online ML Comm Otology Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2012;55:429-34 / pissn 2092-5859 / eissn 2092-6529 http://dx.doi.org/10.3342/kjorl-hns.2012.55.7.429 Early Effect of Barbecue Rotation and Modified Semont Combination in Apogeotropic Horizontal Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo Kyu Hwan Jung, Moo Jin Baek and Yong Wan Kim Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Inje University College of Medicine, Haeundae Paik Hospital, Busan, Korea 원지성수평반고리관양성돌발성체위변환성어지럼증에서 Barbecue 및변형 Semont 수기법의조합에의한단기치료효과 정규환 백무진 김용완인제대학교의과대학해운대백병원이비인후과학교실 Received April 16, 2012 Revised June 30, 2012 Accepted July 3, 2012 Address for correspondence Kyu Hwan Jung, MD Department of Otorhinolaryngology- Head and Neck Surgery, Inje University College of Medicine, Haeundae Paik Hospital, 875 Haeundae-ro, Haeundae-gu, Busan 612-030, Korea Tel +82-51-797-0665 Fax +82-51-797-2304 E-mail kwmedi@gmail.com Background and ObjectivesZZBenign paroxysmal positional vertigo (BPPV) of horizontal canal shows reversible direction changing positional nystagmus and diverse clinical courses because of the frequent clinical presentation of cupulolithiasis. The aim of this study is to find out the early effect of particle repositioning maneuver (PRM) including the barbecue and the modified Semont in single treatment session for the apogeotropic horizontal canal BPPV. Subjects and MethodZZThirty-three episodic vertigo patients with direction-changing apogeotropic horizontal nystagmus were enrolled in this study. The patients were initially treated with barbecue rotation and the second PRM was applied 15 minutes after the first PRM. Barbecue rotation was applied when the positional nystagmus was changed its direction to that of geotropic. The modified Semont maneuver or barbecue rotation was randomly applied when nystagmus was not changed. Patients were followed-up 2 or 3 days after the initial visit and the nystagmus was rechecked to determine the single session treatment result. ResultsZZThe combination of PRMs in a single treatment session was effective in 23 out of 33 (69.7%) patients. An initial barbecue rotation was effective in 17 patients (51.5%); geotropic nystagmus was obtained in 12, and no nystagmus in 5. Eleven out of 16 (68.8%) patients with persistent apogeotropic nystagmus after initial treatment were successfully treated with the second PRM. There was no statistical difference between the second PRMs of the modified Semont maneuver and barbecue rotation (p=1.000). ConclusionZZThe combination of PRMs including barbecue rotation and the modified Semont maneuver in a single treatment session showed a comparable success rate as the previously reported studies. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2012;55:429-34 Key WordsZZBenign paroxysmal positional vertigo ㆍ Physical therapy ㆍ Semicircular canals (horizontal). 서론 양성돌발성체위변환성어지럼증 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 은어지럼증으로외래를찾는환자중 31% 를차지할정도로가장흔한어지럼질환이다. 1) 후반고리관 BPPV는이중가장발생빈도가높은대표적인형태이며 Epley 2) 가제시한이석치환술이치료효과가높아표준적인치료법으로인정받고있다. 그러나수평반고리관 BPPV 의경우에 Copyright 2012 Korean Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 429
Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2012;55:429-34 는치료에대한반응이후반고리관 BPPV에비하여떨어지는것으로알려져있고임상양상이다양하고복잡하여최근에이에대한관심이증가하고있다. 수평반고리관 BPPV의한형태인원지성수평반고리관 BP- PV는부릉정이석증 (cupulolithiasis) 이라고도하는데그이유로는부릉정 (cupula) 에근접해있거나붙어있는이석가루에의해서원지성안진이발생한다는가설이유력하기때문이다. 3) 부릉정이석은그위치한방향에따라난형낭측부릉정이석과관측부릉정이석으로구분될수있다. 난형낭측부릉정이석인경우, 이석이유리되면원지성안진에서바로안진이사라지는양상으로유추할수있고, 관측부릉정이석인경우원지성에서향지성안진으로전환되는경우에추정이가능하다. 4) 실제로원지성수평반고리관 BPPV에서검사나치료도중이렇게안진이변하는경우가많기때문에원지성수평안진이발견되면이석유리술 (particle liberatory maneuver) 을먼저시행하고, 이어서이석치환술 (particle repositioning maneuver) 을시행하여이석을정복하고자하였다. 5-7) 수평반고리관 BPPV의치료에관한기존의보고들은대부분원지성및향지성수평반고리관 BPPV 전체를대상으로행하여졌고, 다양한치료방법을일부변형하거나혼합하여적용하였으며, 치료효과판정과관련된임상지표와평가시기가상이하기때문에그결과또한상이하게판단될수있다는문제가있었다. 5,6,8) 물론수평반고리관 BPPV 에서의유발안진이가변적이고검사전환자의두위에따라상이하게나타날수있기때문에향지성과원지성안진형을특정시기에양분하는것은모순이있을수있다. 하지만, 어지럼환자에서초진시에원지성수평반고리관 BPPV가관찰되는경우, 그예후를판별하는기준으로쓰일만한자료가부족하고치료지침이정해지지않은것이현실이다. 이에저자들은원지성안진을보이는수평반고리관 BPPV 환자들을대상으로두종류의수기치료를조합하여단기치료효과를높이고자하였으며그결과를보고하고자한다. 대상및방법 2010년 3월부터 2012년 3월까지본원에어지럼증으로방문한환자중비디오안진기 (VisualEyes TM 4 channel video-nystagmography, Micromedical, Chatham, IL, USA) 를통하여원지성수평반고리관 BPPV로확인된총 37명의환자를대상으로전향적인연구를시행하였다. 초기에자발안진및수평주시안진을확인한다음에환자를앙와위로눕혔다. 이후두부회전검사 (positional head roll test) 를시행하여방향전환성원지성안진을확인하였다. 두부회전검사이후에는 Dix- Hallpike test를시행하여후반고리관 BPPV의여부를확인하였다. 이환된측의결정은두부회전검사에서안진이약하게나타나는방향으로정하였고, 양측안진의강도가동일한경우에는앉은자세에서피동적으로고개를최대한뒤로젖힌 lean 두위에서나타나는수평안진의방향을병변측으로정하였다. 9) 또한 lean 두위에서안진이나타나지않는경우에는주관적인어지럼이심하지않은쪽을병변측으로결정하였다. 안진의강도는비디오안진기로기록된최대완서상속도 (maximum slow component velocity, degree/sec) 로판단하였다. 원지성수평반고리관 BPPV로진단된이후에는환자를눕힌상태에서바로기존의 barbecue 회전을부분변형한수기법을적용하였고 15분후에두부회전검사를재시행하여관내이석으로전환된경우에는 barbecue 회전을다시적용하였다. 변형한 barbecue 회전은다음과같았다. 환자를눕힌상태에서병변측으로고개를돌리고이환된유양돌기부를진동기로 10초간진동시킨후 20초간자세를유지시켰다. 이어서정상측방향으로두부를 90도회전시켜앙와위자세를취하게하고 30초간자세를유지하였다. 다시같은회전방향으로고개를 90도돌려서정상측두위를유지하고진동자극을 10초간다시가한후 20초간자세를유지시켰다. 이후 90도씩전체 450 도를회전하여정자세로일어나앉혔다. 