Review Article pissn 1976-3573 eissn 2288-0941 THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT 이태윤, 천영국, 심찬섭 건국대학교의학전문대학원내과학교실소화기병센터 Updates of Pancreatic Cystic Neoplasm: Classification and Clinical Approach Tae Yoon Lee, Young Koog Cheon, Chan Sup Shim Digestive Disease Center, Department of Internal Medicine, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea Pancreatic cystic lesions are being diagnosed with increasing frequency because of an increased use of abdominal imaging. Pancreatic cyst can either be neoplastic or non-neoplastic. Accurate cyst categorization is important since non-neoplastic cysts require treatment only if symptomatic, whereas some of the pancreatic cystic neoplasms have significant malignant potential and should be resected. This article will review the clinical features of the common pancreatic cystic neoplasms and provides comprehensive clinical approaches on how to manage the individual lesions. Key words: pancreatic cystic neoplasm, intraductal papillary mucinous neoplasm, mucinous cystic neoplasm, serous cystic neoplasm, solid pseudopapillary neoplasm 서론 1) 췌장의낭성병변 (pancreatic cystic lesion) 은과거에는그발견빈도가낮았고임상적으로도주목을받지못하였으나최근들어와서점점임상적중요성이강조되고있다. 1 이러한변화로는첫째췌장낭성병변의발견빈도가증가하였기때문으로최근에복부영상진단기술이발전하면서작은병변도잘진단하게되었기때문이다. 둘째로일반인들이건강검진을정기적으로시행하게되면서무증상의췌장낭성병변발견빈도가현저하게증가하였다. 셋째로미디어와인터넷을통한의학지식의보급으로췌장의병변은치료가어렵고때에따라악성으로변할수 Correspongding author. 이태윤건국대학교의학전문대학원내과학교실, 소화기병센터서울특별시광진구능동로 120-1 Tel: 02-2030-7497 Fax: 02-2030-5029 E-mail: widebrow@empal.com 있다는인식이확산되어췌장내의아주작은병변까지도정확한진단과치료를원하는환자가증가하고있다. 췌장의낭성병변은크기가크고전형적인경우에는감별진단과치료방침을정하기가쉽지만크기가작고초기병변인경우에는감별진단이매우어렵다. 따라서각각의췌장낭성병변의종류와특징, 감별진단, 치료원칙에대해살펴보고자한다. 본론 췌장낭성병변의정의와분류낭종은액체를함유하고있고상피내층을가진주머니모양의병변을의미한다. 췌장낭성병변은크게양성과악성, 그리고악성화될잠재력이있는병변으로나뉜다. 이중에서췌장낭성종양은 WHO의조직학적특성에따라네가지로분류한다. 2 즉, 1) 장액성낭성종양 (serous cystic neoplasm, SCN) 2) 점액성낭성종양 (mucinous 1
