활 용할수있다. (4) 취학전아동조음음운검사(Assessment of phonology & articulation for children, APAC) 만 3세이상의취학전아동이나취학전아동수준의조음음운 능력을보이는아동이대상으로하여단어검사와연결발화검사 를시행하며자극반응도검사는아동이틀리게발음했던말소리 를검사자의발음을듣고보면서따라말하게해서바르게발음하 는지평가한다. 국내에서표준화된검사로조음음운발달이정상 적으로이루어지는지알아보며구체적으로어떤말소리에문제가 있는지까지살펴볼수있어치료계획이나치료후효과를살펴 볼때에도유용하다. (5) 학령기아동언어검사 (Language Scale for School-aged Children, LSSC) 5-13 세의학령기아동을대상으로문제상황이표현된그림판 을보여주며, 그그림과관련된검사자의질문을듣고답하게하 는방식으로시행된다. 국내에서표준화된검사로학령기아동의 언어장애유무를판단하는데사용될수있으며, 상황이나사건에 대한이해능력을증진시키고상황에맞는언어사용능력을증진 시키는등문제해결시언어사용지도를위한기초자료로도사용 될수있다. b) 전반적인발달평가도구 (1) Gesell Developmental schedules 2.5-9 세에적용할수있으며, 인지와언어, 운동, 개인- 사회성 영역을평가하는검사이다. 정상대조군과의비교를통해평가하 며, 표준연령과두개의인접연령과의비교를통해표시한다. 가장 오래된발달및인지평가도구로 3세에서 6세사이의아동들의발 달상태를평가하는데유용하며환자들에게필요한치료를추천하 는데이용된다. 8 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
정희정. 16 (2) 베일리영유아발달검사 1-42 개월아동을대상으로전문가가직접관찰하여평가하는 대표적인발달평가도구이다. 검사결과는또래들의발달대비아 동의상대적발달상태를수치로보여주는 발달지수 (develop- mental index score) 를산출해준다. 동일연령대비현재발달 수준이어느수준인지상대적인위치를보여주는검사로국내에서 표준화된검사이다. 발달지연의선별뿐아니라영역별발달수준 과개별아동의발달의강점, 약점을파악할수있는유용한검사 이다. 제 3판은 2판에비하여점수가높게측정되는경향이있어 해석에주의를요한다. 17 c) 지능평가도구 (1) 한국웩슬러지능검사 (K-WPPSI- Ⅳ, K-WISC- Ⅳ) 18 대표적인지능검사로, 연령에따라 WIPPSI 나 WISC 를사용할 수있는데, K-WPPSI- Ⅳ는 2세 6개월-7 세 7개월의유아대상으 로, K-WISC- Ⅳ는 6세부터 16 세까지의아동을대상으로한다. K-WPPSI-IV 는어린아동의경우주의력이짧기때문에 2세 6개 월에서 3세 11 개월의어린아동을위한검사세트 (7 개소검사) 와 4세이상에서 7세 7 개월까지의아동을위한검사세트 (15개소검 사) 의두가지로나뉜다. 전문가가직접아동에게과제를제시하고 이를측정하는방식으로실시되며, 검사결과는전체 IQ와더불어 언어이해, 시공간, 유동적추론, 작업기억, 처리속도등의특정인 지영역지표점수를산출하여아동의영역별지적능력을평정할 수있다. (2) 카우프만아동용지능검사 (Korean Assessment Battery for Korean Children, K-ABC) 일반적으로현장에서웩슬러검사이외의다른지능검사도구 로종종활용되는검사로카우프만아동용지능검사 (K-ABC) 는 2 세에서 12 세까지의아동을대상으로한다. 이역시전문가가개별 적으로아동에게과제를주고수행능력을측정하며, 검사결과는 동시처리, 순차처리, 인지처리과정, 습득도, 비언어성등 5가지 지수를산출하게된다. 이지능검사에의한지능점수의기술적인 분류는 90-109 를평균으로 10 점단위마다최우수 / 영재, 우수, 평 균상, 평균, 평균하, 경계선, 경도지체, 중등도지체, 중증지체 로구분한다. 2. 치료 전반적발달지연의경우발달을증진하기위한치료는아래와 같다. 1) 언어치료 어린이집생활등또래집단생활을시작하는시기로의사소통 능력이중요하므로표현언어, 수용언어모두에서언어발달및언 어기술을향상시키고언어적, 비언어적의사소통능력을향상시 키기위하여언어치료를시행한다. 2) 인지치료 언어발달의지연과함께인지발달의지연이눈에띄는취학전 시기에인지증진을위한치료를개별로시행한다. 3) 작업치료 소근육운동발달의지연은일상생활참여뿐아니라다양한사 물탐색및인지발달에도제한요소가되므로작업치료사가기구나 다양한치료도구를이용하여소근육운동기능증진및일상생활 에서필요한활동의수행능력을향상시키기위하여작업치료를시 행할수있다. 4) 놀이치료 발달의척도로서대인관계및사회성영역의발달이중요한시 기이므로행동수정및사회적기술습득이필요한아동을대상으 로다양한놀이기법을이용하여놀이치료를시행할수있다. 5) 감각통합치료 세부평가에의해전정감각, 고유수용성감각, 촉각정보의효율 적처리에문제가있는아동의경우작업치료사가신체및기구를 이용하여다양한자극을제공함으로써아동의감각통합향상을 위하여감각통합치료를할수있다. 결론 발달지연이의심되는환자를정확히진단하고진료하기위하 여, 특히전체발달지연 (GDD) 환자를대상으로단계별진단과정 및원인정밀평가에대한알고리즘과치료를설명하였다. 발달지연이의심될때는진료실에서과거력, 발달력과가족력 을포함한환자문진, 일반신체검진, 신경학적검진, 안면이형성 증검사를실시하는등전문가의평가( 제 1 단계) 가가장중요하 다. 이때 K-DST 등의발달선별검사가도움이될수있다. 발달지연이뚜렷하면다음단계인발달확진검사를시행하여 NDD 여부와중증도를진단한다 ( 발달정밀평가, 제 2 단계). 더불 Volume 17 Number 2 December 2018 9