이방법은 Baloh 등 10) 에의한 180도 barbecue 회전을변형한수기법이었다. 원지성안진이지속적으로관찰된경우에는난수표를이용하여무작위적으로 barbecue 회전또는변형 Semont 수기법을적용한후 2, 3일후에내원하게하였다. 변형 Semont 법은다음과같은과정으로실시하였다. 7) 환자를검사용침대의중앙에정자세로걸터앉힌후병변측으로옆으로쓰러지듯넘어뜨리고이어서두부를 Gufoni법과반대방향인지면으로향하게 45도빠르게회전시켰다. 이자세를 2, 3분간유지한후환자를원래의앉은자세로복귀시킨다. 이방법은 Casani 등 7) 에의해그림으로자세히설명되었다. 11) 안진이사라진경우에는추가적인치료없이 2차방문하도록하였으며환자의어지럼이심한경우에만항현훈제 (dimenhydrinate, Bonaling R, 50 mg, maximaum 100 mg per day, Bonaling-A 50 mg, Yongin, Korea) 를복용하도록권고하였다. 2차방문시에는어지럼의호전또는어지럼양상의변화를문진한후두부회전검사를시행하였다. 2차방문시안진이사라지고어지럼증상이호전된경우를치료성공으로판정하였고, 안진이사라지지않거나다른양상으로변한경우를치료실패로정의하였다. 기존의뇌신경병변및원인이명백한 2차성 BPPV, 다른전정질환이동반된경우, 2차방문까지의기간이 1주일이상인경우에는연구대상에서제외하였다. 1회방문으로치료되지않은경우에는장기적인외래추적검사및치 430
Early Effect of PRMs on Apogeotropic HC-BPPV Jung KH, et al. 료를동일한방법으로시행하였으며 3회이상의방문및수기치료로안진이사라지지않는경우에는 Brandt-Daroff 습성화운동을부가적으로시행하도록하였다. 12) 추가적으로 barbecue 회전과변형 Semont 치료법을적용한두군간의비교를시행하였다. SPSS 15.0(SPSS/PC, Chicago, IL, USA) 을사용하여수치형자료는 Mann-Whitney U test를, 범주형자료는 Fisher s exact test를통해통계적인분석을하였고유의수준은 p<0.05 로정하였다. 결과 총 37명의원지성수평반고리관 BPPV 환자중 33명이포함되었고대상자의평균나이는 55세 (30~79 세 ), 남녀비는남자가 11명, 여자가 22명이었다. 초기에원지성안진을보인환자 4명이제외되었다. 이중 2명은추적검사에응하지않았고나머지 2명은 1차치료 2주후에방문하여연구대상에서제외하였다. 회전성어지럼의증상발현후내원까지의평균기간은 2.2일 (0~14 일 ) 이었다. 삽화적 (episodic) 어지럼증상의재발또 는이전에 BPPV로진단받은경험이있는환자가 16명 (48.5%) 있었다. 처음검사시병변측은오른쪽이 23예, 왼쪽이 10예있었고, 1차치료후 2차치료까지의평균기간은 3.6일 (1~7 일 ) 이었다. 항현훈제는총 6명에서어지럼이심한경우에만간헐적으로복용하였고재방문하루전까지는복용하지않도록하였다. 1차방문에서시행한검사및 1차치료로관내이석으로전환된환자가 12명, 안진이사라진환자가 5명이었다 (Fig. 1). 2 차방문시관내이석으로전환되어있던환자가 2명이었고, 1 차치료에서관내이석으로전환되었다가 2차방문시다시원지성안진을보인경우가 4예있었다. 1차방문 1회치료시관내이석으로변환되어 barbecue 회전법으로재치료를받은환자 12명중 7명 (58.3%) 에서안진이사라졌다. 1차방문이후에원지성안진의변화가없었던환자는총 16명이었고, 이중 barbecue 회전법을사용한환자는 7명, 변형 Semont법을적용한환자는 9명이었다 (Table 1). 두치료법을적용한환자군사이의임상지표간통계적차이는없었다 (p>0.05). 두군간의단기치료성공률의차이또한없었으며 (p=1.000), 16명 1 st session 2 nd session No change (n=16) Geotropic nystagmus (n=2) 2 nd barbecue or m-semont No nystagmus (n=11) Initial apogeotropic nystagmus (n=33) No change (n=3) Changed to geotropic nystagmus (n=12) Rechanged to 1 st barbecue apogeotropic nystagmus (n=4) 2 nd barbecue No nystagmus (n=7) A No nystagmus (n=5) No PRM B No change (n=1) No change (n=5) Fig. 1. Clinical courses of the patients with apogeotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo at first session (A), nystagmus evoked by positional head roll test at second session before treatment maneuver (B). barbecue: barbecue rotation, m-semont: modified Semont maneuver, PRM: particle repositioning maneuver. www.jkorl.org 431
Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2012;55:429-34 Table 1. Comparison between barbecue rotation and modified Semont (m-semont) maneuver Barbecue (n=7) m-semont (n=9) p-value Age (avg±sd, yr) 51.6±12.4 54.0±13.3 0.71 Sex (M : F) 2 : 5 1 : 8 0.55 Symptom duration (avg±sd, day) 1.1± 2.2 1.6± 2.5 0.73 2 nd visit interval (avg±sd, day) 3.1± 1.2 4.0± 1.9 0.30 Success (N)* 4 7 1.00 *no nystagmus on 2 nd visit. SD: standard deviation Table 2. Clinical courses of the patients with persistent nystagmus Patient Sex/Age 1 st session* 2 nd session* FU duration, day Last FU status 1 F/47 Geo Apogeo 63 Minimal vertigo with apogeo, FU loss 2 F/40 Apogeo Apogeo 8 Minimal vertigo with apogeo, FU loss 3 M/30 Geo Apogeo 13 Nonspecific dizziness with apogeo, FU loss 4 F/62 Geo Apogeo 21 Persistent vertigo with variable N, FU loss 5 F/61 Apogeo Geo 5 FU loss after 2 nd session 6 F/68 Apogeo Geo 6 Remission at session 3 7 M/51 Geo Geo 10 Remission at session 3 8 F/77 Apogeo Apogeo 33 Mild vertigo with apogeo, FU loss 9 F/71 Geo Apogeo 28 Variable N, remission at session 4 10 M/53 Apogeo Apogeo 55 Minimal vertigo with apogeo at last FU *last nystagmus revealed by positional head roll test at the session, geotropic and apogeotropic nystagmus were interchangeably presented at each visit. geo: geotropic nystagmus, apogeo: apogeotropic nystagmus, FU: follow-up 중 11명 (68.8 %) 에서치료성공을보였다. 전체적으로원지성수평반고리관 BPPV의 1회방문단기치료성공률은 69.7%(23/33 명 ) 였다. 장기적인추적검사결과총 6명의환자는중도탈락하여확인되지않았으며마지막임상경과를확인한시기와안진의양상을 Table 2에정리하였다. 고찰 수평반고리관 BPPV의치료성공률은 50~100% 로저자마다다양하게보고되고있으며전반적으로후반고리관 BPPV 에비하여성공률이떨어지는것으로알려져있다. 7,13-15) 이렇게성공률의편차가큰이유는수평반고리관 BPPV의임상적인특성때문이기도하고, 치료효과의판정과관련된임상지표와평가시기의통일성이없기때문으로도판단된다. 이중에서결과의판정시기가매우중요할것으로생각되는데, 그이유는증상발현후시간이경과함에따라자연치유라는변수가개입할여지가높기때문이다. 실제로수평반고리관 BP- PV에서 2주이내에 50% 이상에서자연치유되는것으로보고되고있다. 5,7,16) 따라서, 장기결과보다는 2주이내의단기결과를분석하는것이옳을것으로판단되었다. 또한, 최근에는적외선카메라를이용한비디오안진기의도입으로정밀하고다양한안진의관찰이가능해져서정확한진단에이르고있어그치료성공률이향상될것으로기대되었지만, 비디오안진기 를이용한최근의보고에서도원지성수평반고리관 BPPV의단일세션 (single session) 치료성공률은 60~70% 정도로높지않았다. 6,17,18) 이러한단기치료결과는치료 1개월후에평가한 96~100% 보다낮았다. 13,17,18) 본연구에서도단일세션의치료성공률은약 70% 였고, 이는기존의보고와크게다르지않았다. 수평반고리관 BPPV의치료법으로는 barbecue 회전, 10,19) forced prolonged position, 20) 변형 Semont, 7) Gufoni 등 11) 의방법이제시되었다. 대부분이러한방법을단독으로또는복합하여사용하고있고, 일부에서는기존의방법을부분적으로변형하여사용하고있다. 5,6,18) 원지성수평반고리관 BPPV 의특성상두종류의치료술기가단일세션에서이루어지는경우가많은데, 그중하나는부릉정이석을유리하기위한이석유리술이고다른하나는이석을정복하고자하는이석치환술이다. 이두가지수기법은그적용시점과결과에따라결정되는것이지치료법자체가다른것은아니다. 본연구에서는이석의유리를위한처음치료로유양돌기부진동을포함하는변형 barbecue 회전을시행하였고 17/33 명 (51.5%) 에서관내이석으로전환되었거나안진이사라졌다. 1차수기법으로 barbecue 회전을시행한이유는난형낭측및관측부릉정이석모두에서이석유리에효과적일것이고, 또한유리된관내이석의정복이동시에이루어질수있다고판단되었기때문이었다. 18) 즉, 병변쪽측두위에서유양돌기부진 432
