대한소화기내시경학회지 2008;6:112-116 독성거대결장과패혈증소견을보인전격성위막성대장염 1 예 한양대학교의과대학내과학교실, * 병리학교실 고동희ㆍ이항락ㆍ김정미ㆍ문원ㆍ이오영ㆍ윤병철ㆍ최호순ㆍ함준수ㆍ박찬금 * A Case of Toxic Megacolon Associated with Fulminant Pseudomembranous Colitis Dong Hee Koh, M.D., Hang Lak Lee, M.D., Jung Mi Kim, M.D., Won Moon, M.D., Oh Young Lee, M.D., Byung Chul Yoon, M.D., Ho Soon Choi, M.D., Joon Soo Hahm, M.D. and Chan Kum Park, M.D.* Departments of Internal Medicine and *Pathology, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Clostridium difficile 에의한감염의증상은무증상의보균자에서대장염, 독성거대결장이동반되는전격성위막성대장염등다양하다. 대부분의위막성대장염은쉽게치료되지만, 드물게전격성위막성대장염은장천공과복막염등이동반되어높은사망률을나타낸다. 최근위막성대장염의빈도가증가하고있어전격성위막성대장염에대한관심을주고자저자들은설사증상없이독성거대결장과패혈증소견을보인전격성위막성대장염환자에서대장절제술을시행한사례를경험하여문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 독성거대결장, Clostridium difficile, 위막성대장염 서 Clostridium difficile는포자를형성하는그람양성세균으로 1970년대말에항생제와관련된설사와대장염의원인으로처음으로인정되었다. 1 임상증상은무증상의보균자및위막을형성하지않고자발적으로호전되는설사등경미한증상부터, 설사증상이없이독성거대결장이나천공이동반되는전격성위막성대장염으로사망할수도있다. 대부분의위막성대장염은기존사용하던항생제를중단하거나, 경구 metronidazole이나 vancomycin을사용하면호전되지만, 진단이늦어지는경우적당한치료에도불구하고패혈증이생기기도한다. 2 위막성대장염에서수술이필요한경우는드물지만, 약물치료에반응 접수 :2007 년 8 월 5 일, 승인 :2008 년 1 월 10 일연락처 : 이항락, 서울시성동구행당동산 17 번지우편번호 : 1-792, 한양대학교병원소화기내과 Tel: 02-2290-854, Fax: 02-2290-844 E-mail: alwayshang@hanyang.ac.kr 론 하지않거나독성거대결장, 천공등의합병증이생긴경우는시행할수있다. 저자들은설사증상없이독성거대결장과패혈증소견을보인전격성위막성대장염환자에서대장절제술을시행한사례를경험하여문헌고찰과함께보고한다. 증 65세남자환자가폐렴이동반된폐쇄성폐질환으로호흡기내과에서치료받던중며칠전부터시작된복부팽만과복통으로소화기내과에협진을의뢰하였다. 0 년전에폐결핵으로치료받았으며, 년전부터폐쇄성폐질환을진단받은병력외에는과거력과개인력에서특이소견은없었다. 환자는폐렴으로내원하여 19일전부터클린다마이신과퀴놀론계항생제를투여받고있었고, 협진당시혈압 120/90 mmhg, 맥박 110회 / 분, 호흡 22회 / 분, 체온 7.2 o C였다. 진찰소견에서전신상태는급성병색을보였다. 복부진찰에서복부가팽만되어있으며압통은있었으나반발통은없었다. 장음은감소되어있었다. 례 112
고동희 외: 독성 거대결장과 패혈증 소견을 보인 전격성 위막성 대장염 1예 Figure 1. Simple abdominal X-ray finding. It shows markedly dilated transverse colon. 11 Figure. Sigmoidoscopic finding. It shows diffusely hyperemic rectal mucosa with punctuate yellow pseudomembranes. Figure 4. Gross finding. Total colectomy was done. It shows plagues of yellow fibrin and inflammatory debris adherent to a reddened colonic mucosa. Figure 2. Abdominal CT finding. Diffuse dilatation of colonic wall and ascites are noted. 말초혈액검사에서 백혈구 28,900/mm (호중구 91%), 혈색소 15.0 g/dl, 혈소판 259,000/mm였다. 생화학 검 사에서는 AST 19 U/L, ALT 40 U/L, 총빌리루빈 1.0 mg/dl, BUN 18 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl였다. CRP는 10.2 mg/dl로 증가되어 있었다. 전해질검사에서 는 Na 18 meq/l, K.5 meq/l였다. 대변검사에서 백 혈구는 0 1/HPF였다. 단순복부촬영에서 횡행결장이 6 cm으로 전반적인 확장 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 복부 전산화 단층 촬 영에서 하행결장에서 직장까지 대장 점막이 두꺼워져 있었고 전장에 걸쳐 대장이 확장되어 있었으며, 종괴는 관찰되지 않았으며 복수가 관찰되었다(Fig. 2). S자결장 경검사에서 대장 점막의 부종이 관찰되었으며, 혈관상 의 소실과 함께 다발성의 백색의 위막이 관찰되었다 (Fig. ). 대장 점막의 조직 검사에서 위막성 대장염으로 확진 하였고, 경구 metronidazole을 투여하였다. 치료 후 2일 째 백혈구 41,200/mm (호중구 91%), 체온이 8oC 고열 이 생겨서 metronidazole 경구에 반응하지 않는 것으로 생각되어, metronidazole 정맥주사와 vancomycine 경구 요법으로의 전환과 수술적 치료를 고려하던 중에 수축 기 혈압이 60 mmhg로 떨어지고 패혈증으로 진행이 되
