2015 학년도 2 학기 여성건강간호학 II 고위험임신, 분만, 산욕을경험하는여성을위한간호과정 담당교수 : 안숙희 충남대학교간호대학 4 학년
UNIT 7. 임신과관련된합병증 26 장. 위험요인사정
1. 모성사망위험요인 26 장. 위험요인사정 1) 정의 모성사망 : 임신기간과출산후 30일이내의사망모성사망률 : 가임기여성 10만명당여성이임신또는분만후 42일이내에숨진여성사망자수를가임기 (15-49세) 여성의연앙인구로나눈수치를 10만분비로표시 * 계산식 : ( 모성사망자수 / 15~49세가임기여성수 ) * 100,000 대한민국 ( 통계청, 2013) 27.3명 세계 35위 ; 모성사망비 : 출생아 10만명당임신또는분만후 42일이내에숨진여성을해당연도의출생아수로나눈수치를 10만분비로표시 * 계산식 : ( 모성사망자수 / 출생아수 ) * 100,000 대한민국 ( 통계청, 2013): 2008 12.4명, 2009 13.5명, 2010 15.7명 2011 17.2명 2012 9.9명, 2013 11.5명 <2013년지역별분포 : 서울 3.2명, 제주 16.7, 경북 16.2 강원 32명 ) 합계출산율 : 한여자가가임기간 (15~49세) 동안낳을것으로예상되는평균출생아수 우리나라 2013 년 1.19 명, 2014 년 1.21 명 영아사망률 : 출생아 1,000 명당생후 1 년미만영유아사망률 * 계산식 : 1000 ( 연간의유아사망수 )/( 연간의출생수 ) 우리나라 2013년 3명 (OECD 평균 4.6명 ) 신생아사망 : 선천적이상, 조산, 저체중아출산, 영아돌연사, RDS 등 2) 주요모성사망원인 : 임신성고혈압, 폐색전, 출혈 ( 예전엔감염이포함되었음 ) 3
26 장. 위험요인사정 2. 고위험임신의모체요인 1) 생물리적요소 - 유전적요소 : 가족력영향 ( 고혈압, 다태분만, 당뇨, 자궁근종, 자간, 정신지체, 선천성기형, 알러지등 ); 유전장애, 염색체이상, 다태임신, 거대아, ABO 부적합증등 - 영양상태 : 관련요인- 어린나이, 최근 2년내 3회임신, 담배 / 술 / 약물남용, 나쁜식습관, 만성질환, 과다 / 과소체중, Hct 33% 이하 - 내과적및산과적장애 : 조산, 양수과다및과소, 자궁내성장지연, 과숙임신, 염색체이상 4
26 장. 위험요인사정 2. 고위험임신의모체요인 2) 정신사회적요소 - 흡연 : 자연유산과, 조기파막, 저체중아출산, 영아돌연사망증후군 - 낮은경제 / 영양상태와연관 - 카페인 : 과다섭취 (3잔이상 / 일 ) 시저체중아와연관 - 알코올 : 태아알코올증후군, 태아알코올기형, 저능아, 과활동 - 약물 : 코카인 - 태반조기박리, 저체중아, 신생아금단증상및신경행동장애아편제 - 태아사망, 저체중아, 신생아금단증상, - 정신적상태 : 정서적긴장과출산합병증과연관 - 학대, 부적절한지지체계, 가족의붕괴, 모성역할의변화, 문화적부적응, 상황적위기등 5
26 장. 위험요인사정 2. 고위험임신의모체요인 3) 사회인구학적요소 (1) 저소득 - 교육수준, 결혼상태, 수입, 직업등이복합적으로작용소득수준이낮을수록주산기이환율이나사망률중가 (2) 산전간호결여 (3) 연령 - 15세미만 : 20대에비해합병증발생이높고, 사망률 60%, 빈혈, 자간전증, 지연분만, 협골반, 아두골반불균형등 35세이상 : 고혈압, 자간전증, 당뇨병, 분만지연, 수술분만, 전치태반, 태반조기박리, 사망등, 저체중아, 거대아, 염색체이상아, 선천성기형, 신생아사망률 (4) 산과력 - 나이, 임신회수 ( 초산부위험, 마지막출산의경우위험 ) (5) 주거 : 도시 vs. 농촌 - 산전관리노출기회와연관 (6) 인종 : 임신관련사망 - 백인 vs. 유색인종은 3배이상영아사망률 - 흑인아기가높은조산율, 저체중, 백인의 2배이상 6
26 장. 위험요인사정 2. 고위험임신의모체요인 4) 환경적요소 (1) 직업 ( 아버지와어머니 ): 신체노동자, 오래서있는직장인, 스트레스 - 유산및조산우려 (2) 환경적요인 : 감염, 약물, 공장오염 - 유해화학물질, 방사선물질, 유해음식 -자연유산, 출생시결함우려 3. 산전검사 목적 : 잠재적인태아손상을찾기위함 7
26 장. 위험요인사정 4. 모성 - 태아사정검사 1) 생물리적사정 (Biophysical Assessment) (1) 태동평가 daily fetal movement count : 매일특정시간을정해 10회이상의태동이있는가 1일 2~3회사정정상소견 - 평균 1시간동안약 10회이상의태동 (2) 초음파촬영술 ( 복부 / 질초음파 ; UltraSonoGram-USG): : 목적- 태아의생존능력, 태위, 임신기간사정, 태반위치확인, 기형검사, 양수량확인 : 잠재적태아손상 ( 유전적장애와신체이상 ) 을찾아내기위해예 : cleft lip and palate 등기형확인, abd. circumference, femur length 등성장양상측정 (3) 자기공명검사 (MRI)- 태아에게미미한영향, 태아심박동률, 태동저하는무시해도 < 근거기반실무 >: 어떤산전검사가태아안녕을평가하는 GOLD STANDARD 인가? 8
26 장. 위험요인사정 4. 모성 - 태아사정검사 - 초음파촬영술적용범위 * 태아심장활동 - 살아있는신호 * 재태연령 (gestational age, GA) - 임신낭크기확인, 두부-둔부길이측정 (Crown-Rump Length, CRL), 두정골간길이 (biparietal diameter, BPD), 대퇴길이 (femur length, FL) 로확인 < 그림 26-2> * 태아성장-자궁내성장지연, 거대아 (Body Weight >4.0kg) 평가 * 태아해부구조 - 정상적인구조의발달평가로기형발견 * 태아의유전적장애와신체적이상- fetal nuchal translucency 평가 < 그림 26-3>, * 태반의위치와기능 - 전치태반 ( 태반이자궁경관을덮은경우 ) 확인, 태반성숙의등급주기및칼슘침전확인 ( 모체태반순환감소에따라과숙임신시증가 ) * 다른침습적검사의보조 9
26 장. 위험요인사정 4. 모성 - 태아사정검사 - 초음파통한태아안녕평가 * 도플러혈류분석 : 자궁동맥과제대를통한파동형태의속도를수축 / 이완비율로기록 < 그림 26-4> 예 ) 임신 30주에 S/D ratio >3 - 자궁내성장지연등자궁태반기능부전의결과그외태아염색체이상, 모체홍반성낭창, 흡연시 * 양수의양 : 양수과소 : 초음파통한양수지수 (amniotic fluid index: AFI) 로평가 AFI <5 cm 양수과소 - 선천성이상 ( 예 : Kidney agenesis) AFI >20 cm 양수과다 - 신경관결손 (Neural Tube Defects), 태아위장관폐쇄등 * 생물리적계수 (biophysical profile, BPP) < 표 26-2, 3> : 무자극검사 (NST) 통한태아심박동양상, 태아호흡운동, 태아신체운동, 태아긴장도, 그리고양수량을평가하여각 2점씩, 10점만점으로계산 : 평가 => 점수 8-10이면정상, 6 - 모호함, 반복검사필요, 4 이하 - 비정상 10
26 장. 위험요인사정 4. 모성 - 태아사정검사 2) 생화학적사정 (Biochemical Assessment) : 생화학적선별검사의요약 < 표 26-4> - 모성혈액에서 Cooms test: titer 1:8 이상 -Rh incompatibility 의심 - 양수분석에서색깔, 폐성숙도, alpha feto protein 등평가 11
4. 모성 - 태아사정검사 26 장. 위험요인사정 (1) 양수천자 : 태아세포가포함된양수를얻기위해임신 14 주이후에가능 a. 목적 - 유전적이상, 선천성이상, 폐성숙평가, 태아용혈성질환의진단 b. 합병증 (1% 미만 ) c. 적용 - 모성 : 출혈, Rh 감작, 감염, 분만, 태반조기박리, 장과방광손상, 양수색전증 - 태아 : 사망, 출혈, 양수감염, 바늘로부터직접손상, 조산, 유산, 양수파열 * 유전관련장애 - 염색체핵형으로유전적대사장애, 염색체이상확인 - AFP 수치증가시이분척추같은신경관결손 (NTD), 무뇌증, 제대탈장같은복벽결손, 그러나다태임신시, 장폐쇄시도증가가능하므로추가평가가필요 - Acetylcholinesterase 존재 : 태아결함암시 * 태아성숙사정 - L/S ratio(shake test: 거품검사 ) 통해 2:1 이상일때폐성숙의미 * 태아용혈성질환 -Coombs' test: 모체혈액에서 Rh 항체 titer 가 1:8 을초과할때 Rh incompatibility 의심하여양수천자시행 12
26 장. 위험요인사정 4. 모성 - 태아사정검사 (2) 융모막융모채취검사 (CVS, 경부또는복부를통해 ) a. 목적 : 임신 10-13 주사이수행, 유전적질환의조기진단과치료를위해 b. 합병증 : 질점적출혈, 시술직후출혈, 유산, 양막파열, 융모막염등 (3) 경피제대혈검사 Percutaneous Umbilical Blood Sampling( 제대천자 cordocentesis) a. 목적 : 유전성혈액장애의진단, 태아기형의핵형확인, 태아감염발견, 자궁내성장지연의산염기상태확인, 태아혈액검사통한동종면역사정과치료 b. 합병증 : 상처부위로혈액누출, 제대열상, 혈전색전증, 조산, 조기양수파열, 감염등 13
4. 모성 - 태아사정검사 26 장. 위험요인사정 모체임상검사 (4) alpha fetoprotein (AFP) a. 목적 : 혈청검사를통한신경관결손 (neural tube defect) 의선별을위해 80-85% 의개방성신경관결손과개방성복벽결손을확인 b. 시기 : 임신 15-22 주 (16-18 주가최적 ) c. 추적검사 : 이상발견시반복적인 AFP 검사, 유전상담, 초음파, 양수천자 (5) 다양한표지자검사 * 16-18 주 : triple-marker test: AFP, 비결합 estriol, hcg 검사 다운증후군 (trisomy 21) - hcg 증가, AFP 와 estriol 은감소 에드워드증후군 (trisomy 18) - 3 개지표모두낮음 * 11 년이후임상실무 - inhibin-a 검사 ( 수치가낮을때신경관결손위험발생확인율을증대시킴 ) 를추가한 Quad test 를시행하고있음 (6) Coombs' test: Rh 부적합증선별하기위해 Rh 항체역가 titer 1:8 보다크면태아용혈성빈혈을의심 -> 양수천자추천 14
4. 모성 - 태아사정검사 26 장. 위험요인사정 3) 전자태아감시를이용한산전사정 (1) 적응증 (NST 와 CST): - 임신성당뇨, 만성고혈압, 임신성고혈압장애, 자궁내태아성장지연, 심장질환, 과숙아, 사산력, 태동감소, 동종면역, 태변착색시, 갑상선질환, 고령임부등 (2) CST 의금기증 : 양막파수, 이전수술에서복부절개력, 조산, 전치태반, 태반조기박리, 다태 임신, 이전조산력, 양수과다, 임신 36 주이상, 경부무력증등 (3) 저산소증과질식의태아반응 - 태아심박동이상반응은저산조증과질식에대한신호 -> 지속시뇌 / 심장혈류감소로저산소증, 질식발생 - 다양성 (variability) 의존재 - 태아의대뇌피질에서중뇌, 미주신경, 그리고심전도에따른신경로가완전함을의미 (8% 의정확성 ) 15
4. 모성 - 태아사정검사 26 장. 위험요인사정 3) 전자태아감시를이용한산전사정 (4) 무자극검사 (NST, Non Stress Test) < 그림 26-10> - 목적 : 정상태아의태동에대한반응으로심박률의패턴을볼수있다. - 결과소견 - NST 정상 (Reactive): 태동에대해태아의심박동이 15회 (bpm) 상승, 15초이상지속되는양상이 20분이내에 2회이상보이는경우 - 이상소견 : 저산소증, 산혈증, 약물복용 ( 진통제, 안정제, beta blockers), 태아수면, 선천성이상과관련 => CST or BPP 시행 16
4. 모성 - 태아사정검사 26 장. 위험요인사정 3) 전자태아감시를이용한산전사정 (5) 진동청각자극검사 (Vibroacustic stimulation) < 그림 26-12> - 정상 : 소리자극을 3 초간태아부위에대어작동시태아의심박동에증가양상이있음 (6) 수축자극검사 (CST, Contraction Stress Test) < 그림 26-13> - 원리 : 자궁수축에의한자궁태반혈류감소-> 자극에대한태아손상평가 - 결과소견 : CST 정상 ( 음성 ): 유두자극이나옥시토신자극시자궁수축이일어나나태아심음의후기감소가없는경우비정상 ( 양성 ): 자궁수축 peak 후, 반복적후기감소를보이는경우비정상소견시계속적인태아감시, 태아안녕의평가필요 17
26 장. 위험요인사정 4. 모성 - 태아사정검사 4) 산전위험을사정을하기위한간호사의역할 - 검사내용에대한교육자로서, 지식및정보제공자역할 - 심리적지지자 : 불안, 염려, 스트레스, 자존감저하, 좌절, 죄책감등 : 임신과업성취와임신에대한가족의적응에영향을미칠수있으므로부부지지, 가족지지, 태아와의애착지지필요 18
UNIT 7. 임신과관련된합병증 27 장. 임신성고혈압장애
27 장. 임신성고혈압장애 임신성고혈압장애 1. 특성과빈도 12-20%, 20 세이하, 40 세이상에서발생빈도가높다. 모성사망률과이환율을높이고, 제왕절개술비율을높인다. 20
임신성고혈압장애 27 장. 임신성고혈압장애 2. 분류 1) 임신성고혈압 (pregnancy-induced hypertension)- 단백뇨없이혈압만상승한경우 - 산후 12 주지나서혈압이정상으로회복되면일시적고혈압으로사후진단. 2) 자간전증 (preeclampsia)- 임신 20주이후에, 단백뇨가동반된임신성고혈압경증 : BP: 140/90 mmhg, 단백뇨 >0.3g/24hrs, 1+(dipstick), 반사기능 : 정상태반관류감소, 특징적증상 ( 두통, 상복부통증, 시야장애 ) 은일시적이거나없기도 * 병리적부종 : 12시간침상안정에부종의변화가없거나손이나복부에수분이축적되는경우또는체중이 2kg/ 주이상증가하는경우자간전증의증상으로봄. 중증 : BP: 160/110 mmhg, 단백뇨 >2g/24 hrs, 2+~3+(dipstick), 반사기능 : 과반사두통, 시야흐림, 상복부통증, 혈중크레아티닌, 혈소판감소증, 간효소, (HELLP 증후군 ), 태반관류저하, 태반이작고경색이많다. 21
임신성고혈압장애 27 장. 임신성고혈압장애 2. 분류 3) 자간증 (eclampsia)- 자간전증에경련을동반한상태 4) 만성고혈압 (chronic hypertension)- 임신전에발견, 20 주이전에도고혈압 5) 자간전증위험이높은만성고혈압 - 단백뇨시작을겸한만성고혈압또는악화된고혈압, 단백뇨, 혈소판감소증, 간효소 증가등동반 22
3. 자간전증 27 장. 임신성고혈압장애 1) 위험요소 : 초임부, 다태임신, 만성신장질환및고혈압력, PIH 가족력, 19 세미만, 40 세 이상, 당뇨, Rh 부적합증 2) 원인이론 : 혈관수축력, 비정상적 prostaglandin 작용, 내피세포기능장애, 응고장애, 비정상적영양막침윤, 영양불량또는과영양, 면역요인, 유전적요인 3) 주요원인 < 그림 27-1> : 혈관수축으로인한내피세포의기능장애 23
3. 자간전증 27 장. 임신성고혈압장애 4) 병태생리 < 그림 27-2> 태반관류감소 + 태반의내피세포손상물질 (endothelin) 생산 => 모든신체조직에혈관수축을초래하여기관의혈액관류감소 -> 전신 - 고혈압 -> 자궁태반의소동맥병변 - IUGR, 태반조기박리, 자궁수축성증가 -> 사구체손상 - 단백뇨, 혈중 uric acid, creatinine 증가, 핍뇨, Na 정체 -> 대뇌피질경련 - 두통, 과반사, 경련 -> 망막세동맥경련 - 흐릿한시야, 암점 -> 고지혈증 -> 간에혈액공급저하 ( 허혈증 )- 간효소상승 (AST, ALT, LDH), 오심 / 구토, 상복부통증, 우상복부 통증, 추후간파열로출혈성괴사 24
3. 자간전증 27 장. 임신성고혈압장애 4) 병태생리 < 그림 27-2> => 혈관내응고장애 -> 적혈구RBC 용혈- Hb 감소, 모체과빌리루빈혈증 -> 혈소판응집으로혈소판감소, 파종성응고장애 -> 혈액응고시간지연으로섬유소농축 => 혈관에서세포강내로체액의이동 -> 단백뇨 -> 전신부종 - 얼굴과손, 복부, 눈주위부종, 12시간안정후 pitting edema -> 폐에간질액증가 - 폐부종, 호흡곤란 -> 혈액농축 - Hct 증가, 혈액점도증가 25
3. 자간전증 27 장. 임신성고혈압장애 5) HELLP 증후군 : 자간전증의 2-12%, 임신 100명당 1명에서발생 : 동맥혈관경련, 내피세포손상, 혈소판응집, 조직의저산소증이초래한결과 => Hemolysis Elevated Liver enzyme Low Platelet : 태반조기박리, 급성신부전, 간혈종, 간파열, 자간전증재발, 조산, 태아와모성사망등과상관관계 - 정상이나가벼운혈압상승을보인경우, 단백뇨가없는경우에도발생. 26
3. 자간전증 27 장. 임신성고혈압장애 6) 간호관리 (1) 간호사정 : - 갑자기발병, 예방법도없어질병을일찍발견하는게중요. - 고위험대상자확인, 추후방문에서이들의자간전증상태나발병의증상과징후를사정한다. a. 면담 : 내과적병력사정 ( 만성신질환, 고혈압, 당뇨의병력및가족력 ) 인구, 사회정보 ( 흡연, 영양, 활동정도 ) 주호소 ( 부종, 체중증가, 시야장애, 두통, 오심 / 구토등 ) 27