이태윤 2 Table 1. Classification of pancreatic cystic lesions Benign cysts Pseudocyst Congenital cyst Serous cystic neoplasm (SCN) Potential to turn into cancer Mucinous cystic neoplasm (MCN) Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) Solid pseudopapillary neoplasm (SPEN) Cancer (Cyst with Cancer or Cystic Degeneration of Cancer) Adenocarcinoma Cystic neuroendocrine tumor Acinar cell carcinoma cystic neoplasm, MCN) 3) 췌관내유두상점액성종양 (intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN) 4) 고형가유두상종양 (solid pseudopapillary neoplasm, SPEN) 으로나뉜다 (Table 1). 췌장낭성병변의역학췌장낭종의유병율은미국의한보고에서 20%, 일본의부검성적에서 24% 정도로보고되고있으며나이가많을수록증가하여 70대이상에서는 10% 이상의유병율을보이고있다. 1 췌장낭종중에서가성낭종, 장액성낭성종양, 점액성낭성종양, 췌관내유두상점액성종양이임상에서가장흔하게접하게된다. 가성낭종이췌장낭성병변의 85-90% 정도를차지하고나머지 10-15% 가낭성종 양에해당한다. 1,064명의수술로확진된췌장낭성종양의국내다기관연구의결과를보면 IPMN 이 40% 로가장높았고 MCN 25%, SCN 18%, SPEN이 15% 였다. 3 외국에서도비슷한분포를보여수술로확진된 851명의환자에서 IPMN이 38%, MCN이 23%, SCN이 16%, SPEN이 3% 순이었다. 4 췌장의낭성병변은가성낭종과 SCN을제외하고는전암성병변으로분류되고있으며양성선종에서악성선암까지다양한병리적스펙트럼을가지고있다. 췌장낭성종양의개괄적인임상적특징췌장낭성병변의임상적인특징에대하여 Table 2에기술하였다. 대부분의환자에서췌장에낭성병변이있어도특이증상이없는경우가많으며건강검진에서시행한복부초음파혹은 CT 검사에서우연히발견되는경우가많다. 췌장낭성종양중에서악성화경과를밟는것은 IPMN 이나 MCN 이흔하다. SPEN 도 15% 정도의환자에서악성화가가능하다. 5 SCN에서는비록일부에서악성화하였다는증례보고도있으나대부분양성질환으로인식하고있다. 췌장낭성종양의형태낭종의개수와각각의크기는점액성병변과장액성병변을감별하는데에매우중요하다. 낭성병변은병변을형성하는낭종의개수가 6개를넘으면다낭성 (multicystic) 이라고정의하고낭종의개수가 2-6개사이이면핍낭성 (oligocystic) 이라고정의한다. 6 또각각의낭종의크기가 2 cm 이상이면대낭성 (macrocystic), 그이하이면소낭성 (microcystic) 으로정의한다. 장액성낭성종양은대 Table 2. Clinical characteristics of pancreatic cystic neoplasms SCN MCN IPMN SPEN Pseudocyst Prevalent age Middle aged Middle aged Elderly Young Variable Sex Female> male Female, mostly Male > female Female, mostly Male>female Alcohol abuse No No No No Yes History of pancreatitis No No Sometimes No Yes Location Evenly Body/tail Head Evenly Evenly Malignant potential Rare Moderate to high Low to high Low None SCN, serous cystic neoplasm; MCN, mucinous cystic neoplasm; IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm; SPEN, solid pseudopapillary neoplasm
3 개다낭성이고크기가작은낭포들이모여있다. 크기가수 mm 되는작은낭포들이벌집형태를이루는소견은장액성낭성종양에특징적이다. 한편점액성낭성종양은대낭성병변으로두꺼운섬유벽으로형성된단일낭성혹은 6개이하의다낭성낭종으로구성이된다. 낭성종양과주췌관과의연결이있는경우는가성낭종혹은 IPMN 을시사한다. SPEN의경우처음에는고형종양으로시작되나병변이커지면서병변내부가괴사가되면서낭성변화된부위가혼재되는특징이있다. 췌장가성낭종 (pseudocyst) 췌장가성낭종은췌장낭성병변중가장흔한질환이며전체췌장낭성병변의 15-30% 정도를차지한다. 7 가성낭종은흔히급성췌장염, 췌장외상후에발생하거나만성췌장염의병력이있는경우가대부분이다. 췌관조영술상에서 70% 에서주췌관과교통이되는것이특징이다. 상피세포가관찰되지않는것이췌장낭성종양과조직학적인차이점이다. 괴사된조직이나지방을포함하고있고염증의결과로두꺼운벽이형성된다. 복통, 위장통과장애, 폐쇄성황달등다양한증상들이발현하며 5% 정도에서출혈같은심한합병증도발생한다. 