114 대한소화기내시경학회지 2008;6:112-116 Figure 5. Microscopic finding. Colonic mucosa shows superficial erosion and attached pseudomembrane composed of fibrin, mucus, and inflammatory debris (H&E stain, 100). 어 약물 치료에 반응하지 않는 것으로 판단되어 응급 으로 전대장절제술과 회장조루술을 시행하였다. 절제 한 대장 육안 소견에서 근위부는 직경 1 cm으로 확장 되어 있었고, 점막에서는 다발성의 황백색 플라그가 관 찰되었다(Fig. 4). 광학 현미경적 소견은 대장 및 맹장 의 점막 표면의 상피세포는 탈락되어 있었고 그 표면 은 화산 모양이나 버섯 모양의 농성 삼출물로 구성된 가피로 덮여 있는 위막성 대장염 소견이 관찰되었다 (Fig. 5). 수술 후 중환자실에서 치료받았으나 기존의 폐렴의 악화 소견은 없었으나 패혈증이 계속적으로 악 화되어 수술 후 6일째 사망하였다. 고 찰 항생제 사용이 증가함에 따라 위막성 대장염의 빈도 와 심도가 증가하며 항생제에 내성인 균주에 대한 관 심이 증가되고 있다.4,5 위막성 대장염의 가장 중요한 위험인자는 항생제의 사용이지만, 드물게는 항암제나 지사제, 바륨 관장에 의해서도 생길 수 있다.6 대부분의 위막성 대장염 환자의 치료는 사용 항생제 를 끊고 경구 vancomycin이나 metronidazole 사용으로 병이 호전된다. 하지만, 소수에 있어서는 적기에 적당 한 내과적 치료를 하여도 전신적인 증상의 악화를 보 이기도 한다. 본 증례의 환자와 같이 위막성 대장염으로 전신적인 독성 징후를 보이는 전격성 위막성 대장염의 빈도에 대해서는 1990년 0%에서 2000년.2%로 보고되고 있 다.7 위막성 대장염으로 사망한 환자들에서 내시경적, 조직학적 진단이 불가능한 경우가 많기 때문에 전격성 위막성 대장염의 발생 빈도에 대해서 과소 평가되는 경향이 있다. 또한 전격성 위막성 대장염 환자에서 위 막성 대장염의 중요한 증상인 설사가 대장의 운동이상 등에 의해 나타나지 않거나 나타난다 하더라도 패혈증 의 증상의 작은 증상으로 나타나기 때문에 조기 진단 이 쉽지 않다. 본 증례에서도 설사 증상이 없어 초기 진단에 어려움이 있었다. 전격성 위막성 대장염은 동반 되는 징후로 고열, 저혈압, 빈맥, 백혈구 증가 등을 보 이며, 이런 징후 중 저혈압은 가장 나중에 나타나고, 복부 증상으로는 복부 팽만에서부터 복근 강직을 동반 한 전반적인 압통 소견까지 매우 다양하다. 특히 초기 에 백혈구의 빠른 증가(0,000 50,000/mm )를 보이는 경우 곧 전격성 위막성 대장염으로 진행함을 예측할 7 수도 있다. 본 증례에서도 백혈구가 28,900/mm 에서 41,200/mm 으로 빠르게 증가되었다. 독성 거대결장은 발열, 빈맥, 백혈구 증가증, 전식적 인 독성 증상과 대장이 전체 혹은 부분적으로 6 cm 이 상 급성으로 확장되는 소견으로 진단할 수 있다. 위막 성 대장염과 동반된 독성 거대 결장은 드문 질환으로 1968년에 처음 보고되었고, 주로 전격성 위막성 대장염 이거나 위막성 대장염에 의해 장 천공된 환자들과 함 8 께 보고되었다. 국내에서는 1예의 증례보고가 있었으 며 독성 거대 결장이 발생하였으나 조기에 약물치료로 9 전격성 위막성 대장염으로 진행되지 않고 호전되었다. 본 증례와 비교해 보면 동반질환이 없었고, 백혈구 수 치도 매우 높지 않았으며, 복수도 동반되지 않아 나쁜 예후 인자가 없는 경우여서 조기 치료에 잘 반응하였 다고 생각한다. 그러나, 위막성 대장염에서 독성 거대 9 결장이 동반된 경우 사망률이 64%로 매우 높다. 이런 독성 거대 결장이 동반된 전격성 위막성 대장 염은 마비성 장 폐쇄로 기존의 항생제의 경구 요법 치 료에 어려움이 있고, 치료에 반응하지 않는 경우가 많 아 수술적 치료가 고려된다. 수술적 치료는 대개 독성 거대결장, 천공, 복막염, 전격성 병증(쇼크, 다발성 장 기 부전)과 내과적 치료에 반응하지 않을 때 선택적으 8,10 로 고려할 수 있다. 위막성 대장염 환자의 수술적 치료의 예후는 좋지는 10,11 않아서 보고에 따르면 사망률은 8 80% 정도이다. 이런 수술적 치료에 예후에 영향을 주는 인자로는 고 령, 동반된 질환, 수술 전 혈압 강압제가 필요한 경우, 수술방법 등이 관련이 있으며, 특히 수술 전 혈압 강압 7,10 제를 필요로 한 환자에서 수술 후 예후가 좋지 않다. 수술 방법에 있어서도 부분 대장 절제술보다도 전 대
