대한족부족관절학회지 : 제 0 권제 호 006 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 0. No.. pp.-6, 006 당뇨병성족부합병증에따른하지절단술 단국대학교의과대학정형외과학교실 Lower Extremity Amputations for the Diabetic Foot Complication Hong-Geun Jung, M.D., Ph.D., You-Jin Kim, M.D., Shang-Ho Shim, M.D., Ho-Dong Paik, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea =Abstract= Purpose: To evaluate the clinical manifestations, the patterns and the functional outcome of the amputations due to the diabetic foot complications. Materials and Methods: Fifty patients (0 feet) of diabetic foot amputations were followed for more than year. The mean age was 6. years, and the mean follow-up period was 46 months. Retrospective analysis was performed using chart review and interview with the patients. The outcome was assessed with modified AOFAS scale. Results: The diabetic foot lesions were infection in 4 feet, gangrene in 3 feet and ulcer in feet. Toe amputation was most commonly performed procedure (3 cases) followed by below knee and ray amputation. Postoperative modified AOFAS score was average. points, and 94% were satisfied with outcome. Minor amputations showed better outcome than the major amputations. Conclusion: Overall postoperative functional outcome was encouraging with high patient satisfaction rate (94%). Better outcome was obtained with the minor amputations. Key Words: Diabetic foot, Infection, Minor amputation 서 론 최근당뇨병의치료에대한발전과인슐린을이용한엄격한당뇨조절에도불구하고당뇨에의한합병증은꾸준하 Address for correspondence Hong-Geun Jung, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Dankook University College Medicine 6-, Anseo-dong, Cheonan, Choongnam, 330-7, Korea Tel: +8-4-0-309 Fax: +8-4-6-338 E-mail: jungfoot@dku.edu 게증가하고있으며, 특히당뇨인구의노령화의추세에맞추어발합병증도그숫자자체나심각성이매우높아지고있다. 보고에따르면 0 년까지당뇨인구는 3억명에이르게될것이다 0). 매년대략 ~4% 의당뇨환자들이족부궤양으로진행되고있으며, 당뇨환자의 % 는일생에적어도한번은족부궤양이생긴다 6). 당뇨병성족부병변으로하지절단술을받은환자의 7% 에서족부궤양이선행되었다고한다 4). 당뇨병성족부병변으로하지절단술을시행하는흔한원인은말초혈액순환장애, 신경병증, 감염이며, 그중가장큰원인은감염이다 ). 본연구는당뇨병의합병증에따른족부의감염성또는괴저성병변으로족부 - -
또는하지절단술을시행받은환자들의당뇨병과관련된임상양상, 절단의유형및절단술후의환자의기능적상태를평가하는데목적이있다. 대상및방법. 연구대상 998 년 7월부터 00 년 월까지당뇨병성족부합병증으로본원에내원하여족부절단을포함한하지절단술을시행받고 년이상추적조사가가능하였던 0명 0예를대상으로하였으며, 폐쇄동맥경화증으로절단한환자는제외하였다. 우측족부가 7예, 좌측족부는 3예였다. 평균연령은 6. 세 (4~88 세 ) 이었고, 남자가 3명, 여자가 명이었다. 내원시당뇨의평균이환기간은 년 9개월 (0~3 년 ) 이었고, 모두제형당뇨환자로경구약투여중인환자가 3명, 인슐린투여중인환자가 4명, 경구약과인슐린을함께투여중인환자가 3명이었다. 당뇨기간및평균혈당치, 발병기간, 치료병력등은의무기록에근거하여후향적으로조사하였고, 이학적검사와자세한문진을통해술후기능상태를조사분석하였다. 