3. 자간전증 27 장. 임신성고혈압장애 b. 신체사정 : BP 측정 - 표준화된방법 - 수동혈압기가더정확 pitting edema: 서있을때발목과발에부종, 누워있으면천골부위 < 그림 27-3> +1 ~ +4 facial edema and eye fundus - CNS and optic N 기능평가 : 동맥경련, 부종, 출혈, 동정맥의흠, 삼출물을보일때 deep tendon reflex: 이두근, 무릎반사, 발목건대경련이있나검사 < 그림 27-4> 0 ~ +4 (+2: 정상반응 ): 과소또는과대반사를찾아야 - 치료약물 (MgSO 4 ) 의독성상태판단을위해태아안녕검사 : NST, OCT, BPP, doppler velocimetry, USG 등의 follow-up 자궁긴장성수축 : 태반조기박리와분만의증상으로평가의식정도, 혈압, Hb, 산소포화도, 심전도, 소변배출량경련 - 강직성수축, 간대성강직경련 c. Lab 결과의 follow-up < 표 27-3> < 근거기반실무 : 자간전증위험요인과예방 > 28
3. 자간전증 27 장. 임신성고혈압장애 (2) 간호진단 기대되는간호결과 : 악화되는증상과징후인지, 위험을최소화할안전간호, 식이, 지지, 합 병증경감, 건강한아기의출산과산모의건강관리. (3) 간호중재 목표 : 조기산전간호와꾸준한추후관리를통한위험임부확인, 신체적경고증상의조기발견및치료 -> 간호사의사정술이매우중요 29
27 장. 임신성고혈압장애 3. 자간전증 a. 경증자간전증과가정간호 임부와태아의상태 : 2-3 회 / 주가정에서평가 가정간호서비스 or 병원 (1-2 회 / 주 ): 체중, 단백뇨, 혈압측정, 태동수측정및평가 (NST, BPP) 자가간호교육 : 가정에서자가검사가가능하다면혈압상승, 단백뇨, 체중증가, 태동감소가있는가사정하고보고 ; 일기형태로변화상태를기록하여정기검진때의사와상담 활동제한 : 임신중자궁태반의혈액순환촉진을위해측위상태의침상안정격려 가벼운 stretching, Kegel 운동, 골반운동 -> 근육긴장, 혈액순환, 장운동촉진 식이요법 : 고단백식이격려 ; 염분제한식이는그효과가입증되지않음 혈액량과태반관류를위해오히려소금이필요. 적절한수분섭취 : 최적의체액량유지및신장순환과여과에도움 가족의간호참여 : 정보제공, 염려해소 P 288 간호계획및중재내용참조 30
3. 자간전증 27 장. 임신성고혈압장애 b. 중증자간전증과 HELLP 증후군목표 : 병원입원치료에서긴급분만까지, 안전한출산관리로임부와태아의사망예방임상경과와검사결과를빨리확인하여치료단계 ( 약물치료 ) 로진행해야 aa. 입원간호 : 임부와태아감시, 질병경과에대한환자교육, 임부와가족을위한지지 - 신체계통별건강사정, 태아의안녕을위한사정 -> 저산소증, 자궁태반부전으로인한문제확인을위해 - 검사실소견평가 - 체중측정 - 유치카테터삽입으로신장기능감시및치료효과평가 ( 시간당배뇨량 ) - 질검진 : 자궁경관의변화확인 - 복부검진통한자궁의긴장감, 태아의크기, 활동그리고위치확인 - 태아안녕 : 1 회이상의태아감시실시 ** Signs and symptoms of worsening preeclampsia - 부종특히손과얼굴의부종증가, 두통이심해짐, 상복부통증, 시야장애, 배뇨량감소, 오심 / 구토, 잇몸출혈, 지남력장애, general condition 이나빠지는경향 31
27 장. 임신성고혈압장애 3. 자간전증 b. 중증자간전증과 HELLP 증후군 bb. 약물요법 : 경련예방및조절을위해선택되는약제 - MgSO 4 ( 황산마그네슘 ) 적응증 : 중증자간전증, HELLP 증후군, 자간증에 routine 으로사용약전 : 경련, 자간, 저마그네슘혈증, 자궁경직 ( 조기진통시자궁근수축억제제로투여 ) 기전 : 중추신경억제제, 항전간제 (anticonvulsants) 신경접합부에작용하여 acetylcholine 방출을방해-> 신경근의흥분성을감소 -> 중추신경계불안정성을감소시켜경련을예방및조절 투여방법 : infusion pump 이용한제한된용량을 IV 로주입 loading dose: MgSO 4 4-6g + D/W 100CC - 15-30준간주입 -> continuous dose: 1L 수액에 40g 용량을희석, 시간당 1-3g씩주입 -> 4-8mg/dL 의치료적용량을유지할수있다. 32
27 장. 임신성고혈압장애 3. 자간전증 b. 중증자간전증과 HELLP 증후군 bb. 약물요법 : 경련예방및조절을위해선택되는약제 - MgSO 4 ( 황산마그네슘 ) - 약물주입후 vital signs 확인 : 첫분량투여후 smooth muscle 이완효과로 BP down - 독성증상확인 : 혈중 Mg level check, 증상관찰, 반사소견을통해오심, 열감, 홍조, 근육쇠약, 감소된반사, 불분명한언어구사가있기도 ** 특징적인모체중독증상 : 슬개반사상실, 호흡억제, 핍뇨, 의식저하 처치 : 약물주입의정지, 해독제 (Calcium gluconate) 투여. 항상침상곁에준비, 긴급상황에 IV 주입 ** 신생아중독증상 : 호흡저하, 저반사 -> 칼슘주입, 교환수혈이필요하기도 - 약물효과평가 : 소변배설량의증가 - 동맥경련의이완으로신장순환의향상결과 부종감소 - 조직관류향상으로수분이간질공간에서혈관내로이동함 33
27 장. 임신성고혈압장애 3. 자간전증 b. 중증자간전증과 HELLP 증후군 cc. 혈압조절 : 항고혈압제투여 - 좌심실부전과뇌출혈가능성을감소시킴자궁태반관류유지 -> 이완기혈압을 90-100mmHg 로유지 IV hydralazine - 말초소동맥확장제 - 갑작스런혈압감소확인코자잦은 BP check IV labetalol - beta blocker - 말초소동맥확장제 - 최근부터사용 PO methyldopa - alpha receptor 길항제 PO nifedipine - Ca++ channel blocker - 효과가느려긴급상황시사용못함 34
27 장. 임신성고혈압장애 3. 자간전증 c. 자간증 Signs & symptoms of impending eclampsia : 암점, 시야흐림, 상복부통, 구토, 지속적또는심한두통, 심건부반사증가, 폐부종 aa. 긴급간호 : 경련시기도확보가우선 - 측위로 - 자궁태반관류촉진, 구토물흡입예방 도움요청, 침대난간올려낙상예방, 경련행동의관찰및기록 - 경련멈추면, 안정, 구강및기도내용물제거, chest PA, 산소, MgSO 4 주입, 자궁활동, 자궁경관상태, 태아상태사정 - 출혈, 양수파열, 분만임박가능성 - 분만진행한다면태아의폐성숙도확인, 폐성숙촉진위해 betamethasone (steroid- 분만 48 시간이전에 2 회연속주입으로태아의폐성숙촉진 ) MgSO 4 계속주입하면서자궁수축촉진을위해 oxytocin 투여 - 신체계측 : 배뇨량, 중심정맥압사정 -> 저혈량교정위한수액공급, 수혈 - 합병증 : lung edema, coma, 심장및신장기능부전, 뇌출혈, 시력상실, 조절되지않는고혈압 35
3. 자간전증 27 장. 임신성고혈압장애 d. 출산후간호 48 시간이내자간전증과자간증증상은해소, HELLP 합병증은 72-96 시간에나타남 -> 산욕기에도신중한평가가계속되어야 BP check q 4 hours - 출산후경련가능성있으므로 MgSO 4 1 일정도계속해서주입단, 약물이자궁이완및오로배설촉진효과가있으므로주의깊은감시가필요 - 자궁퇴축촉진을위해 oxytocin, prostaglandin 사용, ergot 제제 (Methergine-Methylergonovine) 는 hypertensive effect 있어사용금지 - 퇴원시이완기혈압이 100mmHg 이상이면항고혈압제와식이요법지속 - 사회심리적지지, 가족지지, - 다음임신에대한공포 - 가족계획설명, - 추후임신에서재발률 30% => 다음임신에서산전관리의중요성을숙지시킨다. e. 만성고혈압임부간호 : 임부의 5%, 태반조기박리와진행성자간전증과연관관리 : 임신중항고혈압제복용, 소금섭취량제한, 과다운동삼가, 술, 담배금지, 카페인제한, 체중조절등, 산후에도주의깊은합병증감시가필요. 36
UNIT 7. 임신과관련된합병증 28 장. 임신중출혈성장애 (Antepartal hemorrhagic disorders) 분류 : 초기 - 유산, 자궁외임신, 자궁경관무력증, 포상기태 중기 - 전치태반, 태반조기박리, 산재성 ( 파종성 ) 응고장애
A. 임신초기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 1. 자연유산 (spontaneous abortion, miscarriage) 1) 정의 : 임신 20 주이전, 500g 미만출생시태아생존력없는상태 2) 발생과원인 : 10-15% 가유산, 1 주이전에, 8 주이전유산 - 염색체이상, 내분비불균형, 면역학적요소, 감염, 전신질환 이후유산 - 모체감염, 노산, 다산, 자궁경부개대, 전신질환, 영양, 약물남용등 38
A. 임신초기출혈 1. 자연유산 (spontaneous abortion, miscarriage) 28 장. 임신중출혈성장애 3) 종류, 증상및치료 < 표 28-1> - 절박유산 (threatened a.): 약간의점적출혈, 경부개대없음 => 안정, 스트레스, 자궁경관자극금지 ( 예 : 금욕 ) 로임신유지될수있음 - 불가피유산 (inevitable a.): 중등도출혈, 자궁경련이경하거나심함, 경부개대있음 => 양막파열, 자궁경부개대, 임신산물이배출되는중 - 불완전유산 (incomplete a.): 다량의출혈, 자궁경련이심함, 경부개대가되면서태아는배출, 태반이아직남아있음 => D & C( 소파수술 ) 같은적극적인내용물제거가필요 - 완전유산 (complete a.): 약간의출혈, 자궁경련이약함, 경부개대가없으며태아조직의완전배 출이일어난상태 => 감염및출혈우려가없다면더이상중재가필요없음 - 계류유산 (missed a.): 출혈이없거나점적출혈, 경부개대없이조직배출도없음, Fetal heart beat 이없는상태 (---> fetal death) => 1 개월이내자연적임신물배출이일어나지않으면임신을종결시켜야 (termination: 자궁경관확대, 자궁수축유도로분만시행 ) - 습관성유산 (habitual a.): 3 회이상반복적유산경험시 39
A. 임신초기출혈 1. 자연유산 (spontaneous abortion, miscarriage) 28 장. 임신중출혈성장애 4) 증상 : 질출혈, 자궁수축및통증 5) 간호관리 (1) 간호사정 : History taking 통한정보수집 - 통증정도와부위, - 출혈의양과시점, - 임신주수, vital 의변화 ( 열 ), 산과력, - urine or serum hcg, Hb, WBC 평가 => 합병증증상이나징후예방 ( 감염및출혈 ), 유산후신체적심리적적응 (2) 간호계획및중재 - 침상안정과신체간호 : Lab 결과확인, 정맥로확보, 수액공급 - D & C( 임신초기 ), D & E ( 임신 16 주이후 ), 분만유도 (16-20 주 ) 관련간호 : 무균술준수, 출혈확인, 실혈량많다면수혈, - 사회심리적지지 : 임신상실에대한슬픔경험, 추후임신에대한두려움등에대해 - 퇴원간호 : 휴식 ; 혈액손실에대한철분보충 ; 감염, 복통, 출혈형태설명하여합병증증상에민감하도록, 성생활재개및가족계획 ( 월경재개까지금욕 ), 추후전화방문, 산부인과검진등 40
A. 임신초기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 2. 자궁경관무력증 (incompetent cervix) or, 재발성조기자궁경부개대 (recurrent premature dilation of the cervix) 1) 정의 : 자궁경부의수동적무통성개대, 경부의힘이감소되어유산초래 2) 원인 : 이전자궁경부열상, 소파술, 생검등으로자궁경부개대, 임신동안 diethylstilbestrol (DES * ) 복용 ( 자손에게영향 ), 선천성짧은자궁경부및자궁의기형 * 합성에스트겐제제 ( 탈리도마이드 ); 1938 년개발, 유산방지및임신오조완화목적으로사용하였다가 1962 년태아의사지무형성, 여아의생식기기형등사례보고로사용이중단됨 ) 3) 증상 : 초기에임신의잦은상실, 짧은분만등의 Hx * USG 의심소견 : Cervical length <20 mm, 자궁경부누두 (funneling), 경부내구거상 41
A. 임신초기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 2. 자궁경관무력증 (incompetent cervix) or, 재발성조기자궁경부개대 (recurrent premature dilation of the cervix) 4) 치료및간호대증요법 : 안정, 수분공급, 자궁근이완제투여 (IV -> po) 수술 : 자궁경부봉합술 - McDonald cerclage (most common), Shirodkar cerclage 임신 10-14 주, 경부 internal os 근처를묶는시술 (purse-string suture) 수술후교육 : 성생활제한, 활동제한 ( 오래서있기및무거운물건안들기 ), 분만시봉합을풀거나, c/s 을하고다음임신까지유지하기도 간호 : 유산을경험한임부들 - 심리적위축을이해, 가족의지지정도사정수술후자궁수축 ( 조산 ), 양수파막, 감염징후등을관찰조산신호 : 하복부통, 규칙적인자궁수축, 파막, 회음부압박감, 배변감등 42
28 장. 임신중출혈성장애 A. 임신초기출혈 3. 자궁외임신 (ectopic pregnancy, ectopy) 1) 정의 : 수정체가자궁강밖에착상하는것, 발생률 - 2% 가량, 모성사망의 10%( 출혈 ) 2) 주요발생부위 : 난관 - 95% 특히난관팽대부에서 3) 위험요인 : 성전파성질환력, 골반염력, 난관불임의수술적복구시자궁외임신률증가 4) 증상 : 무월경, 자궁부속기팽만감, 압통 ( 둔한통증에서산통까지 ), 검붉은또는갈색질출혈, 자궁외임신파열시복부전체로퍼지는통증, 혈액이복막을자극하면서급성심부하복통, 복막강혈액의횡격막자극으로어깨통증, shock 징후, 배꼽주위에퍼렇게멍든징후 (Cullen's sign) - 복강내출혈소견 43
28 장. 임신중출혈성장애 A. 임신초기출혈 3. 자궁외임신 (ectopic pregnancy, ectopy) 5) 치료와간호 - 자궁외임신의구별 : 유산, 황체낭종파열, 충수염, 난관염, 난소염전등과구분해야 - 임신확인반응이먼저, 임신전제하에복통, 질출혈있다면혈청 hcg F/U 통해, ( 자궁내임신시 48시간내검사치가 2배로상승하는게정상소견 ) 또한초음파통해자궁내또는외임신을확인 - 난관파열 - active bleeding, shock 반응 ( 어지러움, 저혈압, 빈맥 ), 어깨통증 => 외과적치료 : 응급개복술 ; 난관절개술로임신낭제거 ; 난관절제술로임신해결, - 내과적치료 : methotrexate (IM) -파열되지않은임신낭을세포파괴를통해해결 -> 이후 b-hcg 추적검사를 2-8주간통해실시, 임신의종결을확인해야 - 추후임신에대해논의 ; 재발가능성설명, 산전관리중요성설명 44
A. 임신초기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 4. 포상기태 (hydatidiform mole, molar pregnancy) 1) 정의 : 임신성영양막질환, 완전기태 vs. 부분기태 2) 발생과원인 : 미국 1, 200명임신중 1명위험요소 : unknown origin; 배란촉진제사용자, 10대초기, 40대이후임신 3) 종류 : (1) 완전기태 - 불활성화된핵이나핵이없는난자의수정으로발생 (1개정자 + 빈난자결합, 46XX 동종이배체 ) 포도송이와모양이비슷, 수포가빠르게성장 - 임신주수보다큰자궁태아, 태반, 양막이없다. 수포가자궁강내와질출혈로나타남 ; 자궁파열이되어복강으로유출융모상피암전이가능성 : 20% (2) 부분기태 : 정상적인난자에 2개의정자가수정 - 69, XXY 형성 ( 삼배체핵형 ) 배아혹은태아의부분, 양막강, 선천성기형동반, 악성전이율 : 6% 45
A. 임신초기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 4. 포상기태 (hydatidiform mole, molar pregnancy) 4) 임상증상 : 정상임신과유사, 95% 질출혈이나중에나타남 질출혈 - 암갈색, 선홍색, 기포섞인질분비물, 예축임신주수보다자궁이크다. 빈혈, 과다한오심구토, 자궁증대에따른복통, 임신초기에자간전증소견 5) 치료와간호 - 진단 : 초음파 ( 눈보라양상 ) 와 b-hcg 수치의과다상승, 70일-100일이후에도증가 - 치료 : 자연퇴화시 OK. 그러나흡입소파술로기태를제거 - 안전, 효과적방법추후관리- 악성암으로의전이가능성때문-> 1년간 β-hcg, x-ray F/U - 간호 : 질병진행과정, 긴시간의추적검사의필요성, 질병의경과설명, 비정상임신이지만, 임신상실로인식하므로적응을도와주어야 46