고동희외 : 독성거대결장과패혈증소견을보인전격성위막성대장염 1 예 115 장절제술이수술후사망률이낮다. 12 이런전격성대장염의위험인자로는면역력저하, 위막성대장염에병력, 최근에수술한병력등이알려져있다. 7 본증례의경우에도환자는평소만성폐쇄성폐질환이란동반질환, 고령의나이, 혈압강압제의사용등의나쁜예후인자들을동반하고있었기때문에, 전대장절제술을시행하였지만사망하게되었다. 최근캐나다퀘백주에서 Clostridium difficile과관련된질병에대한보고에따르면최근에병의발생률및치명적인합병증이증가를보였고, 0일내의사망률도 1991 1992년에는 4.7% 였지만, 200년 1.8% 로증가하였다. 1 퀘백주의여러병원에서채취한 Clostridium difficile에대한균동정에서 NAP1/027 (North American PFGE type I/ribotype 027) 이 82.2% 동정되었다. 14 이균종은전에는드문종이었지만이번유행의주균종이였고, 이균종의특징은독소의발현을억제하는유전자인 tcd C의 18 염기의결실이있어서일반균종에비해 toxin A와 toxin B를 10배이상생산한다는것이다. 15 최근북미와유럽에서도이균종의발견과유행에대해서보고가되고있다. 16-18 본증례에서는균을동정하여균종을분석하지는못했지만최근의이런추세를고려해볼때이균종과의관련성도고려해볼수있겠다. 앞으로국내에서도이런균종에대한분석과관심이필요하다. 본증례는일반적인위막성대장염과비교해보면여러가지임상적의미가있다. 우리가흔히입원환자치료중항생제사용후에발생하는위막성대장염은일반적으로설사증세가있고항생제를중단하거나, 경구 metronidazole이나 vancomycin으로치료가잘되는병으로알려져있지만, 본증례와같이설사증세가없이복부팽만으로나타나진단이쉽게내려지지않으면독성거대결장과패혈증이동반되어사망에이를수있다. 따라서, 위막성대장염의빠른진단과적절한치료가예후를결정하는데가장중요하므로설사증상보다는다른여러가지임상소견을참고로하여진단을할수있도록하여야한다. 또한치료방법에있어서도내과적치료에반응하지않거나수술적치료에적응이되는환자는빠른수술적치료도고려해보아야한다. 결론적으로입원치료중에항생제사용병력이있는자가갑작스러운백혈구증가와패혈증의의심되는소견이관찰되었을때원인으로전격성위막성대장염에고려해보아야하며, 진단하는데있어지연되지않도록주의해야한다. ABSTRACT The clinical presentation of Clostridium difficile infection ranges from asymptomatic carriage, colitis with or without pseudomembranes, to fulminant colitis. Although not common, fulminant Clostridium difficile colitis can result in bowel perforation and peritonitis with a high mortality rate. We report a case of toxic megacolon associated with fulminant pseudomembranous colitis. We experienced a case of a 65-year-old male patient who presented with abdominal distension and pain for three days during treatment of pneumonia. We were able to diagnose the case as a toxic megacolon associated with fulminant pseudomembranous colitis. In spite of oral metronidazole treatment and conservative treatment, the clinical course worsened and the patient went into septic shock. The patient underwent a total colectomy but the clinical situation did not improve and the patient died. (Korean J Gastrointest Endosc 2008;6:112-116) Key Words: Toxic megacolon, Clostridium difficile, Pseudomembraneous colitis 참고문헌 1. Bartlett JG, Moon N, Chang TW, Taylor N, Onderdonk AB. Role of Clostridium difficile in antibiotic-associated pseudomembranous colitis. Gastroenterology 1978;75:778-782. 2.Fekety R, McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, Elmer GW, Mulligan ME. Recurrent Clostridium difficile diarrhea: characteristics of and risk factors for patients enrolled in a prospective, randomized, double-blinded trial. Clin Infect Dis 1997;24:24-.. Morris JB, Zollinger RM, Stellato TA. Role of surgery in antibiotic-induced pseudomembranous enterocolitis. Am J Surg 1990;160:55-59. 