내원당시평균혈당치는 mg/dl, 조절된후평균혈당치는 68 mg/dl 이었으며, 평균 HbAc 는 8.83%, 평균 FBS 와 PP 는각각 87 mg/dl, 6 mg/dl 였다. 혈청크레아티닌은.36 mg/dl 이었다 (Table ). 당뇨족부병변의유발요인으로는등산, 운동등에의한반복적인전족부자극이 3예로가장많았고, 발톱깎을때의손상등의외상이 예, 균열이 4예, 화상이 3예있었다. 균동정은수술중심부조직에서채취하였으며, 족부병변의감염, 궤양및괴사의정도는 Brodsky ) 의깊이-허혈 (depth-ischemia) 분류에따라나누었다. Semmes- Weinstein monofilament 를이용하여검사한결과감각이없어모두당뇨병성말초신경병증을가지고있었다. 미세 혈관질환으로증식성망막병증환자는 0명, Background 망막병증은 명, 실명이 명, 정상이 4명이었다. 신장병증으로는미세알부민뇨증환자가 명, 현성단백뇨환자가 0명, 만성신부전이 4명, 정상이 3명이었다. 고혈압을동반한환자가 명, 협심증환자가 7명, 심근경색환자가 명있었다. 과거당뇨병성족부병변에대해교육을받은환자는 0명 (0%) 으로이들은과거수술기왕력이있는환자였다. 교육정도는고졸이상이 3명 (6%), 중졸이하가 37 명 (74%) 이었다. 사회력상흡연환자가 3명 (6%), 음주환자가 0명 (0%), 흡연과음주모두하는환자가 6명 (%) 등모두 9명 (38%) 이었다. 직업은농업이 9명 (8%), 자영업이 3명 (6%), 무직이 38명 (76%) 이었다.. 수술방법본연구는족부의감염이나괴사에따른당뇨합병증으로보존적치료에도불구하고절단이불가피한경우만을대상으로하였으며, 수술적절단범위는적극적인염증에대한치료후에도회복이불가능한감염및괴사조직을제거하고일차적봉합을위해절단위치를결정하였으나, 일부예에서는일차적개방성절단으로염증을충분히배농, 세척으로치료하고 차절단술을시행하였다. 모든예에서외관에상관없이연부조직상태가허락하는범위에서기능적보존을위해족부를최대한말단부위에서절단하도록하였다. 수술은절단부위의치유능력을정확히파악하여일차치유를목적으로하였고가능한한말단부에서절단해서재활을용이하게하였다. 3. 임상적평가절단술후의상태에대해서는합병증, 환자의주관적만족도, VAS (visual analogue scale) 동통점수, 그리고변형된 AOFAS (American orthopedic foot and ankle Table. Laboratory Data in Diabetic Foot Patient Initial BST * Control BST * FBS PP HbAc S-Cr Average Range Normal value mg/dl 68 mg/dl 87 mg/dl 6 mg/dl 8.83%.36 mg/dl 90-48 mg/dl 0-7 mg/dl 63-39 mg/dl - mg/dl.4-6.9% 0.6-.46 mg/dl <6 mg/dl <00 mg/dl 4.8±0.% <. mg/dl * BST; blood sugar test, FBS; fasting blood sugar, PP; postprandial hours, HbAc; glycosylated hemoglobin Ac, S-Cr; serum creatinine. - -
당뇨병성족부합병증에따른하지절단술 Table. Mo di fi ed A OF A S An kle- Hi n dfo ot Sc or e S ys tem AOFAS scale Pain Activity limitations, support Maximum walking distance Walking surface Points 40 0 Total 60 society) 족관절- 후족부평가표등을평가하여결과를분석하였다. 변형된 AOFAS 족관절-후족부평가표는동통, 기능, 최장보행거리, 보행능력, 보행장애등을평가하여총점을 60점으로하였다 ) (Table ). 그리고통계학적분석방법으로서는 Mann-Whitney U-test 를이용하여 VAS 동통점수의술전과술후의점수를비교분석하였고, 변형된 AOFAS 족관절-후족부점수도소절단군과대절단군을서로비교하였다. 결 과 평균추시기간은 3년 0개월 (7~97 개월 ) 이었다. 수술횟수는평균.8회 (~ 회 ) 로마취방법에상관없이국소마취 하수술도수술횟수에포함하였다. 당뇨발의평균이환기간은 67. 일 (~6 일 ) 로내원전자가치료및타병원에서치료기간은평균 3일 (~60 일 ), 평균재원기간은 44.7 일 (주 -4 일 ) 이었으며, 내원후절단술까지기간은평균. 일 (-0 일 ) 이었다. 상처부위에따라서제 족지 7예 (34%), 제 족지는 3예 (6%), 제 3족지는 4예 (8%), 제 4족지는 4예 (8%), 제 족지는 8예 (6%), 개이상의족지를침범한경우는 예 (4%), 개족지모두침범하는것은 6예 (%), 중족부 예 (0%), 족관절이 예 (%) 이었다. 