Case Report J Korean Soc Transplant 015;9:170-174 http://dx.doi.org/10.485/jkstn.015.9.3.170 소아양측신장과방광벽을이용한성인신장이식 연세대학교의과대학세브란스병원이식외과 1, 비뇨기과 송승환 1 ㆍ이주한 1 ㆍ한웅규 ㆍ김유선 1 ㆍ허규하 1 Adult Kidney Transplantation of Pediatric En bloc Kidneys Using a Partial Bladder Wall Seung Hwan Song, M.D. 1, Juhan Lee, M.D. 1, Woong Kyu Han, M.D., Yu Seun Kim, M.D. 1 and Kyu Ha Huh, M.D. 1 Departments of Transplantation Surgery 1 and Urology, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Kidney transplantation is a treatment of choice which improves survival and quality of life for patients with end-stage renal disease. Due to the growing waiting list for kidney transplantation, expansion of the donor pool to use of deceased pediatric kidneys is of critical importance. However, the use of pediatric kidneys has been limited due to concerns about early graft failure, hyperfiltration injury, and technical difficulties. Performing ureteroneocystostomy using small pediatric en bloc kidneys is sometimes difficult due to the small diameter and short length of the ureter in the adult kidney recipient. We hereby report on a partial bladder wall transplantation using pediatric en bloc kidneys. Pediatric en bloc kidneys and partial bladder wall from a 1-month-old female donor who weighed 9.13 kg was transplanted into a 49-year-old male recipient. The urinary tract was reconstructed with a partial bladder wall of the donor. At 1 months post-transplantation, Doppler ultrasonograpy and renogram showed stable graft renal function without urological complications. Pediatric en bloc kidney transplantation with a partial bladder wall can be a safe and feasible surgical technique to reduce urological complications. Key Words: Kidney transplantation, En bloc kidneys, Pediatric donor 중심단어 : 신장이식, 양측신장, 소아공여자 Received July 6, 015 Revised July 7, 015 Accepted July 7, 015 서론 신장이식은말기신부전환자의생존율과삶의질을향상시키는치료방법이다 (1). 그러나대부분의환자가적합한신장공여자가없어, 뇌사자신장공여를대기하고있는 Corresponding author: Kyu Ha Huh Department of Transplantation Surgery, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, 50-1 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 037, Korea Tel: 8--8-100, Fax: 8--33-889 E-mail: KHHUH@yuhs.ac 실정이다. Korean Network for Organ Sharing (KONOS) 의통계에따르면 009년부터최근 5년간국내신장이식건수는 7,71예로매년증가추세이며, 013년 1,760건의신장이식이시행되었다. 그러나, 뇌사자신장이식대기자수는 14,181명 (013년기준 ) 으로빠르게증가하고있다 (). 013년전체뇌사공여자중 17세미만의뇌사공여자는 18명으로, 전체뇌사자 415명중 4.3% 에해당한다. 공여자의체중이적을수록불충분한신장량 (nephron dose, 수여자의체중에대한공여자신장무게의비 ) 으로인해, 과여과 (hyperfiltration) 와이로인한신장손상이일어날수있다 (3-5). 따라서 KONOS에서는기증자의나이가 3세이하인경우, 체중이 15 kg 이하인경우, 초음파검사상신장크 Copyright c the Korean Society for Transplantation, 015