B. 임신후기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 1. 전치태반 (placenta previa) 1) 정의 : 태반이자궁경부의내구를덮거나자궁내구근처자궁하부에착상된상태 2) 분류 : 완전전치태반 (pp totalis) - 자궁내부를완전히덮고있을때부분전치태반 (pp partialis) - 자궁내구를불완전하게덮는것변연전치태반 (pp marginalis) - 태반변연부만자궁내구에닿아있는것저부전치태반 (low-lying placenta) - 태반이자궁하부에착상 ** 전치혈관 (vasa previa): 제대 wharton's jelly 에덮여있지않은채난막에부착된상태 - 열상우려, 파막되면서태아심박동의갑작스런저하가발생한다 - 사망까지 47
B. 임신후기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 1. 전치태반 (placenta previa) 3) 발생과원인 : 출산의 0.5% 에서발생. 위험인자 : 이전의전치태반, 제왕절개, 인공유산력, 자궁내막흉터 ( 자궁내막시술 ) 그외다태임신, 다산, 35 세이후임신, 흡연, 코카인등 4) 임상증상 : 70% 무통성 ( 자궁긴장도는정상소견 ) 선홍색의질출혈 ( 소량에서심한정도 ) 20% 자궁수축과관련된질출혈 조기파막, 조산이합병증 48
B. 임신후기출혈 1. 전치태반 (placenta previa) 28 장. 임신중출혈성장애 5) 간호관리 : (1) 간호사정 : history taking 통해임신력, 출산력, 임신주수확인출혈량과시점, 관련통증, vital, 태아상태사정, 복부사정 ( 자궁긴장도, 압통 ); 임상검사 (CBC, ABO/Rh typing & Cross matching, 응고인자 ) - USG 통한태반위치사정 : 93-97% 의정확도전치태반이아니라면출혈요인사정을위해질검진이수행. 목표 : 출혈관련합병증없이안전한분만을한다. (2) 간호계획및중재 : - 임신 37 주미만 : 수축이없고출혈이소량이면기다린다. 휴식과활동제한, 성교, 질세척, 관장금지, 출혈양상관찰, 정기적인검진으로초음파, NST, BPP, Hb, Hct, 응고인자 F/U - 임신 37 주이후 : 질출혈있다면분만시도 (c/s 또는 vaginal) 응급수술간호 - 출혈관련합병증관찰 ( 자궁하부쪽근육이적어산후출혈우려 ) 임부와가족의정서적지지 49
B. 임신후기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 2. 태반조기박리 (premature separation of placenta, abruptio placenta) 1) 정의 : 20 주이후에태반이착상된부위에서부분혹은전체가떨어져나오는것. 2) 발생과원인 : 고혈압, 흡연, 코카인복용, 복부외상, 구타및자동차사고시, 다태임신, 태 반조기박리 hx ( 재발 : 25%) 3) 분류 : < 표 28-2> 전치태반과태반조기박리의소견비교 Grade 1 경한박리 -10~20%, 경한자궁압통과경직있는질출혈 Grade 2 중등도박리 -20~50%, 외부출혈 +/-, 자궁압통과경직, 태아질식 Grade 3 심한박리 -50% 이상, 자궁강직이심하고, 모체 shock, 태아사망비정상적응고장애초래 50
B. 임신후기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 2. 태반조기박리 (premature separation of placenta, abruptio placenta) 4) 임상증상 : 질출혈, 은닉출혈 (+), 복부통증, 자궁의압통과수축 - 정도는다양 자궁일혈 (couvelaire uterus): 과다한자궁근막출혈로태반과자궁근사이에혈액이고 여수축력잃게되고, 출혈과다로진행 Lab: APT test ( 양수내피가섞임 ), Hb, Hct 감소, 응고인자수치감소 -> 모체 : DIC, 신부전, 뇌하수체괴사증후군 (Sheehan's syndrome), Rh 감작, 태아및신생아 : 사망률증가 (d/t 태아저산소증, 조산, SGA), 신경학적결손초래 51
B. 임신후기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 2. 태반조기박리 (premature separation of placenta, abruptio placenta) 5) 치료및간호 - 증상에따른응급사정과진단이신속히진행되어야. : 복부통증, 자궁의압통과수축, 선명한 / 어두운색의질출혈 ( 은닉여부에따라 ) 자궁저부가높을수있다. : 태아저산소증 - 태아심음의가변성이없거나후기감소양상 : Lab - 응고수치이상 : USG 로태반의위치및출혈양상확인 - 임신 36 주미만, 경미한출혈, 태아질식이아니라면보존적관리입원, 안정, 활동제한, 태아심박동감시, NST, BPP, 출혈과분만의징후관찰 - 만삭, 출혈량이많다면정맥로확보, 활력징후관찰, 지속적태아심박동검사하면서응급분만시도, 수액과수혈, 냉동혈장공급에다른간호제공 52
B. 임신후기출혈 28 장. 임신중출혈성장애 3. 제대부착이상과태반의변종 1) 제대막양부착 (velamentous insertion of the cord): 제대혈관이여러갈래로나뉘어태반까지도달한상태 ; 파막이나견인시제대혈관손상, 출혈, 태아가사로사망 2) 주걱태반 (battledore insertion of the cord): 제대가태반의가장자리에있는상태, 조산및출혈가능성, 조산, 태아가사우려 3) 부태반 (succenturiate placenta): 태반이 2 개이상 - 진통, 분만, 태아만출시손상또는자궁내에잔존하면서산후출혈유발 4) 태반경색및석회화 (placental infarcts and calcifications) - 태반의노화또는퇴화현상으로경색또는석회화초래 - 이부분이커져자궁-태반-태아산소및영양교환장애를초래하면태아사망까지 - 모체고혈압, 임신성고혈압및흡연여성에서태반경색은더자주발생 53
28 장. 임신중출혈성장애 C. 임신의혈액응고장애 1) 정상적인응고기전 : 혈소판 -> fibrin-> fibrinogen 등폭포효과 (cascade effect) - 필요물질이연달아작용하여응고기전을나타냄. 2) 산재성혈액응고 (Disseminated Intravascular Coagulation) 위험요인 : 비정상출혈 hx, 고혈압, HELLP 증후군, 계류유산, 양수색전증, 패혈증, 과다출혈등에서발생가능 정의 : 출혈로인해많은양의응고인자가소모되면서병적인산재성응고형태를유발 간호 : 주의깊고전반적인출혈징후사정 - 점상출혈, 주사부위출혈, 혈뇨, 잇몸출혈 신부전은부정적결과예측 -> hourly urine amount 측정, vital sign 변화측정 산소공급, 혈액및응고인자공급, 임부와가족에게정보제공과정서적지지 54
UNIT 7. 임신과관련된합병증 29 장. 내분비및대사장애 (Endocrine & Metabolic Disorders)
I. 당뇨병 29 장. 내분비및대사장애 1. 병리적기전 - 인슐린 : 췌장랑게르한스섬의 β-cell 에서생성 -> 탄수화물의포도당대사 -> 단백질합성을자극, 지방산을저장 - 고혈당 : 인슐린분비가충분치않거나인슐린활동이비효과적일때발생 -> 고삼투압초래 -> 세포내액을 holding, cell dehydration, blood volume, -> Kidney 로의 blood flow, urine output ( 多尿 ), glucosuria( 糖尿 ), 세포탈수로과다한갈증 ( 多喝 - 多飮초래 ) 의원인 - 포도당부족시신체 - 단백과지방을포도당으로전환하여에너지원으로활용, 이때대사산물로 keton, fatty acid 생산 -> ketoacidosis, acetonuria 발생조직파괴 -> 체중감소 -> 多食症 ( 다식증 ) 초래 - 장기화되면서혈관계손상을초래하여심장, 눈, 신장, 신경계병변을초래 56
29 장. 내분비및대사장애 I. 당뇨병 2. 분류 Type I DM - 췌장 β-cell 의파괴로인해인슐린분비장애, 즉 ketoacidosis 우려 -> 절대적인슐린결핍으로인해외부에서인슐린공급이필요 Type II DM - 인슐린저항성, 상대적결핍의미 : 성인에서발견, 비만, 복부비만, 노화, 좌식생활, 고혈압, 초기임신성당뇨 pregestational DM: 임신전에당뇨가있었던경우 gestational DM: 임신동안발생하거나첫번째로인식하는내인성포도당의정도 출산 6 주후에야후향적으로진단 57
29 장. 내분비및대사장애 I. 당뇨병 3. 임신이당뇨에미치는영향 - 포도당 : 모체와태아에게주요에너지원, 확산과정을통해태반으로수송임신 10주 - 태아는포도당농도를조절하는인슐린을스스로분비 - 임신초기 (~3 개월 ): estrogen, progesterone 이인슐린생산을증가하도록자극 -> 포도당사용을증가 -> 혈당농도는약간저하 => 임신전당뇨여성 - 저혈당을경험하기도 - 임신 2-3기 : 임신자체가모성의대사상태에 diabetogenic status 를초래 -> 내인성포도당감소, 인슐린저항증가, 간에 glucagon 으로저장이감소, 포도당생산은증가 WHY? 태반호르몬 : hpl, estrogen, progesterone, prolactin, cortisol, 인슐린분해효소의농도증가로인슐린길항작용을초래하여인슐린저항을증가시킨다. => 태아에게더많은포도당제공을보장하는포도당분해기전 -> 모체인슐린요구 - 임신 18-24주에서 36주사이에증가 58
I. 당뇨병 29 장. 내분비및대사장애 3. 임신이당뇨에미치는영향 - 분만 - 태반배출직후 : 태반호르몬, cortisol, 인슐린분해효소의농도를급격히감소 -> 인슐린에대한임신전감수성을빠르게회복 - 수유여부 : 비수유부인경우 7-10일사이임신전인슐린-탄수화물균형이회복수유부에서는유즙분비시에너지원으로포도당이사용되어낮은수준의인슐린요구량을보인다. -> 모유수유를중단하면-이유 (weaning) 하면요구량은증가함 59
I. 당뇨병 29 장. 내분비및대사장애 4. 임신전당뇨여성에서임신전상담 목적 : 임신전에적절한임신시기를계획, 임신전에혈당조절을안정, 당뇨의혈관합병증정도를진단하여임신동안당뇨병관리에대해훈련받기위해 왜? 임신전엄격한대사조절과임신초기혈당관리가선천성태아기형의위험을감소시키기때문 경구혈당하강제 - 태아기형유발약물 -> 임신전상담을통해 insulin 으로약물변경이필수 60
29 장. 내분비및대사장애 I. 당뇨병 5. 임신전당뇨병을가진임부의간호 AA. 당뇨가임신에미치는영향 1) 모체측 - 임신상실 - 임신초기혈당조절이잘안될때 - 태아거대증 ( 당뇨임신의 20-25%) 으로인한견갑난산, 진행과하강지연 -> 질식분만에실패, 수술분만기회증가 - 자간전증또는자간증같은고혈압장애 - 조기진통및조산 - 양수과다 - 비당뇨임부보다 10배이상, 복부혈관억압, 직립성저혈압초래 ; 횡격막압박으로호흡곤란 ; 양수조기파막, 조산과연관 ; 자궁의과다팽창은산후출혈과연관 61
29 장. 내분비및대사장애 I. 당뇨병 5. 임신전당뇨병을가진임부의간호 AA. 당뇨가임신에미치는영향 1) 모체측 - 감염 : 신체저항력을감소시켜질염, 비뇨기계감염호발, 산후감염기회도증가 - 케톤산증 : 임신 2-3기에인슐린대사가제한될때, 감염시증가특히 terbutaline( 교감신경흥분제-자궁수축억제제 ), steroids 사용은고혈당과 DKA( 당뇨성케톤산증 ) 의위험 -> 모체체액 / 전해질부족, 세포탈수결과로혼수와사망까지초래 -> 자궁내태아사망, 조기분만의원인 -> 주산기사망률 : 케톤산증모성의 10% - 저혈당 : 임신초기에많이발생 62
29 장. 내분비및대사장애 I. 당뇨병 5. 임신전당뇨병을가진임부의간호 AA. 당뇨가임신에미치는영향 2) 태아와신생아위험 - 사산 - 선천성기형 ( 발생빈도 : 30-50%), 비당뇨임부보다 2-6배 - 심장병, 신경계및골격결핍 - 태아거대증 -당뇨임신의 40-50% -> 출산시손상가능성높다 - 신생아사망 : 거대증, 저혈당, RDS, 적혈구증가증, 과빌리루빈혈증 (Unit 8 신생아합병증 35 장신생아의후천적문제당뇨성산모의신생아 (p 497) 참조 63
29 장. 내분비및대사장애 I. 당뇨병 5. 임신전당뇨병을가진임부의간호 BB. 간호관리 2) 간호계획및중재 (1) 분만전 - 보다잦은산전방문 : 임신 1-2기는 2주마다로변경, 임신 3기는매주 2회로변경 - 안정된혈당수치를유지 : 60-105mg/dL -> 약물요법, 식이요법, 운동그리고혈당조절의조화를통해 -> 임부의자가간호지식과기술이매우중요 -> 교육의중요성이대두 - 감염예방위한피부, 회음부, 손발간호, 의복착용등교육 - 시력및신경학적변화에도민감해야 64
I. 당뇨병 5. 임신전당뇨병을가진임부의간호 29 장. 내분비및대사장애 BB. 간호관리 2) 간호계획및중재 (1) 분만전 a. 식이요법 - 영양상담동반평균 2200kcal ( 임신 1기 ) -2500kcal(2-3기) 3회식사와 1회간식 40-50% 탄수화물, 30-10% 단백질, 30-40% 지방 b. 운동 - 무조건권장하지않고, 혈관성질환을가진여성에서는가벼운운동만 식후주당 4-6 회, 15-30 분걷기가추천, 운동전, 중, 후혈당치확인하여효과평가 c. 인슐린 - 모성과태아의포도당대사유지를통한정상혈당유지를위해임신 2-3 기에인슐린저항이있으므로인슐린요구량이증가 -> 인슐린자가주사요법교육, 인슐린투여의조정과관련된지지또는인슐린펌프사용 65
29 장. 내분비및대사장애 I. 당뇨병 5. 임신전당뇨병을가진임부의간호 d. 혈당농도조절 - 자가혈당검사교육, 기록의중요성설명저혈당 <60, 고혈당 >200 의경우식이요법과인슐린처방을통해재조정할수있게 e. 태아감시 - 출산예정일추정, 태아성장점검, 양수과다증, 거대증, 선천성기형을알고자 USG : 혈청 alpha-fetoprotein - NTD 사정, 태아심 echo - 태아심장기형사정 - 태동횟수관찰, - NST ( 임신 28-32 주에시작하여주마다 2 회씩 ), CST, BPP 등 f. 입원이요구되는합병증감시 : 고혈압, 당뇨성케톤산증유발하는감염시 g. 분만선택조건 : 고혈압의악화, 태아거대증, 태아성장지연등이보일때 66
I. 당뇨병 5. 임신전당뇨병을가진임부의간호 29 장. 내분비및대사장애 BB. 간호관리 2) 간호계획및중재 (2) 분만시 - 분만시탈수, 저혈당및고혈당관련합병증을막기위해집중관찰되어야 : 혈당농도와수분공급이주의깊게조절되어야 - 분만중지속적인태아심음사정 - 난산에대한대처 ( 견갑난산시기술, 분만방법의선택 ) (3) 분만후 - 분만직후부터인슐린요구량은감소 - 태반이제거되었으므로 - 합병증 : 자간전증 - 자간증, 출혈 ( 임신중자궁의과다팽창으로인해 ), 감염 ( 자궁내막염 ) - 모유수유권유 why? -> 항당뇨효과를가져오므로, 즉인슐린요구도를낮추게되므로 - 피임교육 why? -> 완벽한혈당조정이후에임신을계획하도록경구복합피임제보다는 progestin 복용이나 barrier 방법 ( 주로콘돔 ) 을추천 why?( 혈전성정맥염초래우려 ) 67
I. 당뇨병 6. 임신성당뇨병을가진임부의간호 29 장. 내분비및대사장애 - 발병률 : 모든임신에서 2-5% 의합병증, 50% 에서당뇨병으로진단될수있다. - 위험인자 : 30 세이상임부, 비만임부, Type 2 당뇨병가족력, 4Kg 이상신생아출산력, 양수과다증, 원인모를유산, 사산, 선천성기형의산과력소지자, 재발성질염, 고혈압 AA. 모체와태아의위험 - 진행성고혈압성장애위험이 2 배 - 태아거대증으로분만시회음부열상, 회음절개술, 제왕절개분만증가 - 선천성기형발생률 - 비당뇨임부와유사 ( 주요장기형성이끝난 20 주이후에발생하므로 ) - 신생아 : 저혈당증, 저칼슐혈증, 고빌리루빈혈증, 혈소판감소증, 적혈구과다증, RDS 등 (Unit 8 신생아합병증 35 장신생아의후천적문제당뇨성산모의신생아 (p 497) 참조 68
I. 당뇨병 6. 임신성당뇨병을가진임부의간호 29 장. 내분비및대사장애 BB. 간호관리 (1) 분만전 - 임부의병력기록과검사기록을 REVIEW 함으로선별해낼수있다 - 임신성당뇨병선별검사 (screening test) 모든임부에게 routine 으로실시 검사시기 : 임신 24-28주 방법 : 1시간 50g GTT ( 혈당검사, 50g 당섭취, 1시간후혈당측정 ) - 수치가 140mg/dL 이상이면양성 -> 3시간 100g GTT( 금식, 금연, 카페인섭취제한후 ) Fasting, 100g 당섭취하고 1, 2, 3시간후혈당수치측정 - 공복 <105, pp 1 <190, pp 2 < 165, pp3 <145 중 2개초과시임신성당뇨병. 당뇨병산부에게교육실시 : 정상혈당유지의중요성, 60-120 mg/dl 이내로조정식이 - 표준화된당뇨식이 ; 운동 - 안전하므로혈당치조절을위해권장혈당자가검사교육 ; 인슐린치료 : 자가주사술습득 태아감시 : 혈당조절이잘되면만삭까지산전관리하면서관찰 69
I. 당뇨병 6. 임신성당뇨병을가진임부의간호 29 장. 내분비및대사장애 BB. 간호관리 (2) 분만시 : 혈당치 80-120mg/dL 유지 규칙적인자궁수축과태아심음의지속적인사정 (3) 분만후 : 분만후정상혈당으로회복 - 다음임신에서재발가능성과이후당뇨병으로진행될위험이높다. => 혈당의규칙적인반복평가필요 - 산후체중감소와운동을포함한생활양식의변화를위해노력 - 출생한신생아에서비만, 당뇨병가능성있으므로정기건강관리가중요 70