내원시궤양이 예, 괴저가 3 예, 감염이 4예였다. Brodsky ) 의깊이-허혈분류상심부궤양및부분괴저가동반된 C 등급이 7예, 골수염이나농양및허혈이동반된 3B 등급이 예, 골수염이나농양및부분괴저가동반된 3C 등급이 6예, 골수염이나농양및전체괴저가동반된 3D등급이 예이었다. 원인균은종류및빈도에따라 7군으로분류하였다. 원인균은혼합감염, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, β-hemolytic streptococcus group 순이었다 (Table 3). 절단은족지절단과열절단을소절단으로, 하퇴절단을대절단으로나누었다. 수술적치료로써개방창절단술후 차적으로절단술을시행한예를포함하 Table 3. Bacterial Culture Results Group Organism Number of patients Gram(+) Gram(-) Mixed infection No growth No data Staphylococcus aureus Coagulase negative staphylococcus β-hemolytic streptococcus group Streptococcus viridans Streptococcus agalactiae Proteus mirabilis Proteus vulgaris Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterococcus species Acinetobacter baumanni Escherichia coli Serratia marcescens Klebsiella pneumonia Citrobacter freundii Enterobacter aerogenes Two organisms Three organisms 4 3 3 8 3 Total 0-3 -
Table 4. Distribution of Amputations Minor amputation Toe amputation Ray amputation Chopart amputation Number of feet (%) (0%) (%) (%) Major amputation Below knee amputation 3 (6%) Total 0 (00%) 여족지절단술은 예, 열절단술은 예, 하퇴부절단술 3예등을시행하였다 (Table 4)(Fig. ). 합병증은절단부위피부및연부조직의괴사또는염증이 예에서있었는데이로인해족지절단술을시행한 예중족근골간절단 예, 하퇴부절단 예등추가적상부절단을시행하였다. 또한열절단 예및족근골간절단 예에서하퇴부절단으로추가적상부절단을시행하였다. 변연절제술을추가적으로한경우 4예를포함하여총 9예에서합병증이있었다. 술후최종추시상환자의만족도는아주만족 46%, 만족 48%, 보통 6% 의결과를나타냈다. 통증은대부분감염에의한것으로술전 VAS 동통점수는평균 4. 점에서술후 0.9 점으로통계적으로유의한차이를보여술후통증이경감됨을보여주었다 (P<0.00). 변형된 AOFAS 후족부평가는술후최종추시상. 점 ( 총점 60점 ) 이었다 ). 대절단환자군과소절단환자군의변형된 AOFAS 평균점수는각각 38. 점과 7. 점으로통계적으로유의한차이를보여소절단환자군의결과가우수한것으로나타났다 (P<0.00). 고 찰 당뇨병성족부질환은대부분이궤양및감염이다. 미국당뇨병협회에서궤양이나절단의위험이있는환자군으로서당뇨병이환기간이 0년이상인사람, 남자, 혈당조절이잘안되는경우, 심혈관계, 망막, 신장의합병증이있는경우등을제시하였으며, 절단의가능성을증가시키는위험인자로는말초신경병증, 굳은살, 관절운동범위제한, 뼈의변형, 심한발톱병변, 말초혈관질환등의경우이다 ). 본연구에서는당뇨병성족부병변으로수술한환자는평균 년째제 형당뇨병을가지고있으며, 불량한혈당조절이흔하였고, 6세의노년층이며, 교육수준이낮은무직이대부분이었다. 말초신경병증은궤양을일으키는가장중요한요인이며궤양이있는환자중약 80% 이상은말초신경병증이있다 4). 본연구의모든환자들은당뇨병성신경병증을가지고있었으며 % 에서당뇨병성망막병증과 38% 에서당뇨병성신증이동반되어있었다. 반복적으로압력이가해지면굳은살이생기고굳은살에의하여국소부위의압력이 30% 까지증가하며, 감각이저하된경우통증이없으므로지속적인압력이가해져서조직의괴사까지초래한다 9). 본연구에선 3예에서반복적인부분압박이당뇨병성족부병변의감염과괴저의주요한발생요인이었고, 4예에서는감염이동반되었다. 당뇨족부병변의형태로는족부에부분괴저가동반된심부감염으로 Brodsky 분류상심부궤양및부분괴저가동반된 C 등급, 골수염이나농양및허혈이동반된 3B등급, 골수염이나농양및부분괴저가동반된 3C 등급이흔하였다. 환자자신이발이나신발안을들여다보아서발의궤양이나변색, 그리고신발안에이물의확인이가능해야하므로당뇨망막병증의정도도중요한데, 본연구에서는 예 (0%) 에서망막병증이동반되었고, 명이실명이었다. 족저부에가해지는압력을감소시키는방법으로는쿠션이있는신발을신는방법과굳은살을제거하는방법이있다. 굳은살을제거하는방법으로도약 30% 정도의압력경감효과를얻을수있다 7). 