4. Khan R, Cheesbrough J. Impact of changes in antibiotic policy on Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) over a five-year period in a district general hospital. J Hosp Infect 200;54:104-108. 5. Wilcox MH. Gastrointestinal disorders and the critically ill. Clostridium difficile infection and pseudomembranous colitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 200;17:475-49. 6. Velanovich V, LaPorta AJ, Garrett WL, Richards TB, Cornett PA. Pseudomembranous colitis leading to toxic megacolon associated with antineoplastic chemotherapy. Report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 1992;5:69-72. 7. Dallal RM, Harbrecht BG, Boujoukas AJ, et al. Fulminant
116 대한소화기내시경학회지 2008;6:112-116 Clostridium difficile: an underappreciated and increasing cause of death and complications. Ann Surg 2002;25:6-72. 8. Lipsett PA, Samantaray DK, Tam ML, Bartlett JG, Lillemoe KD. Pseudomembranous colitis: a surgical disease? Surgery 1994;116:491-496. 9. Lee HL, Han DS, Kim JB, et al. A case of psedomembranous colitis presenting as toxic megacolon and protein losing enteropathy. Korean J Gastroenterol 200;41:410-41. 10. Synnott K, Mealy K, Merry C, Kyne L, Keane C, Quill R. Timing of surgery for fulminating pseudomembranous colitis. Br J Surg 1998;85:229-21. 11. Klipfel AA, Schein M, Fahoum B, Wise L. Acute abdomen and Clostridium difficile colitis: still a lethal combination. Dig Surg 2000;17:160-16. 12. Koss K, Clark MA, Sanders DS, Morton D, Keighley MR, Goh J. The outcome of surgery in fulminant Clostridium difficile colitis. Colorectal Dis 2006;8:149-154. 1. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 200: a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004;171:466-472. 14. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multiinstitutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005;5:2442-2449. 15. Cloud J, Kelly CP. Update on Clostridium difficile associated disease. Curr Opin Gastroenterol 2007;2:4-9. 16. McDonald LC, KillgoreGE, Thompson A, et al. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Engl J Med 2005;5:24-2441. 17. MacCannell DR, Louie TJ, Gregson DB, et al. Molecular analysis of Clostridium difficile PCR ribotype 027 isolates from Eastern and Western Canada. J Clin Microbiol 2006; 44:2147-2152. 18. Kuijper EJ, van den Berg RJ, Debast S, et al. Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III, the Netherlands. Emerg Infect Dis 2006;12:827-80.