Early Effect of PRMs on Apogeotropic HC-BPPV Jung KH, et al. 동을가하고정상측으로고개를 90도간격으로 180도회전시키는것은관측부릉정또는팽대부측반고리관 (anterior part of canal) 이석의유리에효과적일것이고, 정상쪽측두위에서유양돌기부진동을가하고그두위를유지하는것은난형낭측부릉정이석의유리에효과적일것으로판단되었다. 정상쪽측두위에서난형낭측부릉정이석이유리되면바로난형낭으로제위치를찾을것이기에문제가없을것이므로, 나머지 270 도의회전은반고리관내로유리된이석의정복을위한것이었다. 1차치료로안진의양상이변하지않으면이석의유리가완전하지않은것으로판단하여 barbecue 회전방법을다시시행하거나변형 Semont법을사용하였다. 1차치료로시행한 barbecue 회전수기법이관측부릉정이석이나관내이석의치료에좀더적합한방법이라고보았기때문에난형낭측부릉정이석의치료에적합한변형 Semont법을선택하였다. 7,17) 부릉정이석을유리하기위한방법으로는 Gufoni, 변형 Semont, barbecue 회전등의수기법외에도두진 (head-shaking), 진동 (vibration), 반복적두부회전 5) 등이있다. 이중 Gufoni 법은 60% 에서, 17) 두진법은 17~47% 에서 8,17) 이석유리에효과가있는것으로보고되었다. Nuti 등 5) 은원지성수평반고리관 BPPV에서두부회전검사를응용한이석유리술을시행하였는데, 환자를바로눕힌자세에서병변측으로 90도고개를돌린후 90도씩 2번빠르게정상측으로고개를돌리거나한번에정상측으로빠르게 180도회전하는방법을 3회까지실시하여이석을유리하고자하였고, 그결과 71% 에서이석유리에성공한것으로보고하였다. 이방법은 Casani 등 7) 의연구에도사용되어 55% 에서이석유리에효과적이었으며, 두진법을같이시행하였을때에는 66% 에서이석유리에성공하였다고보고하였다. 6) 1차치료로향지성안진으로전환되어 barbecue 회전법으로 2차치료를시행하였으나다음방문시다시원지성안진으로변환된예가 4/12명 (33.3%) 에서있었는데, 이는다음과같은세가지이유로설명이가능하다. 첫째, 관내이석이자연치유된후새로운부릉정이석이재발했을가능성이있다. 둘째, 처음치료시관내이석과부릉정이석이동반되어있다가관내이석이정복되고부릉정이석만남았을수있다. 셋째, 병변측을잘못판단하고반대방향으로 barbecue 회전을시행하여관내이석이팽대부로이행하여관측부릉정이석이된경우이다. 4) 1차치료이후에도원지성안진이지속된환자중변형 barbecue 치료법은 4/7명 (57.1%), 변형 Semont법은 7/9명 (77.8%) 에서단일세션치료성공률을보였으나, 그대상환자수가적어서두군간의통계적인차이는없었다 (p=1.000). Casani 등 6) 은이석유리술에반응하지않은 15명의원지성수평반고리관 BPPV 환자에서변형 Semont 법을적용하여 1 차치료 3 일후 60% 의성공률을보고하였는데, 초기이석유리술의성공률이 우리결과보다 10% 정도더높았음을고려할때치료성공률 이크게다르지않았음을알수있었다. 또한이들은전체수 평반고리관 BPPV 의단기치료효과에서변형 Semont 법이 barbecue 법보다우수한것으로평가하였다. Kim 등 17) 도원지성 수평반고리관 BPPV 에서 Gufoni 법의단기치료결과가우수 하다고하였다. 따라서, 이석유리술에반응하지않는원지성수 평반고리관 BPPV 에서는 barbecue 회전보다는변형 Semont 또는 Gufoni 법을적용하는것이좀더효과적일것으로판단 된다. 본연구와기존의연구결과를종합하면원지성수평반고 리관 BPPV 에서는초기에다양한방법의이석유리술을조합 하여시행하고, 이후관내이석으로전환된경우에는 Gufoni 또는 barbecue 법을사용하며, 이석유리술후에안진의변화 가없는경우에는 Gufoni 또는변형 Semont 법을적용한후 2 차치료방문을계획하는것이가장효과적인단기치료방법 으로생각된다. 하지만단기치료성공률은치료방법에따른차 이가크지않았기에환자가편하고시간이적게드는방법을 선택하여야하겠다. Acknowledgments This work supported by the 2010 Inje University research grant. REFERENCES 1) Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, Arnold G, Lempert T. The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. Neurology 2001;56(4):436-41. 2) Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107(3):399-404. 3) Schuknecht HF, Ruby RR. Cupulolithiasis. Adv Otorhinolaryngol 1973; 20:434-43. 4) Steddin S, Ing D, Brandt T. Horizontal canal benign paroxysmal positioning vertigo (h-bppv): transition of canalolithiasis to cupulolithiasis. Ann Neurol 1996;40(6):918-22. 