29 장. 내분비및대사장애 II. 임신오조 1. 정의 : 임신초기에오심과구토가심해적어도임신체중의 5% 체중감소, 탈수, 전해질불균형, 케톤증, 아세톤뇨등이동반된장애 2. 발생률 : 1,000 명당 3.3~10 명으로다양 발병자특성 : 임신 10 주이내발생, 20 세이하, 비만, 비흡연자, 다태임신, 포상기태 3. 원인 - 임신중 estrogen 과 hcg 증가, 일시적갑상선기능과관련된다는설 비타민 B 결핍설, 심리적요인설 - 임신에대한양가감정, 모성역할에대한갈등 4. 임상증상 - 심한오심구토, 현저한체중감소, 탈수, 혈압저하, 맥박수증가, 피부긴장도저하, 전해질불균형까지 71
II. 임신오조 29 장. 내분비및대사장애 5. 간호관리 1) 간호사정오심구토가심한경우문제의심각성을결정하는철저한사정이필요 - 오심, 구토기간, 빈도, 심각성, 기타위장장애증상, 선행요인, 사회심리적요인사정 - 약물적, 비약물적치료방법, 임신전체중과현재까지체중의변화, - 활력징후, 수분 / 전해질불균형증상 / 징후, 영양상태사정 - 신체검진과 Lab: 케톤뇨, CBC, Electro, 간효소, 빌리루빈, 갑상선기능등을통해신체질환확인 72
II. 임신오조 29 장. 내분비및대사장애 5. 간호관리 2) 간호관리 - 입원하여수액, 전해질불균형의교정위한정맥요법시작 - 첫 24-48시간 : 금식하며수액 + 영양공급 ; 심한경우 tube feeding, TPN 시행 - 구토조절 : 항구토제 : steroids 동반하여사용키도 ; 구강간호로식욕자극 - 심리요법, 스트레스감소기법적용 - 가족의지지 ; 수면과휴식증진 ; 조용하고휴식할만한환경권장 ; 악취제거 - 간호사 : 대사성산독증, 황달, 출혈같은합병증관찰, 구토의양상, I/O 균형확인 - 추후관리 : 식사를시작하면, 소량씩자주, 저지방, 고단백음식, 기름기있고양념강한음식은피하기, 전해질성분보충, 수분섭취권장, 가족들의계속적인관심과지지의중요성설명 73
III. 갑상선기능장애 29 장. 내분비및대사장애 1. 갑상선기능항진증 1) 발생률 : 임부 1,000 명당 2 명정도, 임부의 90-95% - Grave's ds 로인해서 2) 주요증상 : 기초대사율증가, 교감신경계활동의증가 - 피로, 열에대한내성, 발한, 불안, 근육진전 => 임신증상과유사하므로구분이어렵다. + 정상임신과구별되는증상 : 체중증가의장애, 조갑박리증, 빈맥 Lab: T4 증가, 혈청 TSH 감소 3) 임신과질환의치료 : 심한자간전증의위험, 임신오조증과도연관 : 약물치료가반드시필요 : PTU 100-150mg, q 8 hrs - 6-8주간약물치료가요구. 정기적인 T4 수치평가, 갑상선기능저하증예방을위해복용용량을서서히줄임. 4) 모유수유와약물치료 : 약물이유즙을통해전달되므로, 신생아의갑상선기능저하증상을주기적으로관찰해야 74
III. 갑상선기능장애 29 장. 내분비및대사장애 2. 갑상선기능저하증 - 대체로불임과연관되므로임부에서는거의드문질환이다. 3. 간호관리 - 관련증상과관련된접근 : 갑상선기능항진자 -과도한에너지를독서나공예같은조용한활동으로전환하도록 -체온변화에민감하게반응토록의복조절, 방안온도조절 -전문영양사와영양상담을통해균형있는식사를인도 -치료 regimen ( 원칙 ) 의이행을강조 75
IV. 모성의페닐케톤뇨증 29 장. 내분비및대사장애 1. 정의 : PKU(Phenylketouria) - 정신지체의원인 phenylalanine hydrolase 결핍을일으키는상염색체열성형질의선천성대사장애질환 2. 기전 : 이효소의결핍은모든단백함유음식에서아미노산 phenylalanine 의대사능력에 손상을의미 -> 혈액에독성 phenylalanine 축척 -> 뇌발달및기능에장애, 머리카 락, 눈, 피부에색소형성저하 76
IV. 모성의페닐케톤뇨증 29 장. 내분비및대사장애 3. 예방 1) 신생아의선천성대사장애 screening test를통해 -> 식이요법을통해 phenylalanine 제한된식사 -> 신속한진단과치료가정신지체발생률을감소시킴 2) 이런대사장애를가진여성의조기발견 - 가임여성군 ( 학교신체검사 ) 에서 screening -> 임신하기전에또는임신동안식이조절을통해예방하거나최소화 3) 소두증, 저능아출산력이있는여성에서모성 PKU 검사가필요 77
IV. 모성의페닐케톤뇨증 29 장. 내분비및대사장애 4. 관리모성 PKU -> 임신중유산위험증가 -> 태아 : 정신지체, 소두증, 선천성심장질환, 저체중우려 why? -PKU 가태반을통해전달되어태아의성장, 발달에기형을초래하므로 => 태어나는아기에대한가능한위험에대한정보제공과교육이필요 -> 모유수유금지 ( 모유로신생아에게 phenylalanine 전달되기때문 ) 78
UNIT 7. 임신과관련된합병증 30 장. 임신시내외과적문제
30 장. 임신시내외과적문제 1. Care of the Woman with Heart Disease( 심장질환임부간호 ) A. 원인및발생요인 - 건강한여성의심장 : 임신시요구되는혈량에쉽게적응하는저장기능 (cardiac reserve). - 심장질환여성 : cardiac reserve가부족하므로증가되는심장부담에적응이어렵다. - 모성사망률순위 : 고혈압, 출혈, 감염, 심장질환으로분만직후 - 원인 : 임신후반기혈량과심박출량증가로대동맥이절개되고파열되어사망태아및신생아 - 자연유산, 조산, 자궁내성장지연 ( 자궁태반순환억제로산소결핍발생으로 ) - 발생요인 : rheumatic heart disease, congenital heart anomaly, Marfan's syndrome, mitral valve prolapse => 심장기능대사부전증 (cardiac decompensation) 초래 80
1. Care of the Woman with Heart Disease( 심장질환임부간호 ) 30 장. 임신시내외과적문제 B. Clinical Therapy: CHF 가진임부 - 주산기전문가에게관리되어야 Goal: 문제의초기진단및계속적인치료 1) Type and severity of heart disease 확인하고자다양한검사실시 < 참고 - 뉴욕심장협회기능적분류 > Class I: 정상활동시무증상 Class II: 활동증가시증상이나타남 ( 피로, 심계항진, 약간의호흡곤란 ) Class III: 휴식시무증상, 그러나심장질환의증상으로현저한활동제한이필요한경우 Class IV: 휴식시에도증상이나타남. 어떠한신체적활동으로도불편감이증가된경우 2) Class I or II: normal pregnancy 유지가능, III or IV: 위험, anemia 발생-> 교정치료필요 * infection 관리- 심장의부담을증가시키므로조기발견및치료해야, minor pyelonephritis 위험줄이고자 asymptomatic bacteriuria 확인하여항생제치료, * 활동제한 * 체중증가- 15Lbs ( 로제한, 1일 sodium intake 2-4g으로제한 81
1. Care of the Woman with Heart Disease( 심장질환임부간호 ) 30 장. 임신시내외과적문제 C. Nursing Care Management 1) Nursing Assessment and Dx - 임신이심장에미치는영향사정- functional capacity - V/S확인하여이전값과평가, 활동양상에따른변화사정, PR, RR on activity and rest - anemia, infection 있나확인, 스트레스증가와관련된지지자원부족, 가사또는직장관련문제가있나확인및평가 - 다음증상진행시심장대상부전증의위험신호일수있으므로주의깊게관찰해야 : 피로, 잦은기침, 호흡곤란, 호흡수증가, 심계항진, 전신부종, 폐기저수포음, 기좌호흡, 실신 82
1. Care of the Woman with Heart Disease( 심장질환임부간호 ) C. Nursing Care Management 2) Nursing Plan and Implementation (1) Community-based care (a) Antepartum period - 심장질환임부의신체적정신적요구를충족시키는것 30 장. 임신시내외과적문제 임부와가족은임부의상태와관리방법에대해잘이해하고있어야, 가능한합병증증상을찾아낼수있어야 교육은불안감소효과 - 교육책자, 유인물이용한설명, 질문과응답, 토론중심으로실시 식이및운동변화에대해교육 : 고철분, 고단백의균형잡힌영양식 + 저염식이칼로리공급을통해적정체중증가 : 과다체중증가는심장에부담을더하므로조절 심장저장소를잘보존할수있도록활동을제한해야 8-10 시간수면, 잦은휴식이필수적 좌측위로누어적절한 placental perfusion 을촉진 URI 등으로심장에부담을주지않도록감염원에노출되지않도록주의해야 임신 5개월까지는 2주에 1번씩심장상태확인, 나머지기간동안 1주단위로사정. 특히증가된혈액량이최대인 28-30주에는주의깊은사정이요구된다. => 심장부담을발견시내과적치료접근을받도록. 83
1. Care of the Woman with Heart Disease( 심장질환임부간호 ) C. Nursing Care Management 2) Nursing Plan and Implementation (2) Hospital-based care (b) Intrapartum period - 분만과정과출산 - 모체와태아에게심한 stress 유발 30 장. 임신시내외과적문제 -> 태아가산소공급을부적절하게받으면치명적 -> 신체움직임과피로도를줄여준다 V/S 자주확인하여 PR >100, RR>24 는 cardiac decompensation( 대상부전 ), dyspnea 동반하는지, lung sound 통해 rales (for pulmonary edema) 있는지관찰 Semi-Fowler's position with lateral tilt, or side-lying position - 심장의혈액이충분히차고비워져산소화가잘일어나도록, 필요시 O2 mask, diuretics( 수분정체해결 ), 안정제및진통제, 예방적항생제, digitalis 를투여 산부지지는매우중요, 임부와가족에게분만진행상황알려주고, 긍정적인분만경험이될수있도록협조, 차분한접근으로임부와가족의불안을감소시켜준다. Fetus: 지속적인 FHR monitoring, 피로, 활동량과다로인한심장부담을줄이고자수면과이완을취하도록, 정서적지지, 격려제공, pushing -짧은시간동안입을약간벌리고효과적으로할수있게, pushing 중간에충분한이완 84
1. Care of the Woman with Heart Disease( 심장질환임부간호 ) C. Nursing Care Management 2) Nursing Plan and Implementation (2) Hospital-based care 30 장. 임신시내외과적문제 (c) Postpartum Period - 생리적변화에적응하는동안산모상태사정과문제확인 산후복압및정맥압하강으로 splanchnic vessels 이두터워지고심장으로의혈액량증가, 세포외액 ( 부종때문에 ) 이혈관내로돌아오고, 심장박출량과혈액량이증가 ==> 이런생리적적응기간 ( 약 48 시간 ) 동안산모의심장은 decompensation 되기도. 아직위험한산모군으로구분하여심장대상부전 (decompensation) 의증상관찰필요 자세 : semi-fowler's or side-lying position, 점진적인활동량증가 섬유식이와변완화제를이용하여힘주지않고배변운동을할수있게분만경험나누기, 모아상호작용격려, 수유는심장부담과전혀연관이없다. 수유교육과시범, 격려, 산후기간동안발생가능한문제에대한정보제공으로문제에민감해있도록 출혈, 혈전성색전증, 빈혈, 감염등은위험한문제로 heart failure 까지초래 85
2. Care of the Woman with Anemia( 빈혈을가진임부간호 ) 30 장. 임신시내외과적문제 1) 정의 : 혈액에 hemoglobin(hb) 수치가낮은것, Hb <12g/dL in non-pregnant woman, Hb <10g/dL for pregnant woman, or serum ferritin levels 12 μg/l. 임신여성의 20% 에서발생 2) 원인 - insufficient Hb production related to nutritional deficiency in iron or folic acid - hemoglobin destruction in inherited disorders -sickle cell anemia and thalassemia 3) 빈혈의병태생리 - 혈액의산소운반능력을감소 -> 심장은심박출량증가로보상 -> 심장부담이커지며심실기능의제약 -> 합병증 (ex. 자간전증 ) 동반한빈혈 - 울혈성심부전까지초래 4) 합병증 : 분만시혈액손실량많다. 산후감염의발생빈도가높다. 5) 간호관리의방향 : 개인의식습관, 개인력조사를통해교육제공 대상자요구를사정, 적절한자원과의뢰를제공 86
2. Care of the Woman with Anemia( 빈혈을가진임부간호 ) 1) Iron deficiency anemia 30 장. 임신시내외과적문제 a. 원리 : Hb 합성에 Iron 이필요, Hb 기능 : 산소운반 => iron deficiency: 산소운반체계의장애 b. 모체위험 : 초기무증상, 감염감수성증가, 쉬피로함, PIH, 산후출혈, 분만시혈액손실, episiotomy or 제왕절개부위의회복지연, 심부전 (if Hb<6g/dL) d. 태아 - 신생아위험 : 저체중아 (LBW), 미숙아, 사산, 신생아사망 (if Hb<6g/dL), 영아기동안빈혈 e. 치료 : * Goal -to prevent iron deficiency anemia; to return low iron and Hb levels to normal * CDC 추천 : 임신기간동안철분보충제복용 (30mg/day) 빈혈여성 : 60-120mg/day, 쌍둥이임신부는철분요구량의 2배를섭취부작용 : vomiting, diarrhea, or constipation - parenteral iron may be needed. 87
2. Care of the Woman with Anemia( 빈혈을가진임부간호 ) 1) Iron deficiency anemia f. 간호관리 aa. 간호사정 : 철분결핍성빈혈의주증상인피로도사정, 영양섭취에대한 history - poor dietary intake of iron physical exam - pallor of skin and conjunctiva Lab - Hb <11g/dL; 혈색소수치 <33% - 빈혈로진단 30 장. 임신시내외과적문제 bb. 간호계획및중재철분제제복용의중요성설명, 가급적식이에서공급하는게좋다 Vitamin C( 오렌지쥬스 ) 와같이복용하여흡수력을높여준다. 공복에복용시위장자극발생, 식사중섭취하면 40-50% 흡수율이저하되는단점철분제제복용- 소량부터시작하여 tolerable 해지면량을늘린다. 배변양상변화를설명 : stool-black color, constipation 88
2. Care of the Woman with Anemia( 빈혈을가진임부간호 ) 2) Folic acid deficiency anemia 30 장. 임신시내외과적문제 * 세포성장및증식에필수적인요소, DNA and RNA synthesis and cell duplication * 엽산부족시미성숙 RBC 가분할에실패하면서거대적아구세포 (megaloblast) 가만들어짐, common cause of megaloblastic anemia; 임신부의 1% to 4%, * 임신기간 - 세포복제과정이활발하기때문에적정량의 folic acid 유지는매우중요. a. 원인 : 엽산의과대배출 (urine excretion), 태아의엽산섭취등으로인해 b. 진단 : 주증상이 nausea, vomiting, anorexia - 타질병, 정상임신반응과유사하여구별진단곤란 - 임신후기나산욕초기에나진단이가능. - blood smear -newly formed erythrocytes are macrocytic 확인 89
2. Care of the Woman with Anemia( 빈혈을가진임부간호 ) 2) Folic acid deficiency anemia c. 치료 : 예방차원 : 일일엽산보충제 0.4mg ( 복합제제로복용시용량확인 ) 치료차원 : 1mg folic acid supplement 복용철분결핍성빈혈과함께발생하므로철분 + 엽산보충제를복용해야 30 장. 임신시내외과적문제 d. 간호관리 : 엽산섭취증가 : food source for folic acid - 녹황색채소, 고기류, 생선, 가금류, 콩류 엽산보존하는조리법 : 물을조금넣고요리, 전자레인지사용제한 90