Seung Hwan Song, et al: En bloc Kidney Transplantation with Bladder Wall 기가 6 cm 이하인 경우에는 한쪽 신장이식(single kidney 1.019, 단백 +, 현미경검사에서는 적혈구 many (716.0)/ transplantation)이 아닌, 양측 신장이식(en bloc kidney 고배율, 백혈구 many (987.0)/고배율 소견을 보였다. transplantation)의 시행을 허용하고 있다. 영상검사소견: 복부 초음파상 양측의 만성 신장질환 소견 하지만 체격이 작은 소아 뇌사공여자의 경우 작은 직경 을 보였으며, 그외 특이 소견은 없었다. 배뇨방광 요도조 과 짧은 길이의 요관을 문합하여야 하므로 기술적으로 어 영술(voiding cystourethrogram)상 방광요관역류 (vesicoureteral 려울 수 있다. Kato 등(6)은 이러한 어려움을 극복하고 방 reflux)는 없었으며 방광의 최대 용적은 100 cc로 측정되었다. 광의 용적을 늘리고자 소아 공여자의 방광벽 일부를 이용 치료 및 임상경과: 뇌사공여자는 뇌사자관리 전문 의료기 한 방광-방광 문합술을 최초로 시행하여 좋은 결과를 보여 관(Hospital based Organ Procurement Organization) 우선권 주었다. 에 의해 본 증례의 수여자에게 배정되었다. 뇌사공여자는 국내에서는 이러한 증례가 드물고 아직 보고된 예가 없 생후 1개월된 여아로, 몸무게는 9.13 kg이고, 수여자의 몸 다. 저자들은 소아 뇌사공여자의 양측 신장과 방광벽을 이 무게(76 kg)에 대한 체중비는 1:8.4의 비율을 보였다. 신장 용하여 성공적으로 시행한 성인 신장이식 1예를 보고하고 무게는 96 g으로, 수여자에 대한 신장량은 0.1%이었다. 환 자 한다. 자와 공여자간의 조직적합항원(human leukocyte antigen) 불일치 갯수는 3개이었다. 교차시험검사는 항인글로불린 증 례 을 이용한 보체의존성 림프구독성(anti-human immunoglobulin complement dependent cytotoxicity)방법으로 시행 환자: 49세 남자 되었고, 음성 소견을 보였다. 신장이식은 소아 뇌사자의 주소: 말기신부전으로 신장이식을 받기 위해 입원하였다. 양측 신장을 이용하여 시행되었다. 공여자의 방광벽 적출 과거력: 10년 전 고혈압을 진단받고, 6년 전 고혈압에 의 시에 양측 요관구(orifice of ureter)와 방광 삼각(vesical 한 말기신부전으로 복막투석을 시행 받고 있었다. 그 외 trigone)을 포함하여 측면 여유를 두고 절제하였다(Fig. 1). 특이 과거력은 없었다. 적출한 공여자의 양측 신장을 수여자의 우측 후복막강에 진찰소견 및 검사소견: 내원 시 키는 173.5 cm, 몸무게는 놓은 후에 공여자의 대동맥과 하대정맥을 각각 수여자의 76.4 kg이었다. 생체 징후는 혈압 150/79 mmhg, 맥박 80회/ 우측 외측 장골동맥과 정맥에 문합하였다. 요관의 길이는 o 분, 호흡수 0회/분, 체온 37 C이었다. 입원 당일 혈중 질소 수여자의 방광과 문합하기에 여유가 있었다. 방광의 요로 및 크레아티닌은 78.4/17.84 mg/dl, 사구체 여과율은 3 ml/ 계 문합은 양측 요관에 5 Fr 0 cm 이중 J 스텐트(ureteral min/1.73 m 였다. 그 외의 혈액검사는 백혈구 5,857/ L, 혈 double J stent, COOK Medical, Bloomington, IN, USA)를 색소 1.4 g/dl, 혈소판 18,000/ L이었다. 혈청 생화학검 넣은 후에 polyglactin (vicryl) 4/0를 이용하여 공여자 방광 사에서 총 단백 5.9 g/dl, 알부민 3.1 g/dl, 칼슘 8.4 mg/dl, 과 가장 근접한 인접부위에 4 cm 가량 절제를 한 이후에 인 5.8 mg/dl, 아스파르테이트 아미노전달효소 13 IU/L, 연속봉합(running suture) 방식으로 방광-방광 문합술을 알라닌 아미노전달효소 5 IU/L, 총빌리루빈 0. mg/dl, 당 시행하였다(Fig. ). 이식수술시 냉허혈시간(cold ischemic 화혈색소 5.1%, 전해질은 나트륨 134 mmol/l, 칼륨 4.6 time)은 56분이었다. 신장이식 후부터 소변이 배출되었 mmol/l, 염소 98 mmol/l이었다. 소변검사에서는 요비중 고 혈중 요산 및 크레아티닌 수치도 떨어지기 시작하였다. Fig. 1. (A) Pediatric en bloc kidneys with ureters and partial bladder segment. (B) Reconstruction of urinary tract with a partial bladder wall of the donor. 171