외상의가능성을감소시키기위해서는맨발로다니는것을금지해야하며, 발가락의괴사를예방하기위해서내향성발톱에대한처치시혈류상태를잘판단해야한다. Edmonds 와 Foster 9) 는당뇨족부병변의항생제사용연구에서말초혈액순환장애가있는깨끗한궤양과균배양에서양성의결과가나오면빠른항생제치료를고려해야한다고했다. 당뇨병성궤양은다른궤양보다감염의경향이많으며, 치료하지않을경우하지절단을야기하기때문에적극적인치료가필요하다. 균배양시일치율은심부조직에서면봉채취시 6%, 세침흡인채취시 69% 그리고궤양기저부에서소파술에의한채취시 7% 가원인균과일치한다고한다 8). 당뇨족부병변에서의대표적인절단술은족지절단, 열절단, 중족골절단, Lisfranc 절단, Chopart 절단, Syme 절단, 하퇴절단등이있으며, 절단의부위결정은감염정도, 말초혈액순환상태에따라결정하며, 또한환자의재활능력즉보행가능성등을고려하여야한다 ). Armstrong 과 Frykberg ) 는위험한사지허혈이없는경우에서신경병증, 개방성상처, 감염등의위험성을고려하여당뇨족부절단술을분류했는데위험성이많을수록상부에서절단술이필요하며, 급성감염일경우진행을막기위해빠른수술이필요하다고했다. Bamberger 등 3) 은조직내가스, 농양등이 - 4 -
당뇨병성족부합병증에따른하지절단술 F i gu r e. A 63 year-old male patient with diabetes for 30 years was admitted for the treatment of the diabetic foot. (A) This picture shows di abeti c forefoot gangren e w ith i nf ec tion. (B) Th e radi ograph s hows the foot after open MTP joint disarticulation of the 4th and th toes. (C, D) The picture and the radiograph show the foot after lateral 4 ray amputation 0 months postoperatively. Hallux valgus deformit y aggravated due to abscence of lesser toes. Modified AOFAS score was 4 points and the patient was satisfied with the result. - -
있거나급진적으로진행하는감염, 또는광범위한괴사나괴저가있을때에는조속한수술적치료가요하며위의소견이없을때는고용량의항생제요법을적어도 4주간시행하여야한다고주장하였다. Roon 등 7) 은성공적인절단술이이루어지기위해서는절단하고자하는부위의치유능력을정확히파악하고가능한말단부위에서절단해서재활을용이하게하고수술후초기에재활교육을시행하여입원기간을단축시켜야한다고주장하였고, Burgess 등 6) 은절단치료에있어서성공적인재활을위하여슬관절의중요성을강조하였고절단부위에대한당뇨병의영향은혈관병변의정도와말초신경병증이중요하다고하였다. Ecker 와 Jacobs 8) 는족부괴저, 조절되지않은감염, 신경증성병변및괴양, 말단부절단시치유실패그리고동통이동반된말단부등이있을때절단술의적응증이된다고하였다. 절단술을시행시절단부위결정에관한많은논란이있어왔으며, Ecker 와 Jacobs 8) 는맥박이나동맥혈관조영술의결과보다는절단부위의피부온도와외관이더중요하다고하였고, Burgess 등 6) 은하퇴부절단시절단부위에색소침착, 인설, 위축, 중등도의청색증이있어도절단이가능하나, 피부에궤양, 괴사, 감염, 창백및냉감이있으면보다더근위부에서절단할것을권장하였으며수술시근육으로부터의출혈이없고생존력이없어보이면보다근위부절단의적응이된다고하였다. 현재는족부에국한된소절단술이많이시행되고있으며, 실제로많은성공을거두고있다 3). 본연구에서소절단이 37예로대절단 3예에비해많았고, 소절단중중족부절단은 예였는데이는중족부절단술의적응증에해당하는경우가 차절단술의경우에드물었고, 확실한치료목적으로대절단술을하는경향이있었기때문이다. 대절단환자에비해소절단환자가더나은기능적결과를보였다. 결 론 당뇨병성족부합병증에따른하지절단의가장중요원인은감염이었으며, 절단의위험성이높은환자군에서이의예방을위해당조절및발관리가중요함을확인하였다. 하지절단술후기능적으로많이회복되고 94% 의높은만족도를보여적절한조기절단이바람직하며, 가능한한소절단에따른조기일상생활복귀가중요하다는결론을얻었다. REFERENCES. American Diabetes Association: Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care, : 78-79, 998.. Armstrong DG and Frykberg RG: Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition. Diabet Med, 0: 39-33, 003. 