2. Care of the Woman with Anemia( 빈혈을가진임부간호 ) 3) 혈색소병증 (hemoglobinopathy): Sickle cell anemia(hbss) 30 장. 임신시내외과적문제 a. 정의 : 상염색체열성유전장애 b. 병태생리 : Hb S -> 정상 RBC 를 sickle, crescent shaped( 초승달모양 ) 으로바꿔놓는다 low oxygenation, Hb S- become semisolid, distorts RBC shapes 서로엉키며산소공급이많이요구되는비장, 골수, 및태반의모세혈관을막는다. c. 진단 : hemoglobin electrophoresis, a test to induce sickling in a blood sample d. 모체위험 : - sickle cell trait: 충분한영양공급, 규칙적인산전관리를하면예후는좋다 nephritis, bacteriuria, hematuria 위험도증가, 빈혈성향 - sickle cell anemia: 임신중위험도증가 : 고열, 탈수, 감염, 산증같은저산소압이초래되는상황에서뼈, 관절, 폐, 복부장기, 척추등에갑작스런통증이발생 (sudden attacks): vaso-occlusive crisis 91
2. Care of the Woman with Anemia( 빈혈을가진임부간호 ) 3) 혈색소병증 (hemoglobinopathy): Sickle cell anemia(hbss) 30 장. 임신시내외과적문제 e. 태아 - 신생아위험 : 태반에 sickling attacks -> 자연유산, 사산 ( 주산기사망의 15%), 미숙아, IUGR, 신생아사망 f. 치료 : - folic acid 보충 - 모체감염조절 : 탈수, 고열상황이 sickling and crisis를촉발하기때문 - 혈관이막힐우려- 주의깊은관찰, 호소증상의평가 - 수액을통한충분한수분공급, 산소투여, 항생제, 진통제, fetal heart rate 감시, anti-embolism stockings, 분만과정동안측위, 가능한분만시간단축 92
2. Care of the Woman with Anemia( 빈혈을가진임부간호 ) 3) 혈색소병증 (hemoglobinopathy): Sickle cell anemia(hbss) 30 장. 임신시내외과적문제 g. 간호관리 aa. 간호사정 : 환자력 - 잦은질병앓이, 반복성복통및관절통, 심한빈혈, 영양상태감염여부 (UTI, pneumonia, osteomyelitis), other signs of sickle cell crisis, Lab -anemic status, 모체 V/S, 태아상태확인 bb. 간호계획및중재간호목표 : sickly cell crisis 예방위한교육, 빈혈교정, 감염예방 - 자가간호교육 : 수분섭취격려, 개인위생관리, 감염예방, 감염에대한즉각적인치료 folic acid 보충 (RBC 생산에중요역할을하므로 ), 유전상담 93
30 장. 임신시내외과적문제 3. Care for the Woman at Risk for Rh Sensitization(Rh 부적합증 ) -Unit 8 신생아합병증 36 장신생아의용혈성질환 (p 534) 참조 A. 원인및유발요인 - 이물질항원에대한항체반응 antigen-antibody immunologic reaction - 태아 Rh(+): RBC 표면에 D factor가있다 vs. 모체 Rh(-): D factor 없다 - D factor에대한모체내항체형성 = 모성감작 (maternal sensitization) - 발생빈도 : 87% 백인여성, 93% 흑인여성이 Rh (+), Rh(-)mom ~ Rh(+) infant 출산-> 임신중태내에서감작->16% 94
3. Care for the Woman at Risk for Rh Sensitization(Rh 부적합증 ) -Unit 8 신생아합병증 36 장신생아의용혈성질환 (p 534) 참조 30 장. 임신시내외과적문제 ** 원리 : 임신중 fetal blood(<0.5ml) 가태반통과, 태반배출시더많은태아측 blood 가모체로전달 a. 모체반응 : D 항원을갖고있지않으므로태아혈액에대해 anti-d antibody 생성 -> Rh(+) antigen 에처음노출되면 IgM 항체를생성하여모체반응을일으킴 - 수주 or 수개월소요 그러나 IgM antibodies: 크기가커서태반을통과못함, 한번면역되면평생면역이다 -> 재차노출시모체에서는 IgG anti-d antibody 생성이급격히진행 ( 단시간에강한반응유발 ), 또한 IgG 는태반을통과 -> fetal Rh(D) positive red cell 을둘러싸용혈현상 hemolysis b. 태아측 : fetal anemia, increasing RBC production=> presence of nucleated RBCs(erythroblasts) = 태아적아구증 erythroblastosis fetalis 발생 C. Tx: Immune suppression with Rh immune globulin(rhogam) - effective, IgG 항원에노출되기전, 72 시간이내에주사해야, 거의 100% 에서효과적, 3 개월간효과지속 95
30 장. 임신시내외과적문제 3. Care for the Woman at Risk for Rh Sensitization(Rh 부적합증 ) -Unit 8 신생아합병증 36 장신생아의용혈성질환 (p 534) 참조 B. Fetal-Neonatal Risks - 모체감작 : RhoGAM or RhIg(G) 투여로예방가능, 신생아-hemolytic disease로사망할수도 - blood cell destruction ->hyperbilirubinemia, anemia 초래 -> 치료안되면, marked fetal edema as ascites and subcutaneous edema(=hydrops fetalis), congestive heart failure, marked jaundice(icterus gravis), neurologic damage(kernicterus) 까지 - 지금은 IgG 발달로이러한문제발생률이낮다. 96
3. Care for the Woman at Risk for Rh Sensitization(Rh 부적합증 ) -Unit 8 신생아합병증 36 장신생아의용혈성질환 (p 534) 참조 30 장. 임신시내외과적문제 C. Screening for Rh incompatibility and sensitization 1) 감별-이전에감작된적이있나확인 - 유산력, blood transfusion, 아이가신생아때황달이나빈혈력, Blood type with Rh factor, 다른합병증 ( 당뇨, 감염, 고혈압등 ) 있나확인 - Rh antibody screening test: indirect Coombs' test 방법 : measure number of Antibody in the maternal blood 2) 감작 - 만일항체가없다면, 300mg Rh immune globulin to get sensitized 양수천자후, 융모막검사후, bleeding episode 있으면, 또는모체손상있으면주사임신 1기자연 / 인공유산경험, 또는자궁외임신있었다면주사 3) 문제확인 - anti-d antibody titers 검사 : 임신 16-18주부터 2-4주간격으로확인 - 1:16 이상으로모체감작이증명 -> 추가적인태아안녕사정이필요 : 양수또는제대천자로태아용혈이진행되나확인, USG 97
3. Care for the Woman at Risk for Rh Sensitization(Rh 부적합증 ) -Unit 8 신생아합병증 36 장신생아의용혈성질환 (p 534) 참조 30 장. 임신시내외과적문제 D. Clinical Therapy Goal: the birth of mature fetus who has not developed severe hemolysis in utero. 1) Antepartal Management - 2 primary intervention : early birth of the fetus if fetal lung maturity is assumed : intrauterine transfusion to correct fetal anemia and then improve fetal oxygenations 언제? 임신 18주경에 umbilical vein 통해, 80-90% of transfused fetus - survive 합병증 : fetal distress, fetal hematoma, fetal-maternal hemorrhage, fetal death, 융모막염 premature newborns: more susceptible to damage from hemolytic disease ->exchange transfusion 실시 98
30 장. 임신시내외과적문제 3. Care for the Woman at Risk for Rh Sensitization(Rh 부적합증 ) -Unit 8 신생아합병증 36 장신생아의용혈성질환 (p 534) 참조 D. Clinical Therapy 2) Postpartal Management - Goal: to prevent sensitization in the as-yet-unsensitized pregnant women to treat isoimmune hemolytic disease in the newborn (1) 감작안된모체 (nonsensitized mother) 에게 RhoGAM 투여 a. Rh(+) 신생아출산한경우 IM 300mg IgG 투여 within 72 hours 태반이떨어질때모체로들어오는태아혈액에대해 antibodies 생산할시간이없도록빨리투여 -> 다음임신동안에감작될확률을 93% 감소시킨다 * Rh IgG action: destroy fetal cell in the maternal circulation before sensitization occurs, thereby blocking maternal antibody production b. 임신초기에유산후, 자궁외임신후, 진단적검사시술후 Rh IgG 반드시투여해야 c. 임신 28 주째 antibody screening test 실시, if Ab(-), 예방적으로 IgG 투여 Why? to decrease possible transplacental bleeding concerns 99
3. Care for the Woman at Risk for Rh Sensitization(Rh 부적합증 ) -Unit 8 신생아합병증 36 장신생아의용혈성질환 (p 534) 참조 30 장. 임신시내외과적문제 E. Nursing Care Management 1. Nursing Assessment and diagnosis 산전진찰 : 혈액형, Rh factor 확인및검사, 대상자의 Rh(-) 에대한지식정도, IgG immunization 여부사정, 이미 sensitized, 모체의지식및대처정도사정, amniocentesis, USG 같이태아안녕평가를위한여러가지사정절차시행 분만후신생아 blood type 확인하여모체에 RhoGAM 72 시간내투여필요성확인 Nsg Dx: Knowledge deficit r/t a lack of understanding of the need to receive Rh IgG and when it should be administered Ineffective individual coping r/t depression secondary to development of indications of the need for fetal exchange transfusion 100
30 장. 임신시내외과적문제 3. Care for the Woman at Risk for Rh Sensitization(Rh 부적합증 ) -Unit 8 신생아합병증 36 장신생아의용혈성질환 (p 534) 참조 E. Nursing Care Management 2. Nursing Plan and Implementation - Antepartal Period: 항원 - 항체동종면역반응기전을설명, 첫임신 : 28 주에 IgG 투여목적설명, 분만뿐아니라, 유산, 자궁외임신등에도 IgG 투여의중요성을인지하도록교육 If sensitized, 태아상태에대한불안, 슬픔, 죄의식등 - 임부와가족에게 emotional support intrauterine transfusion 필요시관련시술준비, 임부에게정서적지지 - 산후 : Rh IgG 72 시간내에투여 101
30 장. 임신시내외과적문제 4. Care of Woman at Risk due to ABO Incompatibility(ABO 부적합증 ) -Unit 8 신생아합병증 36 장신생아의출혈성장애에서 (p 536) A. 원인및발생요인 : 20-25% of pregnancies, 심각한용혈을초래하지는않는다 : O 형엄마와 A or B 형태아에서만발생 : 모체혈청에 A 와 B 혈액에대한 maternal antibodies 가생기면서태아의적혈구에있는 antigen 부위와상호작용하면서발생 B. 기전 : anti-a and anti-b antibodies 가생성 -> 일부여성 : 이수치가높은상태로임신 ** anti-a or Anti-B antibody 태반을통과하여태아에게전달되어태아측 RBC 용혈을시작 첫아기에주로문제가발생. 치료 - 산전에치료할것이없다. 출산한신생아 : hyperbilirubinemia 있나관찰, 1% 미만에서교환수혈이요구됨. 102
30 장. 임신시내외과적문제 5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) A. 원인및유발요인 - TORCH: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes, (O-Other infections) : protozoal infection viral infection : syphilis, AIDS, hepatitis - causing serious harm to the embryo/fetus - 임신중질환의발견및어떤 potential risks를갖는지 l확인하는것이급선무임신 12주에노출-developmental anomalies 103
임신중감염관리 충남대학교간호대학 안숙희
30 장. 임신시내외과적문제 5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) A. Toxoplasmosis a. 전파유기체, 전파경로 : protozoan Toxoplasma gondii 주로고양이분변을통해원생동물에전염, 태반을통해전파 or by eating raw or poorly cooked meat, by drinking unpasteurized goat's milk b. Fetal-Neonatal Risks: 임신 1기감염 - 태아에게감염시자연유산으로해결그러나임신 3기감염시태아에서는 65% 의감염률발생신생아장애 : 발작, 혼수, 소뇌증, 수두증, 맥락망막염, deaf, blind, severely retarded, even death 105
5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) A. Toxoplasmosis c. Clinical Therapy: 감염위험여성확인하여신속한치료 30 장. 임신시내외과적문제 진단 - 혈청검사 IgM & IgG 에서상승된 IgM: 감염후 5 일째확인가능 - 감염의미 치료 - sulfadiazine, pyrimethamine, spiramycin d. Nursing Care Management 1. Nursing Assessment - 증상사정 : 잠복기 10 일, 무증상이거나, myalgia, malaise, rash, splenomegaly, fever, headache, enlarged posterior cervical lymph nodes 2. Nursing Plan and Implementation - 임신기 : toxoplasmosis 예방법에대한교육, 익힌고기음식먹도록 ; 과일, 야채 - 반드시씻어서 고양이배변 box 만지지말고, clean up 자주 ; 정원일 ( 흙만질때 ) - 장갑끼도록 106
30 장. 임신시내외과적문제 5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) B. Rubella( 풍진 )-German measles a. Rubella vaccine 예방접종 (live attenuated vaccine) - 12 개월또는 18 개월에기본접종토록 20% 가임여성에서면역이안되어있다 -> 예방접종후 3 개월동안임신피하는게안전 b. Fetal-Neonatal Risks: 임신초기노출시태아의 80-90% 가감염 : 자연유산, 심각한비정상초래 (IUGR, 심장기형, 백내장, 정신지체 ), 임신 2기노출시선천성난청, 소뇌증, 정신운동지연신생아출생후혈액 Rubella IgM antibody titer 확인, 감염 -> 다른신생아와격리해야 107