췌장가성낭종은영상학적검사에서주로경계가뚜렷한단방성 (unilocular) 혹은다방성 (multilocular) 낭종으로발견되며벽두께가 4 mm 미만이다. 그리고급성췌장염을시사하는염증성변화, 혹은만성췌장염을시사하는췌장실질의석회화, 주췌관의협착과확장, 췌석의존재등이자주관찰된다. 장액성낭성종양 (serous cystic neoplasm, SCN) SCN은 60대에호발하고여성이남성보다빈도가높다. 8 췌장의두부, 체부, 미부에비슷한빈도로발생한다. 대부분무증상이다. SCN은해면체를닮은많은수의작은낭종집합체로구성되어있으며점액을생성하지않는다. 대부분 5 cm 미만이며일부에서는대낭성낭종으로구성된 SCN도발견된다. 악성변화는매우드물어증상이없는경우관찰하면된다. 그러나증상이있는경우는크기와관계없이수술을권한다. 크기가 4 cm 이상인경우이후성장속도가빠르고복통, 종괴촉지, 담관이나위유문부폐색등의증상을일으킬수도있어수술의적응증이된다. 9 초음파나 CT에서소낭성, 즉얇은격벽으로나뉜여러개의 5 mm 이하낭으로구성된벌집모양으로나타나며입방 상피 (cuboidal epithelium) 와글리코겐 (glycogen) 이풍부한세포로구성되어있다. 10-30% 에서격벽과중심부에석회화 (sunburst appearance) 가동반된다. 2 cm 이상크기의대낭성 SCN은때때로 MCN과감별이어려운경우도있는데이경우 EUS-FNA를시행해서감별진단에도움이될수있다. 점액성낭성종양 (mucinous cystic neoplasm, MCN) MCN은 40-50대여자에많고대낭성 (macrocystic) 종양이다. 10 MCN은과거에점액성낭선종 (mucinous cystadenoma) 으로불렸던저도, 중등도, 고도이형성증과점액성낭선암 (mucinous cystadenocarcinoma) 으로도불리는침습암으로나뉜다. 대부분체부나미부에서단일병변으로발견되며몇개의큰낭종이두꺼운벽에둘러싸여있고크기는다양하다. 누공이생기지않는이상 MCN과주췌관과의교통은없으며낭내부는점도가높은액체로채워져있으며때로는출혈이동반되어있을수있다. 낭종의내부표면은점액을가지는원주세포성상피로이루어져있고약 15% 에서는석회화가동반되기도한다. 주로비특이적모호한복부불편감으로발견되는데체중감소나오심이동반되기도하며 25% 에서복부종괴가촉진된다. MCN의가장큰조직학적특징은난소간질 (ovarian stroma) 이라고불리는상피바로아래에세포밀도가높은간질층 (stromal layer) 이있다는것이며이것이 IPMN과의차이점이다. 조직학적으로는저도, 중등도, 고도이형성증과침습암으로분류한다. MCN은종양의크기가 4 cm 이상이거나벽이두껍고불규칙한경우, 내부에내벽결절이나종괴가있는경우, 또는낭종벽내에석회화가있는경우등에서는악성화의가능성이있다. 10 MCN의악성화가능성 ( 비침습암과침습암모두를포함 ) 은 11-38% 로보고되고있다. 10,11 MCN은전암성병변이므로수술적치료를고려한다. 비침습형 MCN은수술후매우좋은예후를보이며악성화하더라도상피내에존재하는경우는수술로완치시킬수있다. 만일낭성종양주변으로침습이존재하면점액성낭선암으로분류하여야하며전형적인췌장암보다는덜공격적인것으로판단되며완전절제가되면 5년생존율이 60% 정도로보고되고있다. 12 고형가유두상종양 (solid pseudopapillary neoplasm, SPEN)
이태윤 4 SPEN 의경우처음에는고형종양으로시작되나병변이커지면서병변내부가괴사가되면서낭성변화된부위가혼재되는특징이있다. 작은단일형태의상피세포와섬세한섬유혈관조직을가진유두상의형태를보인다. 내부에출혈이나석회화가동반되기도한다. 발생빈도는매우낮으며주로 20-30 대의젊은여성에서비특이적인모호한복통, 체중감소, 오심, 복부종괴로발견된다. 2 서서히진행하는종양으로수술적절제를하면예후가좋고드물게악성화 (-15%) 를보이기도한다. 대부분직경 8-10 cm의경계가명확한큰병변으로나타나며췌장두부, 체부, 미부에서균등하게발생한다. 영상학적검사에서고형또는낭성으로나타날수있고경계가명확하며중심부에석화가동반될수있다. SPEN은신경주위침범, 혈관침범, 주변실질로의침윤이가능한저도의악성종양으로간주하여수술적절제가권고되며 80% 이상에서완치가가능하다. 간이나복막전이, 림프절전이도보고되기는하나드물다. 췌관내유두상점액성종양 (intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN) 1) 정의와증상 IPMN 은유두상으로성장하는점액성췌관세포에의해점액이다량생산되어췌관이확장하게되는질환이며전암성병변으로인식된다. 