J Korean Soc TransplantㆍSeptember 015ㆍVolume 9ㆍIssue 3 Fig.. (A, B) Implantation of en bloc kidneys with partial bladder segment. Fig. 3. (A) Doppler ultrasonogram (U/S) image. Doppler U/S shows normal resistant index and vascularity. (B) Renogram image, renogram scan shows normal limits of blood flow and function. 유도요법으로 수술 당일과 수술 후 4일에 basiliximab 5.4 g/dl, 알부민 3.5 g/dl, 칼슘 9.3 mg/ dl, 인 1.8 mg/dl, (Simulect, Novartis, East Hanover, NJ, USA)을 0 mg 사용 전해질은 나트륨 137 mmol/l, 칼륨 4.4 mmol/l, 염소 111 하였고 이식 초기 면역억제제로 once-daily tacrolimus mmol/l이었다. 소변검사에서 요비중 1.008, 단백( ), 현 (Advagraf, Astellas, Tokyo, Japan) 3 mg, mycophenolate 미경검사에서는 적혈구 0 /고배율, 백혈구 0 /고배율 mofetil (Myrept, Chong Kun Dang Pharmaceutical Corp., 소견을 보였다. Seoul, Korea) 1,000 mg, prednisolone (solondo, Yuhan 수술 후 1개월에 시행한 도플러 초음파검사에서 내측 medica, Seoul, Korea) 15 mg을 사용하였다. 환자는 수술 (medial side) 이식신의 혈류량이 감소되었고 혈중 크레아 후 1주일째 도플러 초음파와 신장 동위원소 조영상(reno- 티닌이.63 mg/dl로 상승하였다. 임상적으로 급성 거부 gram)을 시행받았고 특이 소견은 없었다. 수술 후 11일에 반응이 의심되어 스테로이드 강타요법을 4회 시행(,000 mg) 도뇨관을 제거하였고, 4개월에 요관 이중 J 스텐트를 제거 하였다. 이후 혈중 크레아티닌 수치(1.63 mg/dl)는 호전되 하였다. 환자는 특별한 합병증 없이 수술 후 일에 퇴원 었다. 하였다. 퇴원 당시 검사 수치는 혈중 질소 및 크레아티닌 이식 후 1년에 시행한 혈중 요산 및 크레아티닌은 46.3/.07 mg/dl, 사구체 여과율 34 ml/ min/1.73 m 였다. 4.1/1.05 mg/dl, 사구체 여과율은 75 ml/min/1.73 m, 소 그 외의 혈액검사에서 백혈구 3,910/ L, 혈색소 10.5 g/dl, 변검사에서 요비중 1.016, 단백(1+)의 소견을 보였다. 신 혈소판 84,000/ L이었다. 혈청 생화학검사에서 총 단백 장 도플러 초음파와 신장 동위원소 조영상검사도 정상이 17
Seung Hwan Song, et al: En bloc Kidney Transplantation with Bladder Wall 었으며, 신장의크기도수술시와비교해서 6.3 3.6, 6.9 3.8 cm 에서 8.8 4.0, 8.8 4.0 cm으로증가하였다 (Fig. 3). 환자는경과관찰중신장도플러초음파및신장동위원소조영상특이사항이없어배뇨방광요도조영술은진행하지않았다. 고찰 소아양측신장을이용한성인신장이식은우리나라에서는제한적으로시행되고있다. 문헌보고에의하면 세이하의소아양측신장을이용한이식은지연성신장기능 (delayed graft function) 및거부반응발생의위험도가높았다. 또한혈전증이나혈종등의수술적합병증발생비율이증가하였다 (7-9). 반면, 최근보고에의하면 0 kg 미만의소아뇌사공여신장이식결과는 0 kg 이상의소아뇌사자와비교시동등하였다 (10,11). 또한, Nghiem 등 (1) 은소아양측신장이식후 1년내에이식신용적이이식직후 13±70 cc, 이식후 3개월에 09±69 cc로약 배, 6개월 35±106 cc로 3배이상 (P<0.001) 증가함을보고하였다. 사구체여과율도같은시기에 3±11, 83±5, 11±45 ml/min/1.73 m (P<0.001) 로각각이식직후와비교시 4배와 5배증가하였다. 