30 장. 임신시내외과적문제 5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) B. Rubella( 풍진 )-German measles c. Clinical Therapy: 예방이최선 소아예방접종반드시, 성년기에 1 회추가접종 가임여성 - titer 확인 -> 1:16 이상이어야면역력확보증거 -> planned pregnancy 격려 임신부 - vaccine 이생균이기에맞으면안됨, 만일감염시치료적유산고려해야 d. Nursing Care Management 1) Nursing Assessment - 감염증상사정 - 무증상또는 mild infection signs( 발진, 임파부종, 근육통, 관절통 ) - Blood test: IgM titer (+) - infection 증거 2) Nursing Plan and Implementation - nursing support and understanding이매우중요 - 유산결정에있어 ( 태아상실 ) 108
5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) C. Cytomegalovirus(CMV) a. 특징 : CMV - herpes simplex virus 군 - 선천성, 후천성장애초래 태반통해태아에게감염이전달되거나, 분만시 cervical canal 통해전달 자궁내감염원의주요원인 30 장. 임신시내외과적문제 감염경로 : 신체분비물통해감염 (urine, saliva, cervical mucus, semen, breast milk) 어린이, 출산한여성에서감염이흔히발생 - 무해 (harmless), but fetus-fatal b. Fetal-Neonatal risks 90% 의감염태아 - fetal death, 출생시무증상에서 - 심각한문제까지 주로신경계합병증 ( 정신지체, 청력결핍, 학습장애등 ), 소뇌증, 수두증, 뇌성마비 c. Clinical Therapy Dx: presence of CMV in urine, a rise in IgM levels, IgM antibody 확인을통해 Tx: No tx available 109
30 장. 임신시내외과적문제 5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) D. Herpes Simplex Virus(HSV-I or HSV-II) a. 원인 : Herpes virus: frequent outbreak genital herpes: cause painful lesions in the genital area or cervix b. Fetal-Neonatal risks 임신 1 기에감염시자연유산다발, 이후감염시조기진통, IUGR, 신생아감염까지 전염률 / 분만법 : 모체 asymptomatic at birth - 질분만시태아에게 33% 의전염 모체 symptomatic primary lesion 이있다면질분만시 50% 이상으로전염률상승 cesarean birth 경우에도 20-30% 의신생아에게감염됨 신생아 - 2-12 days 잠복기통해 fever, jaundice, seizures, poor feeding with vesicular lesions --> Acyclovir 투여 110
30 장. 임신시내외과적문제 5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) D. Herpes Simplex Virus(HSV-I or HSV-II) c. Clinical Therapy 감염된경우 C/S 선호 oral antiviral therapies: 임신동안 acyclovir (Zovirax) 등항바이러스제투여 d. Nursing Care Management 1. 간호사정산전관리 : 과거 herpes 감염력확인, 현재감염상태인가사정 2. Nursing Plan and Implementation - 질병특성설명 ( 급속히확산되는전염되는질환 ), 예방법교육, 치료적유산, 태아 / 신생아사망률및유병률, C/S 가능성에대한정보제공, counseling - anger, shame, and depression 111
30 장. 임신시내외과적문제 5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) E. Other infections during pregnancy: STD, UTI, and vaginal infection 1) 매독 (Syphilis) 모든임부에게첫산전방문시실시, 위험여성에서는임신말기혈액검사를하여확인 원인균 : Treponema pallidum 진단 : VDRL, RPR, FTA-ABS 혈액검사로 치료 : Benzathine penicillin G IM 1 개월간투여 태아와신생아에미치는영향 : 태반을통해감염이전파됨 매독 1 기와 2 기 : 약 50% 에서태아감염, 매독 3 기 -10% 에서태아감염 임신 18 주이내치료시태아에의위험적다 미치료시 1/4 이자연유산, 사산, 태아사망, 자궁내성장지연, 조산등, 감염된신생아출산 선천성매독신생아 : 비염, 간비종, 피부발진 112
5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) E. Other infections during pregnancy: STD, UTI, and vaginal infection 2) AIDS 원인균 : HIV 태아와신생아에미치는영향 : 30 장. 임신시내외과적문제 감염된임부로부터신생아로의수직감염 - 신생아의 80%: 자궁내에서감염된상태로출생 분만과정을통해 50% 에서감염전파 ->C/S 분만으로감염률을낮춘다 신생아 - SGA, 소두증, 이마가튀어나오고코등이낮고, 눈이사시형태 -> 신생아사망률이높다 진단 : HIV 에노출될위험요인있다면 1 차 ELISA test, 2 차 Western blot assay test 모두에양성시 치료 : 임신중 AZT 치료가추천, 증상의진행속도를늦추며태아 / 신생아감염전파율경감. 임부간호시면역력저하로인한감염노출에대한관리, 태아의성장과상태를주의깊게사정하고평가 : NST, USG 분만중과산후출혈위험, 산후감염, 상처회복, 비뇨생식기감염위험에대한관리 113
30 장. 임신시내외과적문제 5. Care of the Woman with a TORCH Infection ( 임신과기형발생감염 ) Unit 8. 신생아합병증 35 장신생아태반감염내용에서 (p506) E. Other infections during pregnancy: STD, UTI, and vaginal infection 3) 임질 (gonorrhea) 원인균 : Neisseria gonorrhea 무증상감염이기에산전관리시반드시자궁경부에서검사물채취하여배양검사를해야치료 : cefriaxone 1회 IM, EM 7일간투여 WHY? 상행성감염으로인한조산, 융모양막염, 산욕기자궁내막염 ; 출생시신생아안염유발 erythromycin, tetracycline 안약제도포 114
4) UTI: asymptomatic bacteriuria( 무증상성박테리아뇨증 ), cystitis 원인균 : E coli, Klebsiella, Proteus 치료 : 임신초기엔 oral sulfonamides, 임신중기, 말기엔 ampicillin, nitrofurantoin 미치료시상행성비뇨기계감염초래 (APN) 5) Acute pyelonephritis( 급성신우신염 ): 증상 : high fever, chills, flank pain, pyuria, urine culture에서 bacteria, 치료 : 병원에입원하여 IV antibiotics therapy, 안위제공, 반복적인 urine culture 시행해야 -> 미치료시조산위험, 자궁내태아성장지연위험 26 장. 위험요인사정
UNIT 7. 임신과관련된합병증 33 장. 분만합병증 (Labor and Birth Complications)
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 1. 용어정의 - preterm labor( 조기진통 ): 임신 20-37주사이에자궁경부의변화와자궁수축이일어나는것 - preterm birth( 조산 ): 임신 37주이전의출산 - low birth weight infant( 저체중아 ): 출생시체중 < 2,500g - 조산이나자궁내성장지연때문 => 신생아사망의 90%, 특히신생아사망의 75% 이상이임신 32주이전에출생한경우. 117
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 2. 위험요인 인구학적요인 : 인종 ( 흑인, 히스패닉계소수민족에서많다 ), 17세이하, 35세이상, 낮은경제수준, 낮은교육수준, 미혼, 산전관리를받지않은경우에서, 신체적위험요인 : 이전조기진통및조산력, 임신 2기유산또는사산, 다산부, 자궁기형, 자궁경관무력, DES 또는독성물질노출, 내과적질환 (DM, PIH) 현임신의위험요인 : 양수과다, 다태임신, 태반출혈, 감염 ( 박테리아성자궁경부염또는비뇨기계 ), 조기파막, PIH, 태아기형, 빈혈 행동 - 사회심리학적요인 : 영양불량, 체중증가지연, 흡연, 약물남용, 과다한신체활동및스트레스 (catecholamine 및 cortisol 수치상승, 부적절한산전관리 118
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 3. 조산을예견하기위한생화학적지표 fetal fibronectin: 태아기에생성 - 정상소견 : 임신초기와말기에자궁경관에나타남임신 24-34주에발견시조산예견 salivary estriol: 태아가생산한 estrogen, 임신 9주경에혈청에존재, 10주간 2주간격으로평가하여이수치가상승하면조산예견 => 고가의비용, 검사장비요구 -> 비용효과성측면에서연구가더필요. 자궁경관의길이 (endocervical length): 초음파로측정, 경관길이가짧아진경우 (30mm 이하 ) => 주로활용 119
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 4. 간호관리 1) 간호사정과진단 (1) 산전관리시고위험군사정및집중관리의중요성 : 산전관리시조산위험이높은임부를사정하여그임부에대한간호와간호지지, 대상자교육을시행 -> 연구를통해조산율이감소되었음 (2) 간호진단 : 조산가능성과관련된예상된슬픔조산아간호요구와관련된부모-영아애착장애장기침상안정과관련된운동력손상 120
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 4. 간호관리 2) 간호계획및중재 (1) 예방 : 조기진통의증상과증후설명 - 대상자가증상을빨리인지하고병원을찾도록 : 교육시기 - 임신 20-37 주사이에 - 자궁수축 : 자궁수축이 10 분보다더자주나타나는경우, 1 시간이상지속되는경우 - 불편감 : 하복부의경련성통증, 설사동반, 간헐적하부요통, 치골상부의압박감, 골반압박감, 빈뇨 - 질분비물증가 : 끈끈하거나묽게, 피가섞이거나갈색, 냄새가나기도, 파막이동반되기도 : 증상발생시안내지침 - 배뇨, 수분섭취, 1 시간동안측위, 수축을관찰하며증상의변화를평가, 수축정도가 1 시간이상지속시병원에전화 - 다음증상시는즉시병원방문 : 10 분보다잦은자궁수축, 질출혈, 파막, 냄새나는질분비물출현시 121
I. 조기진통과분만 4. 간호관리 2) 간호계획및중재 (2) 조기관리 - 조기진통진단 33 장. 분만합병증 : 제태연령 20-37 주, 규칙적인자궁수축 (10 분보다자주 ), 점진적인자궁경부의변화 ( 소실 80%, 개대 2cm 이상 ) + 생화학적지표 - 조기진통을발생시키는생활형태가있다면중지 : 부부관계, 무리한활동 ( 장거리여행 ) 이나운동, 심한가사일, 육체활동 (job 관련 ) - 침상안정 - 찬반논란 ( 단점 - Box 33-4: 연구결과 - 근육강도저하, 체중감소, 칼슘 손실, 혈당상승, 변비, 피로, 격리, 불안, 우울등 ) 가족역동의변화 ( 남편의자녀양육및가사일부담, 병원비등 ) => 여성에게지지와격려, 입원임부간, 친구와가족을지지자원으로활용 - 가정간호 - 가정간호사방문통해주기적인임부와태아상태관찰, 가정에서자궁수축감시기록의평가등 -> 가족생활의재구성과조정이필요 - 배우자의적극적인협조, 지지자의방문, 자녀보육의대체, 필요물품의전화 / 인터넷등 122
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 4. 간호관리 2) 간호계획및중재 (3) 자궁활동의억제를위한약물요법 - 자궁수축억제제 (tocolytics): 사용시기와적응증에맞게사용해야 a. 목적 : 태아폐성숙을촉진시키고미숙한영아에게초래되는합병증최소화하고자 b. 종류 : b-adrenergic mimetics: ritodrine( FDA 승인제제 : Yutopar- 상품명 ), c. 금기증 : terbutaline(brethine), smooth muscle relaxant: magnesium sulfate prostaglandin 합성방해제 : indomethacine(indocin), Ca++ channel blocker: nifedifine(procardia) 모체 - 심한고혈압혹은자간증, 질출혈, 심장병, 자궁내감염, 경부개대 6cm 이상 태아 - 제태기간 34주이상, 태아사망, 치명적인태아기형, 급성태아질식, 만성자궁내성장지연시 123
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 4. 간호관리 2) 간호계획및중재 (3) 자궁활동의억제를위한약물요법 d. 약물치료관련간호 - 약물투약의목적과부작용설명 - 태반관류를증가시키고자궁경부압박을경감시키고자측위 - v/s, 태아심박동수와양상, 진통양상을주기적으로감시 - 약물투여와관련된모체와태아측부작용관찰 - 체중측정, I/O 측정으로수분균형이맞는지평가 - β-adrenergic drug 또는 MgSO 4 투여시수분섭취량제한 (1,500-2,000cc 이하 ) => 약물부작용으로폐부종이초래되기때문 - 사회심리적지지제공, 여성과가족에게감정표현의기회제공 - 전환활동, 이완술권장 124
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 4. 간호관리 2) 간호계획및중재 (3) 자궁활동의억제를위한약물요법 e. 약물의효과 1 황산마그네슘 (MgSO 4 ): 평활근이완효과로자궁근육을이완시킨다 다른약제 (β-adrenergic drug) 에비해 adverse effect 가적게나타난다. IV로 start, bolus 주입 (4-6g), and keep continuous dose(2-4g) 부작용 : 모체 - 열감, 발한, 오심, 구토, 시야흐릿, 두통, 근육약화, 일시적저혈압태아 - 호흡운동저하, 심박동다양성감소 중독증상 : 호흡수감소 (<12x/min), 심부건반사소실, 핍뇨 (<25-30ml/hr), 혈장마그네슘치 9mg/dL 이상, 심한저혈압, 폐부종, 흉통, 의식소실 응급상황에대비하여 calcium gluconate 준비 125
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 4. 간호관리 2) 간호계획및중재 (3) 자궁활동의억제를위한약물요법 e. 약물의효과 2 Ritodrine, terbutaline: 자궁평활근 β2- 수용기를자극하여평활근이완 IV 로 start, 처음엔용량증가후 keep minimal dose, continuous dripping 부작용 : beta 1 자극과관련한모체와태아심폐기관과대사에부작용을초래 - palpitation, tachycardia, 흉통, 기침, 빈호흡, 폐부종, 저혈압, 체액저류와소변량감소, 안면홍조, 떨림, 어지러움, 신경예민, 두통, 근육통등 ) - 태아의 tachycardia, 고혈당, 과인슐린혈증등 응급상황에대비하여 propranolol (inderal) 준비해놓아야 -> 자궁수축정도가약화되면경구투약 (10-20mg/3-4 hrs) - 식사와함께복용 126
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 4. 간호관리 2) 간호계획및중재 (3) 자궁활동의억제를위한약물요법 e. 약물의효과 3 Nifedipine: 칼슘채널차단제 - 자궁을포함한평활근의이완, 구강투여. 부작용 : 타약제에비해부작용이적다. 모체의빈맥, 저혈압, 어지러움, 두통, 안절부절 MgSO 4 와같이투여시심한저혈압초래 - 동시투여금지 4 Indomethacin: PG 생산을억제하여조기진통을억제 prostacycline 기능억제로자궁수축억제, but thromboxane 억제로혈소판생성을억제하여산후출혈위험이증가 => 단기간사용을추천 (48 시간이내 ), 임신 32 주이하에서만사용 : 동맥관의조기폐쇄우려 127
I. 조기진통과분만 33 장. 분만합병증 4. 간호관리 2) 간호계획및중재 (4) 태아폐성숙증진을위한산전 glucocorticoids 사용 - 시기 : 임신 24-34 주조기진통임부에게 IM - 목적 : 출생후 RDS 감소, 조산아에서뇌실내출혈발생감소 - 금기 : 융모양막염, 제대탈출, 태반조기박리등임박한출산징후가 24 시간이내 (=> 약물효과가나타나는최소시간 ) 에예상될때 - 방법 : Bethamethasone: 12mg IM *2 회, 24 시간간격 Dexamethasone 6mg IM *4 회, 12 시간간격 - 부작용 : 감염, 폐부종, 당뇨, 고혈압의악화 -> 호흡음과혈당치사정이중요 (5) 진행되는조산의관리 - 경부개대 4cm 로열리면, 진행성조기분만으로진행 -> NICU setting 있는 3 차기관으로이송, glucocorticoids 첫번째용량투여 128