13 남자에서약간더호발하고 60 대이상의연령에서췌장두부에흔하게발생된다. 14 조직학적으로저도이형성증 ( 선종 ) 에서중등도이형성증 ( 경계병변 ), 고도이형성증 ( 비침습형암 ), 악성선암에이르기까지다양한스펙트럼을보일수있다. 15 환자는무증상일수도있고 15% 의 IPMN 환자에서점액으로인하여췌관이막혀복통을동반한폐쇄성췌장염이발생할수있다. 그외에병변자체의의한복통, 요통, 체중감소, 황달, 식욕부진이나타날수있다. 새로발생한당뇨병은침습형암과관련이있을수있다. 2) 조직학적아형조직학적아형은장형 (intestinal type), 췌담관형 (pancreatobiliary type), 종양세포형 (oncocytic type), 위형 (gastric type) 으로나뉜다. 15 이중위형은부췌관형 IPMN에서가장흔한형태이며악성화가능성이낮다. 장형은주췌관형 IPMN 에서가장흔한형태이며침습형암으로잘진행된다. 췌담관형은드무나예후가가장나쁜것 으로알려져있다. IPMN에서침습형암의조직병리소견은두가지로나뉜다. 관상형 (tubular type) 은통상적인췌장선암과조직학적, 생물학적양상이유사하며콜로이드형 (colloid type) 은점액이주성분이고암세포는적어좋은예후를보인다. IPMN 은점액을분비하기는하나췌관이확장되고췌관내유두상병변을갖는다는점에서 MCN과다르다. 3) IPMN에대한 2012년국제가이드라인 IPMN은주췌관형과부췌관형, 혼합형으로나눌수있다. IPMN에대한 2012년국제가이드라인에서는주췌관형 IPMN을다른폐색의원인을배제할수있으면서주췌관직경이 5 mm 이상분절형혹은미만형으로확장된경우로정의하였다. 16 2006년가이드라인에서는주췌관형 IPMN 을주췌관직경이 10 mm 이상으로정의하였으나 2012년가이드라인에서는주췌관직경이 10 mm 이상이면고위험인자 (high risk stigmata), 5-9 mm이면걱정스러운특징 (worrisome feature) 으로세분화하였다. 악성화의고위험인자로주췌관직경 10 mm 이상과함께조영증강되는고형병변을포함시켰다. 걱정스러운특징으로는낭종의크기가 3 cm 이상, 낭종벽이두꺼워지거나조영증강되는경우, 조영증강되지않는벽재성결절, 주췌관직경 5-9 mm, 주췌관직경의갑작스러운변화및원위부췌장위축, 림프절종대를들었다. 부췌관형은췌장낭종의크기가 5 mm 이상이면서주췌관과교통이있는경우이고혼합형은주췌관형과부췌관형의조건을모두만족하는것이다. 병리학적으로는 2012년국제가이드라인에서는상피내암이라는용어를더이상쓰지않기로하였고그대신기존의상피내암은고이형성증으로분류하였다. 즉, 침습암만을악성으로보기로하였다. 주췌관형은악성위험도가약 62% 정도의높은전암성병변으로수술적치료가원칙이다. 16 부췌관형은악성화의위험도가 10년에 20% 정도로주췌관형보다낮은것으로알려져있다. 17 IPMN은대장선종과유사한선종-암경로 (adenoma-to-carcinoma sequence) 가존재하는것으로알려져있는데최근연구에서선종에서암으로진행되는데에 5-6년이소요된다고하였다. 14 악성화를시사하는소견으로는주췌관형 IPMN에서췌관직경이 10 mm 이상이거나벽재성결절이있는경우이다. 부췌관형 IPMN인경우전통적으로증상이있거나낭종의크기가 30 mm 이상, 낭종벽에벽결절이있으면수술을
5 권장하였다. 그러나최근연구에서는부췌관형 IPMN에서직경 30 mm 이상의낭종과악성과의연관성이그리높지않은것으로보고되고있어 18 2012 국제가이드라인에서는이를수술이절대적으로필요한상황이아니라걱정스러운특징으로정의하였다. 또한직경 30 mm 이하의부췌관형 IPMN에서도침윤형암이발견되었다는보고가있으므로낭종의크기가절대적인악성화의예측인자는아니다. 19 최근보고되고있는부췌관형 IPMN 악성화의고위험인자는조영증강을보이는고형병변이있거나주췌관의직경이 10 mm 이상인경우이다. 16 따라서부췌관형 IPMN에서낭종의크기가 30 mm 이상이라할지라도벽결절, 급격한크기변화, 세포진에서고도이형성소견, 주췌관의확장이없는경우, 경과관찰을해볼수있다. 20-30% 의 IPMN에서는동시다발적인발생이가능하기때문에췌장전절제술이필요하기도하다. 비침습형 IPMN 의경우는예후가비교적좋아수술후 5년생존율이 90-95% 이다. 반면침습암으로진행한경우는림프선전이는낮으나 (22%), 완전절제를하면 5년생존율이 42-62% 로췌장암에비해서는좋은편이다. 4) IPMN과췌장외악성종양과의연관성 IPMN 은췌장외악성종양이동반되는경우가흔하다. 국내에서시행된 210명의 IPMN 환자와 175명의 IPMN이아닌췌장낭성종양환자를대상으로한연구에서 IPMN 환자의 34% 에서췌장외악성종양이동반되어비 IPMN 낭성종양환자의 12% 보다높은유병율을보였다. 