HJ Chung. Global Developmental Delay (GDD): Early Detection & Evaluation Fig. 5. Overall diagnostic process & therapeutic process for developmental delay cases, suggested by 2016 policy research 어적응증이되는경우원인정밀평가를진행하여가능한최대한 원인을밝히도록노력한다 ( 원인정밀평가, 제 3 단계). 발달정밀 평가후 NDD 만진단된상태에서도치료적개입은필요하며, 원 인정밀평가이후에도원인진단여부와상관없이모든경우에조 기에치료적개입이필요하다 (Fig. 5). 전문가에의한 NDD 진단및원인정밀평가후치료계획을수립 하고우선순위에따라치료를진행한이후, 일정기간(6 개월-1 년) 후에재평가를실시하여처음진단한진단명이맞는지여부를확인 하고치료에따른환자상태의진전 (progression or regression) 과변화, 동반질환(comorbidities) 여부에따라치료계획을재수 립하여지속적으로치료하면서환자를계속추적관찰한다. 발달장애진단이후에도치료경과의확인및사후평가, 다양 한정서, 행동, 인지문제에대한개입, 부모교육등의사후관리 는필수적인과정이나현재는보호자에의해시행여부가결정되 는경우가흔하다. 이것이사후관리가제대로이루어지지못하게 되는가장큰요인에해당되므로, 향후사후관리의필요성을제도 적으로명료화함으로써발달장애환자와가족들이장기적인계획 을가지고적절한치료개입과올바른교육을받을수있도록하 는것이중요하다. REFERENCES 1. Drillen CM, Pickering RM, Drummond MB. Predictive value of screening for difficult areas of development. Dev Med Child Neurol 1988;30:294-305. 2. Simeosson RJ, Sharp MC. Developmental delays. In: Hoekman RA, Friedman SB, Nelson NM, et al. editors. Primary Pediatric Care. St Louis: Mosby-Year Book; 1992: 867-70. 3. Shonkoff HP, Hauser-Cram P. Early intervention for disabled infants and their families: a quantitative analysis. Pediatrics 1987;80:650-8. 4. 최윤정, 오신영, 김은영, 김영택, 정희정. 영유아발달장애정밀진단및사후관리표준프로토콜개발. 2016 질병관리본부정책연구최종보고서. 5. Soonhak Kwon, Neurologic examination after the newborn period until 3 Years of Age. Korean J Pediatr 2004; 47:1142-8. 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013. 7. Michelson DJ, Shevell MI, Sherr EH, Moeschler JB, Gropman AL, Ashwal S. Evidence report: Genetic and metabolic testing on children with global developmental delay: Report of the quality standards subcommittee of the american academy of neurology and the practice committee of the child neurology society. Neurology 2011;77:1629-35. 8. Moeschler JB, Shevell M, Committee on Genetics. Comprehensive evaluation of the child with intellectual disability or global developmental delays. Pediatrics 2014; 134:e903-18. 9. O'Byrne JJ, Lynch SA, Treacy FP, King MD, Rotts DR, Mayne PD and Sharif F. Unexplained developmental delay/learning disability: guidelines for best practice for first line assessment & genetic/metabilic/radiologic investigations. Ir J Med Sci. DOI 10.1007/s11845-015- 1284-7, published online: 21 April 2015. 10. de Vries BB, Mohkamsing S, van den Ouweland AM, et 10 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital
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