II. 조기파막 (Premature Rupture of Membrane) 33 장. 분만합병증 1. 정의 : 어느재태기간이전적어도분만시작 1 시간전에양수의누수나파막상태 ** PPROM (Preterm premature rupture of membrane)): 임신 37 주이전에파막되는것, 조산의 25% 를차지 2. 합병증 : 감염 - 융모양막염 -임신의가장큰합병증양막과융모막의양수내감염으로태아와임부의생명에위협자궁내감염 - 패혈증으로진전되기도 - 모체사망태아측 - 선천성폐렴, 패혈증, 뇌막염 제대탈출, 양수과소증, 제대압박으로인한태아생명위험 129
II. 조기파막 (Premature Rupture of Membrane) 33 장. 분만합병증 3. 진단 - 조기파막이의심엄격한무균술적용 - 질분비물에서양수확인 1) nitrazine test: orange paper -alkali 인양수에대해청록색으로변화 2) fern test: 양수가건조되면 fern pattern을보인다. 130
III. 난산 (Dystocia) 33 장. 분만합병증 1. 정의 : 길고힘든비정상적인분만분만에영향을미치는 5P와관련된여러가지조건이원인모든출산의 8~11%, 제왕절개술의첫번째원인, 유전적요인의가능성 2. 종류 : power - 비정상적인진통으로비효과적인자궁수축, 비효과적인힘주기 pelvis - 골반구조의이상 passenger - 비정상적인선진부, 태향, 기형, 거대아, 태아수 position - 진통과분만시임부의체위 psych - 과거경험, 준비도, 문화와전통, 지지체계에따른임부의정서적반응 131
III. 난산 (Dystocia) 33 장. 분만합병증 1) 비정상적인진통 (dysfunctional labor) a. 정의 : 정상적인자궁경관개대, 소실, 혹은하강이정상적으로진행되지않는비정상적인자궁수축 고긴장성 / 저긴장성자궁수축 ( 그림 36-4), 2차적힘주기장애 b. 난산증가요인 : 과체중, 작은키, 자궁기형, 자궁의과다신전 ( 양수과다, 다태 ), 태아의선진부및태향이상, 아두골반불균형, Oxytocin 과다자극, 모체피로, 수분전해질불균형, 부적절한시기에진통제및마취제투여 132
III. 난산 (Dystocia) 33 장. 분만합병증 1) 비정상적인진통 (dysfunctional labor) (1) 고긴장성자궁수축 (hypertonic uterine dysfunction)= 원발성비정상적진통 이상소견 : 자궁경부의개대나소실과정이비효과적, 심한통증, 잦은자궁수축, 불안이심한초임부에서, 잠재기에발생 위험 : 모체 - 강한통증, 분만진행지연, 통제력상실태아 - 태변흡입시질식 처치 : 통증감소, 수면증진위해진통제투여 (morphine, demerol, nubain) 온수욕이나샤워로치료적안정 (therapeutic rest) 을제공 oxytocin 투여중이라면 stop. 133
III. 난산 (Dystocia) 33 장. 분만합병증 1) 비정상적인진통 (dysfunctional labor) (2) 저긴장성자궁수축 (hypotonic uterine dysfunction)= 속발성비정상적진통 이상소견 : 초기정상적인자궁수축이활동기까지진행, 그후자궁수축이점차약해지고부적절하거나정지함, 자궁내압이 25mmHg 이내 : 아두골반불균형, 비정상적태향이원인 위험상황 : 모체 - 감염, 지침, 정신적상해태아 - 태아감염, 태아 / 신생아사망 처치 : 피로, 지치므로문제확인을빨리시행 ( 초음파, 방사선검사 ) 보행, 수액요법, 관장, 파막, 유두자극, oxytocin 투여등분만촉진제사용 134
III. 난산 (Dystocia) 33 장. 분만합병증 1) 비정상적인진통 (dysfunctional labor) (3) 부적절한수의적만출력 ( 힘주기가안될때 ) 이상소견 : 다량의진통제사용시 bearing-down 이사라진다 ; 오랜진통으로피로, 지침, 수면부족, 부적절한수액공급과음식섭취부족으로발생 위험 : 모체 - 질식분만이어렵다태아 - 태아질식 처치 : 자궁수축있을때효과적인힘주기교육경막외마취자제 ( 용량제한 ), 기계분만시도, 비정상적태아상태발생시수술 135
33 장. 분만합병증 III. 난산 (Dystocia) 2) 골반구조의이상 (1) 골반난산 a. 원인 : 골반경선이짧아골반입구, 중골반, 골반출구혹은복합적으로골반의크기가작아서발생 b. 협소골반의정의 : 골반입구 : 대각결합선 <11.5cm -> 안면위나견갑위발생이높아짐 태아진입과하강방해, 제대탈출위험을증가 중골반 : 골반난산의흔한원인, 좌골극간간격과중골반후시상거리합 <13.5cm 골반출구 : 좌골결절간거리 <8cm => 태아하강중지로수술분만또는기계분만시도 (2) 연조직난산 산도의폐쇄 - 전치태반, 평활근종이자궁하부에위치, 자궁경부부종, 병리적수축륜 Bandle's ring 136
33 장. 분만합병증 III. 난산 (Dystocia) 3) 태아측원인 (1) 태아신경관계기형 : 태아복수, 뇌혹은복부종양, 뇌척수류, 뇌수종 (2) 아두골반불균형 (CPD: Cephalo Pelvic Disproportion) : 거대아 - 모체골반통과를못함 : 모체골반비정상또는기형시 (3) 비정상태향 : 우후두후방위 (ROP) 또는좌후두후방위 (LOP) 가가장흔하다. -> 모체에심한요통유발, 분만 2 기지연 137
33 장. 분만합병증 III. 난산 (Dystocia) 3) 태아측원인 (4) 비정상선진부 a. 둔위 ( 단둔위, 완전둔위, 불완전둔위 - 그림 33-3) 가가장흔함 -> 분만중태아하강력이두정위에비해느려서자궁경부개대가느리다 -> 파막시제대탈출위험, -> 질분만시도 ( 그림 33-4), Piper 겸자사용, 외부두위회전술, 제왕절개술시도 b. 안면위, 전액위 - 질분만시도, 겸자사용으로분만보조, 제왕절개술 c. 견갑위 - 제왕절개술, 외부두위회전술시도 138
33 장. 분만합병증 III. 난산 (Dystocia) 3) 태아측원인 (5) 다태임신 고령임신, 불임치료와관련된다태임신율증가자궁기능부전, 태아와신생아합병증발생이단태임신보다높다조산, 자궁내성장지연으로저체중아, 첫아이분만후태반조기박리로둘째아이질식선천성기형, 난산, 제왕절개율높아짐고혈압, 빈혈, 자궁무력증관련된출혈, 태반조기박리, 다수태반및유착태반 139
III. 난산 (Dystocia) 33 장. 분만합병증 4) 모체체위 : 중력이용하여서있는자세, 앉은자세로 labor, pushing -> 하강촉진, 분만 2기단축고정된자세-> 난산, 분만촉진제사용, 기계분만 ( 겸자및흡입기 ), 제왕절개술빈도를높음 5) 정신적반응 : 스트레스반응 -> beta endorphine, epinephrine, cortisol, catecholamine 등이자궁의 평활근수축력을감소시키므로난산을초래 140
III. 난산 (Dystocia) 33 장. 분만합병증 6) 비정상적분만형태 (abnormal labor pattern) a. 원인 : 부적절한자궁수축, 협골반, 아두골반불균형, 비정상적태아선진부, 태향, 진통, 신경차단과마취제의조기투여, 불안및스트레스로인해 b. 종류 : 잠재기의지연, 활동기의정지, 활동기연장, 속산 c. 속산 (precipitate labor) - 정의 : 자궁수축시작에서출산까지 3시간이내의분만인경우 - 원인 : 자궁수축강도가경직적인과다자궁수축의결과로 - 합병증 : 모체 - 자궁파열, 산도열상, 양수색전증, 산후출혈태아 - 이완기부족으로태아저산소증, 뇌출혈같은뇌손상우려 141
<< 난산을경험하는여성의간호관리 >> 33 장. 분만합병증 1. 간호사정과진단 분만실입원시면담을통해수집한자료 ( 임신, 분만합병증 hx) 와정신적반응 ( 불안, 공포 ) 을통해비정상분만요인을발견 초기신체사정결과 : 자궁수축과자궁경관개대및소실정도, 태아의심박수와양상, 선진부, 하강정도, 태향, 양막상태, 아두혈액 ph 검사, 초음파등 Nsg Dx.: Nsg Goal: 난산관련간호중재관련된모체 / 태아상해위험 만삭전조기파막과관련된감염위험 부적절한지지체계와연관된비효과적인개인대처 진통촉진방법에대한지식부족 진통과분만과정을촉진하기위한방법을성공적으로적용하여감염, 상해혹은출혈같은합병증은최소화, 태아질식이나출산시손상없이건강한아기를출산 142
2. 간호계획및중재 : 의료진간협동적관리 33 장. 분만합병증 - 외부둔위회전술, 시도분만, PG 로자궁경관의 maturation 촉진, oxytocin 이용한유도분만, 양막파막술, 겸자보조술, 흡인보조술, 제왕절개술 1) Version ( 회전 ) : 선진부의위치가바꾸도록태아를돌리는것 (1) 외부두위회전 (external cephalic version) a. 정의 : 둔위나견갑위의태아를두정위로회전시키는시술 b. 시기 : 임신 37 주후에분만실에서시도 ( 갑작스런분만진통및진행에대비하기위해 ) c. 평가사항 : 초음파로태향, 제대위치, 전치태반가능성, 모체골반의적절성, 양수량, 태아재태연령, 기형여부확인, 태아 NST 로심박수양상확인 d. 금기 : 자궁기형, 이전제왕절개술, 아두골반불균형, 전치태반, 다태임신, 양수과소 e. 간호 : 시술전기초심박동양상 ( 특히서맥, 심음감소양상 ), 모체안위수준평가, 시술후심박동양상, 자궁수축, 질출혈관찰 (2) 내부회전 (internal version) a. 정의 : 손을자궁내로넣어태아의선진부를머리나발이되도록회전시키는것. 다태분만시둘째아기가잘나오도록회전을시도하기도 143
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 2) 시도분만 (trial of labor: TOL) a. 정의 : 4-6시간동안자연적이며 active labor 가진행되는동안모체와태아가질분만에안전한가를자궁경관개대및소실정도, 자궁수축, 진입과하강, 선진부, 진통의활동성등을관찰하는것. b. 적응증 : 모체골반이비정상적인크기나형태, 태아선진부비정상, 이전제왕절개후질분만원할때 c. 간호 : 산부와태아의상태 (v/s, vaginal exam, FHR) 지속적인사정과평가 -> 발생가능한합병증의조기발견 : 산부와가족에게분만과정에대한정보제공 -> 스트레스감소, 분만진행촉진 144
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 3) 유도분만 (induction of labor) a. 정의 : 출산을목적으로자연적인분만진통이시작되기전자궁수축을화학적또는기계적으로유도하는것. b. 적응증 : 임신성고혈압, 당뇨, 융모양막염, 내과적문제, 조기양막파열, 과숙임신, 태아위험의심시 (IUGR), 이전속산분만력, 태아사망등 -> 임신을계속유지하는것이모체나태아에이익이안될때 c. 방법 : oxytocin, 양막파열, PG 삽입, 또는유두자극, 침술, 그외대체요법 ( 하제사용, herb 류섭취, SS enema) d. 유도분만의성공률평가 - 자궁경부의유연성평가를위해 Bishop score 활용 145
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 4) 경부숙화방법 (cervix maturation) (1) 화학적요법 : PG E2 vaginal suppository a. 작용 : 자궁경부를부드럽고얇게숙화시키기위해분만유도전에사용 b. 효과 : 유도분만성공률높이고, 유도분만중 oxytocin 사용량감소, 분만시간은짧게 c. 종류 : PG E1(Cytotec) - 저비용에비해좋은효과 단점 - 자궁의과다자극, 비정상적태아상태초래 PG E2(Cervidil insert) d. 삽입부위 : 질후원개에삽입 3-6 시간마다반복투여 ( 진행상태에따라 ) e. 부작용 : 오심, 구토, 설사, 발열, 과한자궁수축 146
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 4) 경부숙화방법 (cervix maturation) (2) 기계적방법 a. 정의 : 자궁경부에 balloon catheter 삽입, laminaria 또는 magnesium sulfate(lamicel) 등합성개대기를삽입하여내부적 PG 분비를촉진시켜자궁경부를완숙시키는것 b. 임상적용 : balloon catheter 삽입은현재임상실무에서는제외. 대신 laminaria( 해초 ) 삽입을통한파막없이자궁경부에삽입 -> 물질들이수분을흡수하여확장되면서자궁경부를개대시킨다. 6-12 시간소요 147
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 5) 양막파막술 (amniotomy) a. 정의 : 자궁경부가준비되었을때진통을유도하기위해혹은분만진행이느릴때촉진시키기위해사용 b. 효과 : 보통 12시간이내에진통시작, oxytocin 동반투여시분만시간이단축 c. 부작용 : 파막후분만진행이안된다면감염, 태아의비정상태향이유발될수있다 d. 임상적용 : 파막과 oxytocin 투여가동시에진행됨조건 : 태아선진부 ( 두정위 ) 가진입된상태, 생식기계감염이없어야, 양수파막후제대압박이나제대탈출이없어야 e. 간호 : 파막의적응증, 파막시간, 양수양상기록 ( 색깔, 냄새, 농도, 맑은정도 ), 시술전후태아심박동수와양상기록 148
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 6) Oxytocin 주입을통한유도분만 a. 정의 : 진통유도또는부적절한자궁수축으로지연된분만에대한분만촉진을위해사용 b. 적응증 : 태아위험의심시 (IUGR), 부적절한자궁수축과난산, 조기파막, 과숙임신, 융모양막염, 모체의내과적문제 ( 임신성고혈압, 당뇨, 심장, 신장, 폐질환 ), 태아사망 c. 금기증 : 아두골반불균형, 제대탈출, 횡위, 비정상태아심박동, 전치태반, 이전자궁수술이나수직제왕절개술, 활동성음부포진, 자궁경부암 d. 주의해야할조건 : 다태임신, 둔위, 선진부가골반입구에있을때, 비정상태아심박동, 양수과다, 다산부, 모체심장질환 ( 고혈압 ) 149
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 6) Oxytocin 주입을통한유도분만 e. oxytocin 투입관련간호 - 약물의작용 : 자궁수축 - 약물의부작용 : 다량을빠른속도로주입시발생 - 간호 : 모체측 : 수분중독증 (WI), 경련성자궁수축, 이로인한태반조기박리, 자궁파열, 경관열상, 또는산후출혈 -> 감염, DIC, 양수색전등초래 태아측 : 자궁과다수축이태반관류감소시키는효과 -> 태아심박동수감소, 태아질식, 신생아저산소증 1 주 IV line 확보후 oxytocin 은 2nd line 으로주입 2 저용량 (0.5~1mU/min) 에서시작하여분당 20~40mU 될때까지 30-60 분간격으로 1-2mU/min 씩증가 -> 지속적주입이효과적 3 용량유지원칙 : 자궁내압강도 40-90mmHg, 자궁수축기간 : 60-90 초, 수축빈도 :2-3 분간격, 이완기압 10-15mmHg, 시간당자궁경관개대 1cm 150
2. 간호계획및중재 33 장. 분만합병증 6) Oxytocin 주입을통한유도분만 e. oxytocin 투입관련간호 - 간호 : 4 ** oxytocin 으로인한자궁의과다자극증상관찰 : 자궁수축이 90 초이상, 2 분보다잦은수축발생 : 자궁이완압이 20mmHg 이상 : 비정상적태아심박동수와양상 (FHR:110 이하또는 160 이상 ; 다양성소실 ; 후기감퇴및지연된감퇴양상 ) 5 ** 응급간호중재 : 태반혈액관류증진을위해측위로자세변경 : oxytocin 주입을중단, 주정맥선열어수액주입증가 ( 수분중독없다면 ) : 태반관류증진을위한산소공급 (8-10L/min) : 의료진에보고 : 지속적인자궁수축양상, 태아심박동양상관찰및기록 151
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 7) 분만촉진 (augmentation of labor) a. 정의 : 진통이자연적으로시작된후분만진행이만족스럽지않을때자궁수축을자극하는것, 주로저긴장성자궁기능부전시적용가능 b. 방법 : oxytocin 주입 ( 시작용량 6mU), 입원후 1시간이내양막파막, 유두자극 1:1 간호제공또는비침습적방법으로방광빙기, 보행, 체위변경, 이완법, 영양및수분공급시도 c. 효과 : 분만시간단축, 제왕절개술의적용사례를감소시킴, 대신비용증가, 경막외마취율증가 -> 비효과적인간호형태 152
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 8) 겸자보조분만 (forcep-assisted birth) a. 정의 : 태아아두분만을돕기위해 2개의 forceps을사용하는것 b. 적응증 : 난산산부또는만출력이약한산부를도와분만 2기를단축할필요가있을때태아적응증 : 태아질식, 비정상선진부, 분만진행이정지된경우에사용둔위분만시태아머리만출을도울때사용 c. 조건 : 자궁경부의완전개대 ( 자궁경부의열상이나출혈을막기위해 ) 방광은비운상태, 선진부진입, 두정위에서, 양막이파막된상태아두골반불균형이없어야 153