20 암의종류는위암 (29%), 대장암 (16%), 총담관암 (7%), 림프종 (4%) 의순이었다. 췌장낭성병변의치료전략췌장낭성병변의치료전략으로우선적극적인치료가필요한환자와추적관찰만해도되는양성병변의환자를감별하는것이중요하다. MCN의경우수술적치료를고려한다. 모든점액성낭성종양은결국악성화하게되고일단악성화하여선암이되면예후가나쁘기때문이다. 반면에 IPMN은임상적, 병리학적특징에따라경과관찰부터수술까지치료방법이다양하다. 이는 IPMN 의조직병리학적소견은양성선종과경계성악성부터침습성암종에이르기까지다양하기때문이다. 모든주췌관형 IPMN 은수술이권유된다. 무증상의부췌관형 IPMN 은벽결절, 주췌관의확장 (>10 mm) 이없는경우추적관찰이가능하다. 부 췌관형 IPMN의경우과거에는크기가 3 cm 이상이면수술을고려하였으나최근에는앞에서언급한위험인자가없는경우 3 cm 이상이라도경과관찰을해볼수있다. SPEN 은수술적치료가원칙인데 15% 에서악성화할수있고환자의나이가비교적젊기때문에수십년의기간동안악성화가능성에대비해야하기때문이다. SPEN은전이가드물기때문에예후는우수하다. 설사전이나국소침범이된경우에도수술을하면긴생존기간이보고되고있다. SCN은악성변화가거의없으므로추적관찰이원칙이다. 그러나낭종이커서 (>4 cm) 그로인한증상이있으면수술의적응증이된다. 수술후추적검사에대해서는낭성병변의종류에따라다르다. SCN은수술후화상추적검사가필요하지않다. MCN의경우절제면이음성이고완전절제가된경우는수술후추적검사가불필요하다. 그러나 MCN이악성화한경우에는수술후 6개월마다 CT 혹은 MRI 검사가필요하다. IPMN 의경우에는다발성으로발생하고췌관전체의상피가악성화의잠재력이있기때문에남은췌장의새로운병변발생을조기진단하기위한추적화상검사가필요하다. IPMN의 20% 에서수술후재발하는것으로알려져있다. 침습형 IPMN 인경우비침습형 IPMN보다재발이더흔하다. 췌장낭성종양의추적낭성병변이양성혹은낮은악성화가능성이있는것으로진단된경우는추적관찰이가능하다. 미국의한연구에서는 539명의췌장낭성종양환자를추적관찰한결과크기가 3 cm 이하이고고형성결절이없는췌장낭종의경우악성화의위험도가 3% 정도로췌장수술로인한사망율과비슷한것으로나왔다. 21 국내연구에서도무증상이고 3 cm 이하의부췌관형 IPMN은 6개월혹은 1년마다의영상학적검사로추적할수있는것으로보고되었다. 22 이러한경우어떠한검사방법으로얼마나자주검사할지를결정하여야한다. 복부초음파에서잘보이는낭성병변일경우복부초음파로추적할수도있다. CT 검사는낭종의크기와주췌관의직경을측정하는데유용하고비용이저렴하다. 그러나 CT 검사는오랜기간동안추적관찰해야하는젊은환자에있어서는방사선피폭의단점이있다. 그러므로 CT 검사의대안으로방사선피폭이없고벽결절, 격벽, 주췌관과의교통여부를잘볼수있는 MRI 검사로추적하는것이
이태윤 6 좋으나우리나라에서는암이아닌경우보험적용이안된다는것이단점이다. EUS는벽결절과유두상돌출 (papillary protrusion) 병변의평가에매우유용하다. 결론 췌장의낭성병변은최근화상검사가발달하고건강검진이활성화되면서점점그발견빈도가증가하고있다. 악성화위험이있는점액성종양 (MCN, 주췌관형 IPMN) 과악성화가능성은적으나증상이있는낭성종양은수술을원칙으로하며, 악성화위험도가낮고증상이없는낭성종양 (SCN, 일부의부췌관형 IPMN) 은정기적인화상검사를통해추적검사를하면무방하다. 췌장낭성종양에대한치료의결정은수술의위험성이상존하므로병변의악성화위험도뿐만아니라병변의위치, 환자의연령, 낭종의크기등을전반적으로함께고려하여결정하는것이좋다. 화상진단법과 EUS-FNA 를활용한초음파내시경검사가췌장낭성병변중전암병변을감별하는데중요한역할을하고있으며소화기내과, 외과, 영상의학과, 병리과간의긴밀한협진체계가췌장낭성병변환자의치료및추적방침을결정하는데에중요하다. 국문초록 췌장의낭성병변은영상진단법의발달로인해진단이점점증가하고있다. 췌장의낭성병변은종양성과비종양성으로나뉜다. 췌장낭종은정확한감별진단이중요한데비종양성낭종은증상이있을때만치료하면되나낭성종양중의상당수는악성화될가능성이있어수술적절제를해야하기때문이다. 저자들은흔한췌장낭성종양의임상적특징을살펴보고각각의낭성종양에대해어떻게접근하고치료할지를제시하고자한다. 국문키워드 : 췌장낭성종양, 췌관내유두상점액성종양, 점액성낭성종양, 장액성낭성종양, 고형가유두상종양 참고문헌 1. 김명환. 췌장낭종 : 어떻게다뤄야하나? 2007 내과학의최신지견 2007;1:199-208 2. 조광범. 췌장에서낭성종양의감별과관리. 