본증례에서도공여자와수여자의체중비가 1:8.4이었고신장무게와수여자몸무게의비율은 0.1% 로작았으나이식직후부터신장은기능을하였다. 본증례의양측신장의크기는수술시 6.3 3.6, 6.9 3.8, 이식후 1년에는 8.8 4.0, 8.8 4.0 cm으로증가하였다. 사구체여과율은같은시점에 13, 75 ml/ min/ 1.73 m 로 5배이상증가하였다. 이는소아양측신장을이용한신장이식의장기적결과가성인뇌사자신장이식에비해뒤떨어지지않는것을보여준다 (4,10,13). 소아양측신장이식은직경이작은두개의요관을문합해야하며경우에따라요관길이가짧기때문에요관-방관문합이용이하지않고요로계합병증의발생위험이높을수있다. 요로계합병증의발생률은.5% 8.5% 로다양하게보고되었다 (14,15). 공여자의방광을이용한술식은기존의요관-방관문합에비해다음과같은장점을가진다. 첫째, 뇌사자의방광벽을이용한방광 -방광문합은요관 - 방광문합보다기술적으로더용이하다. 공여자방광벽을이용한술식은충분한크기의문합이가능하므로수술시간이단축되고요관-방광문합술에비해서문합부협착의위험성이적다. 둘째, 뇌사자의요관및방광삼각을포함하므로자연적 인역류방지기능을유지할수있다. 따라서, 역류방지를위해수여자의방광벽을이용한추가적인역류방지술식 (anti-reflux procedure) 을하지않아도된다. 셋째, 방광용적이작은수여자에게는방광용적을늘리는효과를기대할수있다. 수여자의방광용적이작을경우에선택적으로방광의용적을늘리기위하여방광확대성형술 (augmentation cystoplasty), 정수압을이용한방광확장 (hydrostatic bladder dilataion), 또는요로전환술 (urinary diversion) 등을시행할수있으나술식이어렵고명확한효과가입증되지않았다 (16). 공여자방광벽을이용한문합술은기존의술기에비하여이식시행시점에쉽게방광용적을늘릴수있다. 결론적으로, 체중이작은소아뇌사자의양측신장과방광의일부를이용한이식은기능적으로양호하고방광-방광문합술은요로계합병증을줄일수있는쉽고안전한술식이다. REFERENCES 1) Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med 1999;341:175-30. ) Korean Network for Organ Sharing (KONOS). 013 KONOS Annual Report [Internet]. Seoul: KONOS; 014 [cited 015 Apr 5]. Available from: http://www.konos.go.kr. 3) Korean Network for Organ Sharing (KONOS). KONOS Data [Internet]. Seoul: KONOS; 014 [cited 015 Apr 5]. Available from: http://www.konos.go.kr. 4) Sureshkumar KK, Reddy CS, Nghiem DD, Sandroni SE, Carpenter BJ. Superiority of pediatric en bloc renal allografts over living donor kidneys: a long-term functional study. Transplantation 006;8:348-53. 5) Terasaki PI, Koyama H, Cecka JM, Gjertson DW. The hyperfiltration hypothesis in human renal transplantation. Transplantation 1994;57:1450-4. 6) Kato T, Selvaggi G, Burke G, Ciancio G, Zilleruelo G, Hattori M, et al. Partial bladder transplantation with en bloc kidney transplant: the first case report of a bladder patch technique in a human. Am J Transplant 008;8:1060-3. 7) Snanoudj R, Rabant M, Timsit MO, Karras A, Savoye E, Tricot L, et al. Donor-estimated GFR as an appropriate criterion for allocation of ECD kidneys into single or dual kidney transplantation. Am J Transplant 009;9:54-51. 8) Bresnahan BA, McBride MA, Cherikh WS, Hariharan S. Risk factors for renal allograft survival from pediatric cadaver 173
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