5) Nuti D, Agus G, Barbieri MT, Passali D. The management of horizontal-canal paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 1998; 118(4):455-60. 6) Casani AP, Nacci A, Dallan I, Panicucci E, Gufoni M, Sellari- Franceschini S. Horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo: effectiveness of two different methods of treatment. Audiol Neurootol 2011;16(3):175-84. 7) Casani AP, Vannucci G, Fattori B, Berrettini S. The treatment of horizontal canal positional vertigo: our experience in 66 cases. Laryngoscope 2002;112(1):172-8. 8) Kim BK, Bae HJ, Koo JS, Kwon OH, Park JM. The effectiveness of physical therapy for the horizontal canal cupulolithiasis. J Korean Bal Soc 2005;4(2):219-24. 9) Bisdorff AR, Debatisse D. Localizing signs in positional vertigo due to lateral canal cupulolithiasis. Neurology 2001;57(6):1085-8. 10) Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993;43(12):2542-9. www.jkorl.org 433
Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2012;55:429-34 11) Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F. [Repositioning maneuver in benign paroxysmal vertigo of horizontal semicircular canal]. Acta Otorhinolaryngol Ital 1998;18(6):363-7. 12) Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980;106(8):484-5. 13) Chiou WY, Lee HL, Tsai SC, Yu TH, Lee XX. A single therapy for all subtypes of horizontal canal positional vertigo. Laryngoscope 2005; 115(8):1432-5. 14) Tirelli G, Russolo M. 360-Degree canalith repositioning procedure for the horizontal canal. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(5):740-6. 15) White J, Savvides P, Cherian N, Oas J. Canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2005;26(4):704-10. 16) Imai T, Ito M, Takeda N, Uno A, Matsunaga T, Sekine K, et al. Natural course of the remission of vertigo in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2005;64(5):920-1. 17) Kim JS, Oh SY, Lee SH, Kang JH, Kim DU, Jeong SH, et al. Randomized clinical trial for apogeotropic horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2012;78(3):159-66. 18) Kim SH, Jo SW, Chung WK, Byeon HK, Lee WS. A cupulolith repositioning maneuver in the treatment of horizontal canal cupulolithiasis. Auris Nasus Larynx 2012;39(2):163-8. 19) Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994; 44(11):2213-4. 20) Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P. Treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. J Vestib Res 1997;7(1):1-6. 434