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 8) 겸자보조분만 (forcep-assisted birth) d. 간호시고려사항 : 현재사용빈도는미국자료에서 1989년 5.5% 에서 1999년 2.3% 로감소 - 시술에필요한겸자가준비되어야 - 겸자사용전후태아의제대가압박을받으면태아심박동수가감소 -> 태아심박동수기록의중요성, 이상발견시즉각보고 - 합병증 : 자궁경부열상, 방광 or 요관손상, 혈관상해로골반연조직에혈종신생아 -찰과상, 멍, 안면신경손상으로인한얼굴마비, 경막하혈종 154
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 9) 흡인보조분만 (vacuum-assisted birth) a. 정의 : 진공흡인컵을태아머리에부착하여태아아두에음압을주어출산을돕는것 b. 적응증 : 두정위, 파막상태, 아두골반불균형이없어야 c. 합병증 : 신생아산류, 두피열상, 경막하혈종모체 - 회음부, 질혹은경부열상과연조직혈종 d. 간호시고려사항 : 대상자에게지지자및교육자로서역할수행 : 산부가자궁수축시아래로힘주기를잘하도록도와출산에적극적으로참여, : 시술중태아심박동감시 : 산후모체와신생아에서합병증있나주의깊은관찰 155
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 10) 제왕절개분만 (cesarean birth) a. 정의 : 모체와태아의생명혹은건강보존을위해자궁을절개하여복부를통해태아를출산하는것 b. 적응증 : 아두골반불균형, 둔위, 견갑위같은비정상선진부, 전체태반, 태반조기박리, 비정상적인진통양상, 제대탈출, 태아질식, 다태임신 내과적질환 - 고혈압성질환, 음부포진, HIV 양성, 당뇨 c. 수술방법 : classical c/b vs. low-segment c/b 1 2 classical c/b: 응급수술시, 견갑위, 전치태반일때시행 자궁윗부분에수직으로절개 하부절개보다실혈, 감염, 다음임신시자궁파열위험이높다. low-segment c/b: 수술용이, 실혈적고, 수술후합병증발생이적다 음부피부는수평절개, 자궁은자궁하부수직절개또는수평절개를실시 156
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 10) 제왕절개분만 (cesarean birth) d. 합병증과위험 - 모체측 : 기도흡인, 폐색전, 상처감염및파열, 혈전성정맥염, 출혈, 요로감염, 방광과 장의손상, 마취관련합병증, 수술비용과입원기간길어의료비용상승 * 심리적측면 - 자연분만에실패했다는좌절감, 자존감저하, 분노, 신생아와상호작용시간지연 e. 마취방법 : 전신마취나부분 ( 척추, 경막외 ) 마취 - 수술의긴박성및건강상태에따라, f. 계획된제왕절개분만 (scheduled cesarean birth): 적응증에속하는경우 g. 비계획된제왕절개술 (unplanned cesarean birth): 출산에대한부정적경험과인식을증대 예 ) 통증, 피로, 의기소침, 실패감, 분노감, 좌절감 157
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 10) 제왕절개분만 (cesarean birth) h. 수술전간호 - 여성과가족에게수술의필요성, 모체와태아에미치는영향에대해설명, 논의 - 마취방법에대해설명 - preop Lab: CBC, Chemistry, ABO-Rh typing, cross-matching, U/A, Chest-PA, EKG, - 모체 V/S 와 FHR 기록 - IV line 확보, 유치도뇨관삽입, 수술전투약, 복부 - 치부면도, 정서적지지 i. 수술중간호 - supine p. 보다는자궁이측면으로유지되도록약간옆으로눕힌다. - 부분마취인경우배우자입실허용시가족간지지, 간호사의설명및정서적지지 j. 수술직후간호 - 마취회복정도, 산후자궁퇴축상태 ( 오로, 절개부위, 자궁저부위치 ), 수술후 v/s 상태, intake and output, 통증정도사정 -1~2 시간이내병실로돌아옴, - 부모 - 영아유대감, 애착감증진을위한조기면회또는모유수유허용 158
2. 간호계획및중재 33 장. 분만합병증 10) 제왕절개분만 (cesarean birth) k. 산후간호 - 통증감소, 체위변경, 수술부위지지, 이완과호흡법으로안위도모 - 심호흡, 기침격려로폐합병증예방 ; 보행격려로위장관운동회복 - 모자동실간호 - 회음간호, 유방간호, 상처간호시행및개인위생에대한자가간호격려 - 산후회복양상평가 ( 자궁저부위치, 오로등 ) - 심리적반응양상에따른정서적지지 - 퇴원교육 : 영양, 통증과불편감완화법, 휴식과수면, 위생, 유방및절개부위간호, 성생활재개및피임법, 합병증증상과아기간호에대한정보제공 159
33 장. 분만합병증 2. 간호계획및중재 11) 제왕절개분만후질분만 (VBAC: Vaginal birth after cesarean birth) a. 정의 : 1차제왕절개분만후질분만을시도하는것성공률 : 시도한여성의 60~88% 가성공 (Scott, 1999) b. 적응증 : 1차수술시자궁하부에횡선절개한경우에격려즉시제왕절개분만이가능한 setting이준비되어있어야 c. 간호 : 분만진행동안자궁수축및경부진행정도, 태아심박동감시자궁수축유도나촉진을위한 oxytocin 투여가능 but PG 삽입은자궁파열위험을증가시키므로사용금기 160
IV. 과숙임신 33 장. 분만합병증 1. 정의 : 임신 42주가넘어서까지임신이지속되는경우 2. Misdx: 불규칙한월경주기로 EDD 잘못계산시, 부정확한 LMP, irregular PN check 3. 원인 : 태반호르몬 (estrogen) 부족이 prostaglandin 전구물질의감소를초래-> oxytocin 수용체형성을감소시켜서발생 ; 재발률 : 40% 161
IV. 과숙임신 33 장. 분만합병증 4. 모체와태아에의위험 모체 : 거대아분만관련비정상적자궁수축, 질분만시회음열상, 회음절개확대, 감염위험보조분만술요구심리적-불안, 우울, 좌절, 피로 태아 : 지연분만, 견갑난산, 출산시손상, 거대아로인한난산태반노화로인한양수량저하, 태아제대압박-> 저산소증, 태아질식위험 신생아 : 질식, 태변흡입문제, 성숙장애, 저혈당, 적혈구과다, 호흡곤란등 162
33 장. 분만합병증 IV. 과숙임신 5. 임상적치료와간호 41-42 주사이유도분만 : 제왕절개율, 사산율, 신생아사망률감소시키고자 모체와태아의안녕사정 : 자궁수축정도, 태동수측정, NST, 양수량사정 ( 양수과소를확인하고자 - 적어도양수지수 8cm 이상이면안전 ), Doppler 관류검사, BPP 등 산전검사를자주 : 매주검진, 자궁경부상태확인, 분만진행시유도분만시행, 태아심음관찰에유의 ( 양수과소시제대압박으로다양성및지연된감소현상이나타남 ) 양수량보충 : 양수과소시양수량보충, 태아질식치료목적 -> 찬반론 - 제태쿠숀, 태변흡입예방또는희석 vs. 감염우려, 자궁의과다신전 정서적지지는매우중요 보조적분만술사용시설명, 관련된간호시행 163
V. 산과적응급상황 33 장. 분만합병증 1. 견갑난산 (shoulder dystocia) 1. 원인 : 어깨가치골결합아래에서통과를못해발생 2. 관련요소 : 태아골반불균형, 거대아, 모체골반이상등 3. 모체와태아에의위험 : 분만지연으로인한난산, 자궁근무력및파열, 회음부열상, 회음절개확대, 과다혈액손실, 자궁내막염등 : 신생아질식, 상완신경총손상, 상완골과쇄골골절등의출생시손상 4. 임상치료및간호 - Mazzanti or Ruben 법 - McRobert 방법 - 무릎을복부에붙이고다리를굴곡 - 천골을편편하게, 치골결합이모체머리쪽으로회전, 골반경사각도가작아져견갑압력이없어진다. 유사하게 hands-and knees p, 앉은자세, 측위가이용 - 불안과두려움감소되도록격려와지지 5. 평가 : 신생아손상 ( 골절및신경총상해 ) 관찰, 모체출혈 ( 산도손상관련 ) 관찰 164
V. 산과적응급상황 33 장. 분만합병증 2. 제대탈출 (Prolapsed umbilical cord) 1. 정의 : 태아선진부아래에제대가놓이는경우 2. 관련요소 : 파막시 ( 중력에의해제대가아래로밀려나옴 ), 파막이아니어도진통중발생가능 ( 긴제대, 선진부이상-둔위, 횡위, 선진부진입이안된상태 ) 3. 유형 : 그림 33-17 165
V. 산과적응급상황 33 장. 분만합병증 2. 제대탈출 (Prolapsed umbilical cord) 4. 임상치료및간호 - 제대탈출을즉각적으로인지해야 -> 제대압박시태아저산소증초래-> 태아 CNS 손상및사망 - ** 제대압박완화조치 : 선진부를들어반대방향으로압력을가해압박을완화변형된체위 (Sim's or Knee-chest p.) 통해중력으로인한제대의선진부압박을제거 - 빠른분만을유도 : 보조적분만술시행 - 응급간호를요하는증상 : 태아서맥, 질을통한제대관찰시 - *** 응급처치및간호 : 도움요청, 즉시장갑끼고경관에손을넣고선진부를들어올림체위변경질밖으로제대나온경우식염수를적신소독된수건으로느슨하게감싼다. 산소공급, 수분공급증가, 태아심박동감시, 신속한분만진행법 (C/S) 관련간호제공 166
33 장. 분만합병증 V. 산과적응급상황 3. 자궁파열 (uterine rupture) 1. 원인 : 과거제왕절개수술의상흔분리, 자궁손상 ( 사고, 수술력 ), 선천성자궁기형 2. 관련요소 : 강한자연적자궁수축시, 진통촉진시, 자궁의과다신전 ( 다태임신 ), 선진부이상, 내외회전시, 겸자보조술등, 경임부에서더자주발생 3. 증상및징후 : 완전 / 불완전파열에따라다르다 불완전파열시 : 수술상흔이분리되는정도 - 내부출혈이적고, 통증이없기도 완전파열시 : 자궁벽, 복강, 광인대로연장되기도 - 내부출혈발생 태아심박동의변화 : 후기감소, 다양성감소, 심박동의변이, OR 사망까지 모체 : 구토, 어지러움, 예리한복부압통증가, 저긴장성자궁수축, 진행지연, 출혈또는혈액손실소견 ( 저혈량성 shock 반응 ) 167
33 장. 분만합병증 V. 산과적응급상황 3. 자궁파열 (uterine rupture) 4. 임상치료및간호 예방이최선 Classical c/s Hx 에서는 VBAC 권유를안함 분만촉진제사용시자궁과다자극반응관찰 v/s 중요성 : 산후과다출혈소견사정, 자궁퇴축정도사정 파열발생시 : 응급수술로태아출산후, 열상복구, 수혈, 자궁적출술이필요하기도대상자와가족에게정보제공과지지 168
33 장. 분만합병증 V. 산과적응급상황 4. 양수색전 (amniotic fluid embolism) 1. 정의 : 태지, 머리카락, 피부세포, 태변섞인양수가모체순환계로들어가폐혈관을막아호흡질식과순환계차단을초래하는것 2. 관련요소 : 태반조기박리시, 자궁열상이나파열시 - 모성사망 10%, 태아사망의 50% 3. 위험요소 : 모체측 - 경산, 심한자궁수축시, 유도분만시 4. 증상및징후 : 태아측 - 거대아, 태아사망, 태변배설등 호흡부전증 - 안절부절, 호흡곤란, 청색증, 폐부종, 호흡정지 순환기폐색 - 저혈압, 빈맥, shock, 심장정지 출혈 - 응고부전 sign: 반점, 점상출혈, hematoma 169
33 장. 분만합병증 V. 산과적응급상황 4. 양수색전 (amniotic fluid embolism) 5. 임상치료및간호 - 즉각적인응급처치및간호 : 산소공급, 기도유지및호흡유지 (ventilator) : CPR 필요 - 30도정도측위로놓고, 관련간호제공 : 심박출량유지및체액손실보충 - 측위, IV fluid 주입증가, 수혈, urine output 사정 - DIC( 응고경향 ) 평가하여치료 - 태아와모체상태감시 - 상태안전시응급분만준비 - 대상자, 배우자및가족에게정서적지지 : 응급상황에대한정보제공, 위기관리 170
UNIT 7. 임신과관련된합병증 34 장. 산후합병증 (Postpartum Complications)
34 장. 산후합병증 I. 산후출혈 1. 정의와빈도 모성사망과이환의주요원인 출혈량에따라 : 제왕절개시 >1,000cc; 질식분만시 >500cc 발생시기에따라 : 분만후 24 시간이내 - 조기출혈, 24 시간이후 -6 주이내 - 후기출혈 172
34 장. 산후합병증 I. 산후출혈 2. 산후조기출혈의원인과위험요인 자궁이완 (uterine atony): 과다신전된자궁 ( 거대아, 다태아, 양수과다 ), 전신마취와진통제과다사용시, 과거자궁퇴축부전, 다산부, 유도분만시, 양막염, 출산관련외상 ( 겸자, 흡입분만, 제왕절개 ), 저긴장성, 고긴장성자궁수축이있었던경우자궁근육의피로로인해 산도열상 : 거대아, 급속분만, 기계분만, 수술분만, 선천성모체연조직의비정상, 협골반으로인해 태반조각의잔류 : 분만 3 기를서두른경우, 태반의용수박리, 잔류태반시, 기저탈락막결손 그외 - 자궁파열 - 전치태반 / 태반조기박리 - 자궁내번 - 응고장애 - 분만중 or 산후 MgSO4 투여 - 자궁내막염 - 자궁퇴축장애 (subinvolution of the uterus) 173
I. 산후출혈 34 장. 산후합병증 3. 산후조기출혈의원인별증상및증후 1) 자궁이완 (uterine atony): 산후출혈의주요원인 : 자궁의현저한저긴장상태 * 정상적인변화 - 분만후자궁수축이일어나면서태반박리와만출을돕고, 태반부착부위에서출혈도예방 : 자궁이완으로자궁동, 정맥의출혈발생, 응고장애까지초래 2) 산도열상 : 질, 경부, 회음의열상으로인해 : 소량의출혈이지속될때 : 회음부열상이가장흔함 ; 질열상, 질혈종, 골반혈종 ( 외음, 질, 직장부위에 ) : 경부열상 - 외경부부위에, 출혈은적다, 질벽이나자궁하부까지확장되기도 174
I. 산후출혈 34 장. 산후합병증 3. 산후조기출혈의원인별증상및증후 * 혈종 : 혈관손상으로인해질이나회음의피부아래결합조직내로혈액이유출되는것, 주로질점막아래에발생하거나외생식기표면조직열상시초래, 회음절개와무관하게혈관에외상이나파열로출혈 (1) 원인 : 아두만출시압박을받거나조직확장시혈관파열회음주사나봉합시혈관천공, 기계분만시손상 (2) 발생시기 : 분만직후, 또는산욕초기며칠 (3) 증상 : 혈종부위심한통증, 압박감, 팽륜 - 음순, 질내혈종시압박으로인한변의, 배뇨곤란, 혈종크면조직괴사, 조직파열, 다량출혈조래 175
34 장. 산후합병증 I. 산후출혈 3. 산후조기출혈의원인별증상및증후 3) 태반잔류 - 잔류태반 (retained placenta): 분만 3 기에태반의부분적, 불충분한박리로인해, 태반일부혹은전체가자궁내유착되어발생 - 종류 : (1) 비유착성태반잔류 (nonadherent retained placenta) 시관리 : 용수박리와제거 -> 산후출혈과감염우려 (2) 유착성태반잔류 (adherent retained placenta): 태반과탈락막사이분리대가없이성장되어분만 3 기에태반분리가안됨 유착태반 (placenta accreta): 태반영양막이자궁근층에약간침투한상태 감입태반 (placenta increta): 태반영양막이자궁근층을깊게침투한상태 첨입태반 (placenta percreta): 태반영양막이자궁근층을통과하여자궁이천공된상태 - 오히려용수박리시도로심한출혈을유발 - 관리 : 수혈과자궁절제술 176
34 장. 산후합병증 I. 산후출혈 3. 산후조기출혈의원인별증상및증후 4) 자궁내번 (uterine inversion) - 원인 : 자궁저부의압력, 과다한제대견인, 자궁퇴축부전, 평활근종, 유착태반등 - 관련요소 : 다산부, 유착태반시 - 종류 : 완전내번 - 크고적색의둥근덩어리가질밖으로 20-30cm 돌출부분내번 - 자궁경부에부드러운덩어리촉진 - 증상및징후 : 출혈, shock, 심한통증 5) 자궁퇴축장애 (subinvolution of the uterus) - 후기산후출혈의주요원인 - 태반조각잔여와골반감염으로인해 - 증상과징후 : 오로배출의지연, 불규칙하고과다한오로, 출혈자궁이크고물렁함 (boggy uterus) 177
I. 산후출혈 34 장. 산후합병증 4. 산후후기출혈의위험요인 1) 원인 : 분만 24 시간이후부터산후 6 주까지발생하는출혈, 속발성, 지연성산후출혈 - 태반조각의잔류, 태반부착부위자궁의복구부전과감염, - 발생률 : 1% 이내, 갑작스런다량의출혈 -> 저혈량성 shock 우려 2) 증상 : 오로가줄었다가다시증가, 오로색이갈색, 백색에서적색으로변하고악취 3) 간호 : D&C, 자궁수축제 (oxytocin, ergonovine, methylergonovine, PG) 투여로 1-2 일사이에지혈, 항생제투여 -> 출혈조절안되면자궁적출술, 저혈량성쇼크와동반될합병증 : 뇌손상, 신장손상, 심정지, 사망가능성에주의해야 : V/S check(bp down, PR up), 질출혈양상관찰및평가 : 환자상태 ( 안절부절, 불안 ) 관찰및정서적지지 178
I. 산후출혈 34 장. 산후합병증 5. 간호관리 1) 간호사정및진단 - 산후출혈의원인과 hypovolemic shock 반응사정 : 피부색, 온도, 피부긴장감, 의식수준, 소변배출량, Pulse oximetry 결과, PR, 심음, 호흡음청진, 불안, 초조, 불안정, 지남력장애동반 임상검사결과 (CBC) 평가 179