대한내과학회지 2011;814:448-452 3. 윤원재, 윤용범, 이광혁등. 한국에서의췌장의낭성종양. 대한내과학회지 2006;70:261-267. 4. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas: a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital. Surgery 2012;152:S4-12 5. Lee SE, Jang JY, Hwang DW, Park KW, Kim SW. Clinical features and outcome of solid pseudopapillary neoplasm: differences between adults and children. Arch Surg 2008;143:1218-1221. 6. Oh HC, Kim MH. Hwang CY, et al. Cystic lesions of the pancreas: challenging issues in clinical practice. Am J Gastroenterol 2008;103:229-239. 7. Fasanella KE, McGrath K. Cystic lesions and intraductal neoplasms of the pancreas. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009;23:35-48. 8. Lundstedt C, Dawiskiba S. Serous and mucinous cystadenoma/cystadenocarcinoma of the pancreas. Abdom Imaging 2000;25:201-206. 9. Wargo JA, Fermandez-del-Castillo C, Warshaw AL. Management of pancreatic serous cystadenoma. Adv Surg 2009;43:23-34. 10. Reddy RP, Smyrk TC, Zapiach M, et al. Pancreatic mucinous cystic neoplasm defined by ovarian stroma: demographics, clinical features, and prevalence of cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:1026-1031. 11. Zamboni G, Scarpa A, Bogina G, et al. Mucinous cystic tumors of the pancreas: clinicopathological features, prognosis, and relationship to other mucinous cystic tumors. Am J Surg Pathol 1999;23:410-422. 12. Al-Haddad M, Schmidt MC, Sandrasegaran K, Dewitt J. Diagnosis and treatment of cystic pancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:635-648. 13. D'Angelica M, Brennan MF, Suriawinata AA, Klimstra D, Conlon KC. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an analysis of clinicopathologic features and outcome. Ann Surg 2004;239:400-408. 14. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an updated experience. Ann Surg 2004;239:788-797. 15. Grützmann R, Niedergethmann M, Pilarsky C, Klöppel G, Saeger HD. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: biology, diagnosis, and treatment. Oncologist 2010;15:1294-1309. 16. Tanaka M, Fermandez-del-Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12:183-197.
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