3. Bamberger DM, Daus GP and Gerding DN: Osteomyelitis in the feet of diabetic patients. Long-term results, prognostic factors and the role of antimicrobial and surgical therapy. Am J Med, 83: 63-660, 987. 4. Boulton AJ, Kubrusly DB, Bowker JH, et al: Impaired vibratory perception and diabetic foot ulceration. Diabet Med, 3: 33-337, 986.. Brodsky JW: Evaluation of the diabetic foot. Instr Course Lect, 48: 89-303, 999. 6. Burgess EM, Romano RL, Zettl JH and Schrock RD Jr: Amputations of the leg for peripheral vascular insufficiency. J Bone Joint Surg, 3-A: 874-890, 97. 7. Cavanagh PR, Simoneau GG and Ulbrecht JS: Ulceration, unsteadiness, and uncertainty: the biomechanical consequences of diabetes mellitus. J Biomech, 6: S3-40, 993. 8. Ecker ML and Jacobs BS: Lower extremity amputation in diabetic patients. Diabetes, 9: 89-9, 970. 9. Edmonds M and Foster A: The use of antibiotics in the diabetic foot. Am J Surg, 87: S-8S, 004. 0. King H, Aubert RE and Herman WH: Global burden of diabetes, 99-0: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care, : 44-43, 998.. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS and Sanders M: Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int, : 349-33, 994.. Leichter SB, Allweiss P, Harley J, et al: Clinical characteristics of diabetic patients with serious pedal infections. Metabolism, 37: -4, 988. 3. Myerson MS, Bowker JH, Brodsky JW and Trevino S: Symposium: partial foot amputations. Contemp Orthop, 9: 39-4, 46-7, 994. 4. Pecoraro RE, Ahroni JH, Boyko EJ and Stensel VL: Chronology and determinants of tissue repair in diabetic lower-extremity ulcers. Diabetes, 40: 30-33, 99.. Pinzur MS, Sage R, Stuck R and Osterman H: Amputations in the diabetic foot and ankle. Clin Orthop, 96: 64-67, 993. 6. Reiber GE: Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot. In: Bowker JH, Pfeifer MA, eds. Levin and O'neal's The Biabetic Foot. St. Louis, MO: Mosby.: 3-3, 00. 7. Roon AJ, Moore WS and Goldstone J: Below-knee amputation: a modern approach. Am J Surg, 34: 3-8, 977. 8. Sapico FL, Witte JL, Canawati HN, Montgomerie JZ and Bessman AN: The infected foot of the diabetic patient: quantitative microbiology and analysis of clinical features. Rev Infect Dis, 6: S7-76, 984. 9. Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray H and Boulton AJ: The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med, 9: -7, 99. - 6 -